Format Pengkajian Keluarga

A. Data Umum
1. Nama kepala keluarga

: Tn. K

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki

3. Usia

: 74 tahun

4. Alamat dan telepon

: Gg. Bubuhan RT 12 Lempake

5. Pekerjaan

kepala : Peternak

keluarga

: SD

6. Pendidikan terakhir
7. Komposisi keluarga

N
o

Nama

J
K

1.
2.

Tn. K
Ny. S

L
P

Hub
.
Dgn
KK
Istri

Status Imunisasi
Umu
r

Pendidikan

74
71

SD
SD

BC
G

Polio
1

DPT
4

Hepatiti
s
1 2 3

Genogram :

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
serumah
: perempuan sakit (Ny.S)

: meninggal
:

tinggal

Cam
-pak

Ket

8. Tipe keluarga
Keluarga usia lanjut

9. Suku bangsa
Indonesia

10.

Agama

Islam

11.

Status sosial ekonomi keluarga

Rata-rata penghasilan setiap bulan < Rp 900.000. Keluarga tidak

memiliki alat transportasi. Perabot rumah tangga terdiri dari tempat
tidur, lemari, meja dan terdapat 1 buah TV

12.

Aktivitas rekreasi keluarga

Dalam waktu senggang biasanya Tn. K dan Ny. S berbincangbincang sambil menonton TV

B. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
Keluarga usia lanjut

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Tugas perkembangan keluarga terpenuhi

3. Riwayat keluarga inti

Keluarga

mempunyai

orang

anak

dan

semuanya

sudah

berkeluarga.
4. Riwayat keluarga sebelumnya

C. Pengkajian lingkungan
1. Karakteristik rumah
Luas bangunan rumah < 8

m2

/orang kondisi dalam rumah terdiri dari

1 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 WC. Kondisi luar rumah terdapat
kandang ayam dan kandang bebek di samping rumah dalam
keadaan menempel dengan rumah. Kebersihan dalam rumah
tampak rapi dan bersih. Ventilasi cukup. Pencahayaan baik, masuk
ke dalam rumah. Saluran pembuangan air limbah ke got, dengan
kondisi saluran lancar. Keluarga menggunakan air sumur gali dan air
galon untuk di konsumsi. Keluarga mengelola sampah dengan cara
di bakar. Kepemilikan rumah : rumah sendiri. Kamar mandi dengan
wc jongkok, tidak terdapat pegangan pada kamar mandi, dan
kondisi lantai licin.

Denah rumah :

2. Karakteristik tetangga dan keluarga RT/RW

Keluarga tinggal di Gg. Bubuhan RT 12 Lempake. Lingkungan cukup
baik dengan berbagai macam suku, mayoritas suku Dayak. Keluarga
juga berinteraksi dengan tetangga dengan sangat baik.

3. Mobilitas geografis keluarga.

Keluarga menetap tidak pindah rumah.
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat.
Keluarga aktif mengikuti kegiatan posyandu lansia 1 bulan sekali.

5. Sistem pendukung keluarga

Formal. Apabila ada anggota keluarga yang sakit menggunakan
fasilitas pelayanan kesehatan ke puskesmas/rumah sakit.

D. Struktur keluarga
1. Pola komunikasi keluarga

Apabila keluarga ada masalah, cara menyelesaikannya dengan cara

diskusi/musyawarah.

2. Struktur kekuatan keluarga

Tn.K sebagai suami berperan sebagai pengambil keputusan.

3. Struktur peran
Tn.K sebagai kepala keluarga dan pencari nafkah.
Ny.S sebagai istri berperan sebagai ibu rumah tangga.

4. Nilai atau norma keluarga

Keluarga percaya bahwa hidup ini sudah ada yang mengatur yaitu
Allah SWT. Demikian pula dengan sehat sakit. Keluarga juga percaya
bahwa tiap sakit ada obatnya, bila ada keluarga yang sakit di bawa
ke puskesmas.

E. Fungsi keluarga
1. Fungsi efektif
Hubungan antar keluarga baik, saling mendukung, bila ada keluarga
yang sakit langsung di bawa ke puskesmas terdekat.

2. Fungsi sosialisasi

Setiap hari keluarga selalu berkumpul dirumah. Hubungan dalam

keluarga dan selalu menaati norma keluarga yang ada.

3. Fungsi keperawatan keluarga

Preventif :
1. Menganjurkan keluarga untuk rutin mengontrol kesehatan ke
posyandu lansia
Promotif :
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang cara mengontrol
hipertensi kepada Ny.S
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang gizi hipertensi
pada lansia

4. Fungsi reproduksi
Ny.S menopause
Tn.K menggalami penurunan fungsi reproduksi.

5. Fungsi ekonomi
Tn.K mencari sumber ekonomi dengan beternak bebek dan ayam di
samping rumahnya. Dan sebagian penghasilan yang diperoleh di
tabung.
F. Stress dan koping keluarga
1. Stesor jangka pendek dan panjang.
Dalam menyelesaikan masalah keluarga biasanya dengan stresor
jangka pendek < dari 6 bulan.

