Age at Surgery for Undescended Testis and Risk of Testicular

Cancer
Umur pada Pembedahan Undescended Testis dan Risiko Kanker
testis
ABSTRACT
Latar Belakang
Undescended testis, yang merupakan faktor risiko untuk kanker
testis, biasanya diobati dengan pembedahan, tetapi apakah usia
pada pengobatan memiliki efek, risikonya tidak jelas. Kami
mempelajari hubungan antara usia pada pengobatan untuk testis
tidak turun dan risiko kanker testis.
Metode
Kami mengidentifikasi pria yang menjalani orchiopexy pada testis
tidak turun di Swedia antara 1964 dan 1999. Study Cohort
diidentifikasi di Rumah Sakit Discharge Swedia Daftar dan diikuti
selama terjadinya kanker testis melalui Swedia Cancer Registry.
Statistik Vital dan data tentang status migrasi diambil dari Daftar
Penduduk dan Perubahan untuk tahun 1965 sampai 2000 Kami
memperkirakan risiko relatif kanker testis menggunakan regresi
Poisson standar rasio kejadian, membandingkan risiko dalam
kelompok dengan populasi umum. Kami juga menganalisis data
dengan cara regresi Cox, menggunakan perbandingan internal
yang kelompok
Hasil
Kohort terdiri dari 16.983 laki-laki yang dirawat pembedahan
untuk testis tidak turun dan diikuti dengan total 209.984 orangtahun. Kami mengidentifikasi 56 kasus testis kanker selama masa
tindak lanjut. Risiko relatif kanker testis di antara mereka yang
menjalani orchiopexy sebelum mencapai usia 13 tahun adalah
2.23 (95% confidence interval [CI], 1,58-3,06), dibandingkan

dengan populasi umum Swedia; bagi mereka dirawat di usia 13

tahun atau lebih tua, risiko relatif adalah 5,40 (95% CI, 3,20-8,53).
pengaruh usia saat orchiopexy pada risiko kanker testis adalah
serupa pada perbandingan dalam kohort.
Pendahuluan
Undescended testis atau kriptorkismus., terjadi pada 2 sampai 5%
dari anak laki-laki yang lahir aterm, adalah salah satu kelainan
bawaan yang paling umum. Kriptorkismus dikaitkan dengan
gangguan infertilitas dan merupakan faktor risiko untuk kanker
testis. Di antara pria yang memiliki undescended testis, risiko
kanker meningkat 2-8 kali, dan 5 sampai 10% dari semua pria
dengan kanker testis memiliki riwayat kriptorkismus. Namun,
tidak diketahui apakah kriptorkismus dan kanker testis memiliki
penyebab umum, atau apakah kriptorkismus itu sendiri penyebab
kanker testis
Undescended testis saat lahir dapat turun secara spontan selama
kehidupan awal, tapi jarang setelahnya. Pada usia 12 bulan,
sekitar 1% dari semua anak laki-laki memiliki kriptorkismus.
Pengobatan untuk kriptorkismus persisten umumnya orchiopexy,
koreksi bedah di mana testis ditempatkan dan tetap dalam
skrotum. Ada bukti bahwa perkembangan sel germinal postnatal
memburuk
pada
testis tidak turun setelah tahun pertama, dan mungkin karena
alasan ini, risiko infertilitas meningkat dengan bertambahnya
usia. Usia dini disarankan untuk dilakukan orchiopexy, dan
prosedur ini sekarang direkomendasikan untuk pasien berusia
dibawah 2 tahun dan bahkan usia 6 bulan
Pertanyaan apakah usia pada pengobatan memiliki efek pada
risiko kanker testis adalah kontroversial. Menurut pandangan
dominan, mekanisme yang mengarah ke kanker testis hadir
sebelum kelahiran dan risiko kanker sebagian besar ditentukan
dalam rahim atau awal kehidupan. Jika pandangan ini benar,
maka usia koreksi bedah tidak boleh berhubungan dengan tingkat
kanker testis. Beberapa studi menunjukkan, bagaimanapun,

bahwa orchiopexy pada usia dini menurunkan risiko kanker testis.

