Diare Kolera dengan Dehidrasi Sedang

Pendahuluan
Diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dari
biasanya atau lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang lebih lembek
atau cair dan bersifat mendadak datangnya serta berlangsung dalam waktu
kurang dari 2 minggu. Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besat encer
atau cair lebih dari 3 kali sehari. Diare akut adalah diare yang awalnya
mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa jam atau hari dan
berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu, dan disebut diare persisten bila
berlangsung selama 2 sampai dengan 4 minggu. Bila berlangsung lebih dari 4
minggu disebut diare kronik. Penyebab diare akut dapat bermacam-macam dapat
berupa akibat mengkonsumsi jenis obat tertentu, akibat makanan yang tidak
biasa dimakan seperti makanan pedas, dan akibat infeksi bakteri atau virus
maupun disebabkan parasit seperi cacing atau amoeba dan protozoa. Pada tahun
1995 diare akut karena infeksi sebagai penyebab kematian lebih dari 3 juta
penduduk dunia. Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi
terutama pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun. Sehingga perlu
diperhatikan dan diberikan penanganan yang tepat dan menghilangkan
penyebabnya.1,2
Epidemiologi
Kolera adalah penyakit kemiskinan, dan berhubungan erat dengan
sanitasi yang buruk dan kurangnya air minum bersih. Pada sebagian besar kasus,
hal itu ditandai dengan akut, diare berair sedalam-dalamnya satu atau beberapa
hari lamanya. Dalam bentuknya yang paling ekstrem, ini adalah salah satu yang
paling fatal penyakit menular dengan cepat diketahui. Beban penyakit global
diperkirakan 3-5 juta kasus dan 100 000-130 000 kematian per tahun, dengan
kedua anak-anak dan orang dewasa yang terkena dampak. Selama tahun-tahun
terakhir, berlarut-larut wabah telah terjadi di Angola, Ethiopia, Somalia, Sudan,
dan Vietnam utara. Epidemi di Zimbabwe berlangsung selama hampir satu tahun
dan tersebar di seluruh negeri (dengan lebih dari 98 000 kasus termasuk lebih
dari 4 000 kematian seperti pada akhir Juli 2009) dan untuk tetangga Zambia
dan Afrika Selatan.

Sebuah update untuk posisi WHO makalah tentang vaksin kolera

(pertama

diterbitkan

pada tahun 2001) yang

diterbitkan

di Weekly

Epidemiological Record WHO pada 26 Maret 2010. Mengingat ketersediaan

dua vaksin kolera oral dan data tentang kemanjuran mereka, bidang-efektivitas
dan kelayakan, vaksin ini harus digunakan, dalam hubungannya dengan
pencegahan dan pengendalian strategi, di daerah di mana penyakit ini endemik.
Penggunaan vaksin juga harus dipertimbangkan di daerah beresiko untuk wabah.
Kedua vaksin telah ditunjukkan untuk memberikan perlindungan dari > 50%
yang berlangsung selama dua tahun di situasi endemik. Satu, Dukoral, telah
ditunjukkan untuk memberikan jangka pendek yang tinggi perlindungan dalam
semua kelompok umur di 4-6 bulan setelah vaksinasi, dan juga memberikan
perlindungan jangka pendek terhadap Enterotoxigenic Escherichia coli. Yang
lain, izin sebagai mORCVAX di Vietnam dan di India Shanchol, telah
menunjukkan perlindungan jangka panjang pada anak-anak di bawah limatahun, tidak memerlukan air untuk administrasi, memerlukan lebih sedikit ruang
penyimpanan dan lebih murah untuk diproduksi.
Vaksinasi harus dilaksanakan sebagai bagian dari program yang
komprehensif untuk mencegah dan mengendalikan kolera. Program juga harus
mencakup perawatan yang tepat untuk orang dengan kolera (terutama prompt
rehidrasi), dan kualitas air dan perbaikan sanitasi.1-3
Etiologi Penyakit Kolera

Vibrio cholerae adalah kuman aerob, gram negatif berukuran 0,2-0,4

mm x 1,5-4,0 mm, mudah dikenal dalam sediaan tinja kolera dengan pewarnaan
gram sebagai batang-batang pendek sedikit bengkok ( koma ), tersusun
berkelompok seperti kawanan ikan yang berenang. V cholerae dibagi menjadi 2
biotipe, klasik dan El Tor, yang dibagi berdasarkan struktur biokimianya dan
parameter laboratorium lainnya. Tiap biotipe dibagi lagi menjadi 2 serotipe,
Inaba dan Ogawa.
Vibrio cholerae dapat tumbuh cepat dalam berbagai dari media selektif
seperti agar garam empedu, agar-gliserin-telurit-taurokolat, atau agar
4

