LAPORAN KASUS

Disusun Oleh :
Rizky Rivonda
2012730090
Dokter Pembimbing
Dr.Desiana D, Sp.A
d

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Islam Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2016

IDENTITAS
Nama

: An. M F

Jenis Kelamin
Usia

: Laki-laki

: 16 hari

Alamat
:Rawasari barat X RT 01/04,Cemput
Timur,Jakarta Pusat
Tgl / Jam Masuk : 24 Oktober 2016 / 15.39 WIB
Ruang Perawatan

: Perinatologi

ANAMNESIS
ANAMNESA
Alloanamnesa
KELUHAN
UTAMA
Sesak Napas 1 jam SMRS
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Ibu Os mengatakan bahwa Os sesak napas sejak 1

jam SMRS, Ibu os juga mengatakan bahwa os batuk sejak
7 hari SMRS. Pada saat ini BAB dan BAK normal . Os
masih mengkonsumsi asi .

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

ANAMNESIS

Os pernah mengalami hiperbilirubinemia 1 mgg yll

dengan Bilirubin total :14,28
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Di keluarga ibu os menderita asma

ANAMNESIS
RIWAYAT
PENGOBATAN
Os tidak sedang dalam pengobatan
RIWAYAT ALERGI
Tidak ada alergi obat, makanan, cuaca maupun debu
RIWAYAT
PSIKOSOSIAL
Orang tua OS mengatakan rumah dan lingkungan tempat
tinggalnya tidak terlalu bersih, dan banyak yang merokok
di dalam rumah, terutama Ayah Os.

ANAMNESIS
RIWAYAT
PERSALINAN IBU
Penolong persalinan
: Dibantu oleh dokter
Cara persalinan
: Sectio Caesaria
Masa gestasi
: 37 mgg
Keadaan bayi
Berat lahir
: 3400 kg
Panjang badan
: 48 cm
Lingkar kepala
:
Menurut Ibu, bayinya ketika lahir langsung menangis dan
kulit bayi berwarna merah merata. Tidak ada cacat.

RIWAYAT POLA
MAKAN

ANAMNESIS

Os masih mengkonsumsi asi, namun asi yang dihasilkan tidak terlalu

banyak
KESAN
: Os mendapatkan ASI eksklusif

ANAMNESIS
RIWAYAT IMUNISASI

KESAN:
Imunisasi dasar
sesuai dengan
usia

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang
KESADARAN
Composmentis
TANDA VITAL

Suhu
HR
RR
SPo2

:
:
:
:

37,2 C suhu Axilla

142 kali/menit
66 x/mnt
93%

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS
ANTROPOMETRI
BB
: 3,4 kg
PB
: 48 cm
Lingkar Kepala : -

IMT

=7

STATUS GIZI DAN INDIKATOR

PERTUMBUHAN
BB/U = 3,4/3,6 x 100 = 94,4
PB/U = 48/50 x 100 = 96,6
menurut usia)
BB/PB= 3,4/3,6 x 100 = 94,4
Kesan : Gizi Baik Menurut

(Gizi baik menurut usia)

(Perawakan normal
(Postur tubuh normal)
WHO

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS
GENERALIS
Kepala - Normochepal
- Ubun-ubun tidak cekung
- Deformitas (-)
Mata - Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/- mata cekung -/- Air mata +/+
Hidung - Deviasi septum -/- Sekret -/- PCH -/- Epistaksis -/-

PEMERIKSAAN FISIK
Lanjutan STATUS
GENERALIS
Telinga - Meatus akustika eksternus hiperemis -/- Serumen -/- Membran timpani intak +/+
Mulut - Mukosa oral lembab +/+
- Stomatitis -/- Lidah tremor (-)
Leher - Pembesaran KGB (-)
- Pembesaran Tiroid (-)
- Retraksi Suprasternal (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Paru-Paru
Inspeksi
: Simetris, retraksi ICS (+)
Palpasi : Tidak ada bagian dada yang tertinggal
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (+/+),
krepitasi (-/-)
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi
: Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 S2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: Permukaan Datar, Supel
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) pada seluruh kuadran abdomen, Tidak
ada
pembesaran hepar dan lien, turgor kulit kembali cepat
Perkusi
: Timpani pada seluruh lapang abdomen

