Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl/Shift No.
DK
Rabu, 30
1
Maret 2016
Jam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Implementasi
Paraf Jam
Evaluasi (SOAP)
Mengobservasi frekuensi, irama,
S:
kedalaman, usaha respirasi dan pola
1.
Klien mengatakan nyaman dengan posisi
napas
semifowler
Mengobservasi gerakan dada, amati
2.
Klien mengatakan akan menggunakan
simetris, penggunaan otot aksesori,
cara batuk yang benar.
retraksi
otot
supraclavicular
dan
3.
Klien mengatakan akan minum lebih
interkostal
banyak
Mengauskultasi
suara
napas
4.
Klien mengatakan masih batuk
tambahan.
O:
Memberikan posisi yang nyaman
1.
Klien tampak mampu menggunakan
untuk mengurangi dispnea.
teknik batuk efektif.
Menganjurkan klien untuk minum air
2.
RR: 22 kali/menit
putih minimal 2L/hari sesuai kemampuan
3.
Sputum belum bisa dikeluarkan.
pasien.
4.
Auskultasi suara napas
Mengajarkan batuk efektif
+ +
Vesikuler
+ + Ronki - + +
5.
Irama napas teratur, pola napas eupnea,

pursed lip breathing (-)
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan

bersihan jalan napas teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan
Paraf
Hari/Tgl/Shift No. DK
Rabu, 30
2
Maret 2016
Jam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Implementasi
Paraf
Mengobservasi suhu
Mengobservasi warna dan suhu kulit
Mengobservasi tekanan darah, nadi
dan RR
Mengobservasi tingkat kesadaran
Mengobservasi intake dan output
Memberikan kompres pada lipat paha
dan aksila.
Memberikan paracetamol tablet 500
mg per oral
Memberikan cairan intravena
Mengannjurkan
klien
untuk
mengenakan pakaian yang tipis dan
menyerap keringat.
Jam
Evaluasi (SOAP)
S:
1.
2.
Klien mengatakan panasnya naik-turun

Klien mengatakan akan minum lebih
banyak
O:
1.
2.
Tingkat kesadaran kompos mentis

Suhu : 36,5 OC TD : 90/60 mmHg
Nadi : 87 kali/menit RR : 22 kali/menit.
3.
Intake cairan: 2000 cc/24 jam, UOP:
1000 cc/24 jam
4.
Terpasang Infus NaCl 0,9% 14 tpm.
5.
Warna kulit tidak kemerahan, suhu kulit
hangat.
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Monitor TTV, status mental, urine

output.
Memberikan
cairan
IV sesuai
kebutuhan
Memberikan transfusi TC 8 kantong
golongan darah A+
Mengobservasi adanya reaksi transfusi
Mengobservasi adanya memar, ptekie
dan membran mukosa
Mempertahankan patensi jalan napas.
S: Klien mengatakan bintik-bintik merah kecil di

kulitnya berkurang.
O:
1.
Suhu : 36,5 OC TD : 90/60 mmHg
2.
Ptekie (+), hematoma (-), membran
mukosa oral kering.
3.
Tingkat kesadaran komposmentis
4.
Klien masih batuk
5.
Reaksi transfusi (-), terpasang Infus NaCl
0,9% 14 tpm.
6.
UOP: 1000 cc/24 jam
+ +
dingin
+ +
7.
Akral
Paraf
Kamis, 31
1
Maret 2016
Jam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Implementasi
Paraf
napas
retraksi
otot
supraclavicular
dan
interkostal
Mengauskultasi
suara
napas
tambahan.
pasien.
Menganjurkan
klien
untuk
menerapkan batuk efektif
Memberikan obat n. asetilsistein
Jam
Evaluasi (SOAP)
S:
1.
semifowler
2.
Klien mengatakan telah menggunakan
cara batuk yang benar, tapi dahaknya masih
susah keluar
3.
Klien mengatakan minum 2L/hari
4.
Klien mengatakan batuknya belum
berkurang
O:
1.
2.
RR: 22 kali/menit
3.
Sputum belum bisa dikeluarkan.
4.
+ +
Vesikuler
+ +
+ +
5.
Ronki

pursed lip breathing (-), penggunaan otot
bantu napas (-)