thiosulfate-citrate-bile salt-sucrose ( TCBS ). Kelebihan medium TCBS ialah

pemakaiannya tidak memerlukan sterilisasi sebelumnya. Dalam medium ini
koloni vibrio tampak berwarna kuning-suram. Identifikasi Vibrio cholerae
biotipe El Tor penting untuk tujuan epidemiologis. Sifat-sifat penting yang
membedakannya dengan biotipe kolera klasik adalah resistensi terhadap
polimiksin B, resistensi terhadap kolerafaga tipe IV dan menyebabkan
hemolisis pada eritrosit kambing ( Soemarsono, 2006 ).
Penyakit kolera adalah penyakit infeksi saluran usus bersifat akut yang
disebabkan oleh bakteri Vibrio cholerae, bakteri ini masuk kedalam tubuh
seseorang melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi. Bakteri
tersebut mengeluarkan enterotoksin (racunnya) pada saluran usus sehingga
terjadilah diare disertai muntah yang akut dan hebat, akibatnya seseorang
dalam waktu hanya beberapa hari kehilangan banyak cairan tubuh dan masuk
pada kondisi dehidrasi. Kolera adalah penyakit diare akut, yang disebabkan
oleh infeksi usus akibat terkena bakteria Vibrio. Kurang lebih 1 dari setiap 20
penderita mengalami sakit yang berat dengan gejala diare yang sangat encer,
muntah-muntah, dan kram di kaki. Bagi mereka ini, kehilangan cairan tubuh
secara cepat ini dapat mengakibatkan dehidrasi dan shock atau reaksi
fisiologik hebat terhadap trauma tubuh. Kalau tidak diatasi, kematian dapat
terjadi dalam beberapa jam.
Apabila dehidrasi tidak segera ditangani, maka akan berlanjut kearah
hipovolemik dan asidosis metabolik dalam waktu yang relatif singkat dan
dapat menyebabkan kematian bila penanganan tidak adekuat. Pemberian air
minum biasa tidak akan banyak membantu, Penderita kolera membutuhkan
infus cairan gula (Dextrose) dan garam (Normal saline) atau bentuk cairan
infus yang di mix keduanya (Dextrose Saline).

Patofisiologi
Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi, sebagai berikut :
1. Diare osmotik (akibat osmolaritas intraluminal yang meninggi)
2. Diare sekretorik (sekresi cairan dan elektrolit meninggi)
5

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Malabsornsi asam empedu, malabsorbsi lemak

Defek sistem pertukaran anion atau transport elektrolit aktif
Motilitas dan waktu transit usus abnormal
Gangguan permeabilitas usus
Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik
Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi. 1-3
Diare osmotik : diare tipe ini disbeabkan meingkatnya tekanan osmotik

intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat atau zat kimia yang
hiperosmotik (cth, MgSO4, Mg(OH)2), malabsorbsi umum dan defek dalam
absopsi mukosa usus misal pada defisiensi disakaridase, malabsorpsi
glukosa/galaktosa. 1-3
Diare sekretorik : diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi
air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorpsi. Yang khas pada diare ini
yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali.
Diare

tipe

ini

akan

tetap

berlangsung

walaupun

dilakuakn

puasa

makan/minum. Penyebab dari diare ini antara lain karena efek enterotoksin
pada infeksi Vibrio cholerae atau Escherechia coli, penyakit yang
menghasilkan hormon (VIPoma), sekresi ileum (gangguan absorpsi asam
empedu), dan efek obat laksatif dioctyl sodium sulfosuksinat dili). 1,2,6
Malabsorpsi asam empedu, malabsorpsi lemak : diare tipe ini
didapatkan pada gangguan pembentukan atau produksi micelle empedu dan
penyakit-penyakit saluran bilier dan hati. 1-3
Defek sistem pertukaran anion atau transpor elektrolit aktif : diare tipe
ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+, K+, ATPase
di enterosit dan absorpsi Na+ dan air yang abnormal. 1,2,6
Motilitas dan waktu transit usus abnormal : diare tipe ini disebabkan
hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus halus. Penyebab gangguan
motilitas antara lain : diabetes melitus, pasca vagotomi, hipertiroid. 1-3
Gangguan permeabilitas usus : diare tipe ini disebabkan adanya
kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi
mukus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen,
gangguan absorpsi air-elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat
disebabkan infeksi (disentri Shigella) atau non infeksi (kolitis ulseratif dan
penyakti Crohn). 1-3
6

