BAB I

PENDAHULUAN
1.1.

LATAR BELAKANG
Xantoma ialah suatu kelainan kulit berupa plak atau nodul berwarna kuning yang
disebabkan pengendapan lemak dan sel busa secara abnormal. Xantoma bukanlah suatu
penyakit, tetapi merupakan suatu gejala atau petanda adanya gangguan metabolisme
lipoprotein1. Walaupun demikian, pada kasus-kasus tertentu, xantoma dapat timbul walaupun
tidak terdapat kelainan metabolism lipoprotein, dan tidak terdapat kenaikan kadar lipid di
dalam darah2.
Secara klinis, xantoma dapat diklasifikasikan sebagai eruptive xantoma, tuberous
xantoma, tendineus xantoma dan plane xantoma. Eruptive xantoma adalah papul-papul yang
multipel, berwarna merah kekuningan yang muncul secara tiba-tiba , biasanya berlokasi pada
daerah extensor ekstremitas dan pada daerah bokong. Tuberous xantoma adalah nodul-nodul
yang sering berlokasi pada permukaan extensor siku, lutut, buku-buku jari, dan bokong.
Tendinous xantoma adalah nodul subkuteneus yang padat /keras yang sering ditemukan pada
fascia, ligamentum, tendon Achilles, dan tendon extensor tangan, kaki, dan siku. Sedangkan
plane xantoma adalah makula yang berwarna kuning, papul, atau plak yang sering ditemukan
pada palpebra (xanthelasma palpebrarum), pada telapak tangan (xantoma striatum palmare)
dan pada daerah intertriginosa2.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1.

DEFINISI
Xantoma ialah suatu kelainan kulit berupa plak atau nodul berwarna kuning yang
disebabkan pengendapan lemak dan sel busa secara abnormal. Xantoma bukanlah suatu
penyakit, tetapi merupakan suatu gejala atau petanda adanya gangguan metabolisme
lipoprotein2. Walaupun demikian, pada kasus-kasus tertentu, xantoma dapat timbul walaupun
tidak terdapat kelainan metabolism lipoprotein, dan tidak terdapat kenaikan kadar lipid di
dalam darah2

2.2.

EPIDEMIOLOGI
Xantoma merupakan suatu keadaan yang cukup sering dijumpai. Di Amerika Serikat,
xanthoma merupakan suatu manifestasi yang umum dijumpai pada orang dengan kelainan
metabolisme lipid. Prevalensi xantoma adalah sama antara laki-laki dan perempuan.
Xantoma dapat terjadi pada semua umur, tetapi paling banyak terjadi pada orang yang
berusia lebih dari 50 tahun2.

2.3.

HISTOPATOLOGI
Xanthoma mempunyai gambaran mikroskopik yang khas, yaitu adanya foam cell atau
sel busa. Foam cell adalah makrofag yang mengandung lipid di dalamnya. Pada semua
xantoma terlihat infiltrat lipid pada kulit, infiltratrasi sel radang dan keberadaan sel lemak di
luar sel3.
Pada eruptive xantoma, terdapat deposit sel lipid di lapisan retikuler dari dermis.
Selain itu, dapat ditemukan sel limfoid, histiosit, neutrofil. Foam cell pada eruptive xantoma
relatif lebih sedikit daripada xantoma jenis lain2,3.
Tuberous xantoma menunjukkan agregasi foam cell yang banyak pada lapisan dermis
dengan sel radang yang sedikit dan celah-celah yang berisi kolesterol. Tendon xanthoma
secara histopatologi mirip dengan tuberous xantoma, tetapi pada tendon xanthoma, foam cell
nya berukuran lebih besar.
Xantelasma dapat dibedakan dengan melihat lokasi dari xantelasma yang terletak
superfisial. Selain foam cell, pada xantelasma dapat ditemukan otot, rambut, dan lapisan
epidermis kulit2,3.

