Anda di halaman 1dari 30

Anestesi Pediatri

1. Perbedaan jalan napas orang dewasa dan anak-anak


JALAN NAPAS INFAN Pernapasan hidung yang obligat, nares sempit Lidah yang besar Oksiput yang besar Glottis terletak pada C3 bayi yang prematur, C3-C4 bayi baru lahir, dan C5 dewasa Laring dan trakhea berbentuk seperti corong SIGNIFIKANSI Infan bernapas hanya melalui hidung yang mudah tersumbat oleh sekresi Dapat menyumbat jalan napas dan membuat laringoskopi dan intubasi lebih sulit Sniffing positon tercapai dengan mengganjal bahunya Laring terletak lebih anterior; penekanan krikoid sering dapat membantu visualisasi Bagian tersempit trakhea adalah krikoid; pasien sebaiknya dipasangkan ETT berukuran < 30 cm H2O untuk mencegah tekanan yang berlebihan pada mukosa trakhea, barotrauma Insersi ETT mungkin lebih sulit

Pita vokalis lebih miring ke anterior ETT = endotracheal tube

2.

Perbedaan sistem pulmonal orang dewasa dengan anak-anak


SISTEM PULMONAL ANAKANAK Alveoli yang sedikit dan lebih kecil Kemampuan pengembangan lebih kecil Kurang elastis Resistensi jalan napas lebih besar Jalan napas lebih kecil Iga-iga lebih horizontal, lebih lunak, dan mengandung lebih banyak kartilago Mengadung otot tipe-1 (yang sangat oksidatif) yang lebih sedikit Kapasitas total paru (TLC) kurang, RR dan metabolik lebih cepat Volume akhir lebih besar SIGNIFIKANSI Jumlah alveoli pada usia 6 tahun 13 kali lebih banyak dibanding bayi baru lahir Kecenderungan kollaps jalan napas lebih besar Tenaga untuk bernapas lebih besar dan penyakit lebih rentan menyerang saluran napas yang kecil Mekanisme kerja dinding dada tidak efisien Bayi lebih mudah lelah Desaturasi terjadi lebih cepat Ventilasi ruang rugi lebih tinggi

3.

Mengapa sistem kardiovaskuler pada anak-anak berbeda?

Bayi baru lahir tidak mempu meningkatkan curah jantungnya (CO) dengan cara meningkatkan kontraktilitasnya; CO hanya dapat ditingkatkan dengan cara meningkatkan denyut jantung (HR)

Bayi mempunyai refleks baroreseptor yang immatur dan kemampuan kompensasi yang terbatas hanya dengan cara meningkatkan denyut jantung (HR). Itu sebabnya bayi lebih rentan terhadap efek depresi jantung anestetik volitile. Bayi dan infan mempunyai tonus vagus yang lebih tinggi sehingga cenderung bradikardi. Tiga penyebab utama bradikardia adalah hipoksia, stimulasi vagus (laringoskopi), dan anestetik volatile (mudah menguap). Bradiardi itu Tidak Baik.

4.

Tanda-tanda vital yang normal pada anak-anak


USIA (tahun) <1 1-3 3-5 8-12 12-16 HR 120-160 90-140 75-110 75-100 60-90 RR 30-60 24-40 18-30 18-30 12-16 SBP 60-95 95-105 95-110 90-110 112-130 DBP 35-69 50-65 50-65 57-71 60-80

HR = denyut jantung, RR = frekuensi napas, SBP = tekanan darah sistol, DBP = tekanan darah diastol. Kaidah yang disetujui : tekanan darah = 80 mmHg + 2 x usia 5. Kapan sebaiknya anak-anak dipremedikasi ? Obat apa yang sering dipakai ? Anak-anak sering mengalami rasa takut dan gelisah yang sangat besar saat mereka terpisah dari orang tua mereka dan saat induksi anestesi. Premedikasi dianjurkan oleh Vetter pada anak-anak yang berusia 2-6 tahun dan belum pernah menjalani pembedahan atau tidak menerima tuntunan dan pemahaman perioperatif atau yang gagal berinteraksi positif dengan layanan perawatan kesehatan saat perioperatif. Telah banyak ditemukan perubahan tingkah laku yang negatif pasca operasi pada anak-anak yang gelisah selama induksi. Medikasi Preoperatif Yang Sering Digunakan Dan Cara Pemberiannya Cara Obat Keuntungan Kerugian Pemberian Rasanya tidak Onset cepat, enak saat po, pr, in, iv, Midazolam efek samping diberikan per oral, sl minimal menyengat dalam hidung Memperlambat emergensi, po, pr, in, iv, Onset cepat, Ketamin rasanya tidak sl analgesia bagus enak, menyengat dalam hidung Rasanya enak, Dapat terjadi Fentanyl Otfc anlagesik bagus, hipoksemia, mual onset 45 menit Murah, efek Onset lama, Diazepam po, pr, im samping emergensi jadi minimal berkepanjangan Po = per oral, pr = per rektum, iv = intravena, sl = sublingual, im = intramuskuler,

in = intranasal, otfc = fentalnil sitrat transmukosa oral 6. Teknik induksi yang sering digunakan pada anak-anak

