Hiperfungsi Adrenkortikal Evan Regar/0906508024

Hiperfungsi Adrenokortikal (Hiperadrenalisme)

oleh Evan Regar, 0906508024
orteks Adrenal dan elainan Hiperfungsi
Bagian dari kelenjar adrenal ini merupakan bagian yang secara embriogenesis berasal dari mesoderm. Korteks
adrenal memilik itiga zona, yakni zona glomerulosa (terutama menghasilkan aldosteron), zona fasikulata (terutama
menghasilkan kortisol dan kortikosteron), serta zona retikularis (terutama menghasilkan androgen adrenal). Ketiganya
diklasiIikasikan sebagai hormon steroid. Dalam pembahasan ini, kita akan lebih dalam membahas peranan kortisol,
terutama penyakit yang melibatkan kadar kortisol yang berlebihan di dalam darah.
Secara umum terdapat tiga keadaan hiperIungsi pada bagian korteks adrenal, yakni: (1) sindroma cushing; (2)
hiperaldosteronisme; dan (3) sindroma adrenogenital.
Sindroma Cushing
Pendahuluan
Sindroma cushing, atau dikenal dengan istilah hiperkortisolisme adalah keadaan yang menyebabkan
peningkatan kadar glukokortikoid dalam darah. Berdasarkan sumbernya, hiperkotrisolisme dapat berasal dari: (1)
eksogen, misalnya pemberian glukokortikoid eksogen yang tidak bijaksana; atau (2) endogen, yakni kelebihan produksi
kortisol yang kelainannya dapat bersumber dari ACTH (ACTH dependent) serta tidak (ACTH independent).
945a94eness
Secara endogen, sindroma cushing dapat disebabkan oleh beberapa kondisi, baik tergantung ACTH (melibatkan
overproduksi ACTH yang mengakibatkan rangsang berlebih terhadap korteks adrenal dalam merangsang pembentukan
kortisol), maupun tidak tergantung ACTH (melibatkan overproduksi kortisol akibat kelainan primer di organ penghasil
kortisol, yakni korteks adrenal).
1
Penyebab Frekuensi RelatiI Perempuan : Laki
Tergantung ACTH - terjadi overproduksi ACTH hiperplasia kelenjar adrenal (nodular)
Penyakit cushing (cushing disease) akibat adenoma hipoIisis 70 3,5:1
Produksi ACTH ektopik (misal: SCC Paru / oat cell carcinoma) 10 1:1
Tidak Tergantung ACTH - produksi kortisol bukan dirangsang ACTH
Adenoma adrenal 10 4:1
Karsinoma adrenal 5 1:1
Hiperplasia makronodular 2 1:1
Nodul terpigmentasi primer 2 1:1
Sindroma McCune-Albright (mutasi GNAS) 2 1:1
Tabel 1 Etiologi sindroma cushing secara endogen (Robbins, 2010)
Pada sebagian besar kasus, terjadi hiperplasia adrenal bilateral akibat hipersekresi ACTH maupun produksi
ACTH secara ektopik. Pada umumnya kondisi ini terjadi di dekade ketiga atau keempat kehidupan. Bagaimana terjadi
hipersekresi ACTH pada umumnya akibat adenoma pituitari, yang mana ditemukan lebih dari 90 kasus. Namun
demikian mungkin pula tidak ditemukan adenoma pituitari, melainkan hipersekresi CRH dari hipotalamus atau mungkin
dari pusat yang lebih tinggi, sehingga terjadi lonjakan pelepasan CRH yang membuat terjadi peningkatan kortisol yang
bersirkulasi.
2

Adenoma yang terjadi pada pituitari dapat bersiIat kecil (mikroadenoma, diameter 10 mm), atau besar
(makroadenoma, diameter ~10 mm), maupun yang bersiIat diIus (tanpa batasan yang jelas hiperplasia tanpa batasan
yang tegas). Istilah penyakit cushing hanya merujuk ke sindroma cushing yang jelas ditandai dengan tumor pensekresi
ACTH. Sementara itu istilah sindroma cushing dapat merujuk ke semua kondisi yang menyebabkan kadar kortisol
berlebihan di dalam darah.