Gambaran 1. Mikroskopik dari xantoma yang menunjukkan foam cell

Gambar 2. Mikroskopik dari xanthelasma, terlihat makrofag yang berisi lipid pada lapisan dermis

Secara singkat, gambaran klinis dari setiap xantoma adalah sebagai berikut :
Tipe
Xanthelasma

Gambaran Klinis
Terdapat pada canthus lateral

Kondisi yang terkait

Tipe II dan tipe III
3

atau canthus medial, dapat

berbentuk papul atau makula

hyperlipidemia

(datar)
kumpulan papul2 berwarna
kekuningan yang mempunyai
Eruptive xantoma

dasar eritema. Berlokasi pada

bokong, bagian extensor dari

Tipe I, IV, dan V

hyperlipidemia.

siku dan lutut

Deposit lemak pada lapisan
Tuberous xantoma

dermis dan subkutaneus, dapat

Tipe II dan III

berupa plak atau nodul, sering

Hiperlipidemia

ditemukan pada siku dan lutut

Nodul yang terdapat pada
Tendineus
xantoma

siku, lutut,
tendon Achilles, dan pada
bagian dorsal dari tangan dan

Tipe II hiperlipemia,
Tipe III hiperlipdemia
(jarang)

kaki
Deposit lemak berupa makula
atau papul yang sedikit
Plane xantoma

meninggi. Terdapat pada

telapak tangan, muka, leher,

Tipe II dan III

Hiperlipidemia

dan dada.

2.4.

MANIFESTASI KLINIS
Secara klinis, xantoma dapat diklasifikasikan sebagai eruptive xantoma, tuberous
xantoma, tendineus xantoma dan plane xantoma2.
1. Eruptive xantoma adalah papul-papul yang multipel, berwarna merah kekuningan yang
muncul secara tiba-tiba , biasanya berlokasi pada daerah extensor ekstremitas dan pada
daerah bokong2.

2. Tuberous xantoma adalah nodul-nodul yang sering berlokasi pada permukaan extensor
siku, lutut, buku-buku jari, dan bokong1,2.
3. Tendinous xantoma adalah nodul subkuteneus yang padat /keras yang sering ditemukan
pada fascia, ligamentum, tendon Achilles, dan tendon extensor tangan, kaki, dan siku1.
4. Sedangkan plane xantoma adalah makula yang berwarna kuning, papul, atau plak yang
sering ditemukan pada palpebra (xanthelasma palpebrarum), pada telapak tangan
(xantoma striatum palmare) dan pada daerah intertriginosa1.

2.5 KLASIFIKASI
1. Familial Chylomicronemia Syndrome (Frederickson Type I Hyperlipidemia)
Etiopatogenesis:
Defisiensi Lipoprotein Lipase
Lipoprotein Lipase (LPL) merupakan enzim yang teletak di bagian endotel kapiler,
berfungsi menghidrolisis trigliserida dari kilomikron menjadi asam lemak. Ketika
enzim ini fungsinya terganggu atau mengalami defek fungsi, maka kilomikron yang
terdiri dari trigliserida akan terakumulasi di dalam serum2.

Defisiensi Apolipoprotein-C2
Apo-C2 berada di dalam trigliserida kaya lipoprotein dan mengaktifkan LPL. Tanpa
LPL, kilomikron tidak dapat dihidrolisis dan akan menyebabkan pengakumulasian
trigliserida di dalam serum2,3.
Gejala Klinis
Pada pasien yang termasuk pada klasifikasi ini, terjadi eruptive xantoma. Eruptive
xantoma muncul sebagai eritema atau sebagai papul berwarna kuning yang berdiameter
kira-kira 1-4 mm. Distribusi lesinya berada di bagian permukaan extensor dari
5

ekstremitas (khususnya lutut dan siku), bokong dan tangan.Dalam perkembangannya, lesi
dapat mempunyai halo, terjadi inflamasi, dan gatal. Penelitian juga menyebutkan terdapat
fenomena Koebner pada lesi2,3.

Gambar 3. Eruptive xantoma yang muncul pada siku

Laboratorium
Kadar lipid di dalam plasma dapat membantu diagnosis. Pada pasien ini, kadar
trigliserida dalam plasma meningkat secara drastis pada range 50-100 mmol/L 1.
Penatalaksanaan
Tidak ada obat-obatan yang secara efektif mengobatai chylomicronemia akibat
defisiensi LPL atau defisiensi Apo-C2, cara yang paling efektif adalah pengaturan diet.
Lemak dibatasi 20-30 g/hari. Sebagai tambahan, dapat digunakan obat-obat seperti fibrat,
asam nikotinat untuk menurunkan kadar TG3,4.
Prognosis
Jika kadar TG pasien melampaui 2000 mg/dl, pasien mempunyai resiko yang
tinggi terkena akut pankreatitis. Pasien pada klasifikasi ini pada umumnya tidak beresiko
terkenal penyakit jantung koroner, walaupun beberapa pasien didapatkan atherosclerosis3.

