LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS G1P0A0, 25 tahun, Umur Kehamilan 38 Minggu, Janin Tunggal Hidup Intra Uteri, Presentasi Kepala, Punggung Kiri, Inpartu Kala 1 Fase Laten, IUGR dengan ibu menderita periodontitis

Disusun oleh : Andhini D.

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto.

Purwokerto, Maret 2012 Pembimbing:

dr. Adi Setyawan, Sp.OG (K-FER)

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas karunia-Nyalah penulis dapat menyelesaikan tugas presentasi kasus. Penulisan tugas ini merupakan salah satu syarat mengikuti ujian Program Pendidikan Profesi di bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Penulis berharap tugas ini dapat bermanfaat untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pendidikan, penelitian dan dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya oleh berbagai pihak yang berkepentingan. Dalam kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada: 1. dr. Adi Setyawan,Sp.OG(K-FER) selaku dokter pembimbing yang telah memberikan bimbingan dalam penyusunan tugas ini 2. Rekan-rekan profesi serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan referat ini. Penulis sadar bahwa tugas ini tentunya masih banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, segala masukan yang bersifat membangun dari para penelaah sangat diharapkan demi proses penyempurnaan.

Purwokerto, Maret 2012

Penulis

DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI . . . 1 2 3

BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang . B. Tujuan penulisan . BAB II TINJAUAN PUSTAKA . Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) dan Intrauterine Growth Restriction (IUGR) A. Definisi .. B. Klasifikasi PJT .. C. Faktor risiko PJT .. D. Etiologi .. E. Diagnosis .. F. Cara diagnosis .. G. Pemantauan fungsional janin .. H. Profil Biofisik .. I. Dampak PJT .. J. Manajemen .. Periodontitis A. Definisi .. B. Etiologi .. C. Manifestasi klinis .. D. Pemeriksaan .. E. Diagnosis .. F. Penatalaksanaan .. BAB III KASUS .. BAB IV PEMBAHASAN KASUS .. BAB V KESIMPULAN .. DAFTAR PUSTAKA ..

4 5 6 6 6 7 8 10 11 11 12 14 15 16 16 16 17 18 19 21 33 39 40

BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Pertumbuhan janin terhambat (PJT) adalah janin dengan berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil, atau lingkaran perut 5 persentil atau Femur Length (FL)/Abdominal Circumference (AC) > 24 yang dapat diukur menggunakan ultrasonografi (USG). Prevalensi pertumbuhan janin terhambat adalah 3 10 % di dunia. Di Indonesia, pada penelitian pendahuluan pada tahun 2004-2005, prevalensinya adalah 4,4 %. Morbiditas dan mortalitas perinatal kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat lebih tinggi daripada kehamilan normal. Mortalitas perinatal bayi bayi dengan pertumbuhan janin terhambat 7 -8 kali lebih tinggi daripada bayi normal. Kirakira 26% kejadian lahir mati berhubungan dengan pertumbuhan janin terhambat (Mandruzzato, 2008; Manning, 2011). Pertumbuhan janin terhambat disebabkan oleh faktor fetal, faktor plasenta,dan faktor maternal. Faktor fetal adalah kelainan kromosom, malformasi kongenital,kehamilan multipel. Faktor maternal adalah malnutrisi, infeksi maternal, gangguan aliran uteroplasenta, riwayat obstetrik jelek, hipoksia kronis, faktor uterin, kelainan ginjal, sindrom antifosfolipid, dan lingkungan (Wiknojosastro, 2005). Beberapa penelitian terakhir menunjukkan bahwa periodontitis berkaitan dengan efek merugikan pada ibu. Periodontitis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri anaerob gram negatif pada rongga mulut yang mengakibatkan kerusakan pada jaringan pendukung gigi. Penyakit periodontal mempunyai potensi bakterimia terutama pada orang yang mempunyai plak, kalkulus dan peradangan gingiva. Penyakit periodontal memudahkan proses patogenitas, dan produk-produk radang berperan dalam mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin melalui peredaran darah serta berpengaruh pada sistem kardiovaskuler dan jaringan plasenta sehingga diduga menjadi salah satu penyebab terjadinya pertumbuhan janin terhambat (Haritha et al, 2011). Berikut ini akan disajikan sebuah kasus

seorang ibu yang mengalami periodontitis kronis yang berpengaruh terhadap pertumbuhan janin terhambat (IUGR) serta berat badan lahir rendah (BBLR). B. Tujuan penulisan Untuk lebih memahami dan menambah pengetahuan tentang periodontitis yang terkait dengan pertumbuhan janin terhambat (IUGR) dan BBLR, dalam aplikasi teori dan praktisi pada pasien.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) /Intrauterine Growth Restriction (IUGR) A. Definisi Pertumbuhan janin terhambat adalah janin dengan berat badan kurang dari atau sama dengan 10 persentil, atau lingkaran perut kurang atau sama dengan 5 persentil atau FL/AC > 24. Biometri tidak berkembang setelah 2 minggu (Mandruzzato, 2008). Janin kecil masa kehamilan (KMK) adalah janin yang berat badannya sama atau kurang dari 10 persentil atau yang lingkaran perutnya sama atau kurang dari 5 persentil (Damanik, Sylviati, 2004). Empat puluh persen pertumbuhan janin terhambat (PJT) karena perfusi plasenta yang menurun atau insufisiensi utero-plasenta. Dua puluh persen hambatan pertumbuhan karena potensi tumbuh yang kurang karena kelainan genetik atau kerusakan lingkungan. PJT tidak selalu KMK dan begitu sebaliknya KMK yang disebabkan oleh PJT hanya mencapai 15 persen (Damanik, Sylviati, 2004).. B. Klasifikasi PJT a. Tipe I Simetris Ukuran badannya secara proporsional kecil, gangguan pertumbuhan terjadi sebelum usia kehamilan 20 minggu, dan sering disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi. Jika terjadi pada awal kehamilan saat hiperplasia, jumlah sel berkurang secara permanen dan memiliki prognosis buruk. Penampilan klinisnya proporsional dengan gangguan yang sama pada panjang dan beratnya sehingga indeks ponderal normal (Wiknojosastro, 2005). b. Tipe II Asimetris Ukurannya badannya tidak proporsional, gangguan pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan trimester III, dan sering disebabkan oleh insufisiensi plasenta. Jika gangguan terjadi pada kehamilan lanjut saat hipertrofi, ukuran selnya berkurang, dan prognosis lebih baik. Lingkaran perut janin dengan

gangguan ini berukuran kecil dengan skeletal dan kepala normal sehingga indeks ponderal abnormal (Wiknojosastro, 2005). C. Faktor Risiko PJT
1. Lingkungan sosioekonomi rendah

2. Riwayat PJT dalam keluarga 3. Riwayat Obstetri yang buruk 4. Berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan rendah 5. Komplikasi obstetrik dalam kehamilan
6. Komplikasi medik dalam kehamilan (Oxorn, 2003).