Diare infeksi : infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering

diare. Dari sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif
(tidak merusak mukosa) dan invasif (merusak mukosa)/ bakteri non-invasif
menyebabkan diare karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut, yang
disebut diare toksigenik. Contoh diare toksigenik : kolera (Eltor). Enterotoksin
yang di hasilkan kuman Vibrio cholare/eltor merupakan protein yang dapat
menempel pada epitel usus, yang lalu membentuk adenosin monofosfat siklik
(AMF siklik) di dinding usus dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida
yang diikuti air, ion bikarbonat, air, natrium, ion kalium) dapat dikompensasi
oleh meningginya absorpsi ion natrium (diiringi oleh air, ion kalium, dan ion
bikarbonat, klorida). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan
glukosa yang diabsorpsi secara aktif oleh dinding sel usus. 1-3
Yang berperan pada terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu
faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah
kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat
menimbulkan diare akut, terdiri dari faktor-faktor daya tangkis atau
lingkungan internal saluran cerna misalnya antara lain : keasaman lambung,
motilitas usus, imunitas dan juga lingkugnan mikroflora usus. Faktor kausal
yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. Kemampuan
memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya
lekat kuman. 1-3
Patogenesis diare karena infeksi bakteri atau parasit terdiri atas :
Diare karena bakteri non-invasif (enterotoksigenik)
Bakteri yang tidak merusak mukosa misal V. Cholerae Eltor, ETEC
dan C. Perfringens. V. Cholerae eltor mengeluarkan toksin yang dapat terikat
pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi vibrio. Enterotoksin
ini disebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenin dinukleotid pada
dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar AMP dalam sel yang
menyebabkan sekresi aktif anion klorida kedalam lumen usus yang diikuti
oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium.1-3
Diare karena bakteri/parasit invasif (enterovasif)
Bakteri yang merusak (invasif0 antara lain EIEC, Salmonella, Shigella,
Yersinia, C. Perfringens tipe C. Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus
7

berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan

diarenya dapat tercampur lendir dan darah. Walau demikian infeksi kumankuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai diare koleriformis. Kuman
salmonella

yang

sering

menyebabkan

diare

yaitu

S.paratyphi

B,

Stuphimurium, S.enterriditis, S.cholerasuis. penyebab parasit yang sering yaitu

E.histolitika dan G.lambia. 1-3
Gejala Klinis
Diare enterovasif : terdapat demam, tinja berdarah.4,5
-

Invasif, sering di kolon, diare berdarah, sering tetapi sedikit-sedikit,

sering diawali diare air

Sulit dibedakan dengan IBD
Banyak leukosit di tinja (patogen invasif)
Kultur tinja untuk Salmonella, Shigella, Campylobacter

Diare enterotoksigenik : tanpa demam, tanpa darah.4,5

-

Non invasif, ada mual, sering pada diare turis (85%)

Kolera : tinja seperti cucian beras, disertai muntah
Patogen : ETEC, Giardia lamblia, rotavirus, Vibrio cholera, jamur
Sebab lain : bahan toksik pada makanan (logam berat misalnya

preservatif kaleng, nitrit pestisida, histamin pada ikan)

Lab : tidak ada leukosit di tinja
Biasanya defekasi berupa air-air-air

Anamnesis
Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik
tergantung penyebab penyakit dasarnya. Keluhan diarenya berlangsung kurang
dari 15hari. Diare karena penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak,
diare air, dan sering berhuibungan dengan malabsorpsi dan dehidrasi sering
didapatkan. Diare karena kelainan kolon seringkali berhubungan dengan tinja
berjunlah kecil tetapi sering, bercampur dengan darah dan ada sensai ingin ke
belakang. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu
nausea, muntah, nyeri abdomen, demam dan tinja yang sering, bisa airm
malabsorptif, atau berdarah tergantung bakteri patogen yang spesifik. Secara
umum, patogen usus halus tidak invasif, dan patogen ileokolon lebih
mengarah ke invasif. Pasien yan gmemakan toksin atau pasien yang
8

mengalami infeksi toksigenik secara khas mengalami nausea dan muntah

sebagai gejala prominen bersamaan dengan diare air tetapi jarang mengalami
demam. Muntah yang mulai beberapa jam dari masuknya makanan
megnarahkan kita pada keracunan makanan karena toksin yang dihasilkan.
Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus, seperti Giardia lamblia dan
Cryptosporidium. Biasanya menyebabkan rasa tidak nyaman diabdomen yang
ringan. Giardiasis mungkin berhubungan dengan steatorea ringan perut bergas
dan kembung. 1,2,6
Bakteri invasif seperti Campylobacter, Salmonella dan Shigella dan
organisme menghasilkan sitotoksin seperti Clostridium difficile dan EHEC
menyebabkan inflamasi usus yang berat. Organisme Yersinia sering kali
menginfeksi ileum terminal dan caecum dan memiliki gejala nyeri perut
kuadran kanan bawah, menyerupai apendisitis akut. Infeksi Campylobacter
jejuni sering bermanifestasi sebagai diare, demam dan kadangkala
kelumpuhan anggota badan (Guillain-Barre syndrome).1,2,6
Keluhan lumpuh pada infeksi usus ini sering disalahtafsirkan sebagai
malpraktek dokter karena ketidaktahuan masyarakat. 1,2,6
Diare air merupakan gejala tipikal dari organisme yang menginvasi
epitel usus dengan inflamasi minimal, seperti virus enterik, atau organisme
yang menempel tetapi tidak menghancurkan epitel, seperti EPEC, protoza dan
helminths. Beberapa organisme seperti Campylobacter, Aeromonas, Shigella,
dan Vibrio menghasilkan enterotoksiin dan juga menginvasi mukosa usus :
pasien karena itu menunjukkan gejala diare air diikuti diare berdarah dalam
beberapa jam atau hari. 1,2,6
Sindrom Hemoilitik-uremik dan purpura trombositopenik trombotik
(TTP) dapat timbuk pada infeksi dengan bakteri EHEC dan Shigella, terutama
anak kecil dan orang tua. Infeksi Yersinia dan bakteri enterik lain dapat
disertai sindrom Reiter (artritis, uretritis dan konjungtivitis), tiroiditis,
perikarditis, atau glomerulonefritis. Demam enterik, disebabkan Salmonella
typhi atau Salmonella paratyphi, merupakan penyakit sistemik yang berat yang
bermanifestasi sebagai demam tinggi yang lama, prostrasi, bingung dan gejala
respiratorik, diikuti nyeri tekan abdomen, diare dan kemerahan (rash). 1,2,6
Tabel 1. Diare Kolera4
9