2. Hypercholesterolemia (Frederickson Tipe II Hiperlipidemia)

Familial homozygous Hypercholesterolemia

Partikel-partikel LDL yang berada di dalam serum diproses oleh sel hepar melalui
perikatan dengan LDL reseptor. Ketika partikel LDL berikatan dengan LDL reseptor,
partikel tersebut kemudian akan diteruskan ke lysosom dan akan mengalami proses
degradasi. Pada pasien dengan Familial Hypercholesterolemia (FH) terjadi defisiensi
genetik dari LDL reseptor, yang berperan penting pada proses degradasi dari LDL.
Homozigot FH adalah suatu keadaan terjadinya defek pada kedua alel gen, yang
menyebabkan LDL reseptor dari pasien tidak bekerja, atau memiliki aktivitas yang
sangat rendah.

Familial Heteroyzygous Hypercholesterolemia

Heterozygot FH merupakan suatu keadaan yang lebih umum daripada homozigot
FH. Dengan prevalensi 1:500. Pada pasien dengan Heterozigot FH, terjadi kelainan
yang sama dengan pasien Homozigot FH, tetapi pada pasien dengan Heterozigot FH
hanya terjadi defek pada salah satu alel gen4.

Familial Defective Apolipoprotein B-100

Apo-B100 merupakan satu-satunya apolipoprotein yang dihubungkan dengan
LDL. Apo-B100 membantu pengikatan antara partikel LDL dan LDL reseptor.
Familial

defective

Apo-B100

(FDB)

adalah

suatu

penyebab

lain

dari

hypercholesterolemia berat. Pada pasien dengan FDB, terjadi kelainan struktur dari
Apo-B100 yang menyebabkan partikel LDL tidak dapat berikatan dengan LDL
reseptor secara efektif4.
Gejala Klinis:
Pada pasien yang termasuk dalam klasifikasi ini, terjadi tendineus xantoma,
tuberous xantomas, dan plane xantomas.
7

Tuberous xantoma muncul sebagai lesi yang berkembang secara lambat menjadi
papul kekuningan, nodul, atau tumor yang berlokasi di lutut, siku dan permukaan
ekstensor dari badan dan telapak tangan1.
Tendineus Xantoma muncul sebagai lesi yang berbentuk papul atau nodul
berdiameter 5 25 mm yang ditemukan di tendon, khususnya di tendon ekstensor di
bagian punggung tangan, bagian dorsal kaki, dan di tendon Achilles1.
Plane Xantoma muncul sebagai lesi makula yang datar atau papul yang sedikit
meninggi berwarna kekuningan atau orange yang menyebar secara difus. Secara khusus,
plane xantoma banyak terdapat pada kelopak mata, leher, bahu, badan, dan ketiak1.

Gambar 4. Tuberous xanthoma

Gambar 5. Tuberous Xanthoma

Gambar 6. Tendineus Xantoma pada tendon Achilles

Gambar 7. Plane Xanthoma pada leher

Laboratorium
Pada pasien dengan Tipe II hyperlipidemia, kadar LDL-cholesterol dalam serum
akan jelas meningkat. Pada pasien dengan homozigot FH, kadar LDL dapat mencapai
800-1000 mg/dl, sedang pada pasien dengan heterozigot FH, kadar LDL serum sekitar
dua kali lipat dari nilai normal2.
Penatalaksanaan
Pemberian statin telah terbukti merupakan obat yang efektif dalam mengobati
pasien tipe II ini. Selain itu dapat dilakukan diet rendah lemak / kolesterol untuk
mengontrol kadar LDL di dalam darah dan menghilangkan tendon xanthoma diAchilles2.
Prognosis
Pasien cenderung mempunyai atau terkena penyakit jantung koroner dan
atherosclerosis sebelum memasuki usia remaja1,2.