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas atas
Akral : Hangat
Edema : -/Sianosis
: -/CRT
: <2 detik
Ekstremitas bawah
Akral : Hangat
Edema : -/Sianosis
: -/CRT
: <2 detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH PERIFER
LENGKAP

Hasil

2
oKT 4
OB E
R
Nilai Normal2016

Hb

17,9 gr %

12,7-18,7 gr/dl

Lekosit

8590 mm3

5.000 19.500/ mm3

565.000

217.000491.000/ Mcl

Trombosit
Ht

50%

42 62/ vol %

5,30 juta/uL

3.70-6.10

MCV

95 mEq/L

84-128

MCH

34 mEq/L

26-38

MCHC

36 mEq/L

26-34

Eritrosit

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Jenis pemeriksaan : Thorax
Didapatkan hasil:
Cor
: Normal
Pulmo
: kesuraman
disuraphiler
dekstra
Hilus
: Normal
Diafragma dan Tulang: Normal
Kesan : Pneumoni dekstra
(Aspirasi?)

RESUME
Anamnesis: An.MF laki-laki, 16 hari sesak 1 jam SMRS.
Retraksi dada (+), disertai batuk 7 hari SMRS.
Pemfis: KU: Tampak sakit sedang, Air mata +/+,retraksi
dada (+),pola napas cepat, ronkhi (+/+) dengan N:
142x/m P:66x/mnt T: 37,2 dan Spo2: 93%
Pem. Lab: Trombosit : 565000
Leukosit : 8500
Pem. Rad: Pneumia Dekstra

Ht: 50%

ASSESMENT
-

Dyspneu
Batuk
Ronkhi
Retraksi Dada

DIAGNOSA BANDING

Dyspneu ec. PNEUMONIA Neonatal

Bronkopneumonia
Bronkiolitis

TERAPI

Infus Dextrose 10 1/5 N5

Kanul O2 0,2 L / menit
Os dipuasakan sementara pasang OGT
Bila K/U baik minum 8x10 cc via OGT
Bila ada retraksi dada, RR meningkat, pasang CPAP
Fio2: 21-40%
Injeksi Cefotaxime 2x150 mg
Injeksi Gentamycin 1x15 mg
Th/oral Azitromycin 1x1

FOLLOW UP

24-10-2016
S : Os sesak nafas kiriman UGD
O :Keadaann umum : tampak sakit
sedang
Kesadaran CM, tangis kuat, napas
dengan bantuan 02 nasal 0,2/ mnt
Tanda Vital:
HR : 142x/menit
Spo2: 95%
RR : 66x/menit
Suhu : 37,20C
Retraksi dada ada, sianosis (-), cuping
hidung (-)
A : Dyspneu, batuk
P:
Infus Dextrose 10 1/5
Os dipuasakan sementara pasang
OGT
Bila K/U baik minum 8x10 cc via OGT
Bila ada retraksi dada, RR meningkat,
pasang CPAP Fio2: 21-40%
Injeksi Cefotaxime 2x150 mg
Injeksi Gentamycin 1x15 mg
Th/oral Azitromycin 1x1

25-10-2016
S: Sesak ,napas cepat BAB (+) on CPAP
O: Keadaann umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Paru
: Rh(+), Abdomen : Bu(+)
Saturasi 02: 80-84%
Retraksi dada(+),Cuping hidung ada (+)
RR= 70x/mnt
A : Dyspneu, retraksi dada, ronkhi, batuk
P:
IFVD
(TM: 130ml/kg/h)
Pasang CPAP reep 7 Fio2 30%
Inj Meropenem 2x125 mg
Inhalasi Combivent 3x1/3 Pulmicort
Rencana Foto thorax

