Jurnal Reading

ANEMIA APLASTIK IDIOPATIK DIDAPAT

Pembimbing :
dr. Rina Kriswiastiny, Sp. PD

Disusun oleh :
Kelompok H :
Asih Sulistiyani, S.Ked
Ferina Dwi Marinda, S.Ked
Prayudo Prio Anandityo, S.Ked
Seulanga Rachmani Mira H, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RUMAH SAKIT Dr. H. ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
2015

Abstrak
Anemia aplastik adalah pansitopenia dengan sumsum tulang yang hiposelular
dengan selularitas <25%, biasanya selularitas <10%. Pada banyak kasus, ini
ditandai oleh gangguan pada Limfosit T yang dimediasi imun, dan kasus yang
dipilih adalah kasus anemia aplastik dengan HbsAg, Anti HCV, HIV, yang negatif
dan studi usia rusak kromosom yang negatif untuk Anemia Fanconi. Rasio pria
wanita adalah 1:1. Pada studi kami, 90% kasus mempunyai selularitas <10%,
yang ada pada kategori berat dan sangat berat. 85% pasien punya ANC <500/uL,
20% dengan ANC <200/uL, dan 30% menunjukkan hitung platelet <10.000/uL.
Gejala pansitopenia yang berat dan sangat berat biasanya ditunjukkan oleh Hb <6
gr/dL, platelet <20.000/uL, dan neutrofil absolut <500/uL. Pasien dengan gejala
pansitopenia, harus dievaluasi dengan apusan darah tepi dan studi sumsum tulang.
Biopsi sumsum tulang trephine adalah cara diagnosisnya. Imunosupresi pada
transplantasi stem sel darah perifer adalah pengobatan kuratif yang potensial.
Kata kunci: Hiposeluler sumsum tulang, Anemia aplastik, Pansitopenia, terapi
imunosupresif.

1. Pendahuluan
Anemia aplastik adalah pansitopenia dengan sumsum tulang yang
hiposelular dengan selularitas <25%, biasanya selularitas <10% [1]. Pada
banyak kasus, ini ditandai oleh gangguan pada Limfosit T yang dimediasi
imun. Jalur seluler dan molekuler telah diteliti sebagai efektor dan target
hematopoetik stem dan selprogenitor [2,3]. Terdapat proses autoimun pada
depresi sumsum tulang, yang mengakibatkan supresi berat pada hematopoiesis,
yang ditandai oleh penurunan sel progenitor CD34+ [5]. Secara morfologi
dikarakterkan spicule kosong dari aspirasi sumsum, inti sumsum tulang
berlemak dan tidak CD34+ pada flowcytometry. Hal ini dibagi menjadi tipe
yang diterima dan kegagalan sumsum tulang[6]. Tipe idiopatik diterima adalah
penyebab sering anemia aplastik dan sangat sulit untuk diterapi. Gejala
biasanya adalah kelemahan yang progresif diikuti oleh penurunan mendadak
hitung darah. Terdapat kombinasi yang bervariasi anemia, trombositopenia, dan

leukopenia dengan neutropenia berat pada pansitopenia sedang dan berat,

hitung neutrofil absolut (ANC) biasanya <500/uL, dengan manifestasi klinis
nafas pendek, ptekie kemerahan, perdarahan mukosa dan infeksi.[1,4]
Insiden tahunan anemia aplastik diterima adalah 2 kasus/juta. Pada
umumnya pria dan wanita jumlahnya sama, tetapi distribusinya bifasik.
Kebanyakan kasus anemia aplastik adalah idiopatik; bagaimanapun radiasi,
kimia, obat, infeksi dan penyakit imun dapat menjadi penyebab anemia aplastik
sekunder

[7,8].

Paroxysmal

nocturnal

haemoglobinuria

(PNH)

dan

myelodysplatic syndrome (MDS) juga termasuk.