Kolera
Ketika bakteri dari tinja mencemari sumber air minum Tertular

Penyakit
penyebab

ke makanan ketika menyentuh makanan dengan tangan

yang

tidak

dicuci

setelah

buang

air

besar/kecil.

Ditularkan dari ikan dan kerang yang ditangkap dari air

yang tercemar
Diare dengan tinja yang encer, berwarna pucat dan kelihatan

Gejala-gekala

seperti air beras Kehilangan cairan tubuh 1 liter setiap 1

Pencegahan/rawat jalan

jamnya.
Meminum air yang telah dimasak atau air yang telah
disterilisasikan atau diolah melalui cara tertentu. Memasak
sampai

mendidih

susu

yang

belum

dipasteurisasikan.

Menyiapkan makanan dengan bersih dan memakannya

sewaktu masih panas-panas kuku. Jika dibiarkan untuk
beberapa jam setelah dimasak dan diletakkan ditempat yang
bertemperatur

ruangan,

bakteri-bakteri

dapat

masuk

kemakanan tersebut. Menghindari memakan ikan dan kerang

mentah

Menghindari

memakan

buah-buahan

dan

sayursayuran kecuali setelah dikupas sendiri. Menimum

banyak cairan yang mengandung banyak garam dan gula.
Meminum oralit atau dapat menyiapan sendiri cairan sebagai
berikut: Air mendidih + sendok teh garam + 8 sendok the
gula +

Jika cairan yang hilang melebihi 5 .10 liter dan tidak diganti,

Tanda-tanda

untuk akan menjadi sangat berbahaya. Dehidrasi yang akut.

segera
berkonsultasi

ke

dokter
Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral terbatas karena
nausea dan muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi
bermanifestasi sebagai rasa haus yang meningkat, berkurangnya jumlah buang
air kecil dengan warna urine gelap, tidak mampu berkeringat, dan bperubahan
ortostatik. Pada keadaan berat, dapat mengarah ke gagal ginjal akut dan
perubahan status jiwa seperti kebingungan dan pusing kepala. 1,2,6
Dehidrasi menurut keadaan klinisnya dibagi atas 3 tingkatan :
1. Dehidrasi Ringan ( hilang cairan 2-5% BB)
10

Gambaran klinis : turgor kurang, suara serak (vox cholerica),

pasien belum jatuh dalam presyok.
2. Dehidrasi Sedang (hilang cairan 5-8% BB)
Gambaran klinis : turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam
presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam.
3. Dehidrasi Berat (hilang cairan 8-10% BB)
Gambaran klinis : tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran
menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku, sianosis.

Pemeriksaan Fisik
Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat
berguna dalam menentukan beratnya diare daripada menentukan penyebab
diare. Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada
tekanan darah dan nadi, temperatur tubuh dan tanda toksisitas. Pemeriksaan
abdomen yang sesakma merupakan hal yang penting. Adanya dan kualitas
bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi abdomen dan nyeri tekan
merupakan clue bagi penentuan etiologi. 3,5
Tabel 2. Kondisi feses dan indikasinya3,5
KARAKTERISTIK FESES NORMAL DAN ABNORMAL
Karakteristi Normal
Abnormal
Kemungkinan penyebab
k
Warna

Dewasa : kecoklatan

Pekat / putih

Bayi : kekuningan
Hitam
Merah

Adanya pigmen empedu, pemeriksaan

diagnostik menggunakan barium
Perdarahan bagian atas GI
Terjadi Hemoroid, perdarahan
Bagian bawah GI(spt. Rektum),

Makan bit.
Pucat dengan Malabsorbsi lemak; diet tinggi susu dan
lemak
Kecoklatan

Konsistensi

produk susu dan rendah daging.

Infeksi usus

atau hijau
Lendir darah
Berbentuk, lunak, agak cair Keras, kering

Darah pada feses dan infeksi

Dehidrasi, penurunan motilitas usus akibat

/ lembek, basah.

kurangnya serat, kurang latihan, gangguan

Cair

emosi dan laksantif abuse>>konstipasi

Peningkatan motilitas usus (mis. akibat
iritasi kolon oleh bakteri)>>diare,
kekurangan absorpsi

11

Bentuk

Silinder (bentuk rektum)

Mengecil,

Kondisi obstruksi rectum

bentuk pensil
atau seperti
benang
Jumlah

Tergantung diet (100 400

Bau

gr/hari)
Aromatik : dipenga-ruhi

Tajam, pedas

Sumber bau tak enak yang keras, berasal

oleh makanan yang

dari senyawa indole, skatol, hydrogen

dimakan dan flora bakteri.

sulfide dan amine, diproduksi oleh

pembusukan proteinoleh bakteri perusak
atau pembusuk. Bau menusuk hidung
tanda terjadinya peningkatan kegiatan

Unsur pokok

Sejumlah kecil bagian

Pus

bacteria yang tidak kita kehendaki.

