P. 1
Askep Stroke Non Hemoragik

Askep Stroke Non Hemoragik

|Views: 7,323|Likes:
Dipublikasikan oleh Syamsul Putra

More info:

Published by: Syamsul Putra on Oct 13, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/21/2013

pdf

text

original

Vasodilatsi

G. Komunikasi verbal

Cidera / kongesti
pada daerah otak

G. pemenuhan nutrisi

TIK meningkat

Penekanan batang otak

G.pernafasan

Perubahan kesadaran
Perubahan pupil
Perubahan TTV

G. kardiovaskuler

Pola nafas meningkat

Kontraksi jantung tergangggu

Bersihan jalan nafas

Bedres yang lama

tidak efektif

Perubahan tekanan nadi

Dekubitus

Tekanan perfusi menurun

G. Perfusi serebral

kerusakan Integritas kulit

PO2 PCO2
6.Faktor Resiko pada Stroke
a.Yang Dapat Diubah
oHipertensi
oDiabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

12

oLife Style ( Merokok, konsumsi alkohol, Penggunaan obat-obatan
psikotropika
oObesitas
oKolesterol tinggi
oKontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan
kadar estrogen tinggi)
b.Yang Tidak Dapat Diubah
oPenyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

oUsia
oJenis Kelamin
oRas, Riwaya Keluarga
oRiwayat Stroke

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

7 . Tanda dan gejala

a.Disatria (bicara pelo)
b.Nyeri kepala karna hipertensi
c.Mual dan muntah
d.Penurunan kesadaran
c.Kelumpuhan anggota gerak
d.Vertigo
e.gangguan menelan
f.Ataksia (berjalan tidak tegap)

8.Komplikasi

a)Fisik Dan Biologis

Bahu kaku, dekubitus, mengalmi gangguan bicara, gangguan mobilitas fisik

b)Psikologi

Biasanya mengalami gangguan jiawa diakibatkan karena ketegangan akibat
kematian jaringan otak.

c)Sosial

Akan mengalmi gangguan komunikasi dengan orang lain, diatara pembicaraan
susah dimengaerti.

13

9.Pencegahan

a.Primer

oMemasyaraktakan gaya hidup sehat bebas stroke dengan menghindari
rokok, stress mental, alkohol, kegemukan/obesitas, obat-obatan
oMengurangi konsumsi maknanan tinggi kolesterol dan lemak
oMengendalikan hipertensi, Diabetes melitus, penyakit jantung

b.Sekunder

oMemodifikasi gaya hidup yang beresiko stroke
oMelibatkan peran keluarga seoptimal mungkin
oMelakukan perawatan sebaik mungkin

10.Penatalaksanaan Medik

Menurut Listiono D (1998 : 113) penderita yang mengalami stroke dengan
infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer dan disertai adanya
hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut memerlukan
penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip. Secara praktis
penanganan terhadap ischemia serebri adalah :
c.Penanganan suportif imun
oPemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.
oPemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.
oKoreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.
d.Meningkatkan darah cerebral
oElevasi tekanan darah
oIntervensi bedah
oEkspansi volume intra vaskuler
oAnti koagulan
oPengontrolan tekanan intracranial
oObat anti edema serebri steroid
oProteksi cerebral (barbitura)
Sedangkan menurut Lumban Tobing (2002 : 2) macam-macam obat yang
digunakan :

oObat anti agregrasi trombosit (aspirasi)

14

oObat anti koagulasi : heparin
oObat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus)
oObat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)

B. Anatomi fisiologi

1.berat otak manusia sekitar 1400 gram.
Otak terdiri dari 4 bagian :
a.serebral otak besar
b.serebrum otak kecil
c.batang otak
d.medula spinalis
2.fungsi otak

Sebagai pusat reflek yang mengkoordinasi dan mempertahankan gerakan
otot, mengubah kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan.
C. Pemeriksaan Penunjang
a.CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.
b.Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri.
c.Pungsi Lumbal

omenunjukan adanya tekanan normal. Tekanan meningkat dan
cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.

d.MRI

Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

e.EEG:

Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
f.Ultrasonografi Dopler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g.Sinar X Tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

15

D.Asuhan Keperawatan Teoritis
I.Pengkajaian
1.Identitas Klien

Mengcakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, No Mr, pendidikan,
status pekawinan, diangnosa medis dll.