Faktor-faktor risiko PJT yang terdeteksi sebelum hamil: 1. Riwayat PJT sebelumnya 2. Riwayat Penyakit Kronis 3. Riwayat APS (Antiphospholipid Syndrome) 4. Indeks Massa Tubuh rendah
5. Maternal Hipoksia (Oxorn, 2003).

Faktor Faktor risiko PJT yang terdeteksi selama kehamilan

1. Peninggian MSAFP/Hcg

2. Riwayat makan obat-obatan tertentu (Coumarin, hydantoin) 3. Perdarahan pervaginam 4. Kelainan plasenta 5. Partus prematurus
7

6. Kehamilan ganda
7. Kurangnya pertambahan berat badan selama kehamilan (Oxorn, 2003).

D. Etiologi a. Maternal : hipertensi dalam kehamilan, penyakit jantung sianosis, DM kelas lanjut, hemoglobinopati, penyakit autoimun, malnutrisi, merokok, narkotik, kelainan uterus, trombofili. b. Plasenta dan tali pusat : sindroma twin-twin transfusion, kelainan plasenta, solusio plasenta kronik, plasenta previa, kelainan insersi tali pusat, kelainan tali pusat, kembar. c. Infeksi : HIV, cytomegalovirus, rubella, herpes, toksoplasmosis, sifilis.
d. Kelainan Kromosom/ genetic : trisomi 13, 18, dan 21, triploidi, sindrom turner,

penyakit metabolik (Wiknojosastro, 2005; Mandruzzato, 2008). IUGR atau PJT dicurigai atau didiagnosis jika terdapat janin kecil namun, sehat atau merupakan konsekuensi dari berbagai kondisi. Kondisi abnormal tersebut antara lain dapat berupa kondisi maternal seperti hipertensi kronik, pre-gestasional diabetes, penyakit kardiovaskuler, penyalahgunaan senyawa tertentu, kondisi autoimun, dan lain-lain. Kondisi fetal dapat berupa infeksi, malformasi, aberasi kromosom, dan lain-lain. Kondisi plasenta dapat berupa chorioangioma, plasenta sirkumvalata, confined placenta mosaicsm, vaskulopati obliteratif pada pijakan plasenta, dan lain-lain. Etiologi tersering

adalah berasal dari kondisi plasenta (Mandruzzato, 2008). Adapun yang merincinya lebih banyak yaitu menurut Peleg et al. (1998) pada tabel 1.

Tabel 1. Etiologi Intrauterine Growth Restriction

Etiologi PJT atau IUGR Insufisiensi Plasenta Peningkatan kadar alpha- fetoprotein maternal Idiopatik Preeklampsia Penyakit Kronik Maternal Pneyakit kardiovaskuler Diabetes Hipertensi Plasentasi Abnormal Abruptio placentae Placenta previa Infark Circumvallate placenta Placenta accreta Hemangioma Kelainan Genetik Riwayat keluarga Trisomi 13, 18 and 21 Triploidi Turner's syndrome (beberapa kasus) Malformasi janin Imunologik Antiphospholipid syndrome Infeksi Cytomegalovirus Rubella Herpes Toxoplasmosis

Metabolik Phenylketonuria Malnutrisi Penyalahgunaan obat (obat, rokok, alkohol) Multiple gestation Status Ekonomi rendah

(Dikutip dari : Plege et al., 1998).

E. Diagnosis Diagnosis suspek PJT dilakukan jika terdapat satu atau lebih tanda-tanda di bawah ini: a. TFU 3 cm atau di bawah normal b. Pertambahan berat badan < 5 kg pada UK (usia kehamilan) 24 minggu atau < 8 kg pada UK 32 minggu (untuk ibu dengan BMI < 30) c. Estimasi berat badan < 10 persentil d. HC/AC > 1
e. AFI (amniotic fluid index) 5 cm atau kurang

f. Sebelum UK 34 minggu plasenta grade 3

g. Ibu merasa gerakan janin berkurang (Damanik, Sylviati, 2004 ; Manning,

2011).

10

Diagnosis PJT dapat dilihat dari berat badan yang kurang dari 10 persentil. Hal ini dapat diajukan pada grafik pertumbuhan janin pada gambar 2 (Peleg, 1998).

Gambar 1. Grafik Pertumbuhan Janin (Dikutip dari: Peleg et al., 1998).

F. Cara Diagnosis a. Palpasi : akurasi pemeriksaan ini terbatas dan membutuhkan pemeriksaan biometri janin

11

b. Pengukuran Tinggi Fundus Uteri (TFU) akurasi pengukuran untuk mendeteksi janin KMK terbatas dengan sensitivitas 56-86 persen dan spesifisitas 80-93 persen. Pengukuran TFU serial dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas pengukuran TFU.
c. Estimasi berat janin atau estimation of fetal weight (EFW) dan abdominal

circumference (AC) lebih akurat untuk diagnosis KMK.

d. Pengukuran volume air ketuban, Doppler, kardiotokografi (KTG) dan

(biopyhisic score) BPS lemah dalam mendiagnosis PJT (Damanik, Sylviati, 2004).

G. Pemantauan Fungsional Janin a. Penilaian volume air ketuban Penilaian ini menggunakan USG secara semikukuantitatif dengan skor 4 kuadran atau pengukuran diameter vertikal kantong amnion terbesar.Volume normal tidak menyingkirkan PJT. PJT yang disertai oligohidramnion akan meningkatkan angka kematian perinatal 50 kali lebih tinggi yang dianggap sebagai indikasi terminasi kehamilan pada janin viabel. AFI < 5 cm dan diameter kantong < 2 cm memiliki b. Penilaian kesejahteraan janin Kesejahteraan janin dinilai dengan mengukur profil biofisik
c.

Pengukuran Doppler Velocimetry Pemeriksaan pembuluh darah arteri (Doppler) Pemeriksaan pembuluh darah vena (Doppler) (Himpunan Fetomaternal POGI, 2006).

d. e.

f.

Non stress test (Manning, 2011).