Paraf
Kamis, 31
2
Maret 2016
Jam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Implementasi
Paraf
Mengobservasi suhu
dan RR
dan aksila.
Memberikan paracetamol drip 1 gr
intravena
Menganjurkan
klien
untuk
menyerap keringat.
Jam
Evaluasi (SOAP)
S: Klien mengatakan panasnya naik kembali.
O:
1.
2.
Pre Drip Paracetamol
Suhu : 38,9 OC TD : 100/60 mmHg
Post Drip Paracetamol:
Suhu : 37,7 OC
3.
1000 cc/24 jam
4.
5.
Warna kulit kemerahan, suhu kulit panas.
1.
2.
3.
4.

output.
Memberikan
cairan
IV sesuai
kebutuhan
dan membran mukosa
S: O:
1.
Pre Drip Paracetamol
Suhu : 38,9 OC TD : 100/60 mmHg
Post Drip Paracetamol:
Suhu : 37,7 OC
2.
Kesadaran komposmentis
3.
UOP: 1000 cc/24 jam
6.
4.
Ptekie (+) berkurang, hematoma (-),
membran mukosa oral kering.
Paraf
Jumat, 01
1
April 2016
Jam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Implementasi
Paraf
napas
retraksi
otot
supraclavicular
dan
interkostal
Mengauskultasi
suara
napas
tambahan.
pasien.
Menganjurkan
klien
untuk
1tablet, codein 1 tablet
Memberikan injeksi ceftriaxon 1 gr
i.v.
Jam
Evaluasi (SOAP)
Paraf
S:
1.

semifowler
2.
Klien mengatakan dahaknya sudah bisa
dikeluarkan
3.
4.
Klien mengatakan batuknya sedikit
berkurang
O:
1.
2.
RR: 22 kali/menit
3.
Sputum (+) warna putih.
4.
+ +
Vesikuler
+ +
+ +
5.
Ronki

bantu napas (-)

2
1.
2.
3.
Mengobservasi suhu
S: Klien mengatakan panasnya sudah turun

O:
1.
4.
5.
Jam
6.
7.
8.
9.
Jumat, 01
April 2016
1.
2.
3.
4.
dan RR
Implementasi
Paraf
dan aksila.
Memberikan paracetamol tablet 500
mg
Menganjurkan
klien
untuk
menyerap keringat.
output.
Memberikan
cairan
IV sesuai
kebutuhan
dan membran mukosa
Suhu : 37OC TD : 100/60 mmHg

3.
1200
Jam
Evaluasi (SOAP)
cc/24 jam
4.
5.
Warna kulit tidak tampak kemerahan,
suhu kulit hangat
2.
A: Masalah keperawatan teratasi

P: Intervensi dihentikan
S: O:
1.
Suhu : 37 OC TD : 100/60 mmHg
2.
3.
UOP: 1000 cc/24 jam
4.
5.
membran mukosa oral lembab.
6.
Perdarahan gusi (-)
7.
Akral
dingin

Paraf
Sabtu, 2 April
1
2016
Jam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Implementasi
Paraf
napas
retraksi
otot
supraclavicular
dan
interkostal
Mengauskultasi
suara
napas
tambahan.
pasien.
Menganjurkan
klien
untuk
Memberikan injeksi ceftriaxon 1 gr
i.v.
Jam
Evaluasi (SOAP)
Paraf
S:
1.

semifowler
2.
3.
Klien mengatakan batuknya berkurang,
tapi masih ada
O:
1.
2.
RR: 22 kali/menit
3.
Sputum (+) warna putih.
4.
+ +
Vesikuler
+ +
+ +
5.
Ronki

bantu napas (-)

Sabtu, 2 April
2016
3
1.
S: Klien mengeluh nyeri pada daerah tangan

kanan yang terpasang infus saat obat kemoterapi
2.
3.
4.
5.
Jam
output.
Memberikan
cairan
IV sesuai
kebutuhan
dan membran mukosa
Memberikan kemotrapi A7D3 I hari 1
Implementasi
Paraf
masuk, nyeri terasa seperti ditekan, tingkat nyeri

6 dari skala 0-10. Klien mengatakan awal masuk
obat kemoterapi rasanya tidak sesakit ini.
O:
1.
Suhu : 36,4 OC TD : 100/60 mmHg
Jam
2.
3.
4.
5.
6.
Evaluasi (SOAP)
UOP: 1000 cc/24 jam
membran mukosa oral lembab
Perdarahan gusi (-)
-
7.
Akral
dingin
8.
Pasien tampak meringis menahan nyeri
A : Masalah keperawatan risiko syokteratasi