2. Material dan Metode
Data retrospektif hemologikal dan sumsum tulang pada 20 pasien klinik
hematolofi dikumpulkan dari januari 2013 hingga Desember 2014. Kasus yang
dipilih adalah kasus anemia aplastik dengan HbsAg, Anti HCV, HIV, yang
negatif dan studi usia rusak kromosom yang negatif untuk Anemia Fanconi.
Tidak ada yang punya deformitas kongenital. Semua kasus mempunyai
selularitas <25%, dan kebanyakan <10%. Sebagian dari investigasi
ANCILLARY, hitung darah lengkap selesai di 5 bagian CBC analyzer, apus
darah tepi pada setiap kasus dibuat dan aspirasi sumsum tulang dan biopsi juga
telah dilakukan pada tiap sampel. Apusan juga dibuat untuk hitung retikulosit
dan diwarnai dengan Brilliant cresyl blue.
3. Hasil
Pada semua kasus menunjukkan pansitopeni (Tabel 2, Gambar 1A).
Rentang usia adalah 7 hatun hingga 65 tahun, dengan nilai rata-rata 29,2 tahun.
Rasio pria wanita adalah 1:1. Pada studi kami, 90% kasus punya selularitas
sumsum tulang 10%, yang terdapat pada kategori berat dan sangat berat (Tabel
1 dan 2). 85% pasien punya ANC <500/uL, 20% dengan ANC <200/uL, dan
30% dengan hitung platelet <10.000/uL. Hasil menunjukkan bahwa
pansitopenia pada anemia aplastik yang berat dan sangat berat biasanya
ditunjukkan oleh Hb <6 gr/dL, platelet <20.000/uL, dan neutrofil absolut
<500/uL. Gambaran sel darah merahnya adalah normositik normokrom hingga
setengah makrositik (MCV>100 hingga <110 fl). Koreksi hitung retikulosit
adalah <1% pada setiap kasus. Apusan aspirasi sumsum tulang menunjukkan
fragmen hipeselular yang mengandung limfosit, sel plasma dan beberapa sel

mast secara dominan, yang teredapat pada latar belakang sel adiposit (gambar.
1 B,C,D). Hanya sedikit granulosit dan eritroblast yang ditemukan. Pada
sebagian besar kasus (99%) megakariosit tidak ditemukan. Penemuan aspirasi
dipastikan oleh biopsi trephine sumsum tulang. Pada 25% kasus, aspirasi hanya
menunjukkan darah. gambaran biopsi sumsum secara histologis menjunjukkan
selularitas <10% pada 90% kasus (gambar. 2 A, B,C,D). Pada kasus tersebut di
mana pemeriksaan aspirasi tidak memuaskan, biopsi memastikan diagnosis.
Pada 10% kasus, biopsi menjunjukkan sedikit bagian-bagian dari eritroblast.
3.1 Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat pansitopenia
A. Anemia aplastik berat
Selularitas sumsum tulang <25%
2 dari 3 kriteria darah perifer:
ANC <500/uL
Hitung platelet <20.000/uL
Koreksi hitung retikulosit <1%
B. Anemia aplastik sangat berat
Sama seperti AAB dengan ANC <200/uL
C. Anemia aplastik sedang
Selularitas sumsum tulang >25%
Darah perifer sitopenias tidak memenuhi kriteria untuk AAB

Tabel 1. Parameter Hematologi dari pasien-pasien

No.

Jenis

Umur

TLC

ANC

HB

PLT

Selularitas

kasus

kelamin
F
M
M
F
F
M
M
F
F
M
F

(tahun)
50
10
8
65
62
18
7
15
55
27
19

2.0
2.1
2.5
0.8
1.5
1.0
1.4
1.8
2.5
2.8
2.5

300
588
450
160
260
100
280
180
450
550
510

3.6
2.4
4.5
3.7
5.0
6.0
4.6
5.5
5.8
6.5
4.4

20
10
15
11
25
08
09
11
18
08
06

ST
<10%
<10%
<10%
<10%
<10%
<10%
<10%
<10%
<10%
<20%
15%

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

M
F
M
M
F
F
M
M
F

30
15
14
35
46
25
13
50
20

1.9
0.9
2.1
2.6
1.8
0.7
1.6
2.2
2.4

350
110
234
510
260
150
190
200
210

5.5
2.5
5.5
6.5
5.8
2.3
5.7
4.5
5.8

12
10
16
25
13
7
9
10
18

<10%
<10%
<10%
<18%
<10%
<10%
<10%
<10%
12%

F : Wanita M: Pria TLC: Hitung leukosit total (x103/ml) ANC: Hitung neutrofil
absolut (/ml) HB: hemoglobin (g/dL) PLT: jumlah platelet (x103/ml), ST:
Sumsum tulang

Gambar 1A: (40x) PBS menunjukkan pansitopenia; B(10x) aspirasi sumsum tulang
menunjukkan predominan sel lemak dan limfosit; C (10x) BMA menunjukkan fragmen
sumsum tulang terutama adiposit; D (40x) BMA menunjukkan hanya limfosit dan sel
plasma

Gambar 2: Biopsi sumsum tulang dengan selularitas <10% A. (10x) menunjukkan tulang
trabecular, adiposit dan limfosit B. (10x) tulang tarbekular dan predominan adiposit C.