12

Non stress test dapat dilakukan jika terjadi perubahan pola gerak atau gerakan janin yang tidak biasa, saat plasenta dicurigai tidak berfungsi adekuat, dan dalam keadaan risiko tinggi. Tes ini menggunakan kardiotokografi. Cara melakukannya adalah dengan memasangkan sabuk untuk mendengar denyut jantung janin (Djj) dan satu buah lagi untuk mengukur kontraksi. Gerakan, denyut jantung, dan reaktivitas jantung dari adanya gerakan diukur dalam 20-30 menit. Jika janin tidak bergerak, tidak selalu terdapat masalah, mungkin janin tidur. Penggugah dapat dilakukan pada janin untuk membangunkan janin.Tes ini umumnya dapat dilakukan pada usia kehamilan 28 minggu ke atas (Manning, 2011).
H. Profil Biofisik (biophysic score)

Kesejahteraan janin dapat dinilai dengan menggunakan skor biofisik. Pemeriksaan ini menggunakan alat bantu ultrasonografi. Skor biofisik memiliki 4 komponen yaitu : gerakan napas janin, gerakan anggota tubuh janin dan tonus otot janin, denyut jantung janin reaktif dengan NST, dan pengukuran volume cairan amnion semikuantitatif. Penilaian ini dilakukan dalam 20-30 menit. Skor yang dapat dihasilkan memiliki rentang 0-10 (Manning, 2011). Gerakan janin dinilai dari gerakan satu episode fleksi dan ekstensi anggota gerak atau gerakan tulang belakang. Gerakan napas dinilai dari gerakan dada dalam inspirasi dan ekspirasi atau gambaran mengembang dan menguncup badan janin (rongga dada). Volume cairan amnion atau amniotic fluid volume secara semi kuantitatif adalah dengan mengukur jarak vertikal kantong gestasi ke fetus di keempat kuadran uterus kemudian dijumlahkan. Umbilicus menjadi tolak ukur pembagi uterus. Jika jumlahnya kurang dari 5 cm, hasilnya merupakan oligohidramnion (Manning, 2011). Pemeriksaan ini dapat dinilai dengan ketentuan pada tabel 2 berikut ini.

13

Tabel 2. Skor Biofisik Janin

Variabel Biofisik FBM (fetal body movement)/gerakan napas janin Gross Body movement / gerakan tubuh janin Tonus janin Normal (skor=2) Sedikitnya 1 episode (inspirasi dan ekspirasi) gerakan napas selama 30 detik dalam observasi selama 30 menit Sedikitnya 3 gerakan tubuh atau anggota gerak terpisah dalam 30 menit (gerakan aktif berlanjut dianggap sama dengan gerakan-gerakan tunggal) Sedikitnya 1 episode ekstensi aktif dan kembali ke fleksi dari anggota-anggota gerak janin atau trunkus; gerakan membuka dan menutup tangan juga dianggap Sedikitnya 2 episode akselerasi >15 kali per menit dan sedikitnya 15 detik saat terdapat gerakan janin dalam 30 menit Sedikitnya 1 jarak kantong yang diukur minimal berjarak 2 cm pada 2 bidang perpendikuler Abnormal (skor=0) Tidak ada gerakan atau episode yang > 30 detik dalam 30 menit Dua atau kurang dari episode tubuh/anggota gerak dalam 30 menit Baik ekstensi lambat dengan pengembalian setengah fleksi atau gerakan anggota gerak dengan ekstensi penuh; tidak adanya gerakan janin Kurang dari 2 episode akselerasi dari DJJ atau akselerasi < 15 kali per menit Baik tidak ada gambaran jarak kantong atau jarak kantong < 2 cm pada 2 bidang perpendikuler

Denyut jantung janin reaktif (DJJ) reaktif atau reactive fetal heart rate (NST reaktif) Volume Cairan Amnion Kualitatif atau amniotic fluid volume qualitative

(Dikutip dari: Manning, 2011). BPS atau tes biofisik ini dilakukan untuk menentukan adanya kemungkinan asfiksia janin. BPS dilakukan tergantung indikasi ibu maupun janin. Tes ini dilakukan hanya jika telah mencapai usia kehamilan yang mungkin diintervensi atau pada pusatpusat yang memungkinkan penanganan janin setelah lahir, umumnya setelah janin berusia 26 minggu. Tes ini umumnya tidak dilakukan hingga terdapat gambaran klinis baik dari maternal (seperti pre-eclampsia) atau janin (seperti IUGR). Pada kehamilan dengan diabetes, tes ini dilakukan pada usia kehamilan 28 minggu (diabetes kelas I) dan pada usia 32 minggu (diabetes gestasional) meskipun tidak ada tanda komplikasi. Tabel 3 menerangkan berbagai interpretasi hasil tes biofisik janin beserta rekomendasi manajemen kasus tersebut (Manning, 2011).

14

Tabel 3. Interpretasi Skor Profil Biofisik Janin dan Rekomendasi Manajemen Klinis
Skor Hasil Tes 10/10; 8/10 (cairan normal); 8/8 tanpa NST 8/10 (cairan abnormal) 6/10 (cairan cukup) 6/10 (cairan abnormal) 4/10 2/10 0/10 Interpretasi Sangat jarang risiko asfiksia janin Kemungkinan kelainan kronis pada janin Equivocal test, ada kemungkinan janin asfiksia Mungkin janin asfiksia Kemungkinan asfiksia lebih besar Hamper pasti asfiksia Janin pasti asfiksia Manajemen Intervensi pada obstetri saja dan faktor ibu, tidak ada indikasi janin Tentukan adanya kelainan fungsi jaringan ginjal dan keintakan ketuban; Jika ya, lahirkan sesuai indikasi janin Jika usia janin matang, lahirkan; jika imatur, ulangi tes dalam 24 jam, jika <6/10, lahirkan Lahirkan karena indikasi janin Lahirkan karena indikasi janin Lahirkan karena indikasi janin Lahirkan karena indikasi janin

(Dikutip dari : Manning, 2011) I. Dampak PJT Morbiditas perinatal yang mungkin terjadi antara lain prematuritas, oligohidramnion, DJJ yang abnormal, peningkatan angka seksio sesaria, asfiksia intrapartum, skor APGAR rendah, hipoglikemia, hipokalsemia, polisitemia, hiperbilirubinemia, hipotermia, apneu, kejang, dan infeksi. Mortalitas perinatal dapat terjadi dengan pengaruh beberapa faktor antara lain derajat keparahan PJT, saat terjadinya PJT, umur kehamilan dan penyebab dari PJT. Pola kecepatan pertumbuhan bayi KMK bervariasi. Pertumbuhan tinggi badan dan berat bayi preterm KMK yang PJT lebih tertinggal dibandingkan dengan bayi preterm appropriate for gestasional age (AGA) yang tidak PJT.

15

J. Manajemen PJT

Gambar 2. Pengelolaan PJT (Dikutip dari : Peleg et al., 1998).

