LAPORAN JAGA THT

KEPANITERAAN KLINIK MADYA PERIODE 15 DESEMBER 2014 11 JANUARI 2015

Jaga IIIB
Jaga IIIA
Jaga II
Jaga IB
Jaga IA
DM Jaga

: Dr. dr. H. Edi Handoko, Sp. THT-KL (K)

: dr. Dyah Indrasworo, Sp. THT-KL
: dr. Sucipto Priyo Utomo
: dr. Purnama
: dr. Akhmad Harun NS
: Triandra, S.Ked; Umah, S.Ked

Laporan Jaga
Sabtu, 13 Juni 2015 (pagi)
No Nama
Umur Register
Hari/Tanggal: Sabtu, 13 Juni 2015 (Pagi)
KONSULAN LUAR
1.
Ny. Derifat Dwi
32 th
11241016
Hapsari

Minggu I
Diagnosa
Keluhan Utama:
pasien didispose oleh TS EM dengan otitis media
Akut S/
Auto Anamnesa:
Pasien merasa telinga kiri nyeri 1 hari yang lalu.
Sebelumnya gatal dan dikorek-korek dengan
kelingking. Keluar cairan -/-, pendengaran menurun
-/Pilek +/+ mulai 4 hari dengan ingus kuning kental.
Hidung buntu +/+ bersin debu ataupun udara
dingin, pipi kemeng -/-, nyeri hidung -/-, gigi lubang -.
Batuk rasa mengalir ditenggorok
Riwayat HT- DMStatus Generalis
Keadaan Umum: cukup.
Kesadaran: Compos Mentis
T:100/80 mmHg
N: 78x/menit
RR 18x/menit.

Terapi

Dokter Muda

Planning
PTx:
- Ottopain ED 3xgtt IV S/
- Co amoxyclav 3x625mg
- Tremenza 2x60mg
- Na diclofenak 2x50mg
- KIE

Triandra, S.Ked
Umah, S.Ked

Ket

Status lokalis:
Telinga:
MAE D/
Hiperemi - edema - sekret
MAE S/
Furunkel + hiperemi + edemsekret MT D/S
Intak +/+
RC +/
Hidung:
Konka
Ed +/+
Hip +/+
Sek +/+ mukous
Tenggorok
Faring
hip gra Tonsil
T1-T1

Assesment
- Otalgia ec furunkel MAE S/
- Rhinitis akut
KONSULAN DALAM
1.
By.Aqilah

5bulan

11240941

Keluhan Utama:
dikonsulkan TS IKA untuk mencari fokus infeksi
dibidang THT

Planning:
PTX:
Perbaikan kondisi umum sesuai

Triandra, S.Ked
Umah, S.Ked

Hetero Anamnesa:
Bayi dirawat dengan keluhan berat badan sulit naik
2 bulan disertai rewel dan pucat. Sebelumnya
dibawa ke PKM dan dirujuk ke RST kemudian dirujuk
RSSA. Keluhan pilek -/-, batuk sesak-, telinga
keluar cairan -/Riwayat imunisasi polio + BCG + Hep B+
Riwayat kehamilan: Ibu ANC tiap bulan ke bidan,
keputihan HT- DM
Riwayat kelahiran: spontan ditolong bidan, cukup
bulan BBL 3000gr lahir langsung menangis, biru
sesak kuning
Riwayat sosek: ayah/33th/pedagang ibu/31th/IRT,
anak ke 5
Status Generalis:
Keadaan umum: lemah
Kesadaran: compos mentis.
N: 140x
Rr30x
BB 4kg
Anemis +
Stidor inspirasi
retraksi
Status Lokalis:
Telinga:
MAE D/S
Edem -/-Hiperemi -/MT D/S
Intak +/+
reflek cahaya +/+

TS IKA
IKA
Pdx : Skrining TB keluarga,
mantoux tes, BTA sputum, foto
thorak AP/Lat
Ptx :
- O2 ruangan
- Plug
- Inj ampicilin 3x150mg
- Inj gentamicin 1x20mg
- PerNGT vit A 1x2500IU
- PerNGT Vit Bcomplek
1x1/4tab
- perNGT Vit C 1x25mg
- perNGT Vit E 1x25mg
- PerNGT asam folat 1x1mg
- PerNGT zinc 1x10mg
- PerNGT kalk 3x40mg
- Nistatin drop 3x0,5cc
- Salep ketoconazole 2x/hari
- Tranfusi PRC 12cc, 16cc,
20cc, 12cc jarak 24jam
- Koreksi albumin 25% 13cc
- Koreksi NaCL 3% 24cc
- Diet SF BBLR 12x45cc
Pmo : VS, intake, BB, GDA
berkala, tanda dehidrasi, balans
cairan