Meskipun demikian, sebagian besar penelitian ini digunakan
secara retrospektif mengumpulkan data, dan semua dari mereka
terlalu kecil untuk menghasilkan hasil yang konklusif. Kami
meneliti resiko kanker testis sesuai dengan usia di orchiopexy
dalam kelompok hampir 17.000 pria Swedia yang telah dibedah
untuk kriptorkismus antara 1964 dan 1999

Metode
Kami menggunakan data dari Rumah Sakit Swedia Discharge
Register untuk merakit studi kohort, yang diikuti 1965-2000
melalui linkage ke Swedia Cancer Registry dan Daftar Penduduk
dan
Perubahan.
Linkage
dilakukan
berdasarkan
nomor
pendaftaran nasional, pengenal pribadi yang unik sebagaimana
dimaksud dalam semua catatan rumah sakit dan pendaftar resmi
di Swedia.
Pada tahun 1964, Dewan Nasional Swedia Kesehatan dan
Kesejahteraan memprakarsai Rumah Sakit Discharge Register,
yang mengumpulkan data tentang debit individu dari rumah sakit
umum Swedia. Hampir semua pasien di Swedia yang dirawat di
rumah sakit umum, membuat Discharge Register perwakilan
rawat inap pada populasi Swedia. Setiap record berisi data medis
dan administrasi, termasuk tanggal penerimaan dan debit,
prosedur bedah dilakukan, diagnosis utama di debit, dan hingga
lima diagnosa iuran. Prosedur bedah diberi kode 1964-1996
menurut Swedia Klasifikasi Operasi dan Prosedur utama, pertama
melalui edisi keenam, dan dari tahun 1997 dan seterusnya sesuai
dengan Klasifikasi Prosedur Bedah, 1997 edition. Diagnosa pada
debit diberi kode sesuai dengan versi Swedia dari Klasifikasi
Internasional
Penyakit, dengan revisi 7 (ICD-7) yang digunakan untuk tahun
1964 sampai 1968, revisi ke-8 (ICD-8) untuk 1969 sampai 1986,

revisi ke-9 (ICD-9) untuk 1987 sampai 1996, dan revisi ke-10 (ICD10) setelahnya.
Pada tahun 1964, Register Discharge tertutup 6 daerah
perawatan kesehatan 26 di Swedia. Secara bertahap, rumah sakit
lainnya yang disertakan, dan pada tahun 1975, 16 daerah
perawatan kesehatan sepenuhnya tertutup (termasuk tiga kota
terbesar di Swedia: Stockholm, Gothenburg, dan Malm). Sejak
tahun 1987, registri telah mencakup semua rumah sakit di Swedia
The Swedish Cancer Registry didirikan pada tahun 1958 dan
memperoleh data yang dilaporkan wajib dari kedua dokter dan
ahli patologi pada semua neoplasma ganas yang baru didiagnosa.
Informasi di situs dan fitur histopatologi dari tumor dicatat.
Registri diperkirakan lebih dari 95% selesai. The Register
Penduduk dan Perubahan berisi data penduduk Swedia resmi,
termasuk tanggal kematian dan migrasi; data telah tersedia sejak
1960
Studi Cohort
Kami terbatas studi kohort kami untuk semua mata pelajaran
dalam Discharge Register yang telah menerima diagnosis
kriptorkismus (diagnosis debit utama atau iuran ICD-7 kode
757,00, ICD-8 kode 752,10, ICD-9 kode 752F, atau ICD-10 kode
Q53. 0, Q53.1, Q53.2, atau Q53.9) antara Januari 1964 dan
Desember 1999 dan yang telah diobati dengan kode orchiopexy
(prosedur bedah 6790, KFH00, atau KFH10) sebelum usia 20
tahun. Pembatasan bagi mereka yang menjalani operasi sebelum
20 tahun meminimalkan pengaruh bias seleksi karena, misalnya,
referral pria mencari pengobatan untuk infertilitas ke departemen
urolog.
Satu subjek di antaranya kanker testis telah didiagnosis, 205
subyek yang beremigrasi dari Swedia setelah orchiopexy dan
tidak berimigrasi kembali ke Swedia sebelum awal mereka tindak
lanjut, dan 12 subyek dengan informasi yang bertentangan
tentang seks atau tanggal orchiopexy dikeluarkan dari kohort