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor

Keluarga selalu memeriksakan anggota keluarga yang sakit ke
puskesmas.

3. Strategi koping yang digunakan.

Anggota keluarga bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah.
4. Strategi adaptasi disfungsional
Tn.K dan Ny.S bila sakit beristirahat.

G. Pemeriksaan fisik
Tn. K

Kesadaran
GCS
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan

Suhu
Berat badan
Tinggi badan
Kepala
Mata

:
:
:
:
:

compos mentis
E4V5M6
130/80 mmHg
78 x/menit
20 x/menit
o
C
: 37
: 58 kg
: 160cm
: kulit kepala bersih, beruban
: penglihatan kabur, konjungtiva

merah

muda,
Hidung
Telinga

pupil isokor
: tidak ada discharge, penciuman normal
: simetris, pendengaran jelas, terdapat

serumen
Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan

vena
jugularis

 Dada

: bentuk simetris, suara napas vesikuler,

tidak ada
Abdomen
Ekstermitas
Kekuatan otot

suara napas tambahan, perkusi sonor

: bentuk datar, peristaltik usus 8 x/menit
: reflek hamer (+), babinsky (-)
:

Integumen

: warna sawo matang, turgor baik, kering,

keriput
Ny.S

Kesadaran
GCS
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan

Suhu
Berat badan
Tinggi badan
Kepala
Mata

:
:
:
:
:

compos mentis
E4V5M6
220/180 mmHg
92 x/menit
22 x/menit
o
C
: 37
: 50 kg
: 158 cm
: kulit kepala bersih, beruban
: penglihatan kabur, konjungtiva

merah

muda,
Hidung
Telinga

pupil isokor
: tidak ada discharge, penciuman normal
: simetris, pendengaran jelas, terdapat

serumen
Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan

vena
Dada

jugularis
: bentuk simetris, suara napas vesikuler,

tidak ada
Abdomen
Ekstermitas
Kekuatan otot

suara napas tambahan, perkusi sonor

: bentuk datar, peristaltik usus 8 x/menit
: reflek hamer (+), babinsky (-)
:

 Integumen

: warna sawo matang, turgor baik, kering,

keriput
H. Harapan keluarga
Keluarga berharap petugas kesehatan dapat meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan. Dan dapat memonitor atau membantu
masalah

kesehatan

keluarganya.

ANALISA DATA
N
o
1.

Data

Etiologi

Masalah

DS:

Kurang

Ketidakmampuan

Ny. S mengatakan sering

pengetahuan

keluarga merawat

sakit di bagian tengkuk

anggota keluarga dengan

hipertensi

Ny. S mengatakan suka

makan makanan yang
asin dan gurih
Ny. S mengatakan
memiliki riwayat
hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu
Ny. S rutin mengkonsumsi
obat anti hipertensi yang
di peroleh dari posyandu
lansia
Keluarga mengatakan
tidak mengetahui tentang
cara mengontrol
hipertensi
DO :
TD
: 220/180 mmHg
Nadi : 92 x/i
RR
: 22 x/i
o
C
Suhu : 37
Captopril 25 mg 1x1
2.
DS :
Ny. S mengatakan sering
hampir terjatuh di kamar
mandi
DO :
Kondisi WC : lantai licin,
tidak ada pegangan pada
kamar mandi, lampu
penerangan kurang

Ketidakmampu
an keluarga
memodifikasi
lingkungan

Resiko cidera

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan
hipertensi b/d kurang pengetahuan pemeliharaan kesehatan tentang
diet dan cara mengontrol hipertensi
2. Resiko cidera b/d ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes
Nama Perawat

Puskesmas
Rizqa Sholehah

Nama Individu/ Keluarga/

Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tn. K

Tgl/
No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakmampuan
keluarga merawat

No. Register
Nama
Penanggungjawab/ KK
Alamat

Tujuan
Setelah dilakukan
kunjungan rumah

Tn.K
Gg. Bubuhan RT 12 Lempake

Rencana Tindakan
1.1Observasi tanda-tanda vital
1.2Kaji pengetahuan keluarga

anggota keluarga
dengan hipertensi
b/d kurang
pengetahuan
pemeliharaan
kesehatan tentang
diet dan cara
mengontrol
hipertensi

diharapkan keluarga
mampu mengetahui
tentang:
1. Hipertensi
2. Diet hipertensi
3. Cara mengontrol
hipertensi

2.