Hidung:
Konka D/
Terpasang NGT
Konka S/
Hiperemi edema sekret

Tenggorok:
Faring
Hip
Gra
Lidah plak keputihan minimal
Tonsil
T1/T1
Hip -/-

2.

By. Pandya
Kenza

19hari

11238688

Assesment
THT dalam batas normal
Tidak kami temukan fokus infeksi di bidang
kami
Assesment IKA
- Gizi buruk kwasiorkor
- Moniliasis
- Diaper rash
- Transaminisis
- Anemia gravis dt infeksi kronis
Keluhan Utama :
dikonsulkan TS IKA untuk evaluasi tanda

PTX:
Saat ini kemungkinan

Triandra, S.Ked
Umah, S.Ked

laringomalasia
Hetero Anamnesis :
Bayi sesak sejak 9 hari sebelum masuk rumah sakit, bayi tampak sesak bila tidur terlentang dengan dada
cekung kedalam, terutama saat menyusui. Saat
menyusui bayi muntah -. Posisi tidur bayi tidak bisa tidur miring kanan atau kiri karena ada benjolan
kepala belakang kanan. Saat ini batuk pilek -/-,
telinga keluar cairan -/-. Riwayat kelahiran bayi lahir
di RSI Masyitah Bangil dengan SC a/I benjolan
dikepala kanan saat dilakukan USG.
STATUS GENERALIS
Keadaan umum: lemah
Kesadaran: compos mentis.
N: 146x
Rr50x
SaO2 96%
BB 2800mg
Anemis
Stidor inspirasi +
retraksi suprasternal +
intercostal +
epigastreal +
STATUS LOKALIS
Telinga :
MAE D/S
Edem -/Hiperemi -/MT D/S
Intak +/+
reflek cahaya +/+

laryngomalacia belum dapat

disingkirkan
Apabila dilakukan general
anestesi : THT akan melakukan
visualisasi laring
Pasien akan diikuti sie LBE
Sie LBE
Saat ini kami tidak memiliki alat
fiber optik laringoskopi untuk
neonatus/ infant untuk evaluasi
laringomalasia
IKA
Pdx : DL post koreksi, kultur
darah, thorax AP
Ptx :
O2 nasal CPAP modifikasi
PEEP 7cmH2O flow 10lpm
IVFD PG2 3mg 100cc/hari
Inj ampicilin sulbactam
2x150mg
Inj gentamicin 1x15mg
Tranfusi TC 30cc
Nebul ventolin
Diet ASI 8x40-50cc
Pmo : VS, tanda distres nafas

Hidung
Konka D/S
Hiperemi -/edema -/sekret /-

Tenggorok :
Faring
Hip
Gra
Terpasang OGT
Tonsil
T1/T1

R/Kepala
Massa ukuran 5x11cm
Padat kenyal
Immobile
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Hb11,3 Leu 12980 Hct32,6 Plt 24000
Diff count 0,3/0,2/59,4/29,4/10,7
PPT 10,4/ APTT 44,3 Bilirubin T/D/I 1,26/0,74/0,52
Alb 2,83 GDS 106
OT 25/ PT 16 Ur 16,4/ Cr 0,38 / SE Na 129/ K 4,08/
Cl 113
CT Scan kepala
- Tampak massa soft tissue dengan komponen
CSF, meningen dan sebagian brain parenkim
yang keluar melalui defek pada os parietoocipita;l
paramidline kiri (fontanella minor) selebar
25mm
- Tampak lesi hipodens di fossa posterior yang
berhubungan dengan ventrikel IV disertai
hipoplasi vermis cerebellum
- Sulcii, fissura sylvii menyempit dan gyri
mendatar, paska penambahan kontras tampak
penyengatan leptomeningeal patologis di region
frontal, temporal, parietal occipital kanan kiri
- Ventrikel kanan kiri berbentuk paralel (mouse
head appearance), sisterna normal
- Differensiasi white and grey matter kabur
- Tak tampak pergeseran midline
- Infratentorial: mesencefalon, pons, dan CPA dan
cerebellum baik
- Orbita dan aircell mastoid kanan kiri normal
- Sinus paranasalis yang tervisualisasi normal
- Sutura belum menutup sempurna
Kesimpulan:
- Meningoencephalocele di regio parietoocipital
paramidline kiri melalui defek fontanella minor
selebar 25mm
- Sesuai gambaran meningoencepalitis
- Suspek dandy walker variant
- Disgenesis corpus callosum
Thorax PA
- Cor: bentuk , ukuran, posisi normal
- Aorta normal