Hiperfungsi Adrenkortikal Evan Regar/0906508024
Sebagian lain pasien menampakkan gambaran neoplasma adrenal. Tumor ini biasanya bersiIat unilateral
(bandingkan dengan hiperplasia adrenal bilateral yang disebabkan oleh hipersekresi ACTH). Pada pasien seperti ini,
kadar ACTH biasanya rendah. Akibat kendali ACTH yang kurang benar, kadar ACTH yang rendah ini mengakibatkan
kelenjar adrenal kontralateral biasanya mengalami atroIi (kurang terangsang oleh ACTH).
1
Neoplasma adrenal primer
(baik adenoma maupun karsinoma) adalah penyebab tersering sindroma cushing yang tidak bergantung kepada ACTH.
Pada karsinoma adrenal, biasanya gambaran klinis yang didapat lebih buruk akibat terjadi hiperkortisolisme yang lebih
berat dibandingkan dengan adenoma atau sekedar hiperplasia.
Pa94l4
O 744e hyalne chane sitoplasma basoIilik kortikotrop menjadi homogen dan memucat. Hal ini
disebabkan akumulasi Iilamen intermediet keratin di dalam sitoplasma.
O 9741 479es ad7enal, h5e75lasa d1us, h5e75lasa ma74n4dula7 a9au m74n4dula7, aden4ma a9au
a7sn4ma (neoplasma adrenal) gambaran patologis yang nampak dapat menjadi pembeda etiologi
cushing akibat eksogen (biasanya ditunjukkan dengan atroIi korteks adrenal), atau endogen (hiperplasia,
adenoma, atau karsinoma)
Camba7an Klns
Penampakkan klinis seseorang dengan sindroma cushing dapat dinalarkan melalui Iungsi glukokortikoid.
Sedikit disinggung kembali, glukokortikoid memiliki beberapa Iungsi utama, yakni: (1) stimulasi glukoneogenesis
(meningkatkan katabolisme protein, menurunkan utilisasi glukosa, meningkatkan lipolisis); (2) antiinIlamasi
(penghambatan IosIolipase A
2
, penghambatan produksi IL-2, penghambatan pelepasan histamin dan serotonin); (3)
menekan respons sistem imun; serta (4) mengendalikan responsivitas jaringan terhadap katekolamin (kortisol
meningkatkan respons katekolamin terhadap reseptor alIa-1, mengakibatkan penaikan tekanan darah).
3

Pada awalnya, penderita sindroma cushing mengalami peningkatan tekanan darah dan peningkatan berat badan.
Seiring berjalannya waktu, karakteristik khas berupa deposisis jaringan lemak sentral mulai muncul (truncal obesity),
moon Iace, serta akumulasi lemak di leher dan punggung belakang (buffalo hump), disertai dengan peningkatan berat
badan. Respons katabolik di jaringan periIer mengakibatkan pelemahan otot dan mudah lelah, serta terjadi osteoporosis
(akibat eIek katabolik terhadap jaringan kolagen dan peningkatan resorpsi tulang). Osteoporosis ini akan meningkatkan
kerentanan penderita sindroma cushing terhadap nyeri punggung dan Iraktur. Gangguan jaringan lunak juga terjadi
sehingga terjadi penipisan kulit, mudah luka, proses penyembuhan luka yang buruk, dan stria-stria di kulit yang terutama
ditemukan di daerah abdomen. Peningkatan glukoneogenesis serta hambatan penggunaan glukosa mengakibatkan
hiperglikemia, glikosuria (melewati kemampuan ginjal menyerap glukosa), serta polidipsia. Pada wanita, peningkatan
level androgen adrenal dapat menyebabkan jerawat, hirsutisme, oligomenorea, bahkan amenorea. Mengingat Iungsinya
yang sebagai antiinIlamasi dan penekan respons imun, penderita sindroma cushing juga mudah mengalami inIeksi
berbagia macam mikroorganisme. Dari segi kejiwaan pada umumnya pasien mengalami labilitas emosi, mudah marah,
hingga depresi, bingung, atau bahkan psikosis.
2