sebagian
Timbul masalah keperawatan nyeri akut
1.
Sabtu, 02
April 2016
4
2.
3.
Mengkaji
secara
komprehensif
terhadap
nyeri
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan faktor presipitasi
Mengobservasi reaksi ketidaknyaman
secara nonverbal
Memberikan informasi tentang nyeri
termasuk penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan hilang, antisipasi terhadap
S :
1.
Klien mengatakan nyeri di tangan
kanannya sedikit berkurang, tingkat nyeri 4
dari skala 0-10, rasanya seperti ditekan
2.
Klien mengatakan akan melakukan
relaksasi jika nyeri timbul
3.
Klien dan keluarga mengatakan paham
terhadap penyebab nyeri
Paraf
ketidaknyamanan
kemoterapi.
prosedur
4.
Memberikan kompres hangat pada

tangan kanan.
5.
Mengajarkan teknik relaksasi napas

dalam
Implementasi
Paraf
Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul
i.v.
Jam
6.
Minggu, 3
April 2016
dari
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

napas
retraksi
otot
supraclavicular
dan
interkostal
Mengauskultasi
suara
napas
tambahan.
pasien.
Menganjurkan
klien
untuk
Memberikan injeksi ceftriaxon 1 gr i.v
O :
1.
Klien masih tampak meringis menahan
nyeri.
2.
Klien mampu melakukan teknik relaksasi
napas dalam
Jam
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi

sebagian
Evaluasi (SOAP)
P : Intervensi dilanjutkan
S:
1.

semifowler
2.
3.
Klien mengatakan batuknya hanya
muncul sesekali
O:
1.
2.
RR: 20 kali/menit
3.
Sputum (-)
4.
+ +
Vesikuler
+ +
Ronki
+ +
5.
A:

bantu napas (-)
Masalah
keperawatan
ketidakefektifan
Paraf
bersihan jalan napas teratasi.

Minggu, 3
3
April 2016
Jam
1.
2.
3.
4.
Implementasi
Paraf
output.
Memberikan
cairan
IV sesuai
kebutuhan
dan membran mukosa
Jam
Evaluasi (SOAP)
S: O:
1.
Suhu : 37,2 OC TD : 100/60 mmHg
2.
3.
UOP: 1000 cc/24 jam
4.
Terpasang Infus NaCl pada tangan
kiri0,9% 14 tpm.
5.
Ptekie (-) hematoma (-), membran
mukosa oral lembab.
6.
Perdarahan gusi (-)
7.
Akral
dingin
A: Masalah keperawatan risiko syok tidak terjadi

Minggu, 3
April 2016
1.
2.
3.
Mengkaji
secara
komprehensif
terhadap nyeri (PQRST)
secara nonverbal
tangan kiri
S
P
Q
R
S
T
: Klien mengatakan nyerinya berkurang

: pemberian kemoterapi
: seperti tertekan
: tangan kiri
: 4 dari 0-10
: sesaat setelah obat kemoterapi dimasukkan
Paraf
4.
Menganjurkan teknik relaksasi napas

dalam
5.
Memberikan ketorolac drip 1 ampul

i.v.
6.
Senin, 4 April
2016
Jam
Memberikan obat copar 3 x 1
Implementasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
O :
1.
napas dalam
2.
Klien tampak lebih beradaptasi dengan
nyerinya.
sebagian
Paraf

output.
Memberikan
cairan
IV sesuai
kebutuhan
dan membran mukosa
Mengambil sampel darah vena untuk
pemeriksaan hematologi rutin
Jam
Evaluasi (SOAP)
P : Intervensi dilanjutkan
S: O:
1.
Suhu : 36,7 OC TD : 100/60 mmHg
2.
3.
UOP: 1000 cc/24 jam
4.
kiri0,9% 14 tpm.
5.
mukosa oral lembab.
6.
Perdarahan gusi (-)
7.
Hb: 8,7 g/dL WBC: 0,68 x 103/uL
PLT : 5 x 103/uL
8.
Akral
dingin

Senin, 4 April
1.
Mengkaji
secara
terhadap nyeri (PQRST)
komprehensif
S : Klien mengatakan sudah bisa beradaptasi
Paraf
2016
2.
3.

tangan kiri
4.
Menganjurkan teknik relaksasi napas

dalam
5.

secara nonverbal
Jam
dengan nyerinya
: pemberian kemoterapi
: seperti tertekan
: tangan kiri
: 3 dari 0-10
: sesaat setelah obat kemoterapi dimasukkan
:
napas dalam
2.
TTV:
P
Q
R
S
T
O
1.
Memberikan obat COPAR 3 x 1