2.Riwayat Kesehatan

a.Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemi, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, pengunaan obat-obat antikoagulan, aspirin dan
kegemukan/obesitas.
b.Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasnya klien sakit kepala, mual muntah bahkan kejang sampai tak
sadarkan diri, kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak.
c.Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit
seperti : hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung.
d.Riwayat Psikososial
Biasanya masalah perawatan dan biaya pengobatan dapat membuat
emosi dan pikiran klein dan juga keluarga sehingga baik klien maupun
keluarga sering meerasakn sterss dan cemas.

3.Pemeriksaan Fisik
a.Rambut dan hygiene kepala
b.Mata:buta,kehilangan daya lihat
c.Hidung,simetris ki-ka adanya gangguan
d.Leher,
e.Dada

I :simetris ki-ka
P :premitus
P :sonor
A :ronchi
f.Abdomen
I :perut acites

16

P :hepart dan lien tidak teraba
P :Thympani
A :Bising usus (+)
H. Genito urinaria :dekontaminasi,anuria
I.Ekstramitas :kelemahan,kelumpuhan.

4. Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis
a.Tingkat Kesadaran

1.Kualitatif

Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.
CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh
APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal
aktifitas psikomotor → gaduh gelisah
SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mw tidur → diransang
bangun lalu tidur kembali
KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali

2.Kuantitatif

Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
a.Respon membuka mata ( E = Eye )
Spontan

(4)

Dengan perintah

(3)

Dengan nyeri

(2)

Tidak berespon

(1)

b.Respon Verbal ( V= Verbal )
Berorientasi

(5)

Bicara membingungkan

(4)

Kata-kata tidak tepat

(3)

Suara tidak dapat dimengerti

(2)

Tidak ada respons

(1)

c.Respon Motorik (M= Motorik )
Dengan perintah

(6)

Melokalisasi nyeri

(5)

17

Menarik area yang nyeri

(4)

Fleksi abnormal/postur dekortikasi

(3)

Ekstensi abnormal/postur deserebrasi

(2)

Tidak berespon

(1)

b. Pemeriksaaan Nervus Cranialis

1.Test nervus I (Olfactory)
Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien
mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau,
kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan
kanan.
2.Test nervus II ( Optikus)
Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual, tutup
satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk
satunya. Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di
kanan, klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena
warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar
klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut.
3.Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)
Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).
• Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya),

menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah
belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya),
perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
• Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang

lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan.
Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.
• Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan

kanan tanpa menengok.
4.Test nervus V (Trigeminus)
Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak
mata atas dan bawah.
• Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.

18

• Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip

kontralateral.
Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula
dengan mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan
adanya sentuhan
Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa
melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.
5.Test nervus VII (Facialis)
• Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap

asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa
dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya
karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
• Otonom, lakrimasi dan salivasi

• Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta

klien untuk : tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata
sementara pemeriksa berusaha membukanya.
6. Test nervus VIII (Acustikus)
Fungsi sensoris :
• Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien,

pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari
bergantian kanan-kiri.
• Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan

lurus, apakah dapat melakukan atau tidak.
7.Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)
N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi
bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus.
Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior. N X,
mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum
lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak.
8.Test nervus XI (Accessorius)
Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah
Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian

19

palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa
berusaha menahan test otot trapezius.

9. Nervus XII (Hypoglosus)
•Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan

•Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)

Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat
dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.

c.Menilai Kekuatan Otot
Kaji cara berjalan dan keseimbangan
Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan
tangan, tubuh - kaki
1.Periksa tonus otot dan kekuatan
Kekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5
0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh total
1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi

3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan
pemeriksa
4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang
5= dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

d. Pemeriksaan reflek

Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya dalam
posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan. Evaluasi
respon klien dengan menggunakan skala 0 – 4
0 = tidak ada respon
1 = Berkurang (+)
2 = Normal (++)
3 = Lebih dari normal (+++)
4= Hiperaktif (++++)

20

a.Reflek Fisiologis
oReflek Tendon
a.Reflek patella

Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang
lebih dari 300.tendon patela(ditengah-tengah patela dan
Tuberositas tibiae)dipukul dengan reflek hamer.respon berupa
kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut.