25-10-2016
S: Sesak (+) on CPAP, BAB (+)
O: Compos mentis, sesak (+)
Paru : Rh(+) Retraksi dada(+)
A : Pneumonia perawatan hari ke 2
P:
02: CPAP : PEEP 7
Fi02 25%
target saturasi 88-92%
IVFD : (TM:130ml/kg/h)
Dextrose N5
AS 6% (1g/kg/h) 250 cc
ASI 8x5-10 ml
Meropemenem 3x100 mg
Azythromycin 30g p.OGT

26-10-2016
S: On CPAP BAB dan BAK normal
O: Keadaann umum : tampak sakit
sedang
Kesadaran : kompos mentis
On CPAP Fio2 23% saturasi 92-94%
PEEP7
Pulmo : VBS (kanan = kiri), Rhonki
(+/+), wheezing (-/-), krepitasi (+/-)
Abdomen : Supel, lembut, nyeri tekan
(-), bising usus (+) normal, turgor
kembali cepat
Ekstremitas: Hangat, CRT < 2 detik,
A : Pneumonia perawatan hari ke 3
P:
IVFD (TM:140mg/kg/h)
ASI/PASI 8x15ml-20 ml

PEMBAHASAN
Usia OS 16 hari dan
OS diduga
pneumonia
akut yang
mengenai

Pneumonia adalah infeksi

parenkim
paru
yang
sebagian
besarnya
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus,
atau jamur).
Virus merupakan penyebab tersering pada anak
usia < 3 tahun.

Epidemiologi
pasien pada saat
Insiden penyakit ini pada negara Usia
berkembang
ini adalah 16 hari dan
ia tinggal
di negara
hampir 30% pada anak-anak di bawah
umur
5
berkembang yaitu
tahun dengan resiko kematian yang
tinggi.
indonesia

Diperkirakan >4juta kematian setiap tahun

dinegara berkembang disebabkan infeksi
respiratori akut.

Faktor Risiko

Diketahui di rumah OS
Defek anatomi bawaan
ada yang merokok
Defisit Imunologi
terutama ayah OS, ibu
Polusi udara (polusi industri atau asap rokok)
OS menderita riwayat
GER ( gastroesophageal reflux)
asma
Aspirasi
Gizi buruk (malnutrisi)
Berat badan lahir rendah
Tidak mendapat air susu ibu (ASI) adekuat
Imunisasi tidak lengkap
Adanya saudara serumah yang menderita batuk
Kamar tidur yang terlalu padat penghuninya.

Manifestasi
Klinis
Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala,
OS sesak napas,
gelisah, malaise, penurunan napsu makan,
keluhan
batuk,retraksi
dada,
cuping
hidung
gastrointestinal seperti muntah ataunapas
diare;
kadangdan terdapat ronki
kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner
Gejala gangguan respirasi, yaitu batuk, sesak napas,
retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, merintih,
dan sianosis.
Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan tanda klinis
seperti pekak perkusi, suara napas melemah, dan ronki.

Diagnosis
ANAMNESIS

Demam
Batuk
Sesak
Gelisah
Rewel Pada
Sesak
anamnesis
Sianosis
anak sekitar
ini di
mulut
temukan :
Kejang
(pada
bayi)
Sesak
napas
Nyeri
dada
dan
batuk
Tidak dapat minum
Gizi buruk
Stridor
Mengi
Kesadaran menurun

