Kop Surat Kepala Desa

Surat Keterangan Tanah

Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa _______________, Kecamatan
_________________, Kabupaten ___________ dengan ini menerangkan bahwa:
1. Berdasarkan Surat Pernyataan tanggal _____________________ 2014, setelah
diadakan pemeriksaan dan penelitian seperlunya bahwa tanah seluas
_________________ sudah/belum diukur Petugas, adalah benar-benar
penguasaan :
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
:
Alamat

No KTP

2. Batas-batasnya

Sebelah Utara

Sebelah Selatan

Sebelah Timur

Sebelah Barat

(Untuk selanjutnya disebut Tanah)

3. Bahwa Tanah tersebut dikuasai berdasarkan ____________________________ dan
dipergunakan untuk ________________________________________
4. Bahwa Tanah tersebut tidak terdapat sengketa, tuntutan, atau klaim ganti
rugi dari pihak manapun terkait hak, luas, dan batas-batas atas Tanah ini.
5. Bahwa Tanah ini belum pernah dilakukan pendaftaran hak atas tanah
terhadap Tanah ini sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku hingga
tanggal Surat Keterangan ini.
Demikian Surat Keterangan Tanah ini, dibuat dengan sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

____________,
2014
Mengetahui
Camat ___________

Kepala Desa ____________

____________________

_____________________