16

PERIODONTITIS A. Definisi Periodontitis adalah peradangan pada jaringan yang menyelimuti gigi dan akar gigi. Secara umum periodontitis terbagi atas 2 jenis yaitu:
1. Periodontitis marginal

Periodontitis marginali berkembang dari gingivitis (peradangan atau infeksi pada gusi) yang tidak dirawat. Infeksi akan meluas dari gusi ke arah bawah gigi sehingga menyebabkan kerusakan yang lebih luas pada jaringan periodontal (Haritha et al, 2010). 2. Apikal periodontitis Periodontitis apikalis adalah peradangan yang terjadi pada jaringan sekitar apeks gigi yang biasanya merupakan lanjutan dari infeksi atau peradangan pada pulpa (Haritha et al, 2010). B. Etiologi Periodontitis umumnya disebabkan oleh plak. Plak adalah lapisan tipis biofilm yang mengandung bakteri, produk bakteri, dan sisa makanan. Lapisan ini melekat pada permukaan gigi dan berwarna putih atau putih kekuningan. Plak yang menyebabkan gingivitis dan periodontitis adalah plak yang berada tepat di atas garis gusi. Bakteri dan produknya dapat menyebar ke bawah gusi sehingga terjadi proses peradangan dan terjadilah periodontitis (Stefano et al, 2010). Keadaan gigi yang tidak beraturan, ujung tambahan yang kasar dan alat-alat yang kotor berada di mulut (alat ortodontik, gigi tiruan) dapat mengiritasi gusi dan meningkatkan faktor resiko. Serta kesalahan cara menyikat gigi juga yang dapat mempengaruhinya (Stefano et al, 2010). C. Manifestasi klinis 1. Inflamasi gingiva dan pendarahan

17

2. Poket 3. Resesi gingival 4. Mobilitas gigi 5. Nyeri

6. Halitosis dan rasa tidak enak (Haritha et al, 2010).

D. Pemeriksaan 1. Inflamasi gingiva dan pendarahan Adanya dan keparahan inflamasi gingiva tergantung pada statu kebersihan mulut; bila buruk, inflamasi gingiva akan timbul dan terjadi pendarahan waktu penyikatan atau bahkan pendarahan spontan. Bila penyikatan gigi pasien cukup baik, plak cukup terkontrol tetapi ada deposit subgingiva karena skaling yang kurang adekuat, adnya penyakit periodontal mungkin tidak ditemukan pada pemeriksaan superfisial.bila dilakukan pemeriksaan riwayat dengan cermat pasien sering melaporkan riwayat pendarahan dimasa lalu yang berhenti ketika ia makin rajin membersihkan giginya (Haritha et al, 2010). 2. Poket Pengukuran kedalaman poket merupakan bagian penting dari diagnosis periodontal tetapi harus tetap diinterpretasikan bersama dengan inflamasi gingiva dan pembengkakan. Teoritis, bila tidak ada pembengkakan gingiva, poket sedalam lebih dari 2 mm menunjukkan adanya migrasi ke apikal dari epiteluim krevikular, tetapi pembengkakan inflamasi sangat sering mengenai individu muda usia sehingga poket sedalam 3-4mm dapat seluruhnya merupakan poket gingiva atau poket palsu (Stefano et al, 2010). 3. Resesi gingival Resesi gingiva dan terbukanya akar dapat meyertai periodontitis kronis tetapi tidak selalu merupakan tanda dari penyakit. Bila ada resesi, pengukuran kedalaman poket hanya merupakan cerminan sebagian dari kerusakan periodontal seluruhnya (Stefano et al, 2010).

18

4. Mobilitas gigi Beberapa mobilitas gigi pada bidang labiolingual dapa terjadi pada gigi yang sehat, berakar tunggal, khususnya pada gigi insisivus bawah yang lebih kecil mobil daripada gigi berakar jamak (Haritha et al, 2010). Pemeriksaan dapat dilakukan dengan menekan salah satu sisi gigi yang bersangkutan dengan alat atau ujung jari dengan ujung jari lainnya pada sisi gigi yang berseberangna dan gigi tetangganya yang digunakan sebagai titik pedoman sehingga gerakan realtif dapat diperiksa. Cara lain untuk memeriksa mobilitas (walaupun tidak megukurnya) adalah dengan pasien mengoklusikan gigi-geliginya (Haritha et al, 2010).
5. Derajat mobilitas gigi dapat dikelompokkan ke dalam 3 grade yaitu : a. Grade 1. Hanya dirasakan b. Grade 2. Mudah dirasakan, pergeseran labiolingual 1 mm c. Grade 3. Pergeseran labiolingual lebih dri 1 mm, mobilitas dari gigi ke atas

dan kebawah pada arah aksial (Stefano et al, 2010). 6. Nyeri Nyeri atau sakit waktu gigi diperkusi menunjukkan adanya inflamasi aktif dari jaringan penopang, yang paling akut bila ada pembentukan abcess dimana gigi sangan sensitif terhadap sentuhan. Sensitivitas terhadap dingin atau panas dan dingin kadang ditemukan bila ada resesi gingiva dan terbukanya pulpa (Stefano et al, 2010). E. Diagnosis Diagnosis periodontitis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan gejala berupa gusi mudah berdarah, gigi goyang. Dari pemeriksaan penunjang untuk memastikan bakteri penyebab dapat dilakukan kultur, dan untuk pemeriksaan radiologis, gambaran radiologik pada gigi yang mengalami kelainan periondontium biasa memperlihatkan kehilangan tulang yang menyeluruh baik vertikal maupun

19

horizontal sepanjang permukaan pada ketinggian yang berbeda-beda atau tampak gambaran destruksi processus alveolaris berbentuk V (cup like resorption) (Ulfah et al, 2010). F. Penatalaksanaan 1. Skaling dan root planning Skaling subginggiva adalah metode paling konservatif dari reduksi poket dan bila poket dangkal, merupakan satu-satunya perawaan yang perlu dilakukan. Meskipun demikian, bila kedalaman poket 4 mm atau lebih, diperlukan perawatan tambahan. Hal yang paling sering adalah root planing dengan atau tanpa kuretase subginggiva (Haritha et al, 2010). Skaling adalah suatu tindakan pembersihan plak gigi,kalkulus dan deposit-deposit lain dari permukaan gigi. Penghalusan akar dilakukan untuk mencegah akumulasi kembali dari deposit-deposit tersebut. Tertinggalnya kalkulus supragingival maupun kalkulus subgingival serta ketidak sempurnaan penghalusan permukaan gigi dan akar gigi mengakibatkan mudah terjadi rekurensi pengendapan kalkulus pada permukaan gigi (Ulfah et al, 2010). 2. Antibiotik Antibiotik biasanya diberikan untuk menghentikan infeksi pada gusi dan jaringan di bawahnya. Perbaikan kebersihan mulut oleh pasien sendiri juga sangat penting. Obat pilihan adalah tetrasiklin, tetapi akhir-akhir ini obat yang mengandung metronidazol dibuktikan sangat efektif terhadap bakteri patogen periodontal. Pengalaman dengan klinik menunjukkan sangat bahwa metronidazol perawatan dikombinasikan 3. Antiseptik kumur Terutama yang sering digunakan pada saat sekarang adalah chlorhexidin atau heksitidin yang telah terbukti efektif dalam meredakan proses peradangan pada jaringan periodontal dan dapat mematikan bakteri patogen periodontal serta dapat meghambat terbentuknya plak (Ulfah et al, 2010). amoksisilin efektif untuk

periodontitis lanjut dan hasilnya memuaskan (Ulfah et al, 2010).