Hiperfungsi Adrenkortikal Evan Regar/0906508024
ambar 2 - (kiri dan tengah): gambaran orang yang mengalami sindroma cushing; (kanan): stria abdominal yang khas
pada sindroma cushing (bmj.com; Rapid Review Pathology)
an4ss
Pada umumnya sindroma cushing ditandai dengan peningkatan kadar ACTH yang tidak dapat ditekan oleh
pemberian deksametason dosis rendah. Pada dosis yang lebih tinggi, pituitari berespons dengan mengurangi sekresi
ACTH. Penilaian respons ini dilakukan melalui pengukuran kadar 17-hidroksikortikosteroid, suatu metabolit yang
diekskresikan melalui urin. Penurunan kadar ini menunjukkan penurunan jumlah ACTH. Sementara itu sekresi ACTh
secara ektopik tidak dapat ditekan oleh deksametason dosis tinggi sekalipun. Demikian pula apabila sindroma cushing
diakibatkan oleh tumor kelenjar adrenal yang tidak responsiI terhadap deksametason.
1

Masalah utama yang cukup penting dalam menegakkan diagnosis ini adalah membedakannya dengan pseudo-
Cushing yang termasuk hiperkortisolisme Iisiologis ringan.
4
Begitu pembedaan telah berhasil ditemukan, diagnosis
ditegakkan, maka pemeriksaan akan dirancang melalui alur algoritma tertentu untuk menentukan etiologi (silakan
melihat kajian etiopatogenesis). Sebagagi suatu tes penyaring awal dilakukan tes supresi deksametason tengah malam,
pengukuran kortisol bebas urin 24 jam.
Selain itu terdapat metode pemeriksaan lain untuk sindroma cushing, yakni dengan pemeriksaan radiologi CT
Scan abdomen. CT scan abdomen dapat menilai lokasi tumor adrenal. Sementara itu apabila terdapat hipersekresi ACTH,
pencitraan MRI hipoIisis menggunakan bahan kontras gadolinium juga dapat bermanIaat. Bagi pasien yang menunjukkan
adanya produksi ACTH ektopik, tomograIi komputer merupakan pilihan utama dalam mendiagnosis.
Terdapat alur pembeda yang secara sederhana dapat membedakan sindroma cushing akibat pituitari, adrenal,
maupun ektopik.
5
Tabel di bawah ini merangkum hal tersebut.
Tes Laboratorium SC Pituitari SC Adrenal SC Ektopik
ortisol] serum Meningkat Meningkat Meningkat
ortisol bebas di urin Meningkat Meningkat Meningkat
Uji deksametason dosis rendah Kortisol tidak turun Kortisol tidak turun Kortisol tidak turun
Uji deksametason dosis tinggi Kortisol turun Kortisol tidak turun Kortisol tidak turun
ACTH plasma] Normal meningkat Menurun Umumnya meningkat
Tabel 2 Rangkuman perbedaan sindroma cushing akibat pituitari, adrenal, atau ektopik
5

an4ss Bandn
Kesulitan dalam mendiagnosis pada umumnya ditemui apabila pasien termasuk pasien yang obese, alkoholisme
kronik, depresi, serta penyait-penyakit akut lainnya.
4
Diagnosis banding utamanya adalah sindroma pseudo-cushing
yang dapat dibedakan dengan sindroma cushing melalui pemeriksaan, seperti uji supresi deksametason.
%a9alasana
Tatalaksana pada sindroma cushing dilakukan berdasarkan etiologinya. Apabila terjadi neoplasma adrenal (baik
adenoma maupun karsinoma), adrenal biasanya akan dilakukan eksisi tumor. Perlu diingat bahwa neoplasma biasanya
terjadi secara unilateral, menyebabkan adrenal kontralateral cenderung mengalami atroIi. Oleh karena itu sebelum
tindakan ini dilakukan perlu dilakukan tindakan preoperatiI dan pascaoperatiI. Selain pembedahan, obat seperti minotan
dapat menekan produksi kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin.
4

