Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: dr.

No. KTP

Alamat Rumah

:
Kota Depok,
Kode Pos 16518
Provinsi Jawa Barat

Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa


Memberi kuasa kepada :
Nama

: dr.

No. KTP

Alamat

:
Kota Bekasi, Kode Pos 17424
Provinsi Jawa Barat

Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa


Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili :
Mengambil Surat Tanda Registrasi Dokter dari Konsil Kedokteran Indonesia

Bandar Lampung, 25 Mei 2016

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa
(Materai 6000)

dr.

dr.

Anda mungkin juga menyukai