Resiko cidera b/d

ketidakmampuan
keluarga
memodifikasi
lingkungan

Setelah dilakukan
kunjungan rumah
diharapkan cidera
tidak terjadi, dengan
kriteria hasil :
1. Keluarga terbebas
dari cidera
2. Klien mampu
menjelaskan
cara/metode
mencegah cidera

tentang hipertensi
1.3Beri reinforcement positif atas
jawaban keluarga
1.4Beri kesempatan keluarga
untuk bertanya
1.5Minta keluarga menyebutkan
kembali tentang informasi
yang telah diberikan
1.6Beri reinforcement atas
keberhasilan keluarga
1.7Kaji pengetahuan keluarga
tentang penyebab hipertensi
1.8Diskusi tentang penyebab
hipertensi
1.9Kaji pengetahuan keluarga
tentang tanda dan gelaja
hipertensi
1.10 Diskusi tentang tanda dan
gejala hipertensi
1.11 Diskusikan cara
mengontrol hipertensi
1.12 Ajarkan terapi
komplementer cara membuat
jus timun
1.13 Berikan pendidikan
kesehatan tentang diet
hipertensi
1.14 Menganjurkan keluarga
untuk mengikuti senam lansia
2.1Kaji lingkungan keluarga
2.2Diskusikan tentang cara
memodifikasi lingkungan yang
aman
2.3Menganjurkan keluarga untuk
rutin membersihkan lantai
kamar mandi
2.4Menganjurkan keluarga untuk
memasang penerangan yang
cukup
2.5Menganjurkan keluarga untuk
memasang pegangan pada
kamar mandi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes
Nama Perawat

Puskesmas
Rizqa Sholehah

Nama Individu/ Keluarga/

Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tn.K

No. Register
Nama
Penanggungjawab/ KK
Alamat

Tn.K
Gang Bubuhan RT 12 Lempake

Tgl/
No.

Diagnosa
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Ttd
Pera
wat

Ketidakmampuan
keluarga merawat
anggota keluarga
dengan hipertensi
b/d kurang
pengetahuan
pemeliharaan
kesehatan tentang
diet dan cara
mengontol hipertensi

1.1mengukur
tanda-tanda
vital
1.2mengkaji
pengetahuan
keluarga
tentang
hipertensi
1.3memberi
inforcement
positif atas
jawaban
keluarga
1.4memberi
kesempatan
keluarga untuk
bertanya
1.5meminta
keluarga untuk
menyebutkan
kembali
pengertian
hipertensi
1.6memberi
reinforcemen
positif atas
keberhasilan
keluarga

S : keluarga dapat
menyebutkan pengertian
hipertensi

1.1 mengukur
tanda-tanda
vital
1.7mengkaji
pengetahuan
keluarga
tentang
penyebab
hipertensi
1.3 memberi
inforcement
positif atas
jawaban
keluarga
1.8mendiskusikan
tentang
penyebab
hipetensi
1.5 meminta
keluarga untuk
menyebutkan
kembali
penyebab
hipertensi
1.6 memberi
reinforcement
positif atas
keberhasilan
keluarga

O : keluarga kooperatif,
keluarga paham
terhadap informasi yang
telah di sampaikan
TD
: 200/160 mmHg
Nadi : 88 x/i
RR
: 20 x/i

O : keluarga bersikap
kooperatif, keluarga
paham terhadap
informasi yang telah
disampaikan
TD
: 200/150 mmHg
Nadi : 88 x/i
RR
: 18 x/i
o

Suhu : 36,5

A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.7Kaji pengetahuan
keluarga tentang
penyebab hipertensi
1.8Diskusi tentang
penyebab hipertensi

S : keluarga dapat
menyebutkan 4 dari 8
penyebab hipertensi

Suhu

: 37

A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.9Kaji pengetahuan
keluarga tentang tanda
dan gelaja hipertensi
1.10 Diskusi tentang
tanda dan gejala
hipertensi

1.1 mengukur
tanda-tanda
vital
1.9mengkaji
pengetahuan
keluarga
tentang tanda
dan gejala
hipertensi
1.3 memberi
inforcement
positif atas
jawaban
keluarga
1.10 mendiskusik
an tentang
tanda dan
gejala
hipertensi
1.5 meminta
keluarga untuk
menyebutkan
kembali tanda
dan gejala
hipertensi
1.6 memberi
reinforcement
positif atas
keberhasilan
keluarga
1.1mengukur
tanda-tanda
vital
1.11 mendiskusik
an dengan
keluarga cara
mengontol
hipertensi
1.12
mengajarkan
keluarga terapi
komplementer
cara membuat
jus timun
1.6 memberi
reinforcement
positif atas
keberhasilan
keluarga