Infeksi bakteri

kasar makanan yg tdk

Mukus

Kondisi peradangan

dicerna, potongan bak-teri Parasit

Perdarahan gastrointestinal

yang mati, sel epitel,

Malabsorbsi

Darah

lemak, protein, unsur-unsur Lemak dalam

kering cairan pencernaan

jumlah besar

(pigmen empedu dll)

Benda asing

Frekuensi

Salah makan

Lebih dari 6X

Hipomotility

dalam sehari

Hipermotility

Kurang dari
sekali seminggu

Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare
berlangsung lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan
penunjang. Pemeriksaan tersebut antara lain :
1. Pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit,
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

hitung jenis leukosit)

Kadar elektrolit serum
Ureum
Kreatinin
Pemeriksaan tinja
Pemeriksaan ELISA mendeteksi giardiasis
Test serologic amebiasis
Foto X-ray abdomen. 1-5

12

Gambar 1. Tata laksana.1

Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung
jenis leukosit yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri
terutama pada infeksi bakteri yang invasif ke mukosa, memiliki leukositosis
dengan kelebihan darah putih muda. Neutropenia dapat timbul pada
salmonellosis. 1-5
Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan
volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat
adanya leukosit dalam tinja yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya
telur cacing dan parasit dewasa. 1-5

13

Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotik dalam 3 bulan

sebelumnya atau mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja
untuk pengukuran toksin Clostridium difficile. 1-5
Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasienpasien yang toksik, pasien dengan diare berdarah atau pasien dengan diare
akut persisten. Pada sebagian besar pasien, sigmoidoskopi mungkin adekuat
sebagai pemeriksaan awal. Pada pasien dengan AIDS yang mengalami diare,
kolonoskopi dipertimbangkan karena kemungkinan penyebab infeksi atau
limfoma di daerah kolon kanan. Biopsi mukosa sebaiknya dilakukan jika
mukosa terlihat inflamasi berat. 1-5
Penentuan Derajat Dehidrasi
Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan klinis7
1. Dehidrasi ringan
kehilangan cairan 2-5% BB, turgor kurang, suara serak, belum presyok
2. Dehidrasi sedang
Kehilangan cairan 5-8% BB, turgor buruk, suara serak, presyok/syok : nadi
cepat, napas cepat dalam
3. Dehidrasi berat
Kehilangan cairan 8-10% BB, tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran
menurun, otot kaku, sianosis.
Tabel 3. Penentuan Derajat Dehidrasi Menurut WHO 19958

Penilaian

Keadaan umum

Baik, sadar

Gelisah rewel

Lesu, lunglai,tidak
sadar

Mata

Normal

Cekung

Sangat cekung dan

kering

Air mata

Ada

Tidak ada

Kering

Mulut dan lidah

Basah

Kering

Sangat kering

Rasa haus

Minum biasa tidak

Haus, ingin minum

Malas minum atau

haus

banyak

tidak bisa
minum
14

Turgor kulit

Kembali cepat

Kembali lambat

Kembali sangat
lambat

Hasil pemeriksaan

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan

Dehidrasi berat

sedang

Gejala dan Tanda Penyakit Kolera

Pada orang yang feacesnya ditemukan bakteri kolera mungkin selama
1-2 minggu belum merasakan keluhan berarti, Tetapi saat terjadinya serangan
infeksi maka tiba-tiba terjadi diare dan muntah dengan kondisi cukup serius
sebagai serangan akut yang menyebabkan samarnya jenis diare yg dialami.
Akan tetapi pada penderita penyakit kolera ada beberapa hal tanda dan
gejala yang ditampakkan, antara lain ialah :
-

Diare yang encer dan berlimpah tanpa didahului oleh rasa mulas atau
tenesmus.

Feaces atau kotoran (tinja) yang semula berwarna dan berbau berubah
menjadi cairan putih keruh (seperti air cucian beras) tanpa bau busuk
ataupun amis, tetapi seperti manis yang menusuk.

Feaces (cairan) yang menyerupai air cucian beras ini bila diendapkan
akan mengeluarkan gumpalan-gumpalan putih.

Diare terjadi berkali-kali dan dalam jumlah yang cukup banyak.

Terjadinya muntah setelah didahului dengan diare yang terjadi,

penderita tidaklah merasakan mual sebelumnya.

Kejang otot perut bisa juga dirasakan dengan disertai nyeri yang hebat.

Banyaknya cairan yang keluar akan menyebabkan terjadinya dehidrasi

dengan tanda-tandanya seperti ; detak jantung cepat, mulut kering,
lemah fisik, mata cekung, hypotensi dan lain-lain yang bila tidak

15

segera mendapatkan penangan pengganti cairan tubuh yang hilang

dapat mengakibatkan kematian.

