Askep Cob
Askep Cob
LAPORAN PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi
setelah trauma kepala ,yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan
otak atau kombinasinya (Standar Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito).
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas .(Mansjoer Arif ,dkk ,2000).
Trauma / cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung
maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001).
B. ETIOLOGI
1.
Kecelakaan kerja
Kejatuhan benda
5.
Luka tembak
6.
C. KLASIFIKASI
Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringannya gejala
yang muncul setelah cedera kepala. Ada beberapa klasifikasi yang dipakai dalam
menentukan derajat cedera kepaka. Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagi
aspek ,secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan
1. Mekanisme Cedera kepala
Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul
dan cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan
dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera
kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi
selaput durameter menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera
tembus atau cedera tumpul.
a. Hipotensi sistemik
b. Hipoksia
c.
d.
e.
f.
Hiperkapnea
Udema otak
Komplikasi pernapasan
infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
Skala Koma Glasgow
No
RESPON
Membuka Mata :
NILAI
-Spontan
-Terhadap nyeri
-Tidak ada
Verbal :
-Orientasi baik
-Orientasi terganggu
Motorik :
- Mampu bergerak
-Melokalisasi nyeri
-Fleksi menarik
-Fleksi abnormal
-Ekstensi
Total
D. PATOFISIOLOGI CEDERA KEPALA
3-15
akan mengakibatkan akumulasi co2 yang di tandai dengan oedem otak. Selain itu,
akibat terjadinya kerusakan sel otak maka akan terjadi peningkatan rangsangan
simpatis yang mengakibatkan peningkatan tahanan vaskuler, sistemik dan
peningkatan tekanan darah. Akibat proses tersebut maka akan terjadi penurunan
tekanan pembuluh darah pulmonal yang akan mengakibatkan peningkatan
tekanan hidrostatik sehingga terjadinya kebocoran cairan kapiler. Apabila hal
tersebut tidak segera ditangani maka akan terjadi oedem paru yang pada akhirnya
akan menyebabkan difusi o2 terhambat dan penurunan cardiac output. Selain
gangguan autoregulasi dan peningkatan rangsangan simpatis, cedera otak
sekunder juga akan mengakibatkan stress. Stress mengakibatkan peningkatan
katekolamin dan peningkatan asam lambung yang pada akhirnya akan
menyebabkan kondisi patofisiologis yaitu mual muntah. Apabila kondisi ini tidak
segera ditangani maka akan mengakibatkan kurangnya asupan nutrisi.
hematoma epidural
hematoma subdural
hematoma intraserebral
over hidrasi
- Sepsis/septik syok
- Anemia
- Syok
Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cedera otak dan
sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.
Perdarahan yang sering ditemukan:
Epidural hematom:
Subdural hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan
kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang
biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut
terjadi dalam 48 jam 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2
minggu atau beberapa bulan.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan
edema pupil.
Perdarahan intraserebral
Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan,
kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.
hemiplegi
Perdarahan subarachnoid:
Bedrest total
Pemberian obat-obatan
F. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera
kepala.
1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensitive
yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale)
2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti : nyeri kepala
karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan
oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali
proyektil.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Pemeriksaan laboratorium
2.X-Ray, foto tengkorak 3 posisi
3.CT scan
4.Foto cervical bila ada tanda-tanda fraktur cervica
H. KOMPLIKASI
a.Perdarahan intra cranial
-Epidural
-Subdural
-Sub arachnoid
-Intraventrikuler
Malformasi faskuler
-Fstula karotiko-kavernosa
-Fistula cairan cerebrospinal
-Epilepsi
-Parese saraf cranial
BAB II
Blader
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan
(disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi
yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi
spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena
rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada
spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian
aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD
sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung).
2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan
persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak,
prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh.
Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).
Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).
Kriteria hasil:
Intervensi :
1. Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan
otak dan potensial peningkatan TIK.
Rasional : Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya
setelah serangan awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan
intensif.
2. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai
standar GCS.
Rasional : Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan
SSP.
3. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi
terhadap cahaya.
Rasional : Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk
menentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh
keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap
cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan
okulomotor (III).
4. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.
Rasional : Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik
(nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti
oleh penurunan kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan
kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada
hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi
(terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan
peningkatan TIK.
5. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.
Rasional : Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi
dengan perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes
insipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau
pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap
tekanan serebral.
6. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang
tenang.
Kriteria evaluasi:
Intervensi:
Rasional : Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma,
kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko
terjadinya infeksi nosokomial.