studi, meninggalkan 16.983 subyek untuk analisis. Di antara

2.667 (15,7%) subyek yang dirawat karena pembedahan
kriptorkismus lebih dari sekali, kami menggunakan tanggal masuk
terakhir sebagai tanggal indeks orchiopexy
Studi ini disetujui oleh komite etika dari Karolinska Institute.
Informed consent tidak diperlukan. Analisis Statistik Para anggota
kohort diikuti dari 15 tahun atau usia di orchiopexy ditambah 1
tahun, mana terjadi kemudian, pada tanggal diagnosis kanker sel
germinal testis (ICD-7 kode 178), usia 55, emigrasi , kematian,
atau 31 Desember 2000, yang mana terjadi lebih dulu. Tahun
pertama setelah orchiopexy dikeluarkan untuk mengurangi risiko
bias seleksi. Kanker testis sel germinal kita termasuk yang
seminoma dan nonseminomas, yang meliputi teratoma terakhir,
koriokarsinoma, tumor yolk-sac, karsinoma embrional, dan tumor
sel germinal campuran
Kami memperkirakan risiko relatif kanker testis dengan
menghitung rasio kejadian standar (jumlah diamati kasus kanker
testis dibagi dengan jumlah yang diharapkan). Diharapkan jumlah
kanker testis didasarkan pada usia- 5 tahun dan tingkat periode
tertentu dalam populasi umum Swedia. Kami memperkirakan
interval kepercayaan 95% (CI) dengan asumsi distribusi Poisson.
Analisis juga dikelompokkan berdasarkan usia saat orchiopexy
dan kalender periode orchiopexy. Dalam mengkategorikan usia di
orchiopexy, kami fokus pada usia sekitar pubertas. Kategori Oleh
karena itu lebih kecil untuk kelompok antara 10 dan 15 tahun dan
lebih besar untuk usia sebelum dan sesudah. Tiga belas tahun
ditetapkan a priori sebagai cutof untuk analisis operasi sebelum
dan sesudah pubertas
Kami menggunakan analisis regresi Cox, dengan usia sebagai
sumbu temporal, untuk memperkirakan rasio bahaya kanker
testis dikaitkan dengan usia di orchiopexy dalam perbandingan
dalam kohort. Kovariat dimasukkan dalam model adalah periode
kalender tindak lanjut (1965-1990, 1991-1995, dan 1996-2000),
periode kalender orchiopexy, dan daerah di mana orchiopexy itu
dilakukan (dua kategori: tiga kota terbesar di Swedia dan sisanya

dari Swedia). Ada kolinearitas antar kelompok kelahiran, usia saat

orchiopexy, dan periode kalender orchiopexy (misalnya, seorang
anak dioperasi pada 5 tahun pada tahun 1970 harus telah lahir
pada tahun 1964 atau 1965). Untuk menganalisis pengaruh usia
orchiopexy disesuaikan dengan periode kalender dari orchiopexy,
maka kami hanya digunakan tiga kategori untuk variabel terakhir
(1964-1969, 1970-1974, dan 1975-1999), dengan asumsi tidak
ada efek periode setelah 1974 Kedua inspeksi visual dari grafik
(dengan log dari bahaya kumulatif pada sumbu y dan log dari
waktu kelangsungan hidup pada sumbu x) dan tes resmi
berdasarkan residual Schoenfeld (P = 0,68) menunjukkan bahwa
asumsi proporsional-bahaya bertemu. Tidak ada bukti interaksi
antara periode kalender tindak lanjut dan pengaruh usia
orchiopexy.
Kami juga melakukan analisis sensitivitas, membatasi kohort lakilaki yang lahir antara 1964 dan 1980, di antaranya estimasi
pengaruh usia orchiopexy tidak bisa menjadi bias oleh kurangnya
informasi tentang orchiopexy sebelum 1964 (ketika Discharge
Register didirikan) atau dengan penghentian tindak lanjut pada
2000
Hasil
Kohort terdiri dari 16.983 laki-laki yang dirawat karena
pembedahan kriptorkismus dan diikuti selama rata-rata ( SD)
periode 12,4 7,4 tahun, dengan total 209.984 orang-tahun
beresiko. Untuk 679 subyek, tindak lanjut yang berakhir sebelum
31 Desember 2000, karena diagnosis kanker testis (56), emigrasi
(436), mencapai usia 55 tahun (5), atau kematian (182). Usia
rata-rata keseluruhan di orchiopexy adalah 8,6 3,5 tahun, dan
usia rata-rata adalah 8,5 tahun. Tabel 1 daftar karakteristik utama
dari kohort
Kami mengidentifikasi 56 kasus kanker testis selama masa tindak
lanjut, dibandingkan dengan 20 kasus yang diharapkan, sehingga
rasio kejadian standar 2,75 (95% CI, 2,08-3,57). Rasio kejadian