Implementasi
Paraf
Jam
Evaluasi (SOAP)
Suhu : 36,7 C TD : 100/60 mmHg
O

sebagian
P : Intervensi dihentikan
Selasa, 5 April
2016
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

output.
Memberikan
cairan
IV sesuai
kebutuhan
dan membran mukosa
Memberikan transfusi TC 8 kantong
golongan darah A+
Mengobservasi reaksi transfusi
S: O:
1.
Suhu : 35,4 OC TD : 100/60 mmHg
2.
3.
UOP: 1000 cc/24 jam
4.
kiri0,9% 14 tpm.
5.
mukosa oral lembab.
6.
Perdarahan gusi (-)
7.
Reaksi transfusi (-)
8.
Akral
dingin
Paraf

Rabu, 6 April
2016
1.
2.
3.
4.
Jam
5.
6.
7.

output.
Memberikan
cairan
IV sesuai
kebutuhan
dan membran mukosa
Memberikan transfusi PRC 1 kantong
Implementasi
Paraf
golongan darah A+
Mengobservasi reaksi transfusi
S: O:
1.
Suhu : 36,4 OC TD : 100/60 mmHg
2.
3.
UOP: 1000 cc/24 jam
Jam
4.
5.
6.
7.
8.
Evaluasi (SOAP)
kiri0,9% 14 tpm.
mukosa oral lembab.
Perdarahan gusi (-)
Reaksi transfusi (-)
Akral
dingin

Kamis, 7
April 2016
1.
2.
3.
4.

output.
Memberikan
cairan
IV sesuai
kebutuhan
dan membran mukosa
Mengambil sampel darah vena untuk
pemeriksaan hematologi rutin
S: O:
1.
Suhu : 35,4 OC TD : 100/60 mmHg
2.
3.
UOP: 1000 cc/24 jam
4.
kiri0,9% 14 tpm.
Paraf
5.
6.

5.

mukosa oral lembab.
6.
Perdarahan gusi (-)
7.
Hb: 9,64 g/dL WBC: 0,66 x 103/uL
PLT: 34.760/uL
8.
Akral
dingin


Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hari/Tgl/Shift No.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Irama napas teratur, pola napas eupnea,

A: Masalah keperawatan ketidakefektifan

Klien mengatakan panasnya naik-turun

Tingkat kesadaran kompos mentis

Monitor TTV, status mental, urine

S: Klien mengatakan bintik-bintik merah kecil di

Irama napas teratur, pola napas eupnea,

A: Masalah keperawatan ketidakefektifan

Monitor TTV, status mental, urine

Klien mengatakan nyaman dengan posisi

Irama napas teratur, pola napas eupnea,

A: Masalah keperawatan ketidakefektifan

S: Klien mengatakan panasnya sudah turun

Suhu : 37OC TD : 100/60 mmHg

A: Masalah keperawatan teratasi

A: Masalah keperawatan teratasi sebagian

Klien mengatakan nyaman dengan posisi

Irama napas teratur, pola napas eupnea,

A: Masalah keperawatan ketidakefektifan

Monitor TTV, status mental, urine

S: Klien mengeluh nyeri pada daerah tangan

masuk, nyeri terasa seperti ditekan, tingkat nyeri

Pasien tampak meringis menahan nyeri

A : Masalah keperawatan risiko syokteratasi

Memberikan kompres hangat pada

Mengajarkan teknik relaksasi napas

Mengobservasi frekuensi, irama,

A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi

Klien mengatakan nyaman dengan posisi

Irama napas teratur, pola napas eupnea,

bersihan jalan napas teratasi.

A: Masalah keperawatan risiko syok tidak terjadi

: Klien mengatakan nyerinya berkurang

Menganjurkan teknik relaksasi napas

Memberikan ketorolac drip 1 ampul

Memberikan obat copar 3 x 1

Monitor TTV, status mental, urine

A: Masalah keperawatan risiko syok tidak terjadi

S : Klien mengatakan sudah bisa beradaptasi

Memberikan kompres hangat pada

Menganjurkan teknik relaksasi napas

Mengobservasi reaksi ketidaknyaman

Memberikan obat COPAR 3 x 1

A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi

Monitor TTV, status mental, urine

A: Masalah keperawatan risiko syok tidak terjadi

Monitor TTV, status mental, urine

A: Masalah keperawatan risiko syok tidak terjadi

Monitor TTV, status mental, urine

Mempertahankan patensi jalan napas.

Ptekie (-) hematoma (-), membran

A: Masalah keperawatan risiko syok tidak terjadi

Anda mungkin juga menyukai