Jumlah diare
Diare Ringan :

Macam Cairan
Jumlah Cairan
Cara pemberian
Cairan
Rehidrasi 100
ml/kg/hari Rehidrasi oral di rumah

Tidak lebih dari 1x Oral

sampai

diare tiap 2 jam atau

berhenti

diare

lebih lama, atau kurang

dari 5 ml tinja/kg/BB
Diare Sedang :

Cairan

Rehidrasi Ganti

kehilangan Rehidrasi oral di rumah

Lebih dari 1x diare tiap Oral

volume

tinja

2 jam atau lebih dari 5

dengan

volume

ml tinja/ kg BB/jam

cairan.

Bila

atau di rumah sakit

tak

terukur beri 10-15

ml/ kg BB/ jam
Diare Berat :
Dengan

Beri

pengobatan

tanda-tanda untukdehidrasi berat

dehidrasi

seperti tabel pertama

di atas

Tabel 4. Klasifikasi Diare6

Diferensial Diagnosis
1. GE et causa viral dengan dehidrasi sedang
Gastroenteritis adalah suatu infeksi saluran pencernaan yang
disebabkan oleh berbagai virus yang dapat menyebabkan muntah dan diare.
Meski sering disebut "flu perut" penyakit ini tidak disebabkan oleh virus
influenza. Virus yang dapat menyebabkan Gastroenteritis (flu perut) meliputi:
rotaviruses, adenoviruses, caliciviruses, astroviruses, Norwalk virus, dan
16

sekelompok Noroviruses. Gastroenteritis juga disebabkan oleh bakteri. Gejala

utama Gastroenteritis yaitu seperti muntah-muntah dan diare, sakit kepala,
demam,

dan

kadang-kadang

abdominal

cramps

(sakit

perut).6

Gastroenteritis akut adalah salah satu penyakit yang dianggap sebagai

penyakit bersifat jinak. Meskipun sering dianggap sebagai penyakit jinak,
Gastroenteritis akut masih menjadi salah satu penyebab utama tingginya angka
kesakitan dan angka kematian pada anak-anak di seluruh dunia, sekitar 1,8 juta
kematian setiap tahun terjadi pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun, atau
sekitar 17% dari semua kematian anak. Akibat kekejaman dari berbagai
penyakit dapat bervariasi, tergantung pada volume cairan tubuh yang
berkurang, secara akurat menilai dan memperlakukan dehidrasi pada anakanak dengan memasang Gastroenteritis akut tetap kritis keterampilan darurat
untuk setiap dokter. Untungnya, sebagian besar kasus dehidrasi pada anakanak dapat didiagnosis dengan pemeriksaan klinis secara akurat dan seksama
serta mudah untuk melakukannya dan biayanya pun juga hemat
2. Disentri dengan dehidrasi sedang
Disentri amoeba adalah penyakit infeksi usus yang ditimbulkan oleh
Entamoeba histolytica, suatu mikroorganisme anaerob bersel tunggal
(protozoon). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan banyak terdapat di
negara (sub) tropis dengan tingkat sosio-ekonomi rendah dan hygiene yang
kurang. Penyebarannya melalui makanan yang terinfeksi serta kontak seksual.
Bila tidak diobati dengan tepat dapat menjadi sistemis dan menjalar ke organorgan lain, khususnya hati.
Insiden tertinggi disentri amoeba ditemukan pada anak-anak usia 1-5
tahun. Sebagai sumber penularan adalah tinja yang mengandung kista amoeba.
Kista ini memegang peranan dalam penularan penyakit lebih lanjut bila
terbawa ke bahan makanan atau air minum oleh lalat atau tangan manusia
yang tidak bersih . Di negara beriklim tropis banyak didapatkan strain patogen
dibanding di negara maju yang beriklim sedang. Kemungkinan faktor diet
rendah protein disamping perbedaan strain amoeba memegang peranan. Di
negara yang sudah maju misalnya Amerika Serikat prevalensi amebiasis
17

berkisar antara 1-5 %. Di Indonesia diperkirakan insidensinya cukup tinggi.

Penyakit ini cenderung endemik, jarang menimbulkan epidemi. Epidemi
sering terjadi lewat air minum yang tercemar .
Prognosis disentri amoeba ditentukan oleh berat ringannya penyakit,
diagnosis dan pengobatan dini yang tepat serta kepekaan amoeba terhadap
obat yang diberikan. Pada umumnya prognosis disentri amoeba adalah baik
terutama yang tanpa komplikasi.