standar untuk kanker testis di antara mereka dioperasi sebelum

usia 13 tahun adalah 2.23 (95% CI, 1,58-3,06), sedangkan itu
5,40 (95% CI, 3,20-8,53) untuk mereka yang dirawat pada usia 13
atau yang lebih baru (Tabel 2). Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam risiko antara kelompok bawah (P = 0.81) atau di
atas (P = 0,68) usia 13 tahun. Proporsi laki-laki yang 13 tahun
atau lebih tua di orchiopexy menurun dari 27,3% pada awal masa
studi menjadi 5,4% selama akhir 1980-an (Tabel 3).
Gambar 1 menunjukkan rasio kejadian standar untuk kanker
testis sesuai dengan periode kalender orchiopexy antara pria
yang menjalani operasi sebelum usia 13 tahun dan di antara
mereka yang diperlakukan pembedahan ketika mereka 13 tahun
atau lebih. Rasio kejadian standar bagi semua orang dalam
kelompok menurun dari 8.64 (95% CI, 4,47-15,10) di antara
mereka dioperasikan antara 1964 dan 1969-3,29 (95% CI, 1,955,21) bagi mereka dioperasikan di antara tahun 1970 dan 1974,
dan itu tidak berbeda jauh setelah itu. Perbedaan relatif antara
rasio kejadian standar bagi mereka yang menjalani operasi
sebelum usia 13 tahun dan pasien yang operasi dilakukan pada
atau setelah usia 13 tahun dekat dengan 2 di sebagian besar
periode kalender (Gbr. 1).
The berjarak kohort analisis pengaruh usia pada orchiopexy pada
risiko kanker testis adalah konsisten dengan temuan yang
diperoleh ketika tingkat kanker testis pada studi kohort
dibandingkan dengan tingkat nasional Swedia (Gbr. 2). Rasio
hazard yang disesuaikan untuk kanker testis di kalangan laki-laki
yang 13 tahun atau lebih tua ketika operasi dilakukan,
dibandingkan dengan mereka yang lebih muda pada saat
pengobatan adalah 1,99 (95% CI, 1,00-3,95). Analisis dibatasi
untuk orang yang lahir antara tahun 1964 dan 1980
mengungkapkan rasio bahaya 3.56 (95% CI, 1,34-9,47),
berdasarkan atas 6 kasus di mana operasi dilakukan pada usia 13
tahun atau lebih dan 23 kasus di mana operasi dilakukan pada
usia lebih dini.

Diskusi
Dalam studi kohort ini 16.983 orang yang dirawat karena
pembedahan kriptorkismus, kami menemukan bahwa risiko
kanker testis di kalangan laki-laki yang dirawat di usia 13 tahun
atau lebih tua adalah sekitar dua kali lipat di antara pria yang
menjalani orchiopexy sebelum usia 13 tahun di hasil penelitian
menunjukkan bahwa awal, bukan akhir, perawatan bedah dapat
mencegah kanker testis terbaik anak laki-laki dengan
kriptorkismus. Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa posisi
ektopik testis merupakan faktor dalam perkembangan kanker
testis.
Dalam studi kohort besar kami, penggunaan kriteria yang ketat
untuk identifikasi anggota kelompok - pendaftaran dengan baik
diagnosis dan prosedur bedah - mengurangi kemungkinan
kesalahan klasifikasi cryptorchidisism. Dengan memulai tindak
lanjut 1 tahun setelah tanggal operasi dan dengan membatasi
kelompok laki-laki yang telah diobati sebelum mencapai 20 tahun,
risiko termasuk anggota kelompok yang sudah memiliki kanker
testis seharusnya diminimalkan. Selain itu, penggunaan registri
kanker nasional untuk memastikan hasil hampir dipastikan
lengkap tindak lanjut.
Pada prinsipnya, masuknya bertahap daerah perawatan
kesehatan dalam Daftar Discharge bisa bias hasilnya. Namun,
kejadian kanker testis di Swedia cukup homogen, dan di analisis
dengan kelompok pembanding internal di mana kita bisa
menyesuaikan untuk daerah, perkiraan risiko serupa dengan yang
dalam analisis di mana masyarakat umum digunakan sebagai
kelompok pembanding. Untuk alasan ini, tidak mungkin bahwa
bias seperti punya pengaruh besar pada hasil.
Efek yang kuat dari periode kalender orchiopexy pada risiko
kanker testis (Gbr. 1) menunjukkan bahwa faktor risiko yang tidak
diketahui berkorelasi dengan waktu kalender mempengaruhi
perkiraan risiko. Pengaruh usia pada orchiopexy pada risiko
kanker testis, bagaimanapun, pada dasarnya konstan selama