1.1mengukur
tanda-tanda
vital

S : keluarga dapat
menyebutkan 3 tanda
dan gejala hipertensi
O : keluarga kooperatif,
keluarga paham
terhadap informasi yang
telah di sampaikan
TD
: 180/150 mmHg
Nadi : 84 x/i
RR
: 20 x/i
o

Suhu

: 37

A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.11 Diskusikan cara
mengontrol hipertensi
1.12 Ajarkan terapi
komplementer cara
membuat jus timun

S : keluarga mengatakan
akan rutin mengontrol
penyakitnya
O : keluarga paham
terhadap informasi yang
telah diberikan, keluarga
dapat membuat jus
timun
TD
: 180/150 mmHg
Nadi : 84 x/i
RR
: 20 x/i
o

Suhu : 37
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.13 memberikan
pendidikan kesehatan
tentang diet hipertensi
S : keluarga dapat
meyebutkan makanan
yang harus di hindari
O : keluarga paham
terhadap informasi yang
telah diberikan
TD
: 190/150 mmHg
Nadi : 88 x/i
RR
: 20 x/i
o

Suhu

: 37

1.1mengukur
tanda-tanda
vital
1.14
menganturkan
keluarga untuk
mengikuti
senam lansia

S : keluarga mengatakan
senang dapat mengikuti
kegiatan senam lansia
O : keluarga aktif
mengikuti kegiatan yang
diberikan
TD
: 180/150 mmHg
Nadi : 86 x/i
RR
: 20 x/i
o

Suhu

: 37

A : masalah teratasi
Resiko cidera b/d
ketidakmampuan
keluarga
memodifikasi
lingkungan

P : masalah teratasi
2.1Mengkaji
lingkungan
keluarga
2.2Mendiskusikan
tentang cara
memodifikasi
lingkungan yang
aman
2.3Menganjurkan
keluarga untuk
rutin
membersihkan
lantai kamar mandi
2.4Menganjurkan
keluarga untuk
memasang
penerangan yang
cukup
2.5Menganjurkan
keluarga untuk
memasang
pegangan pada
kamar mandi

S : keluarga mengatakan
akan rutin
membersihkan lantai
kamar mandi dan
memasang penerangan
yang cukup
O : keluarga kooperatif,
lantai bersih, terdapat
penerangan yang cukup,
tidak ada pegangan
pada kamar mandi
A : masalah teratasi
sebagian
P : pertahankan intervensi
2.3Menganjurkan keluarga
untuk rutin
membersihkan lantai
kamar mandi
2.4Menganjurkan keluarga
untuk memasang
penerangan yang cukup
2.5Menganjurkan keluarga
untuk memasang
pegangan pada kamar
mandi

EVALUASI PENAMPILAN (SKALA RATING)

HUBUNGAN PERAWAT DAN KELUARGA
Evaluasi

Skala Rating

Pe na m pi l an

0 1 2 3 4

PERKENALAN

A.

Kunjungan Pertama
Memperkenalkan diri, menanyakan nama klien, mendiskusikan kontrak

B.

Kunjungan Berikut
Memberi salam dan penghargaan, mengklarifikasi tujuan kunjungan,
memperhatikan perhatian/minat terhadap masalah sekarang dan saat ini
(here and now) dan melakukan modifikasi rencana sesuai dengan
masalah yang dihadapi saat ini.

TEKNIK KOMUNIKASI
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara aktif,
mamfasilitasi

respon

klien,

menggunakan

kata-kata

yang

mudah

dimengerti, menanyakan jika ada pernyataan yang tidak jelas dan memberi
contoh.
PENDEKATAN KOLABORATIF (Partnership Approach)
Sertakan klien/keluarga dalam pengkajian, perencaan, implementasi dan
evaluasi asuhan, mendorong diskusi/hal yang menjadi perhatian klien,
menghargai kemampuan klien dalam diskusi/peran serta keluarga dalam
asuhan keperawatan.
IDE/KREATIFITAS
Menggunakan media (leaflet, lembar balik, alat peraga, dll) untuk
memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga. Media pendidikan
kesehatan dibuat berdasarkan ide dan kreatifitas masing-masing mahasiswa.
TERMINASI
Klarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui, membuat rencana
yang akan datang dengan keluarga (misalnya : jadual, tujuan dan persiapan
kunjungan berikutnya).
Keterangan :
Skor 0 = Tidak ada penampilan diatas
Skor 1 = Sebagian kecil penampilan didemonstrasikan
Skor 2 = Beberapa penampilan ada, tetapi ada yang kurang adekuat
Skor 3 = Sebagian besar penampilan adekuat
Skor 4 = Semua ukuran penampilan didemonstrasikan
Mengetahui,

Samarinda,..

Nama Pembimbing

Nama Mahasiswa

18

19