b.Reflek Bisep

Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900.supinasi dan
lengan bawah ditopang ada atas (meja periksa)jari periksa
ditempat kan pada tendon m.bisep(diatas lipatan siku)kemudian
dipukul dengan reflek hamer.normal jika ada kontraksi otot
biceps,sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada
pronasi,hiperaktif maka akan tejadi penyebaran gerakangerakan
pada jari atau sendi.
c.Reflek trisep

Lengan bawah disemi fleksikan ,tendon bisep dipukul dengan
dengan reflek hamer(tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm
diatas olekronon )respon yang normal adalah kontraksi
otottrisep ,sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan
hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar
keatas sampai ke otot –otot bahu.
d.Reflek Achiles

Posisi kaki adalah dorsofleksi untuk memudah kan pmeriksaan
reflek ini kaki yang di[eriksa diletakan/disilangkan diatas
tungkai bawah kontral lateral.tendon achiles dipukul dengan
reflek hamer,respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.

21

oReslek Superfisial
a.Reflek Kulit Perut
b.Reflek Kremeaster
c.Reflek kornea
d.Reflek Bulbokavernosus
e.Reflek Plantar

b.Reflek Patologis
oBabinski

Merupakan reflek yang paling penting.ia hanya dijumpai pada
penyakit traktus kortikospital.untuk melakukan tes ini,goreslah
kuat-kuatbagian lateral telapak kaki bagian lateraltelapak kaki dari
tumit ke arah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung
kaki. Respon babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan
dorsofleksi dan jari-jari lain menyebar,klau normalnya adalah fleksi
plantar pada semua jari kaki.
Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:
Cara chaddock

Rangsang diberikan dengan jalan menggores bagian lateral
maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu jari dan
gerakan abduksi dari jarijari lainnya.
Cara Gordon
Memencet ( mencubit) otot betis
Cara oppenheim

Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah
mengurut kebawah (distal)
Cara Gonda

Memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian
melepaskannya sekonyong koyong.

22

5.Rangsangan Meningeal

Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis)dilakukan

pemeriksaan :
a. Kaku kuduk

Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat
menempel pada dada --- Kaku kuduk positif (+)
b. Tanda Brudzunsky I
Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di dada
klien untuk mencegah badan tidak terangkat.Kemudian kepala klien di fleksikan
kedada secara pasif.Brudzinsky I positif (+)
c. Tanda Brudzinsky II
Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara pasif
akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.

d. Tanda kerniq

Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi
lutut normal-,bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas.
Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi lutut
pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
e. Test lasegue

Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang
Mischiadicus.

6.Data Penunjang

a.Laboratorium
oHematologi
oKimia klinik

b.Radiologi
oCT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

oMRI

Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

oSinar X Tengkorak

23

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.

II.Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1.Gangguan perfusi jarinagan otak b/d perdarahan intra cranial
2.Gangguan mobilitas fisik b/d hemiparese / hemiplagia
3.Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan neuromoskuler.
4.Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.

III.Intervensi

1.Gangguan perfusi jarinagan otak b/d perdarahan intra cranial

Independen

a.Tentukan penyebab penurunan perfusi jaringan
b.Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nila standar

( GCS ).
c.Pantau TTV
d.Kaji perubahan penglihatan dan keadan pupil
e.Kaji adanya reflek ( menelan, batuk, babinski )
f.Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan
g.Auskultasi suara napas, perhatikan adananya hipoventilasi, dan suara
tambahan yang abnormal

Kolaborasi :
a.Pantau analisa gas darah
b.Berikan obat sesuai indikasi : deuretik, steroid, antikonvulsan
c.Berikan oksigenasi
2.Gangguan mobilitas fisik b/d hemiparese / hemiplagia

Independen

a.Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )
b.Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
c.Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat
selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral
d.Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
e.Bantu meningkatkan keseimbangan duduk

24

f.Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau
menormalkan sirkulasi
g.Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

Kolaboratif

a.konsul kebagian fisioterapi
b.Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik
c.Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
3.Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan neuromoskuler.

Independen

a.Bantu menentukan derajat disfungsi
b.Bedakan antara afasia denga disartria
c.Sediakan bel khusus jika diperlukan
d.Sediakan metode komunikasi alternative
e.Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien
f.Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
4.Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
Intervensi:

a.Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4)
untuk melakukan kebutuhan ssehari-hari
b.Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan
pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
c.Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk
menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan.
d.Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan
pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum
banyak dan tingkatkan aktivitas.
e.Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya.

IV.Implementasi

Merupakan aplikasi dari intervensi yang telah ditetapkan pada tahap intervensi.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->