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN
Pada
PENUNJANG
pemeriksa
Suhu 39c
Darah Tepi
an :
Pada
Dispnue
Pneumonia
virus
penunjang
pemfis
anak
Takipnu
leukositdi
dalam batas
Retraksiini
dinding dada
normal
atau sedikit
temukan
:
Pernafasan
cuping
ditemukan
:
meningkat,
kadanghidungronki
leukosit
kadang
ada anemia
Grunting
normal,
diseluruh
ringan dan LED
Sianosis
trombosit
lapang
Gerakan dinding toraks
meningkat.
osis
paru,
menurun
pd daerah yg
rontgen
retraksi
terkena
Foto dada :
dada
Perkusi
normal/redup
dada
dan
gambaran difus
terdapat
Suaranapas
nafas menurun
merata
pada kedua
Auskultasi
:
suara
nafas
kesurama
cuping
paru berupa bercakmelemah, ronki pada
n
hidung
bercak
infiltrat
yang
paru yg terkena
disuraphil
meluas hingga
er dekstra
daerah
perifer paru.

Terapi
Antibiotik
Kategori Usia

Patogen

Neonatus (<1bln)

Streptococcus Grup
B
E.Coli
Streptococcus
pneumonia
Haemophiluz
influenza (type b)

1-3 bln

Pneumonia dng
febris : Virus
saluran respiratori (
parainfluenza virus,
influenza virus,
adaenovirus), S.
Pneumonia,
Haemopilus
influenza (type b)
Pneumoni afebris :
Clamidia
trachomatis,
Mycoplasma
hominis,
Ureaplasma

Rawat Jalan
(7-10 hari)

Rawat Inap
(10-14 hari)

Sebaiknya tidak
dilakukan sebagai
pasien rawat jalan

Ampisilin+sefotaksi
m/ aminoglikosid
ditambah dng
preparat anti
Pemilihan
antibiotik
stafilokokus apabila
yang diberikan
dicurigai adalah
adanya
Cefotaxime
dan
infeksi S. aureus

azitromisin

Tidak disarankan
melakukan rawat
jalan pada
perawatan awal

Sefuroksim/
sefotaksim
ditambah dng
nafsilin atau
oksasilin

3-12 bln

Virus saluran
respiratori
( parainfluenza
virus, influenza
virus,
adaenovirus),
S.pneumonia,
H.influenza
(tipe b), C.
Trachomatis,
M.pneumonia,
Streptococcus
Grup A

Amoksisilin,
eritromisin,
azitromisin/
klaritomisin

Ampisilin atau
sefuroksim

12-60 bln

Virus saluran
respiratori
(parainfluenza
virus, influenza
virus,
adaenovirus),
S.pneumonia,
H.influenza (tipe
b),
M.pneumonia,
Clamydophilia

Amoksisilin,
eritromisin,
azitromisin/
klaritomisin

Ampisilin atau
sefuroksim

5-18 thn

M.pneumonia,
Eritromisin,
S.pneumonia,
azitromisin/
C.pneumonia,
klanitromisin
H.influenza(type
b), influenza
virus,
adenovirus, virus
saluran
respiratory
lainnya

Eritromisin,
azitromisin/
klanitromisin dng
atau tanpa
ditambahkan
preparat
sefuroksim atau
ampisilin

18 thn

M.pneumonia,
S.pneumonia,
C.pneumonia,
H.influenza(type
b), influenza
virus,
adenovirus,
Legionella
pneumophila

moxifloxacin,
gatifloxacin ,
levofloxacin atau
gemifloxacin/
azitromisin/
klaritromisin
ditambah
sefotaksim,
seftriakson atau
ampisilinsulbaktam

Eritromisin,
azitromisin,
klanitromisin,
doksisiklin,
moxifloxacin,
gatifloxacin atau
gemifloxacin

Komplikasi

Pneumonia Staphylococus
Empiema torasis
Pekardistis purulenta
Infeksi ekstrapulmoner
Miokarditis

Prognosis

Pada umumnya anak akan sembuh cepat dan sempurna

walaupun radiologi belum kembali normal selama 6-8
minggu.
Tetapi, SKN 2001 menunjukkan bahwa 27,6%
kematian bayi dan 22,8% kematian balita di
Indonesia disebabkan oleh penyakit respiratori
terutama Pneumonia

TERIMA KASIH