Prognosis
Prognosis baik apabila dengan cepat tertangani, karena diare paling
sering mengalami kematian apabila shock tidak dapat teratasi.
Komplikasi
1. Dehidrasi dan gagal ginjal
2. Dehidrasi hipernatremik pada bayi :
a. Kadar natrium serum tinggi (>150 mmol/L) meskipun keseluruhan
tubuh defisit natrium akibat lebih banyaknya kehilangan air
daripada natrium
b. Hipertonisitas kompartemen intraselular yang juga terjadi dapat
menyebabkan kerusakan otak
3. Septikemia (Salmonella, Yersinia, Campylobacter fetus)
4. Dilatasi kolon toksik (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Clostridium
difficile)
5. Sindrom hemolitik-uremik (E. coli enterohemoragik O157, Shigella
dysenteriae)
6. Artritis reaktif (Shigella, Salmonella, Campylobacter terutama pada orang
dengan HLA-B27 positif)
7. Eritema Nodosum (Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica)
8. Diare persisten. 1-5

Penatalaksanaan
1. Rehidrasi : oral, NGT, IV
2. Diet
a. Tidak puasa
b. Minuman yang tidak mengandung gas
c. Hindari kafein dan alkohol ( menaikkan motilitas )
18

d. Harus makan makanan yang mudah dicerna

e. Hindari susu sapi karena defisiensi laktase transien sering terjadi
pada diare
3. Obat anti diare
a. Anti motilitas : loperamid
b. Pengeras tinja : atapulgite (4x2 tab/hari)
4. Obat antimikroba
Pengobatan empirik tidak dianjurkan pada kasus ringan, virus, atau
bakteri non invasif
Yang terutama pada penatalaksanaan diare adalah rehidrasi, karena
pada penderita diare akan banyak terbuang air dan elektrolit.
Untuk pemberian antimotilitas terutama loperamid, dosis diperhatikan,
agar tidak sampai terjadi efek samping dari loperamid yaitu paralisis ileus.
Diberikan loperamid kalau diare tidak bisa berhenti dan hanya pada saat diare
saja.
Untuk menangani dari kehilangan cairan, biasanya digunakan metode
Daldiyono.
Metode Daldiyono :
skor
x10% xkgBBx1Liter
15

Tabel 5. Skor dehidrasi

Untuk pemberian cairan terdiri dari 3 tahap :

1. Tahap 1 : Rehidrasi inisial (2jam) sebanyak total kebutuhan cairan
2. Tahap 2 : tahap kedua (1jam) tergantung kehilangan cairan dalam tahap
1 (koreksi kehilangan cairan)
3. Tahap 3 : berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja berikutnya dan
IWL

(jadi kebutuhan maintenancenya)

Penyebaran Penyakit Kolera

19

Kolera dapat menyebar sebagai penyakit yang endemik, epidemik, atau

pandemik. Meskipun sudah banyak penelitian bersekala besar dilakukan, namun
kondisi penyakit ini tetap menjadi suatu tantangan bagi dunia kedokteran
modern. Bakteri Vibrio cholerae berkembang biak dan menyebar melalui feaces
(kotoran) manusia, bila kotoran yang mengandung bakteri ini mengkontaminasi
air sungai dan sebagainya maka orang lain yang terjadi kontak dengan air
tersebut beresiko terkena penyakit kolera itu juga.7
Misalnya cuci tangan yang tidak bersih lalu makan, mencuci sayuran
atau makanan dengan air yang mengandung bakteri kolera, makan ikan yang
hidup di air terkontaminasi bakteri kolera, Bahkan air tersebut (seperti disungai)
dijadikan air minum oleh orang lain yang bermukim disekitarnya.7
Pencegahan Terhadap Penyakit Kolera
Cara pencegahan dan memutuskan tali penularan penyakit kolera
adalah dengan prinsip sanitasi lingkungan, terutama kebersihan air dan
pembuangan kotoran (feaces) pada tempatnya yang memenuhi standar
lingkungan. Lainnya ialah meminum air yang sudah dimasak terlebih
dahulu,

cuci

tangan

dengan

bersih

sebelum

makan

memakai

sabun/antiseptik, cuci sayuran dangan air bersih terutama sayuran yang

dimakan mentah (lalapan), hindari memakan ikan dan kerang yang
dimasak setengah matang.7
Bila dalam anggota keluarga ada yang terkena kolera, sebaiknya
diisolasi dan secepatnya mendapatkan pengobatan. Benda yang tercemar
muntahan atau tinja penderita harus di sterilisasi, serangga lalat (vektor)
penular lainnya segera diberantas. Pemberian vaksinasi kolera dapat
melindungi orang yang kontak langsung dengan penderita.7

Pengobatan Terhadap Penyakit Kolera

Penderita

yang

mengalami

penyakit

kolera

harus

segera

mandapatkan penanganan segera, yaitu dengan memberikan pengganti

cairan tubuh yang hilang sebagai langkah awal. Pemberian cairan dengan
cara Infus/Drip adalah yang paling tepat bagi penderita yang banyak
kehilangan cairan baik melalui diare atau muntah. Selanjutnya adalah
20

pengobatan terhadap infeksi yang terjadi, yaitu dengan pemberian

antibiotik/antimikrobial seperti Tetrasiklin, Doxycycline atau golongan
Vibramicyn. Pengobatan antibiotik ini dalam waktu 48 jam dapat
menghentikan diare yang terjadi.7
Pada kondisi tertentu, terutama diwilayah yang terserang wabah
penyakit kolera pemberian makanan/cairan dilakukan dengan jalan
memasukkan selang dari hidung ke lambung (sonde). Sebanyak 50% kasus
kolera yang tergolang berat tidak dapat diatasi (meninggal dunia),
sedangkan sejumlah 1% penderita kolera yang mendapat penanganan
kurang adekuat meninggal dunia.7

