FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN Tgl.

Pengkajian: Tidak Terkaji Jam pengkajian: Tidak Terkaji Ruang/ kelas : Tidak Terkaji I. IDENTITAS Identitas Penanggung Jawab Nama Umur : Tidak Terkaji : Tidak Terkaji No. Register : Tidak Terkaji Tgl. MRS : Tidak Terkaji

Identitas Pasien Nama Umur : Hy. S : 60 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

Jenis Kelamin : Tidak Terkaji Agama : Islam

Pendidikan : Tidak Terkaji Pekerjaan : Tidak Terkaji Gol, Darah : Tidak Terkaji Alamat : Tidak Terkaji II. KELUHAN UTAMA

Pendidikan : Tidak Terkaji Pekerjaan : Tidak Terkaji Hub, Dengan Pasien : Tidak Terkaji Alamat : Tidak Terkaji

Keluhan utama pada saat pengkajian Sesak nafas

III.

DIAGNOSA MEDIS

Tidak Terkaji

IV. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat kesehatan sekarang 2 bulan ini tidak bisa bernafas karena kedua kakinya bengkak, peningkatan JVP, kardiomegali dengan murmur dan di temukan ronkhi di parunya serta aritmia pada pemeriksaan jantung. 1 tahun belakangan dia sering mengeluh sesak dan nafasnya menjadi pendek, kadang di sertai batukKeluhan bertambah berat bila dia ke pasar berjalan kaki dan naik tangga ke lantai dua rumahnya. Bila malam hari sering terbangun dari tidur

karena sesak sampai akhirnya bila tidur lebih senang sandaran setengah duduk. Sejak 10 tahun yang lalu, Ny. S menderita hipertensi dan jarang memeriksakan diri. 2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Tidak Terkaji 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak Terkaji V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN 1. Pola aktivitas Sehari-hari ADl Di Rumah Di Rumah Sakit Pola pemenuhan kebutuhan Tidak Terkaji Tidak Terkaji nutrisi dan cairan Tidak Terkaji Tidak Terkaji Pola Eliminasi BAK: Jumlah Warna Bau Masalah Cara Mengatasi BAB: Jumlah Warna Bau Konsistensi Masalah Cara Mengatasi Tidak Terkaji Tidak Terkaji Pola Istirahat Tidur Jmlah/waktu Warna Bau Konsistensi Masalah Cara mengatasi Tidak Terkaji Pola Kebersihan diri (PH) Tidak Terkaji Frekuensi mandi Frekuensi Mencuci Rambut Frekuensi gosok gigi Keadaan kuku Tidak Terkaji Tidak Terkaji Aktivitas Lain

2. Riwayat Psikologi a. Status Emosional Tidak Terkaji b. Gaya Komunikasi Tidak Terkaji c. Pola Pertahanan Tidak Terkaji d. Dampak Di rawat di rumah sakit Tidak Terkaji e. Kondisi Emosi/Perasaan Klien Tidak Terkaji 3. Riwayat Sosial Tidak Terkaji 4. Riwayat Spiritual Tidak Terkaji VI. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Utama Tidak Terkaji 2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital Tidak Terkaji 3. Pemeriksaan Wajah Tidak Terkaji 4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher Tidak Terkaji 5. Pemeriksaan Thoraks/dada Tidak Terkaji

ANALISA DATA Data Ds: Etiologi Pasien mengeluh sesuai Ketidakefektifan pola nafas Nafas sejak 1 tahun yg Lalu - Pasien nafasnya pendek Pasien tampak batuk Ditemukan suara ronchi Di paru pasien Ditemukan aritmia di Jantung pasien Pada pasien terdapat Kardiomegali dengan Murmur. Masalah Ketidakefektifan pola nafas (00032)

Do: -