20

4. Bedah periodontal Pada kasus-kasus yang lebih parah, tentunya perawatan yang diberikan akan jauh lebih kompleks. Bila dengan kuretase tidak berhasil dan kedalaman poket tidak berkurang, maka perlu dilakukan tindakan operasi kecil yang disebut gingivectomy. Tindakan operasi ini dapat dilakukan di bawah bius lokal. Pada beberapa kasus tertentu yang sudah tidak bisa diatasi dengan perawatan di atas, dapat dilakukan operasi dengan teknik flap, yaitu prosedur yang meliputi pembukaan jaringan gusi, kemudian menghilangkan kotoran dan jaringan yang meradang di bawahnya (Ulfah et al, 2010). 5. Ektraksi gigi Bila kegoyangan gigi parah atau didapatakan gangren pulpa, maka dilakukan ektraksi gigi (Ulfah et al, 2010).

BAB III KASUS

21

A. Identitas Nama Usia Pendidikan Agama Suku/bangsa Pekerjaan Alamat Nama Suami Agama Suku/bangsa Pekerjaan Alamat Nomor CM : Ny. R : 25 tahun : SMP : Islam : Jawa : Ibu Rumah Tangga : Margasana RT 02/RW02 Jatilawang, Banyumas : Tn. K : Islam : Jawa : Buruh Tani : Margasana RT 02/RW02 Jatilawang, Banyumas : 864798

Masuk RSMS: 29 Februari 2012/ Pukul 18.00 WIB B. Anamnesis (Dilakukan secara auto dan alloanamnesis tanggal 29 Februari 2012/ Pukul 18.10 WIB)
1. Keluhan utama : Kenceng-kenceng 2. Keluhan Tambahan

: pengeluaran lendir darah dari jalan lahir

3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan surat pengantar PKM Jatilawang dengan keluhan kencang-kencang sejak pukul 12.00 (29/2/12), kencang-kencang pada awalnya tidak teratur, bervariasi antara 1-2 kali kontraksi dalam 10 menit, namun dalam 2 jam terakhir sebelum masuk RSMS terasa sering, kira-kira terasa tiga kali kontraksi selama 15-20 detik dalam waktu 10 menit. Pasein mengaku terdapat pengeluaran lendir darah pukul 15.00 (29/2/12), pengeluaran lendir darah ini terutama setelah terasa adanya kenceng-kenceng, pasien menyangkal

22

pengeluaran air dari jalan lahir. Pasien tidak mengeluhkan lemah, letih dan lesu. Pada lampiran surat pengantar terdapat penulisan hasil USG berupa suspek IUGR (USG dilakukan pada saat ANC di RS 2 minggu sebelum masuk RSMS 14 Februari 2012), namun pasien tidak membawa hasil USG. Pada anamnesis lanjutan, pasien mangaku memiliki masalah pada mulutnya yaitu nyeri pada gigi sejak 1 tahun terakhir ini yang disertai dengan gusi mudah berdarah terutama jika saat gosok gigi, gigi goyang dan bau mulut. Pasien tidak pernah memeriksakan giginya ke dokter gigi. Untuk kebiasaan menggosok gigi, pasien hanya melakukan setiap mandi saja yaitu 2 kali sehari. Pasien tidak pernah menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur.
4. Riwayat Penyakit Dahulu a. Penyakit Jantung

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : 7 hari : teratur : tidak ada : normal (sehari ganti pembalut 2-3 kali)

b. Penyakit Paru c. Penyakit Diabetes Melitus

d. Penyakit Ginjal e. Penyakit Hipertensi f. Riwayat Alergi 5. Riwayat Penyakit Keluarga a. Penyakit Jantung

b. Penyakit Paru c. Penyakit Diabetes Melitus

d. Penyakit Ginjal

e. Penyakit Hipertensi f. Riwayat Alergi 6. Riwayat Menstruasi a. Lama haid b. Siklus haid
c. Dismenorrhe

d. Jumlah darah haid

23

7. Riwayat Menikah Pasien menikah sebanyak satu kali selama satu tahun. 8. Riwayat Obstetri G1P0A0: Hamil ini, HPHT 7 Mei 2011, HPL14 Maret 2012 Usia kehamilan 38 minggu
9. Riwayat Antenatal Care

Pasien kontrol kehamilan teratur ke bidan puskesmas. Pada Trimester I pasien kontrol sebanyak satu kali per bulan, Trimester II pasien kontrol dua kali per bulan, Trimester III pasien kontrol sebanyak satu kali per minggu. 10. Riwayat KB Pasien tidak pernah menggunakan KB dalam bentuk apapun sebelumnya. 11. Riwayat Ginekologi a. Riwayat Operasi b. Riwayat Kuret
c. Riwayat Keputihan

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

12. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan ibu rumah tangga dan suaminya bekerja sebagai buruh tani. Kesan sosial ekonomi keluarga adalah golongan menengah ke bawah. Pasien menggunakan fasilitas Jaminan Persalinan (Jamkesmas) dalam masalah kontrol kehamilan dan persalinan.

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran : Baik : GCS E4M6V5 ( Compos Mentis)

24

Vital Sign

: TD N RR S

: 130/80 mmHg : 72x/menit : 20 x/menit : 36,40C

Tinggi Badan Berat Badan

: 150 cm : 58 kg

Status Generalis 1. Pemeriksaan kepala a. Bentuk kepala

b. Mata

: mesocephal, simetris : simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, : discharge -/: discharge -/-, nafas cuping hidung -/: halitosis (+), sianosis (-), lidah kotor -/: hiperemis gingiva (+), plaq (+), resesi gingival (+),

refleks pupil +/+ normal, isokor, diameter 3/3 mm, edema palpebra -/c. Telinga
d. Hidung e. Mulut f. Gigi

abses gingiva (-), mobilitas gigi/mudah bergoyang (+), nyeri (+) 2. Pemeriksaan leher a. Trakea : deviasi (-) b. Gld Tiroid: tidak teraba pembesaran
c. Limfonodi Colli : tidak teraba pembesaran d. JVP

: tidak terlihat

3. Pemeriksaan Toraks a. Paru Inspeksi : dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi intercosta (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)

25

Palpasi Perkusi b. Jantung

: Vokal fremitus paru kanan = paru kiri, Ketinggalan gerak (-) : sonor pada seluruh lapang paru : SD vesikuler, RBH -/-, RBK -/-, Wh -/-

Auskultasi

Inspeksi : ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS Palpasi Perkusi : ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-) : batas jantung Kanan atas SIC II LPSD Kiri atas SIC II LPSS Kanan bawah SIC IV LPSD Kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS Auskultasi: S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-) 4. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Lien Superior Inferior : cembung gravid membujur, venektasi (-) : Bising usus (+) N, Djj (+) (11-12-12) : pekak (+), pekak sisi (-), pekak alih (-) : supel, nyeri tekan (-) : tidak teraba : edema (-/-), jari tabuh (-/-), pucat (-/-), sianosis -/: edema (+/+), jari tabuh (-/-), pucat (-/-), sianosis -/-