1. PENGKAJIAN:
1.1 Identitas
Nama
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Alamat
No. Register
Pekerjaan
Pendidikan
Tgl.MRS
Tgl. Pengkajian
Diagnosa Medik
: Ny. P
: 30 tahun.
: Jawa/Indonesia.
: Islam
: Sidokare-Sidoarjo
: 6111003
: Ibu Rumah Tangga
: SMA
: 19 Oktober 2011 jam: 10.10
: 19 Oktober 2011 jam: 10.20
: Cedera Otak Sedang.
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu
RR
= 160/70 mmHg
= 122 x/menit
= 37,7 0C
= 20 x/menit.
c.
B1
B2
Body System
(Breathing/Pernapasan)
tidak ada jejas pada daerah dada, wheezing (-), Ronchi (+),snoring (+),
produksi sputum banyak (4-5 menit sekali keluar sputum), RR 20 x/menit.
(Bleeding/Kardiovaskuler/sirkulasi)
S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil monitor EKG: irama sinus
122 x/menit, tekanan darah: 160/70, suhu: 37,7 0C.
B3.
(Brain/Persarafan/neurosensori)
Kesadaran coma, GCS: 1 1 1, sklera mata putih, conjunctiva merah
muda, pupil isokor, reaksi cahaya ,Lidah jatuh disalah satu sisi. Defisit
persepsi sensori, klien tampak gelisah, disorientasi lingkungan.
B4.
(Bladder/Perkemihan Eliminasi uri)
Belum terpasang dower kateter.Akan dipasang dower kateter setelah
pengkajian. Terjadi inkontinensia urine 500 cc/jam.
B5.
(Bowel/Pencernaan Eliminasi alvi
Tidak ada jejas pada daerah abdomen, bising usus (3kali/menit).
B6.
(Bone)
Pada kepala ada luka, dalam keadaan belum dibersihkan, tampak adanya
perdarahan, Kulit wajah tampak lecet-lecet, kelopak mata odem dan
hematoma, Pada kulit daerah punggung lecet, kemerahan.
1.6 Pemeriksaan Penunjang: Belum dilaksanakan CT Scan
1.7 Terapi: Belum diberikan teraphy .
2.ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
DS:. anak pasien menemukan
pasien dalam keadaan tidak
sadar
DO:
Klien
tampak
gelisah,
Kesadaran me , GCS: 2,3,4
TD
=160/70 mmHg
Nadi
= 122 x/menit
Suhu
= 37,7 0C
RR
= 20 x/menit.
DS: DO:
Wheezing (-), Ronchi (+),
RR 20 x/menit , snoring ,
lidah jatuh ke belakang.
ETIOLOGI
Trauma kepala
Odema otak
TIK
ADO
O2
TIK
rangsangan simpatis
tahanan vaskuler
sistemik
Pe tek.hidrostatik
kebocoran cairan
kapiler
Pe hambatan difusi
O2 - CO2
Hipoksemia
MASALAH
Gangguan perfusi jaringan
cerebral
Resiko
infeksi
tinggi
terhadap
3.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/
hematoma; edema cerebral
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
(cedera pada pusat pernapasan otak).
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, kulit
rusak, prosedur invasif.
4.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/
hematoma; edema cerebral.
Tujuan:
Mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.
Kriteria hasil:
Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Tingkat kesadaran membaik
INTERVENSI
RASIONAL
1.Pantau /catat status neurologis 1.Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial
secara teratur dan bandingkan peningkatan TIK dan bermanfaat dalam
dengan nilai standar GCS.
menentukan
lokasi,
perluasan
dan
perkembangan kerusakan SSP.
2.Evaluasi
keadaan
pupil, 2.Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial
ukuran, kesamaan antara kiri dan okulomotor (III) berguna untuk menentukan
kanan, reaksi terhadap cahaya.
apakah batang otak masih baik. Ukuran/
kesamaan ditentukan oleh keseimbangan
antara persarafan simpatis dan parasimpatis.
Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi
yang terkombinasi dari saraf kranial optikus
(II) dan okulomotor (III).
3.Pantau tanda-tanda vital: TD, 3.Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh
nadi, frekuensi nafas, suhu.
penurunan TD diastolik (nadi yang membesar)
merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK,
jika diikuti oleh penurunan kesadaran.
Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan
kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat
mencerminkan kerusakan pada hipotalamus.