Apabila terjadi hiperplasia bilateral (akibat rangsangan ACTH), terapi ditujukan untuk menurunkan kadar
ACTH plasma. Mengingat ACTH diproduksi secara berlebih oleh tumor di hipoIisis maupun produksi CRH berlebih,
pembedahan merupakan pilihan yang cukup sering dilakukan. Iradiasi pituitari jarang digunakan (kecuali pada anak-
anak). Apabila tindakan operasi tidak dimungkinkan, 'adrenalektomi menggunakan obat-obatan sering dilakukan
melalui strategi pencegahan steroideogenesis.
3
Pemberian ketokonazol (600-1200 mg/hari) eIektiI dalam mencegah
steroidogenesis. Mitotan serta aminoglutetimid serta metirapon diduga juga cukup eIektiI baik dalam kombinasi maupun
Hiperfungsi Adrenkortikal Evan Regar/0906508024
pengunaan tunggal. MiIepriston, suatu inhibitor kompetitiI pada reseptor glukokortikoid juga dapat dipertimgbangkan
menjadi pilihan terapi. EIek samping dari pengobatan ini adalah insuIisiensi adrenal (berkebalikan dengan sindroma
cushing), sehingga justru memerlukan terapi sulih steroid.
P74n4ss
Pada umumnya pembedahan membawa prognosis yang cukup baik pada penderita sindroma cushing, khususnya
pada kasus adenoma adrenal. Prognosis karsinoma adrenal sebaliknya kuranglah begitu baik, mengingat kesintasan 5
tahun yang cukup rendah.
Hiperaldosteronisme
1
Suatu kondisi yang terjadi akibat produksi dan sekresi aldosteron yang berlebihan. Hiperaldosteronisme primer
(atau sering disebut sebagai sindroma conn) disebabkan oleh overproduksi tanpa kendali oleh sistem renin-angiotensin.
Pada umumnya gejala yang muncup adalah hipertensi. Sementara itu, pada kondisi hiperaldosteronisme sekunder terjadi
peningkatan sekresi aldosteron akibat aktivasi sistem renin-angiotensin (ditandai dengan peningkatan kadar renin plasma).
Kondisi ini biasanya disebabkan oleh perIusi ginjal yang menurun, hipovolemi serta edema, maupun kehamilan,
Sindroma Adrenogenital
1
Gangguan maturasi dan diIerensiasi Iungsi seksual tidak hanya disebabkan oleh gangguan gonad, namun juga
dapat disebabkan oleh kelainan kelenjar adrenal. Korteks adrenal dapat menserkesikan DHEA dan androstenedion, yang
dapta dikonversi menjadi testosteron di beberapa jaringan periIer. Mengingat ACTH dapat meningkatkan sekresi
androgen ini, sindroma adrenogenital dapat menjadi sindroma penyerta pada sindroma cushing,m teurtama yang
disebabkan oleh kelebihan sekresi ACTH. Kondisi ini seirng disebut dengan congenital adrenal hyperplasia (CAH).
Selain akibat perangsangan ACTH, deIisiensi beberapa enzim, seperti 21-hidroksilase, mengakibatkan
kegagalan jalur biosintesis mineralokortikoid dan glukokortikoid. Kegagalan biosintesis kedua hormon ini dapat
meningkatkan sekresi ACTH (dapat meningkatkan andorgen).
#e1e7ens
1. Maitra A. The endocrine system. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, editors. Robbins and cotran
pathologic basis oI disease. Eighth edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010
2. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison`s principles oI internal
medicine. 17
th
edition. New York: McGraw Hill; 2008
3. Costanzo LS. Board review series: Physiology. 4
th
edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006
4. Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors.
Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009
5. Goljan EF. Rapid review pathology. 3
rd
edition. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010


Courtesy. cartoonstock.com