Diagnosis Penyakit Kolera

Diagnosis kolera meliputi diagnosis klinis dan bakteriologis, dalam
menegakkan diagnosis pada penyakit kolera yang berat, terutama pada suatu
daerah endemik, tidaklah sukar. Kesukaran menegakkan diagnosis biasanya
terjadi pada kasus-kasus yang ringan dan sedang, terutama di luar endemi atau
epidemi. Dasar pengobatan kolera ialah simtomatik dan kausal berupa
penggantian cairan dan elektrolit dengan segera.7
Dengan mengetahui keadaan klinis yang cepat dan tepat maka
pengobatan dapat dilakukan segera, sambil menyiapkan diagnosis secara
bakteriologis sehingga diharapkan dapat menurunkan angka kesakitan dan
kematian yang diakibatkan oleh wabah kolera.7
A. Diagnosis9
Masa inkubasi : 3 6 hari
a. Keluhan pokok

Tiba-tiba diare :

Tinja yang encer/lembek

Diikuti oleh cairan yang menyerupai air cucian beras, berbau amis

Mual muntah menyusul diare.

b. Tanda penting

Dehidrasi (turgor kulit jelek, mata dan pipi cekung)

21

Jari-jari keriput

Asidosis

Syok : nadi cepat dan kurang berisi, tensi turun, keringat dingin

c. Pemeriksaan laboratorium

Hipokalemi

c. Pemeriksaan khusus
B. Komplikasi
Gagal ginjal akut
Penatalaksanaan Penyakit Kolera10
A. Terapi umum

Dasarnya mengganti cairan dan elektrolit

Keadaan ringan dan sedang cukup minum oralit, aqua atau air kelapa.
Cara membuat oralit (sedian jadi):
1. Siapkan 1 gelas (200ml) air yang telah dimasak/ air teh.
2. Kemudian masukan 1 bungkus bubuk oralit kedalam
gelas.
3. Aduk sampai larut benar.
Cara membuat larutan gula garam sendiri:
1. Gula satu sendok teh penuh
2. Garam sendok teh
3. Air masak 1 gelas
4. Campuran diaduk sampai larut benar

Kalau dehidrasi berat harus dengan cairan infuse

B. Istirahat

Istirahat di rumah sakit

Larutan ringer laktat dan larutan garam fisiologis

C. Diet

Diet bebas

D. Medikamentosa

Obat pokok :

tetrasiklin 3 x 500, 2-3 hari.

22

kloramfenikol sama dengan tetrasiklin

Streptomisin peroral

Tanpa antibiotik dapat sembuh sendiri, asal masukan dan elektrolit

mencukupi.

Obat alternatif : -

E. Terapi komplikasi : Tabel 6. Drug of Choice Cholera10

Patogen
Vibrio cholerae O1 or O139

First Line Agen

Doxycline 300 mg oral single dose;

Alternatif
Chloramphenicol 50

tetracycline 500 mg

mg/kg IV every 6 hours,

orally four times daily 3 days; or

erythromycin 250500 mg

trimethoprimsulfamethoxazole

PO every 68 hours,
and furazolidone

DS tablet twice daily 3 days;

norfloxacin 400 mg orally twice
daily 3 days; or
ciprofloxacin 500 mg orally twice
daily 3 days or 1 g
orally single dose
Kesimpulan
Anak tersebut mengalami diare cair akut dengan dehidrasi sedang dan bukan
disebabkan oleh virus v.cholerae.

Daftar Pustaka
1. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu
penyakit dalam jilid III. Edisi IV. Jakarta: Departemen penyakit dalam
UI;2008.

2. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu

penyakit dalam jilid I. Edisi IV. Jakarta: Departemen penyakit dalam UI;2008.

23

3. Mandal BK,Wilkins EGL, Dunbar E, White RM. Lecture note penyakit

infeksi. Edisi 6. Jakarta: Erlangga Medikal Series;2008.

4. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. Edisi 8.
Jakarta: Penerbit buku kedokteran;2009.

5. Gillespie SH, Bamford KB. At a glance mikrobiologi medis dan infeksi. Edisi
3. Jakarta: Penerbit Erlangga;2008.

6. Welsby. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinik. Jakarta: Penerbit buku

kedokteran EGC;2008.

7. Bagian ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Diare akut disebabkan bakteri. 2004. Diunduh dari repository.usu.ac.id, 11
Mei 2012.

8. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Harrison prinsipprinsip ilmu penyakit dalam volume 1. Edisi 13. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran ECG;2000.

9. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz, melnick, dan adelberg mikrobiologi
kedokteran. Edisi 23. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;2007.

10. Katzung BG. Farmakologi dasar dan klinik. Edisi VI. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran EGC;2000.

24