Thymus +
Pulmo: corakan vaskuler normal, hilus
normal,infiltrat pada lapang atas paru kanan
- Trakea ditengah
- Sudut costophrenikus D/S tajam
- Hemidiafragna D/S domeshaped
- Kontur hepar dan lien normal
- Kontur ginjal D/S normal
- Distribusi udara usus normal
- Skeleton normal
- Kesimpulan: pneumonia
BGA
pH 7,37/ pCO2 35,6/ pO2 300,4/ HCO3 20,7/ BE
-4,8/ Sa O2 99,6
-

Assessment:
Observasi dyspnea ec OJNA Jackson I dt susp
laryngomalacia
- Pneumonia sesuai TS IKA
- Meningokel pro operasi
Assesment IKA
- Neonatal cukup bulan
- Neonatus pneumonia
- Meningoencepalitis
-

PASIEN LAMA
1.
Tn. M.Gholil

46 th

10517774

MRS: 9 Juni 2015

Operator: dr. William Wahyudin
DPJP: dr. Hendradi Surjotomo, Sp.THT-KL
Asessment Masuk:
- Abses submandibula D/
Keluhan utama:
Bengkak di rahang kanan
Anamnesa:
Pasien mengeluh bengkak di rahang kanan sejak 1
minggu yg lalu, semakin lama semakin besar, nyeri
+. 2 minggu sebelumnya mengeluh nyeri gigi kanan
bawah. Sulit membuka mulut sejak 4 hari yg lalu.
Asin-asin di dalam mulut (-), Nyeri telan (+), makan

Planning :
PDx: Tunggu hasil kultur, GD I/II,
Asam Urat, lipid profile, foto
panoramik, next konsul gigi
PTx:
- IVFD NS 20 tpm
- Inf. Ciprofloxacin 2x400 mg
- Inf. Metronidazole 3x500 mg
- Injeksi ketorolac 3x30 mg
- Injeksi ranitidin 2x50 mg
- Diet cair 6x200 cc
- Posisi tidur datar
- Kumur betadine 3x / hari
- Rawat luka / hari
Pmo: keluhan,tanda vital, tanda

Triandra, S.Ked
Umah, S.Ked

minum sulit, hanya yang lemah-lemah saja.

Berobat ke puskesmas 1 minggu yang lalu, diberi
ibuprofen, Sanexon, tradonix, dan cefadroxil.
Telinga kanan terasa nyeri, pilek -/-, demam (+)
DM dan Hipertensi disangkal
Status Generalis
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Compos Mentis
T: 120/80 mmHg
N: 86x/menit
RR: 20x/menit
Status Lokalis
Telinga:
MAE D/S
Ed -/Hip -/Sek -/MT D/S
Intak +/+
Reflek cahaya /

Hidung:
Konka
Ed -/Hip -/Sek -/-

perluasan infeksi
IPD Nefro
PDx:
GD I/II, lipid profile, AU
PTx:
Diet cair 6 x 200 cc
IVFD NS 30 tpm
Balance cairan
Mo: sub, VS, SE/24 jam

Tenggorok:
Faring:
Faring
Hiperemi
Granul Trismus 2 cm
Leher
R/ submandibula D/ terpasang 2 buah drain
Drain 1: 4cc serous + pus
Drain 2 : 1 cc serous + pus
Rembesan pus di kassa (+)
Edema +, Hiperemi +, indurasi +

Assesment:
Post insisi drainase abses submandinula D/ LA hari ke 3 a.i. Abses submandibula D/
Sepsis
Multiple caries dentis
Obesitas
Assesment IPD Nefro
- Abses submandibula D/
- Hiponatremi hipoosmolar hipovolemik
- Mild hipokalemia

2.