Hepar : tidak teraba 5. Pemeriksaan ekstermitas

26

Status Lokalis (Obstetri) 1. Abdomen a. Inspeksi : Cembung gravid membujur

b. Palpasi

: TFU 27 cm, Taksiran berat : (27-12)x155= 2325 gram : teraba bagian bulat lunak kecil : teraba tahanan memanjang di sisi kiri ibu teraba bagian-bagian kecil di kanan ibu : teraba satu bagian bulat keras, melenting belum masuk PAP

Leopold I Leopold II Leopold III c. Perkusi : pekak

e. Auskultasi 2. Status Genitalia a. Inspeksi

: DJJ (+) 12-12-11

Vulva : tidak edema tidak ada tumor, ulkus, eritema, sebaran rambut pubik merata sampai ke tepi rambut simpisis. Urethra : tenang Introitus vagina : lendir darah (+) b. Palpasi Vulva vagina tidak ada kelainan, nyeri tekan tidak ada c. Vaginal Toucher Dinding vagina licin tidak ada kelainan, porsio tebal, lunak, posisi ke posterior, pembukaan 2 cm, kulit ketuban (+), kepala janin di H1 D. Diagnosis G1P0A0, 25 tahun, Umur Kehamilan 38 mg, Janin Tunggal Hidup Intra Uteri, presentasi kepala punggung kiri, Inpartu kala 1 fase laten, suspek IUGR dengan ibu menderita periodontitis

27

E. Plan 1. Pemeriksaan Darah Lengkap 2. Pengawasan kesejahteraan ibu dan janin dengan melakukan pemeriksaan tanda vital, denyut jantung janin (DJJ), his, pembukaan setiap 4 jam F. Hasil pemeriksaan penunjang Lab 29/02/2012 Darah lengkap Hb Ht Eritrosit MCV MCH MCHC RDW MPV Basofil Batang Segmen : 12,1 g/dl : 36 % : 4,5/ul : 85 fL : 28,3 pg : 33,2 % : 14,1 % : 9,9 fL : 0,2 % : 0,00 % : 83,2 % (12-16 g/dl) (4800-10800/ul) ( 37-47 %) ( 4,2-5,4/ul) ( 150.000-450.000/ul) ( 79-99 fL) ( 27-37 pg) ( 33-37%) ( 11,5-14,5 %) (7,2-11,1 fL) (0-1%) (2-4%) (2-5%) (40-70%) (25-40%) (2-8%) (11,5-15,5) (30-40) Leukosit : 13200/ul

Trombosit : 214.000/ul

Hitung jenis Eosinofil : 0,1 %

Limfosit : 10,9 % Monosit : 5,6% PT APTT : 11,5 : 30

28

G. Sikap Pukul 19.00 WIB, menerima pasien dari VK IGD. Pada pemeriksaan didapatkan : TD : 130/80 N : 80 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36, 5 0C TFU 27 cm, Taksiran berat : (27-12)x155= 2325 gram Leopold I Leopold II Leopold III : teraba bagian bulat lunak kecil : teraba tahanan memanjang di sisi kiri ibu teraba bagian-bagian kecil di kanan ibu : teraba satu bagian bulat keras dan belum masuk PAP VT : Pembukaan 2 cm, effacement 40 %, ketuban utuh Teraba bagian bawah janin : kepala janin, penurunan Hodge I Tindakan selanjutnya adalah kesejahteraan ibu dan janin dengan mengamati tanda vital, DJJ, his serta pembukaan (setiap 4 jam).

29

Tanggal 29-2-12 19.00

Vital sign TD 130/80 N 80 R 20 S 36.5 DJJ 11-11-11

His 3x durasi 15-20 dalam 10 menit

VT 2 KK (+) Kepala HI Effacement 40 %

Diagnosis G1P0A0, 25 tahun, Umur Kehamilan 38 mg, Janin Tunggal Hidup Intra Uteri, presentasi kepala punggung kiri, Inpartu kala 1 fase laten, suspek IUGR dengan ibu menderita periodontitis

Tindakan Pasang infuse RL Dilakukan tes ampicillin, reaksi (-) diberikan Ampicillin 1gr IV Observasi kesejahteraan janin dan ibu (vital sign, DJJ) setiap jam Pantau setiap 4 jam

20.00

TD 130/80 N 72 R 20 S 36.5 DJJ 11-11-11 TD 120/80 N 60 R 20 S 36.5 DJJ 12-12-12 TD 120/80 N 72 R 20 S 36.5 DJJ 12-11-12 TD 130/80 N 80 R 20 S 36.5 DJJ 11-11-12 TD 130/80 N 88 R 20 S 36.5 DJJ 12-12-12

3x durasi 15-20 dalam 10 menit

Observasi kesejahteraan janin dan ibu (vital sign, DJJ) setiap jam

21.00

3x durasi 15 dalam 10 menit

Observasi kesejahteraan janin dan ibu (vital sign, DJJ) setiap jam

22.00

2x durasi 10 dalam 10 menit

Observasi kesejahteraan janin dan ibu (vital sign, DJJ) setiap jam

23.00

2x durasi 10 dalam 10 menit

5 KK (+) Kepala HII Effacement 60 %

Inpartu kala I fase aktif

His kurang adekuat Diberikan drip oksitosin mulai 8 tpm Pantau VS, DJJ

00.30

3x durasi 10 dalam 10 menit

Drip oksitosin dinaikkan menjadi 12 tpm Pantau VS, DJJ

1-3-12 00.00

TD 130/80 N 88 R 20 S 36.5 DJJ 12-11-12 TD 130/80 N 88 R 20 S 36.5

3x durasi 15 dalam 10 menit

Drip oksitosin dinaikkan menjadi 16 tpm Pantau VS, , DJJ

00.30

3x durasi 15 dalam 10 menit

Drip oksitosin dinaikkan menjadi 20 tpm + pertahankan hingga his adekuat

DJJ Pantau VS, , DJJ 30 11-11-12 Pada pukul 01.30 pasien merasakan terdapat pengeluaran cairan dari jalan lahir kemudian dilakukan pemeriksaan sebagi berikut 01.30 TD 130/80 3 x durasi 8 Ketuban pecah Observasi kesejahteraan

Pengawasan 2 jam post partum

Pukul 04.00 04.15 04.30 05.00 05.30 06.00 Tekanan darah (mmHg) 130/80 130/80 130/80 130/80 120/80 120/80 Nadi (kali/m enit) 84 84 80 80 84 84 RR (kali/m enit) 24 24 24 20 20 20 Suhu (derajat celcius) 36,3 36,3 36,3 36,4 36,4 36,5 TFU dan konsistensi Keras, 3 jari di bawah pusat Keras, 3 jari di bawah pusat Keras, 3 jari di bawah pusat Keras, 3 jari di bawah pusat Keras, 3 jari di bawah pusat Keras, 3 jari di bawah pusat VU Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong PPV + dalam batas normal + dalam batas normal + dalam batas normal + dalam batas normal + dalam batas normal + dalam batas normal