(10x) kumpulan limfosit dan predominan adiposit D. (40x) menunjukkan kumpulan

limfosit dan plasma.

4. Diskusi
Anemia aplastik adalah penyakit yang jarang tetapi punya gangguan dan
gejala yang heterogen. Insiden pertahun anemia aplastik didapat adalah 2
kasus/juta masyarakat di dunia barat [9]. Penelitian di Bangkok mengatakan
terdapat 3,9 kasus/juta orang di Bangkok dan 5 kasus/juta di daerah Khonkaen.
Pada daerah asia yang lain mengatakan terdapat rentang dari 5 sampai 7
orang/juta terkena anemia aplastik. Variasi pada frekuensi penyakit, kadang
terjadi pada negara atau wilayah yang sama, menjadi sugesti bahwa faktor
lingkungan dapat menjadi suatu pencetus penyakit ini. Kebanyakan kasus
dikategorikan sebagai idiopathic karena etiologi utamanya tidak diketahui
[1,14]. Dalah beberapa kasus, sebuah pengobatan atau infeksi dapat
diidentifikasi sebagai faktor presipitasi kegagalan sumsum tulang, walaupun
hal ini tidak diketahui dengan jelas mengapa hanya beberapa orang yang dapat
mengalami penyakit ini [1-3].
Sel efektor yang diidentifikasi dengan immunophenotyping sebagai
pengaktif sel T sitotoksis (CD8+) mengekspresikan Th1 sitokin, terutama alfainterferon dan juga tumor nekrosis faktor-alfa. Sitokin yang disekresikan oleh
sel CD8+ mengakibatkan apoptosis dari CD34+ sel stem [22]. Perbaikan sel
progenitor hematopoetik sel CD8 dan deplesi dari sel T setelah terapi
imunosupresi diterima sebagai teori penyebab autoimun pada anemia aplastik.
Sel T mengandung interferon intraseluler sekarang dapat secara langsung
diukur di sirkulasi dan ekspansi oligoklonal dari sel CD8+ CD28, ditentukan
dengan (1) analisis sitometrik aliran untuk sel reseptor T submaili VB; (2)
spektratping untuk mendeteksi dari panjang CDR3; dan (3) CDR3 untuk
mengadakan tipe klono molekuler [6,32] kinektin, sebuah autoantigen pada
40% kasus dar AA.
Adanya Paroksismal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) dan klon
sitogenetik sering ditemukan. Klon PNH kecil, tidak adanya hemolisi, terjadi
pada 50% pasien dari AA dan klon abnormal sitogenetik terjad hingga 12%
pasien dengan AA dengan tidak adanya Sindrom Myelodysplastik (MDS) [28].

Anemia aplastik sedang pada anak jarang terjadi, karena kondisi

insufisiensi sumsum tulang dapat pulih secara spontan, menetap selama
beberapa bulan, atau meningkat menjadi anemia aplastik berat (SAA) [4].
Anemia aplastik adalah masalah masyarakat yang besar. Karena
kurangnya studi mengenai sumsum tulang pada penduduk desa dan kota kecil,
mereka seringkali tak terdiagnosis dan pasien meninggal setelah lebih kurang
diidentifikasi dengan pansitopenia. Studi sumsum tulang adalah hal yang
esensial pada pasien pansitopenia untuk mengevaluasi perbedaan diagnosis
[8,15]. Diagnosis banding yang sering terjadi pada populasi di India pada usia
dewasa hingga tua adalah anemia megaloblastik, MDS dan PNH. Mereka
mempunya gambaran apusan darah tepi yang sama dan morfologi sel darah
merah nya makrositik dan hiperkromik (MCV>110fl dan MCH>35pg) pada
anemia megaloblastik [8]. Anemia megaloblastik adalah anemia nutrisional
karena kekurangan Vitamin B12 atau asam folat atau keduanya. Namun ini
adalah penyakit yang dapat disembuhkan. Penyebab lainnya adalah obat yang
menyebabkan depresi sumsum tulang. Terapi imunosupresi dengan siklosporin
dan danogen, stanozolol, ATG dan terapi kuratif potensial dengan transplantasi
sumsum tulang dapat dilakukan di banyak tempat di India [5,9,10]. Evaluasi
yang tepat sangatlah penting sehingga pasien dapat dirujuk ke pusat PBSCT.
Hingga pengobatan dimulai, terapi konservatif dengan donor platelet random
(RDP), donor platelet single (SDP), sel darah merah (PRC) dan antibiotik
sudah harus dilakukan. Bagaimanapun siklosporin dan ATG sudah dicoba di
pusat hematologi dapat mendukung bank darah, sampai pengaturan finansial
dan donor HLA-matched dibuat di pusat BMT [12,14,18].
5. Simpulan
Anemia aplastik idiopatik didapat adalah masalah serius dan banyak
dijumpai di India. Pasien bergejala pansitopenia, harus dievaluasi dengan apus
darah tepi dan studi sumsum tulang. Biopsi sumsum tulang trephine adalah
cara diagnostiknya. Imunosupresif untuk transplantasi stem sel darah perifer
adalah modal untuk pengobatan kuratif yang potensial. Data pada studi kami
dibandingkan dengan data internasional.