Nn. Levy
Indriana

18 th

11235457

MRS: 10 Juni 2015

Operator: dr. Soehartono, Sp.THT-KL (K)
DPJP: dr. Soehartono, Sp.THT-KL (K)
Asessment Masuk:
Struma Eutiroid
Keluhan utama:
benjolan di leher
Anamnesa:
Pasien mengeluhkan benjolan di leher, membesar
perlahan 1 tahun ini. Nyeri (-), ma/mi biasa, kadang
rasa mengganjal. Berdehem (-), suara parau (-),
batuk (-), sesak (-). Sudah berobat ke SpTHT rujuk
RSSA.
Telinga nyeri -|- berair -|- pendengarna N|N
Hidung buntu -|- berair -|- mimisan -|Keluhan berdebar berkeringat gangguan
menstruasi -, tidak pernah mengkonsumsi obat
hormone
Status Generalis:
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran: Compos Mentis
Status Lokalis:
Telinga:
MAE
Hiperemi -|Edema -|MT
Intak +|+
RC
+|+

PDx : tunggu hasil lab PA

(19/6/2015)
PTx:
- IVFD NS 20 tpm
- Infus Ceftriaxon 2x1 gr
- Inj Ketorolac 3x30 mg
- Ranitidin 2x50 mg
- Diet biasa
- Rawat luka berkala
Mo: VS, keluhan, produksi drain

Triandra, S.Ked
Umah, S.Ked

Hidung:
Konka
Edema -/Hiperemi -/Sekret -/Tenggorok
Faring
hip gra PND Tonsil
T1-T1
detritus -/hip -/-

Regio leher terpasang kassa hypafix, rembesan -,

terpasang drain, produksi darah -

Assesment:
Post ismolobektomi D/- GA hari ke-3 ai struma uni
nodusa non toksik
Pemeriksaan Penunjang :

USG Thyroid(9-05-15)
Thyroid D/: Uk. 36x23x36 mm. Echo parenchym
homogen. Tampak lesi solid intra kistik. Kalsifikasi (-)
uk. 30x17x26 mm.
Thyroid S/: Uk.32x25x13 mm, bentuk normal. Echo
parenchym homogen. Tak tampak lesi solid/ kistik/
kalsifikasi.
Tak tampak lymphadenopati pada submandibula,
deep vein, supraclavicula dan infraclavicula.
Kesimpulan: solid intra cystic massa thyroid dextra.
FNAB Colli(12-05-15)
Hapusan cukup sel terdiri dari sebaran dan
kelompok sel-sel epitel folikel sebaran cyst
mackrofag dengan matriks amorf eosinofilik
Kesimpulan : Nodular colloid Goiter dengan
degenerasi kistik
Mohon konfirmasi histopatologi
Laboratorium(12-05-15)
Hb
13 g/dL
Leu
10.160 /uL
Ht
39.4%
Tr
413000 /uL
Diff 2/0.6/56.2/36.7/4.5 %
BT
2
CT 14
PPT
10.9 APTT 39.1
SGOT 19 U/L
SGPT 18 U/L
Ur
19.1 mg/dL
Cr
0.57 mg/dL
Na
137 mmol/L
K
4.17mmol/L
Cl
106 mmol/L
T3
1.27 ng/mL
(0,8-2,0)
T4
1.44 ng/dL
(0.93-1.7)
TSH
2.16 uU/mL
(0,27-4,2)
Foto thoraks PA dan cervikal AP/ Lateral(20-0515)