3. Dysbetaliproteinemia (Frederickson Type III Hyperlipidemia)

Etiopatogenesis:
Disbetalipoproteinemia merupakan suatu gangguan metabolisme lipid yang
ditandai dengan adanya akumulasi dari dari residu lipoprotein (residu kilomikron dan
residu VLDL). Pada pasien ini, terdapat isoform abnormal dari apo-E, yang disebut apoE2. Isoform normal adalah apo-E3 dan apo-E4, isoform-isoform ini membantu uptake
residu-residu kilomikron dan VLDL oleh hati. Karena adanya Apo-E2, uptake dari

10

residu-residu kilomikro dan VLDL terganggu, yang pada akhirnya dapat menyebabkan
akumulasi residu ini di dalam serum3.
Walaupun demikian kelainan Apo-E sendiri tidak dapat menyebabkan gangguan
atau memunculkan lesi xanthoma, dibutuhkan suatu kelainan lain yang turut mendukung,
misalnya Hypotiroid, Obesitas, DM ( 1% dari populasi mempunyai Apo-E2 genotip, tapi
hanya 0.01% yang terkena Tipe III hyperlipidemia)2,3.
Gejala Klinis
Sekitar 2/3 dari pasien yang termasuk dalam klasifikasi ini terdapat tuberoeruptive
dan tuberous xantoma. Juga dapat ditemukan deposit lemak pada telapak tangan
(xantoma straitum palmare). Terkadang, dapat juga ditemukan manifestasi dari tendon
xanthoma dan xantelasma2.
Palmar xanthoma muncul sebagai lesi berbentuk nodul atau papul berbentuk
iregular yang berwarna kuning, yang terdapat di telapak tangan, bagian flexural dari jari2.
Xanthelasma adalah suatu bentuk xanthoma yang paling banyak ditemukan.
Lesinya muncul secara simetris di bagian atas dan bawah dari kelopak mata. Lesinya
lunak, dapat berbentuk papul atau plak yang berwana kekuningan5,6.

Gambar 8. Xanthoma pada telapak tangan (Palmar Xanthoma)

11

Gambar 9. Xanthelasma

Gambar 10. Xanthelasma.

Labolatorium
Plasma cholesterol dan kadar TG meningkat dengan derajat yang sama
(cholesterol dapat meningkat 7.0 mmol/L sedang TG dapat meningkat 4,0 mmol/L).
Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan mengidentifikasi Apo-E2 isoform, yang
merupakan penyebab dari kelainan ini2,3.
Penatalaksanaan
Pengobatan pada penyakit metabolik yang menyertai seperti obesitas, Diabetes
Mellitus atau hipotiroidisme akan membantu menurunkan kadar lipid dan menghilangkan
lesi xanthoma. Dapat juga diberikan asam fibrat atau asam nikotinat, tetapi jika kadar
kolesterol meningkat secara drastis, terapi statin lebih efektif3.
Sedang pada xantelasma, terdapat banyak pilihan yang dapat dilakukan untuk
menghilangkan xantelasma melalui pembedahan, antara lain:
12

a. Eksisi
Untuk ukuran lesi yang kecil, dianjurkan untuk melakukan eksisi, bekas luka
ditutupi dengan cara dijahit.
Eksisi luas, cenderung pada kelopak mata bagian bawah, lesi padat tebal. Eksisi
yang sederhana pada lesi yang berukuran besar dapat menimbulkan retraksi
kelopak mata, ektropion. Xantelasma dapat dimasukkan ke dalam bedah
kosmetik,

meskipun blepharoplasty dapat

meningkatkan

resiko

terjadinya

formasi ektropion5,6.

b. Ablasi Laser Argon

Merupakan salah satu metode dari penanganan xantelasma, penguapan dangkal yang
superfisial

dengan

teknik

perombakan

atau

teknik

elektromagnetik

untuk

menghilangkan plak xantoma yang berwarna kuning5,6

c. Kauterisasi Kimia
Menggunakan chlorinated acetic acids, metode ini sangat efektif menghilangkan
xantelasma, dengan mempresipitasi, mengkoagulasi protein dan melisiskan lemak.
Jenisnya monochloroacetic acid , dicholoroacetic acid, dan trichloroacetic acid5,6.
d. Elektrodesikasi dan Krioterapi
Xantelasma juga dapat dihilangkan dengan metode ini, tapi pengobatan ini sangat
jarang digunakan karena sering meninggalkan bekas luka dan juga dapat
menyebabkan hipopigmentasi5,6.
e. Skin Graft
Metode ini digunakan untuk alasan kosmetik pada bedah rekonstruksi digunakan pada
xantelasma yang luas. Skin graft berarti kulit pada area tertentu di tubuh, dengan
bedah dipindahkan dan ditransplantasikan pada area lain di tubuh. Skin graft dibagi
menjadi split-thickness skin graft, yang mengambil lapisan teratas kulit danfull
thickness skin graft, yang mengambil seluruh lapisan kulit5,6.
Prognosis
13

Pasien dengan Tipe III hiperlipidemia mempunyai resiko tinggi terkena penyakit
Jantung Koroner dan sering juga terkena penyakit arteri perifer6.