REFERENSI
[1] Marsh JC, Ball SE, Cavenagh J, Darbyshire P, Dokal I, et al. Guidelines for the diagnosis and
management of aplastic anaemia. Br J Haematol 2009; 147: 43-70.
[2] Young NS, Calado RT, Scheinberg P.Current concepts in the pathophysiology and treatment of
aplastic anemia. Blood. 2006; 108(8):2509-19.
[3] Nakao S, Feng X, Sugimori C. Immune pathophysiology of aplastic anemia. Int J Hematol.
2005; 82:196-200.
[4] Maciejewski JP, Selleri C, Anderson S, Young NS. Fas antigen expression on CD34+ human
marrow cells is induced by interferon-gamma and tumor necrosis factor-alpha and potentiates
cytokine-mediated hematopoietic suppression in vitro. Blood.1995; 85: 3183-319.
[5] Maciejewski JP, Selleri C, Tadatsugu S, Anderson S, Young NS. A severe and consistent deficit
in marrow and circulating primitive hematopoietic cells (long-term culture-initiating cells) in
acquired aplastic anemia. Blood. 1996; 88: 1983-1991.
[6] Doney K, Leisenring W,Storb R, et al. Primary treatment of acquired aplastic
anemia.Outcomes with bone marrow transplantation and immunosuppressive therapy. Ann Intern
Med 1997; 125:107-115.
[7] Young NS. Drugs and chemicals. In: Young NS, Alter BP, eds. Aplastic Anemia, Acquired and
Inherited. Philadelphia, PA: W. B. Saunders; 1994: 100-132.
[8] Hirano N, Butler MO, von Bergwelt-Baildon MS, et al. Autoantibodies frequently detected in
patients with aplastic anemia. Blood. 2003; 102: 4567-457.
[9] Young NS. Hematopoietic cell destruction by immune mechanisms in aquired aplastic anemia.
Semin Hematol. 2000; 37: 3-14.
[10] Cartwright RA, McKinney PA, Williams L, et al. Aplastic anaemic incidence in parts of the
United Kingdom in 1985. Leuk Res. 1988; 12: 459-463.
[11] Issaragrisil S, Kaufman D, Anderson T, et al. The epidemiology of aplastic anemia in
Thailand. Blood. 2006; 107: 1299-1307.
[12] Zeng W, Kajigaya S, Chen G, et al. Transcript profile of CD4+ and CD8+ cells from the bone
marrow of acquired aplastic anemia patients. Exp Hematol. 2004; 32:806-814.
[13] Choudhry VP, Gupta S, Gupta M, Kashyap R, Saxena R. Pregnancy associated aplastic
anemiaa series of 10 cases with review of literature. Hematology. 2002; 7:233-238.
[14] Elizabeth P. Weinzier l, Daniel A. Arber .The Differential Diagnosis and Bone Marrow
Evaluation of New-Onset Pancytopenia . Am J Clin Pathol 2013;139:9-29 DOI:
10.1309/AJCP50AEEYGREWUZ
[15] Kojima S, Nakao S, Tomonaga M, et al. Consensus conference on the treatment of aplastic
anemia. Int J Hematol. 2000; 72: 118-123.
[16] Marsh JCW. Management of acquired aplastic anaemia. Blood Rev. 2005; 19: 143-151.
[17] Young NS. Acquired aplastic anemia. In: Young NS, Gerson SL, High K, eds. Clinical
Hematology. Philadelphia, PA: Elsevier; 2006: 136-157.
[18] Schrezenmeier H, Bacigalupo A. Aplastic Anemia: Pathophysiology and Treatment.
Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press; 2000.
[19] Bacigalupo A. Aetiology of severe aplastic anaemia and outcome after allogeneic bone
marrow transplantation or immunosuppression. Eur J Haematol. 1996; 57(suppl 60): 16-19.
[20] Kaufman DW, Kelly JP, Levy M, Shapiro S. The Drug Etiology of Agranulocytosis and
Aplastic Anemia. New York, NY: Oxford; 1991.
[21] Hinterberger W, Rowlings PA, Hinterberger-Fischer M, et al. Results of transplanting bone
marrow from genetically identical twins into patients with aplastic anemia. Ann Intern Med. 1997;
126: 116-122.