Keterangan : RR = Respiratory Rate, TFU = Tinggi Fundus Uteri VU = Vesika urinaria, PPV = Pendarahan pervaginam

Catatan Perkembangan Pasien di Bangsal

Tanggal 1 Maret 2012 S Nyeri di daerah jalan lahir O - Ku/Kes : sedang/cm - Vital sign: TD : 130/80mmHg N : 80x/menit Rr : 20x/menit T : 36,3oC Thoraks : Pulmo : SD vesikuler, suara ronkhi basah halus dan ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-) Cor: S1>S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen: Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus + normal Perkusi : timpani Palpasi : Nyeri tekan +, tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat . A P1A0, Usia 25 tahun, Post Partus Spontan dengan BBLR P IVFD RL 20 tpm Amoxicilin 3 x 500 mg As.mefenamat 3x 500 mg SF 1x1 Pengawasan KU,VS,PPV, TFU,ASI,BAB/ BAK. Diet lunak Mobilisasi

31

BAB: BAK: + Flatus: Genetalia eksterna: PPV (+) Normal - Ku/Kes : sedang/cm - Vital sign: TD : 120/80mmHg N : 80x/menit Rr : 20x/menit T : 36,2oC Thoraks : Pulmo : SD vesikuler, suara ronkhi basah halus dan ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-) Cor: S1>S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen: Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus + normal Perkusi : timpani Palpasi : Nyeri tekan + , tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat . BAB: + BAK: + Flatus: + Genetalia eksterna: PPV (+) Normal

2 Maret 2012

Tidak ada keluhan

P1A0, Usia 25 tahun, Post Partus Spontan dengan BBLR

Aff infus Terapi oral dilanjutkan Pengawasan KU,VS,PPV, TFU,ASI,BAB/ BAK. Diet lunak Mobilisasi Persiapan pulang : memberikan edukasi kepada pasien mengenai mobilisasi, pemberian ASI, kontrol kehamilan

32

BAB IV PEMBAHASAN KASUS

PJT/IUGR disertai KMK Pasien Ny.R PERIODONTITIS BBLR

Skema 1. Kerangka Pemikiran Kasus Ny. R Periodontitis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri anaerob gram negatif pada rongga mulut yang mengakibatkan kerusakan pada jaringan pendukung

33

gigi. Penyakit periodontal mempunyai potensi bakterimia terutama pada orang yang mempunyai plak, kalkulus dan peradangan gingiva. Penyakit periodontal memudahkan proses patogenitas dan produk-produk radang berperan dalam mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin melalui peredaran darah serta berpengaruh pada sistem kardiovaskuler dan jaringan plasenta (Haritha et al, 2010). Pada kasus Ny.R, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien ini menderita periodontitis. Pasien mengalami gangguan pada mulut selama 1 tahun seperti nyeri gigi, pendarahan pada gusi, gigi goyang serta bau mulut. Temuan ini didukung dari pemeriksaan fisik berupa halitosis, hiperemis gingival, resesi gingival, plaq, mobilitas gigi dan nyeri. Karena pada pasien Ny.R ini terdapat faktor predisposisi periodontits sebelum usia kehamilan 20 minggu maka pada kasus ini cenderung IUGR tipe simetris. IUGR tipe simetris ini yaitu ukuran badannya secara proporsional kecil, gangguan pertumbuhan terjadi sebelum usia kehamilan 20 minggu, dan sering disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi. Penampilan klinisnya proporsional dengan gangguan yang sama pada panjang dan beratnya sehingga indeks ponderal normal (Haritha et al, 2010). Pada kasus Ny.R, pasien pernah memeriksakan kandungan dan dari hasil USG didapatkan suspek IUGR. Pada pemeriksaan taksiran berat janin didapatkan kemungkinan berat lahir adalah 2325 gram. Berat badan lahir sebenarnya adalah 2000 gram. Perhitungan taksiran berat janin berdasarkan rumus Johnson pada kasus ini sedikit menyimpang dari berat badan sebenarnya. Masih kemungkinan terdapat kesalahan baik yang disebabkan oleh kesalahan dari pihak pemeriksan maupun dari sensitivitas rumus Johnson (tingkat kesalahan sebesar 20 %) (Damanik, Slyviati, 2008). Pertumbuhan rata-rata janin di dalam rahim tidak sama karena faktor pertumbuhan dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti keturunan, penyakit ibu, nutrisi dan sebagainya. Oleh karena itu dilakukan penggolongan menggabungkan berat badan lahir dan usia kehamilan sebagai berikut : a. Bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK) atau small for gestational age (SGA)

34

Bayi yang lahir dengan keterlambatan pertumbuhan intra-uterin dengan berat badan terletak di bawah persentil ke-10 dalam grafik pertumbuhan intra-uterin (Damanik, Sylviati, 2008). b. Bayi sesuai untuk masa kehamilan (SMK) atau appropriate for gestational age (AGA) Bayi yang lahir dengan berat badan sesuai berat badan untuk masa kehamilan yaitu berat badan terletak antara persentil ke-10 dan ke-90 dalam grafik pertumbuhan intra-uterin (Damanik, Sylviati, 2008). c. Bayi besar untuk masa kehamilan (BMK) atau large for gestational age (LGA) Bayi yang lahir dengan berat badan lebih besar untuk usia kehamilan dengan berat badan terletak di atas persentil ke-90 dalam grafik pertumbuhan intrauterin (grafik) (Damanik, Sylviati, 2008).

Grafik. Pertumbuhan intra-uterin

35

Jika berdasarkan grafik, maka pada usia kehamilan 38 minggu, berat badan lahir seharusnya berada antara persentil ke-10 hingga 90 (antara 2400 gram hingga 3300 gram). Namun pada kasus Ny.R, berada di bawah persentil 10 sehingga menunjukkan adanya pertumbuhan janin terhambat di mana berat janin kecil untuk masa kehamilan. Untuk memastikan adanya PJT ini, seharusnya dilakukan pemeriksaan USG ulang, karena pada hasil pemeriksaan hanya tertulis suspek IUGR. Diharapkan dengan dilakukan USG ulang, terdapat hasil penilaian terhadap biofisik janin (Manning, 2011). Saat ini infeksi dipertimbangkan sebagai suatu penyebab utama dari bayi berberat badan lahir rendah, berperan 30 persen hingga 50 persen dari keseluruhan kasus. Mekanisme biologisnya yaitu keberadaan bakteri memicu aktivitas imunitas yang dimediasi oleh sel yang menyebabkan dihasilkannya sitokin seperti interleukin (IL-1 dan IL-6) dan tumor necrosis factor alpha (TNF-) dan sintesis serta pelepasan prostaglandin (terutama prostaglandin E2 (PGE2) (Siquera et al, 2007). Kerusakan jaringan periodonsium disebabkan oleh aktivitas sel-sel imun oleh komponen dinding sel dari mikroorganisme, seperti lipopolisakarida (LPS) yang berpotensi merangsang produksi derivat enzim dari host, sitokin dan mediator proinflamasi lain yang menyebabkan kerusakan jaringan pendukung. Ditemukan empat bakteri yang berhubungan dengan pematangan plak dan periodontitis progresif yaitu Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans dan Treponema denticola. Bakteri-bakteri tersebut ditemukan lebih banyak jumlahnya pada ibu yang melahirkan bayi BBLR dibandingkan pada ibu yang melahirkan bayi normal. Bakteri tersebut mampu menghasilkan lipopolisakarida, protein, dan sitokin pemicu peradangan dalam aliran darah. Bakteri tersebut merupakan bakteri genital yang terdapat pada kasus kelahiran IUGR dengan bakteri pada penyakit periodontal (Siquera et al, 2007; Stefano et al, 2010). Melalui penelitian yang terbaru Stefano (2010) menganalisis sampel darah yang diambil dari tali pusat janin untuk mengetahui keberadaan antibodi Immunoglobulin M (Ig M) yang berfungsi untuk melawan patogen periodontal. Melalui pemeriksaan bakteri pada sejumlah bayi dengan berat badan lahir rendah