4. Familial Hypertriglyceridemia (frederickson tipe IV Hyperlipidemia)

Etiopatogenesis:
Etiologinya sampai sekarang masih belum diketahui. Pada pasien dengan Familial
Hypertriglyceridemia, hepar memproduksi VLDL secara berlebihan (overproduksi).
Defek yang mendasari kelainan pada pasien ini belum diketahui secara pasti 1. Namun ada
yang menyebutkan bahwa Obesitas, Diabetes Melitus dan alcohol merupakan faktor
pencetus terjadinya kelainan ini4.
Gejala Klinis
Pada pasien dengan Familial Hypertriglyceridemia, xantoma jarang ditemukan.
Pasien dengan klasifikasi ini biasanya ditemukan pada pemeriksaan kadar lipid rutin.
Namun, kadang-kadang dapat ditemukan eruptive xanthoma pada bokong dan tangan4
Laboratorium
Pada pasien ini ditemukan kadar Plasma TG meningkat secara moderat, tidak
sebanyak pada pasien dengan Tipe I hiperlipidemia2.
Penatalaksanaan
Hal yang palin esensial adalah diet rendah lemak dan menurunkan berat badan ke
berat badan ideal. Selain itu mengobati kelainan metabolik yang turut menyertai penyakit
ini, seperti Dibetes mellitus, Obesitas, dan penyakit tiroid tidak kalah pentingnya. Selain
itu penderita juga harus menjauhi sukrosa dan alkohol. Jika diet saja tidak berhasil dapat
diberikan fibrat (Fenofibrate atau gemfibrosil) yang dapat mengontrol hiperlipidemianya4.

5. Familial Hypertriglyceridemia : Chylomicronemia Combined with Endogenous

Hypertriglyceridemia (Frederickson Type V Hyperlipidemia)
Etiopatogenesis:

14

Pada pasien dengan gangguan ini, terjadi kombinasi antara dua defek, yaitu defek
pada metabolisme trigliserida dan overproduksi dari VLDL. Kedua hal abnormal ini
dapat mempunyai penyebab yang berbeda-beda, misalnya defek pada enzim LPL, defek
pada LDL reseptor4.
Gejala Klinis
Pada pasien ini ditemukan eruptive xanthoma, nyeri abdominal, dan kadangkadang dapat terserang akut pankreatitis2,4.
Laboratorium
Pada pasien akan didapatkan kenaikan kadar chylomicron dan VLDL di dalam
darah2.
Penatalaksanaan
Yang terutama adalah menurunkan berat badan sampai pada berat badan yang
ideal dengan cara diet rendah leak dan mengurangi karbohidrat. Selain itu dapat diberikan
asam fibric (contoh : gemfibrozil) untuk mengatasi hiperlipidemianya. Heparin dapat
diberikan pada pasien yang mempunyai pankreatitis akut untuk menstimulasi aktivitas
enzim lipoprotein lipase (LPL)2,4.
Prognosis
Pasien dengan tipe V hiperlipoprotenemia mempunyai faktor resiko tinggi untuk
terkena penyakit jantung koroner, dan biasanya bermanifestasi sebagai penyakit arteri
perifer. Resiko untuk terkena pankreatits akut juga meningkat jika kadar trigliserida
melewati 2000 mg/dl4.
Secara ringkas, klasifikasi dari xantoma adalah sebagai berikut
Klasifikasi

Kondisi

Etiologi

Tipe I

Familial

Chylomicronemia

Enzim LPL

Defisensi

Defisiensi

Tipe
Xantoma
Eruptive
Xantoma

Profil Lipid

TG

Apo-C2
Tipe II

Familial

Defek pada

Hypercholesterolemi

LDL reseptor

Tendon
Xantoma,

LDL

15

Tuberous

Defek pada

Xantoma

Apo B-100
Tipe III

Tipe IV

Dysbetaliproteinemia

Terdapat

Tuberous

bentuk isoform

Xantoma,

abnormal dari

Xantelasma,

Apo-E, yaitu

Palmar

Apo-E2

Xantoma

Familial

Xantoma

Hypertriglyceridemia

memproduksi

jarang

VLDL

ditemukan,

diproduksi

tetapi kadang-

secara

kadang dapat

berlebihan

ditemukan

Hepar

LDL & TG

TG

eruptive
xantoma
Tipe V

Mixed hiperlipidemia

Eruptive

Kombinasi,

Xantoma

LDL & TG

antara defek
pada
metabolisme Tg
dan VLDL

XANTOMA BENTUK LAIN

Selain bentuk xantoma yang telah disebutkan di atas, seperti eruptive xantoma,
tendineus xantoma, eruptive xantoma, dan plane xantoma, telah dilaporkan terdapat
beberapa kasus xantoma yang dapat berlokasi selain tempat-tempat yang disebutkan di
atas, contoh:

Intracranial Xantoma
16

Intracranial Xantoma sering dihubungkan dengan pasien dengan tipe II

hiperlipidemia. Xantoma jenis ini jarang ditemukan dan sering tidak terdiagnosa.
Intracranial Xantoma erupakan kelainan yang bersifat jinak, tetap dapat berkembang
secara perlahan-lahan dan dapat menyebabkan defisit dari saraf kranial. Gejalanya
dapat berupa sakit kepala berat, otorrhea, tinitus, otitis media, dan otalgia. Diagnosis
dapat ditegakkan dari riwayat keluarga yang menderita hiperlipidemia, kadar lipid
dalam serum, gejala klinis, dan yang terpenting adalah pemeriksaan radiologi2.

Xanthoma disseminatum
Xanthoma disseminatum merupakan suatu kelainan yang jarang ditemukan, jinak,
ditemukan pada anak-anak dan orang dewasa yang mempunyai karakteristik adanya
lesi xanthoma yang luas. Sejak pertama kali ditemukan tahun 1938, hanya sekitar 100
kasus yang telah dilaporkan. Xanthoma disseminatum umumnya terkena di kulit
khususnya pada bagian flexor dari lipatan dan pada kelopak mata2,3.

BAB III
KESIMPULAN

17

Xantoma merupakan kelainan kulit yang disebabkan oleh adanya penumpukan

lemak di kulit. Secara histopatologis terlihat adanya foam cell (makrofag yang berisi
lemak di dalamnya). Xantoma tidak berbahaya dan bukan merupakan suatu penyakit
tetapi merupakan tanda adanya gangguan metabolism lipid dan tingginya kadar lipid di
dalam darah.
Mekanisme patofisiologi dari xanthoma adalah berbagai macam, mulai dari
defisiensi enzim LDL, defek pada LDL reseptor, defek pada apolipoprotein, dan
terjadinya peningkatan produksi VLDL. Selain itu, ada beberapa keadaan yang biasanya
dihubungkan

dengan

penyebab

terjadinya

xantoma,

yaitu

Diabetes

Mellitus,

Hipotiroidisme, dan Obesitas

Penanganan pada xantoma berupa diet rendah lemak, obat-obatan penurun kadar
lipid, seperti asam nikotinat, statin, dan fibric acid. Sebab dengan mengontrol dan
menurunkan kadar lipid di dalam darah, maka lesi xantoma juga pelan-pelan menghilang.
Selain itu, untuk alasan kosmetik dapat juga dilakukan terapi bedah dan terapi listrik
(terapi kauter) untuk menghilangkan lesi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Siregar, R.S. (2005). Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: EGC.
2. James MD: Hardin J: Jone MD. (1952). Lipoproteins and Xanthomatous Diseases. The
Journal

of

Investigative

Dermatology.

19,

71-82:

tersedia

di

http://www.nature.com/jid/journal/v19/n1/abs/jid195266a.html. Diakses pada tanggal 15

Oktober 2015.

18

3. H. C. Eckstein: Udo J. Wile: (1930). Lipid Studies In Xanthoma. J. Biol. Chem. 87 (2);
311-317: tersedia di http://www.jbc.org. Diakses pada tanggal 16 Oktober 2015.
4. Shruthi B: Vimala: Girish: (2014). Familial Hypercholesterolemia. Internasional
Journal

Of

Medical

and

Applied

Sciences.

(1),

180-184:

tersedia

di

http://www.earthjournals.org/ijmas_V3ISSUE1.thml. diakses pada tanggal 15 Oktober

2015.
5. White LE. Xanthomatoses and Lipoprotein Disorders. In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz
SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 2008. Fitzpatricks Dermatology in General
Medicine. 7th Edition. New York: McGraw Hill. p 1272-81.
6. Benign Neoplasms and Hyperplasias. In : Wolff K, Johnson RA. 2009. Fitzpatricks

Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th Edition. New York: McGraw Hill.
p 178-231.

19