[22] Sloand EM, Kim S, Maciejewski JP, et al. Intracellular interferon- in circulating and marrow
T cells detected by flow cytometry and the response to imunosuppressive therapy in patients with
aplastic anemia. Blood. 2002; 100: 1185-119.
[23] Risitano AM, Maciejewski JP, Green S, et al. Invivo dominant immune responses in aplastic
anaemia: molecular tracking of putatively pathogenetic T-cell clones by TCR beta-CDR3
sequencing. Lancet. 2004; 364: 355-364.
[24] Howard SC, Naidu PE,Hu XJ , et al. Natural history of moderate aplastic anemia in children.
Pediatr Blood Cancer 2004; 43:545-551.
[25] Selleri C, Maciejewski JP, Sato T, Young NS. Interferon- constitutively expressed in the
stromal microenviroment of human marrow cultures mediates potent hematopoietic inhibition.
Blood. 1996; 87: 4149-4157.
[26] Bloom ML, Wolk A, Simon-Stoos K, et al. A mouse model of human immune mediated bone
marrow failure. Exp Hematol. 2004; 32: 1163-1172.
[27] Chen J, Lipovsky K, Ellison FM, Calado RT, Young NS. Bystander destruction of
hematopoietic progenitor and stem cells in a mouse model of infusion-induced bone marrow
failure. Blood. 2004; 104: 1671-1678.
[28] Chen J, Young NS. A murine model of bone marrow failure mediated by disparity in minor
histocompatibility antigens [abstract]. Blood. 2004; 106: 12a. Abstract 132.
[29] Nakao S, Takamatsu H, Chuhjo T, et al. Identification of a specific HLA class II haplotype
strongly associated with susceptibility to cyclosporine-dependent aplastic anemia. Blood. 1994;
84: 4257-426.
[30] Maciejewski JP, Follmann D, Rivera CE, et al. Increased frequency of HLA-DR2 in patients
with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and PNH/aplastic anemia syndrome. Blood. 2001; 98:
3513-3519.
[31] Demeter J, Messer G, Schrezenmeier H. Clinical relevance of the TNF-alpha
promoter/enhancer polymorphism in patients with aplastic anemia. Ann Hematol.2002; 81: 566569.
[32] Gidvani V, Ramkissoon S, Wong E, et al. Tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6
promoter gene polymorphisms in acquired bone marrow failure syndromes [abstract]. Proceedings
of the 46th ASH Annual Meeting. 2004; 104: 12b. Abstract 3707.
[33] Solomou EE, Keyvanfar K, Young NS. T-bet, a Th1 transcription factor, is up-regulated in T
cells from patients with aplastic anemia. Blood. 2006; 107: 3983-3991.
[34] Xu JL, Nagasaka T, Nakashima N. Involvement of cytotoxic granules in the apoptosis of
aplastic anaemia. Br J Haematol. 2003; 120: 850-852.
[35] Zeng W, Kajigaya S, Chen G, et al. Transcript profile of CD4+ and CD8+ cells from the bone
marrow of acquired aplastic anemia patients. Exp Hematol. 2004; 32: 806-814.
[36] Chatterjea JB, Swarup S, Ghosh SK, Banerjee DK. Observations on acquired aplastic
anaemia. J Indian Med Assoc. 1961; 37: 536-540.
[37] Risitano AM, Maciejewski JP, Green S, et al. In-vivo dominant immune responses in aplastic
anaemia:molecular tracking of putatively pathogenetic T-cell clones by TCR beta-CDR3
sequencing. Lancet.2004; 364:355364.