Thoraks PA: cor dan pulmo dalam batas normal

Cervical AP/Lateral: Tampak Penebalan Soft Tissue
di regio cervicalis sampai setinggi vertebrae
thoracalis
Kesimpulan : Struma Cervicothoracal
Konsul Anestesi(10-06-15)
ASA 2 Struma eutiroid
SIO + SITA (+)
Premedikasi: Alprazolam 0,5 mg (jam 22.00), inj.
Metoclopramid 10 mg, inj, Ranitidin 50 mg, 1 jam
sebelum ke OK.
Infus RL 20 tpm
Puasa mulai jam 24.00
Cek DL, FH, T3, T4, TSH dan SE Ulang
Laboratorium (10-06-15)
Hb: 12,4 Leuko: 9.550 Hct: 39,10% Plt: 348.000
Diff count: 2,5/0,5/63,2/23,7/10,1
PPT: 10,2 APTT: 33,6
T3 total 1,26 (0,8 2,0)
FT4: 1,36 (0,93-1,7)
Ismulobektomi D GA (11-06-15)
1. Pasien dibius umum
2. Insisi collar di atas struma (kurang lebih 2
jari di atas clavicula)
3. Insisi diperdalam sd fasia coli anterior
4. Strep muscle dipisahkan
5. Tampak tiroid yang membesar sebelah
kanan
6. Ismus dipotong
7. Bagian lateral tiroid kanan dipisahkan dari
jaringan dekitarnya
8. Arteri tiroidea superior diklem fan dipotong,
dijahit
9. Arteri tirpidea inferior diklem fipotong dijahit
10. Arteri tiroidea media klem potomg jahit
11. Tiroid kanan dipisahkan dipisahkan dari
ligamen Belly

3.

Tn.Andhika
Setyawan

23 th

10517774

12. Pasang radon drain

13. Luka operasi dijahit lapis demi lapis dengan
jahitan subkutikular
MRS: 12 Juni 2015
Operator: dr. Adrian Benediktus
DPJP: dr. Soehartono, Sp.THT-KL (K)
Asessment Masuk:
Abses submandibula S/
Abses peritonsilar S/
Multiple karies dentis
Keluhan utama:
leher bengkak + nyeri telan 5 hari
Anamnesa:
Pasien mengeluh bengkak di rahang kiri sejak 5 hari
yang lalu, semakin lama semakin besar. Dari selasela gigi keluar nanah dan berbau. Sulit membuka
mulut sejak 5 hari yg lalu. Susah menelan (+) Nyeri
telan (+), selama sakit ini makan bubur, agar-agar
cair. Keluhan sesak (-)
Px mengeluhkan gigi kiri bawah terasa nyeri, sudah
ke dokter gigi dan diberi obat nyeri berkurang
Status Generalis:
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Compos Mentis
T: 120/80 mmHg
N: 86x/menit
RR: 20x/menit
Status Lokalis:
Telinga:
MAE D/S
Ed -/Hip -/Sek -/-

PDx: tunggu hasil kultur, foto

panoramik, next konsul gigi jika
trismus PTx:
IVFD NS 20 tpm
Inf. Ciprofloxacin 2x400
mg
Inf. Metronidazole 3x500
mg
Injeksi ketorolac 3x30 mg
Posisi tidur datar
Betadine kumur 3x / hari
Rawat luka/ hari
Pmo: keluhan,tanda vital, tanda
perluasan infeksi.

Triandra, S.Ked
Umah, S.Ked

MT D/S
Intak +/+
Reflek cahaya /
Hidung:
Konka
Ed -/Hip -/Sek -/Tenggorok
Trismus 0,5 cm
Peritonsil S/
Edema +
Hiperemi +
Bombans
Caries
M123 M123
Fistel di
M3

R/ submandibula S/ terpasang 2 buah drain

Drain 1: 4cc serous + pus
Drain 2 : 1 cc serous + pus
Rembesan pus di kassa (+)
Edema +, Hiperemi +, indurasi +

Assesment:
Post incisi drainasi Abses submandibula S/
- LA hari ke 2
Abses peritonsilar S/
Multiple karies dentis
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium (12-06-15)
Hb 14,60 Leuko 16,220 Hct 45,80 PLT 295,000
Diff count 0,2/0,2/87,8/6,8/ 5,2 SGOT/SGPT 32/51
Albumin 3,39
GDS 168 Ur/Cr 64,70 / 0,87
PPT 13,80 detik (INR: 1,33)
APTT 23,20 detik
Kesimpulan: PPT dan APTT dalam batas normal
SE : Na 134 / K : 3,92 / Cl : 109
Foto Thorax AP(12-06-15)
Kesimpulan:
- Cor dan Pulmo dalam batas normal
Foto Cervical AP/Lateral
Kesimpulan :
- Soft tissue swelling regio submental
- Straight cervical
Tgl 12-06-15 pukul 19.30 Telah dilakukan insisi
abses submandibula S/ - LA di OK IGD
Didapatkan pus 30cc
Tgl 13-06-15 Telah dilakukan rawat luka:
Drain I : 4 cc pus + darah
Drain II : 1 cc pus + darah