Peningkatan kebutuhan metabolisme dan
konsumsi oksigen terjadi (terutama saat
demam dan menggigil) yang selanjutnya
7.Tinggikan kepala pasien 15-45 7.Meningkatkan aliran balik vena dari kepala
derajad.
sehingga akan mengurangi kongesti dan
oedema atau resiko terjadinya peningkatan
8.Batasi pemberian cairan sesuai TIK.
indikasi.
8.Pembatasan cairan diperlukan untuk
menurunkan edema serebral, meminimalkan
9.Berikan oksigen tambahan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.
sesuai indikasi.
9.Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat
meningkatkan vasodilatasi dan volume darah
serebral yang meningkatkan TIK.
10.Berikan obat:
Infus RD 5% 1500 cc/24 jam
Antrain 3 X 1 Amp
Manitol 4 X 100 cc/24 jam
Voltarin 2 X 1 mg
Dilantin 2 X 1 Amp
Phenitoin 3 X 1 amp IV
Rantin 2 X 1 Amp
ronsen
DP 3:
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, kulit rusak,
prosedur invasif.
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
Tidak ada tanda-tanda infeksi.
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.
INTERVENSI
RASIONAL
Berikan
perawatan
aseptik
dan Cara pertama untuk menghindari
antiseptik, pertahankan tehnik cuci terjadinya infeksi nosokomial.
tangan yang baik.
Observasi daerah kulit yang mengalami Deteksi dini perkembangan infeksi
kerusakan, daerah yang terpasang alat memungkinkan
untuk
melakukan
invasi, catat karakteristik dari drainase tindakan dengan segera dan pencegahan
dan adanya inflamasi.
terhadap komplikasi selanjutnya.
Pantau suhu tubuh secara teratur, catat Dapat mengindikasikan perkembangan
adanya demam, menggigil, diaforesis.
sepsis yang selanjutnya memerlukan
evaluasi atau tindakan dengan segera.
Berikan antibiotik sesuai program Terapi profilatik dapat digunakan pada
dokter.
pasien yang mengalami trauma, atau
Cefthriaxon 1 X 2 gr IV
setelah dilakukan pembedahan untuk
menurunkan resiko terjadinya infeksi.
TINDAKAN KEPERAWATAN
TANG
DIAGN
TINDAKAN KEPERAWATAN
GAL
OSA
19-101
- Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda11
tanda vital setiap 1 jam, GCS: 234 pupil: isokor reaksi
cahaya +/+, TD 160/870, nadi 122 x/menit, RR:
20x/menit, suhu 37,7 0C.
- Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30
derajad.
- Memberian cairan infus RD5% 20 tetes/menit.
- Memberikan obat:
Manitol 4 x 100 cc/drip
Ceftriaxon 1 x 2 gr iv
Dilantin
2 X 1 Amp
Rantin
2 X 1 Amp
Voltarin
2 X 1 mg
Antrain3 X 1 Amp iv
Phenitoin 3 x 1 amp iv
2
-
EVALUASI
TGL
DIAGNOSA
19-10-11
1.
Perubahan
perfusi
jaringan
serebral
berhubungan
dengan hemoragi/
hematoma; edema
cerebral.
19-10-11
19-10-11
EVALUASI
S: O:
Klien masih tampak gelisah, GCS: 2 x 4 pupil
isokor reaksi cahaya +/+
TTV stabil TD berkisar antara 120/80 160/70, nadi:122x/menit, RR: 22 x/menit,
suhu : 37,7 C.
A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan
2. Pola napas tidak S: efektif
O:
berhubungan
TTV stabil TD berkisar 160/70, nadi: 100 dengan kerusakan
120 x/menit, RR: 22 x/menit. klien napas
neurovaskuler
spontan, tidak tampak sianosis.
(cedera pada pusat A: Masalah belum teratasi
pernapasan otak).
P: Rencana keperawatan dilanjutkan.
3. Resiko tinggi
S:
terhadap infeksi
O:
berhubungan
TTV stabil TD berkisar antara 160/70, nadi:
dengan trauma
72 - 80 x/menit, RR: 22 x/menit. suhu :37,7 C.
jaringan, kulit
Luka kepala sudah dibersihkan.
rusak, prosedur
A: masalah teratasi sebagian.
invasif.
P: rencana tindakan dilanjutkan
DAFTAR PUSTAKA
Kelompok 1 :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Masngut
Peni Karuniawati
Suharni
Ariyani Irawan
Dias Rizky
Muhibbul Ariq
Taufik Hidayat
P27820209014
P27820309020
P27820309034
P27820309044
P27820309050
P27820309062
P278203090