36

ternyata 33,3% memperlihatkan hasil positif adanya Ig M, sedangkan Ig M pada bayi yang berat badan lahirnya normal hanya terdeteksi sebanyak 17,9%. Dari 13 patogen periodontal yang diikutsertakan dalam analisis, Ig M yang paling banyak ditemukan adalah Ig M yang berfungsi untuk melawan Campylobacter rectus, P. Gingivalis dan Fusobacterium nucleatum. Menurut Stefano (2010), bakteri gram negatif anaerob pada periodontitis progresif dapat menghasilkan lipopolisakarida. Sedangkan pada periodontitis kronis mekanisme yang ditemukan adalah : 1. Perpindahan bakteri periodontal ke bagian plasenta janin
2. Aktivitas pemicu penyakit periodontal melepaskan lipopolisakarida bakteri ke bagian plasenta janin
3. Aktivitas pemicu penyakit periodontal melepaskan mediator pro-inflamatori (IL-1,

IL-6, TNF, PGE2) ke bagian plasenta janin (Stefano et al, 2010). Pada penelitian Ulfah (2010), didapatkan bahwa peradangan jaringan periodonsium berperan sebagai faktor risiko pertumbuhan janin terhambat. Dalam hal ini perpindahan produk bakteri terutama lipopolisakarida atau melalui perpindahan mediator inflamasi (IL-1, IL-6, TNF, PGE2), lebih berpengaruh dibandingkan perpindahan bakteri itu sendiri secara langsung melalui aliran darah.

Level PGE2 dan TNF secara fisiologis meningkat sesuai usia kehamilan

Bakteri peridontal

Endotoksin

Aktivasi mediator inflamasi : IL-6, PGE2, THF, IL-1

Translokasi endotoksin dan mediator inflamasi ke membrane plasenta

37

Level PGE2 dan TNF meningkat (PGE2 dan TNF secara fisiologis + PGE2 dan TNF karena infeksi)

insufisiensi uteroplasenta

bayi normal

IUGR BBLR

Skema 2. Patofisiologi Periodontitis dan IUGR, BBLR

Sebagai pembanding, penjalaran peradangan pada saluran genital dapat terjadi walaupun tidak langsung pada janin dan plasenta. Dalam hal ini terjadi perpindahan produk-produk bakteri seperti endotoksin khususnya lipopolisakarida dan aktifitas hormon kehamilan yang memicu terjadinya peradangan (Ulfah et al, 2010). Namun pada pasien Ny.R ini tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada daerah genital. Jadi kemungkinan pengaruh infeksi genital terhadap kehamilan pada pasien ini bisa disingkirkan.

38

BAB V KESIMPULAN 1. Penyakit periodontal memudahkan proses patogenitas dan produk-produk radang berperan dalam mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin melalui peredaran darah serta berpengaruh pada sistem kardiovaskuler dan jaringan plasenta 2. 3. Pada kasus Ny.R, terdapat faktor risiko periodontitis yang menyebabkan pertumbuhan janin terhambat dan BBLR Jika berdasarkan grafik, maka pada usia kehamilan 38 minggu, berat badan lahir seharusnya berada antara persentil ke-10 hingga 90 (antara 2400 gram hingga 3300 gram). Namun pada kasus Ny.R, berada di bawah persentil 10 sehingga menunjukkan adanya pertumbuhan janin terhambat di mana berat janin kecil untuk

39

masa kehamilan. Untuk memastikan adanya PJT ini, seharusnya dilakukan pemeriksaan USG ulang.

DAFTAR PUSTAKA Damanik, Sylviati M, 2008. Klasifikasi Bayi Menurut Berat Lahir dan Masa Gestasi. Dalam :Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Badan Penerbit IDAI : 11-30 Mandruzzato, G., A. Antsaklis, F. Botet, F.A. Chervenak, F. Figueras, A. Grunebaum, et al. 2008. Intrauterine Restriction (IUGR). Journal of Perinatology Medicine. 36 (2008) 277281. Manning, F.A. 2011. Sonography in Obstetrics & Gynecology Principles and Practice: Seventh EditionFetal Biophysical Profile Score: Theoretical Considerations and Practical Application. Arthur Fleischer, Eugene Toy, Wesley Lee, Frank A. Manning, Roberto Romero. San Francisco: McGraw-Hill companies. Hal.70513. Oxorn H., 2003. Ilmu Kebidanan: Patologi Dan Fisiologi Persalinan. Yogyakarta : Yayasan Essentia Medica.

40

Peleg, D., C.M. Kennedy, S.K. Hunter. 1998. Intrauterine Growth Restriction: Identification and Management. American Family Physician. The American Academy of Family Physician. Available from: URL:http://www.aafp.org/afp/980800ap/peleg.html Haritha Avula, Jayakumar Avula. 2010 Periodontal Infections and Adverse Pregnancy Outcomes: The Oral HealthFetal Connection. Journal of Gynecologic Surgery ; 11(01) :1-9 Siqueira FM, Cota LOM, Costa JE, Haddad JP, Lana J, Oliveira Costa. 2007. Intrauterine Growth Restriction, Low Birth Weight, and Preterm Birth: Adverse Pregnancy Outcomes and Their Association With Maternal Periodontitis. Journal of Peridontology ; 78(12): 2266-2276 Stefano Corbella, Silvio Taschieri, Luca Francetti, Francesca De Siena, Massimo Del Fabbro. 2010 Periodontal disease as a risk factor for adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis of casecontrol studies. Odontology; 56(2):1-5 Ulfah, Khairiyah. 2010. Hubungan Antara Periodontitis Dengan Kelahiran Bayi Prematur Berberat Badan Lahir Rendah Ditinjau Dari Aspek Destruksi Periodontal. Universitas Sumatera Utara. [diakses 10 Maret 2012; 2 screens]. Available from URL : http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/25407 Wiknojosastro, S. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina PustakaSarwono Prawirohardjo

41