periode kalender. Akibatnya, tidak mungkin bahwa faktor-faktor

yang mendasari efek periode kalender orchiopexy dapat
menjelaskan efek dari usia saat orchiopexy pada risiko kanker
testis.
Penelitian lain telah meneliti usia orchiopexy dalam kaitannya
dengan risiko kanker testis. Sebagian besar investigasi ini adalah
studi kasus-kontrol dengan sampel kecil. Beberapa menyarankan
bahwa risiko meningkat kanker testis dengan usia pada
perlakuan, dengan laki-laki dirawat setelah usia 10 sampai 15
tahun.
Dalam penelitian kami, kami bisa mengkategorikan usia
orchiopexy ke dalam kelompok usia yang lebih sempit, dan kami
menemukan peningkatan tajam dalam risiko antara pria
diperlakukan ketika mereka 13 sampai 15 tahun (atau lebih)
dibandingkan dengan mereka yang dirawat pada usia 10 sampai
12 tahun (atau di usia muda). Hal ini tidak mungkin bahwa seperti
ambang tajam dapat dijelaskan oleh faktor pembaur
Dapat dikatakan bahwa laki-laki dirawat di usia 13 tahun atau
lebih tua memiliki kriptorkismus terutama nondescending,
sedangkan sebagian besar laki-laki yang dirawat sebelum usia 13
memiliki kondisi yang mungkin tidak berhubungan dengan kanker
testis, seperti spontan turun testis atau testis bisa ditarik. Untuk
mengamati pola risiko kami menemukan, bagaimanapun, 25%
dari pasien yang diobati sebelum usia 13 tahun harus memiliki
nondescending kriptorkismus, dibandingkan dengan 100% dari
pasien yang dirawat di usia 13 tahun atau lebih tua. Oleh karena
itu tampaknya bahwa lokasi ektopik testis saat pubertas
menjelaskan peningkatan risiko pada usia 13 Hal ini juga percaya
bahwa risiko kanker sel germinal testis sebagian besar ditentukan
dalam rahim. Hasil penelitian kami sebagian konsisten dengan
hipotesis ini, karena risiko meningkat di seluruh kelompok, tanpa
memandang usia pada perawatan bedah. Hasil penelitian kami,
bagaimanapun,
menunjukkan
bahwa
pubertas,
di
sini
didefinisikan secara sewenang-wenang sebagai awal pada usia 13
tahun, adalah event penting lain dalam karsinogenesis testis.

Beberapa studi telah menunjukkan bahwa risiko kanker testis di

testis kontralateral meningkat pada pria dengan kriptorkismus
unilateral, meskipun pada tingkat lebih rendah daripada di
testicle. tidak turun Kita tidak bisa menilai risiko kanker pada
testis kontralateral , juga tidak bisa kita menilai pengaruh usia
orchiopexy sepihak terhadap risiko kanker pada testis
kontralateral, karena informasi di lateralitas tidak tersedia pada
sistem pencatatan yang digunakan dalam penelitian kami
Meskipun rekomendasi ambigu untuk pengobatan dini, proporsi
anak laki-laki dengan kriptorkismus masih diobati sampai jauh di
kemudian hari. Swedia memiliki sistem nasional yang
berkembang dengan baik untuk menyaring kriptorkismus di
beberapa titik dalam hidup, dimulai dengan perawatan neonatal
dan berlanjut di pusat kesehatan anak dan di sekolah. Karena
semua pemeriksaan bebas, kehadiran di klinik ini seharusnya
tinggi. Namun dalam kelompok kami, sekitar 5% dari orchiopexies
di akhir 1980-an dilakukan pada usia 13 sampai 19 tahun.
Proporsi ini tampaknya telah tetap tidak berubah sejak saat itu.
Menurut data dari National Dewan Swedia Kesehatan dan
Kesejahteraan 2005, sekitar 6% dari orchiopexies di Swedia
dilakukan pada usia 13 tahun atau lebih. Di Inggris dan Belanda,
di akhir 1990-an, sekitar 10 sampai 20% dari orchiopexies
dilakukan pada usia 13 tahun atau lebih. Menurut Swedia Cancer
Registry, kejadian kumulatif dari kanker testis sampai usia 54
tahun di Swedia pada tahun 2004 adalah sekitar 0,5%. Mengingat
risiko relatif dalam penelitian kami, kami menghitung bahwa 69
anak laki-laki akan perlu diobati sebelum usia 13 tahun (bukan
pada atau setelah usia tersebut) untuk menghindari satu kasus
kanker testis di Swedia sebelum usia 55 tahun
Singkatnya, hasil kami menunjukkan bahwa usia orchiopexy
memiliki efek pada risiko kanker testis pada anak laki-laki dengan
undescended testis; risiko di antara mereka dirawat di usia 13
tahun atau lebih tua dua kali risiko di antara mereka yang dirawat
di usia muda.