Induksi inhalasi adalah teknik induksi yang paling sering digunakan pada anak-anak berusia < 10 tahun. Anak-anak disuruh menghirup N2O 70% dan oksigen 30% selama sekitar 1 menit; halotan kemudian diberikan secara perlahan. Konsentrasi halotan ditingkatkan 0,5% setiap 3-5 kali bernapas. Jika anak itu batuk atau menahan napas, konsentrasi halotan tidak boleh dinaikkan sampai batuk atau menahan napas itu berhenti. Sevofluran juga dapat digunakan dengan atau tanpa N2O. Induksi inhalasi yang cepat atau brutane digunakan pada anak-anak yang tidak kooperatif. Anak-anak dibaringkan kemudian dipasangkan sungkup yang mengandung N2O 70% dan oksigen 30%, dan halotan 3-5% atau sevofluran 8% pada mukanya. Teknik yang seringkali tidak nyaman ini sebaiknya dihindari jika memungkinkan. Sekali anestesi telah diinduksi, konsentrasi sevofluran atau halotan harus dinaikkan. Steal Induction dapat digunakan saat anak-anak telah tidur. Induksi anestesi dilakukan dengan menggunakan sungkup yang agak jauh dari muka si anak, kemudian konsentrasi halotan atau sevofluran ditingkatkan secara bertahap. Tujuan hal ini adalah untuk menginduksi anestesi tanpa membangunakan si anak. Induksi intravena digunakan pada seorang anak yang telah dipasangi infus atau pada anak-anak yang berusia > 10 tahun. Medikasi yang biasanya digunakan pada anak-anak adalah tiopental 5-7 mg/kg; propofol 2-3 mg/kg; dan ketamin 2-5 mg/kg. Agar prosedur tidak traumatik, krim EMLA (campuran anestesi lokal yang eutektos/mudah larut) diusapkan paling kurang 90 menit sebelum infus IV dipasang.

7. Mengapa keberadaan shunt kiri - ke - kanan (left - to - right) dapat mempengaruhi induksi inhalasi? Shunt kiri-ke-kanan intrakardiak menyebabkan overload volume pada sisi kanan jantung dan pada sirkulasi paru. Pasien dapat menderita gagal jantung kongestif (CHF) dan penurunan kemampuan pengembangan paru. Ambilan dan distribusi zat-zat inhalasi hanya terpengaruh sedikit (minimal); waktu onset zat-zat intravena sedikit memanjang. 8. Bagaimana dengan shunt kanan-ke-kiri (right-to-left) ? Shunting kanan-ke-kiri intrakardiak menyebabkan overload ventrikel kiri. Pasien berkompensasi dengan cara meningkatkan volume darah dan hematokrit. Hal ini penting untuk memelihara resistensi vaskuler perifer tetap tinggi untuk mencegah peningkatan shunting kanan ke kiri. Shunt seperti itu dapat sedikit memperlambat induksi inhalasi dan mempersingkat waktu onset induksi zat-zat intravena.

9. Hal - hal khusus lain yang harus diperhatikan pada anak - anak yang menderita penyakit jantung

Anatomi lesi dan arah aliran darah sebaiknya ditentukan. Resistensi vaskuler pulmonal (PVR) perlu dijaga. Jika PVR meningkat, shunting kanan-ke-kiri dapat meningkat dan memperburuk oksigenasi, sementara itu, pasien yang menderita shunt kiri-ke-kanan

mengalami arah aliran darah yang sebaliknya (sindrom Eisenmenger). Jika pasien menderita shunt kiri-ke-kanan, penurunan PVR akan meningkatkan aliran daraj ke paruparu dan mengarah ke edema pulmonal. Menurunkan PVR pada pasien dengan shunt kanan-ke-kiri dapat memperbaiki hemodinamik. Kondisi-kondisi yang Dapat Mningkatkan Shunting Shunt Kiri-Ke-Kanan Shunt Kanan-Ke-Kiri Hematokrit rendah SVR menurun SVR meningkat PVR meningkat PVR menurun Hipoksia Hiperventilasi Hiperkarbia Hipotermia Asidosis Zat anestetik : Isofluran Zat anestetik: N2O,Ketamin ? SVR = resistensi vaskuler sistemik; PVR = resistensi vaskuler pulmonal

Gelembung udara harus dihindari dengan sangat cermat. Jika terdapat komunikasi antara sisi jantung kanan dan kiri (defek septum ventrikel, defek septum atrium), injeksi udara secara iv dapat berjalan melintasi komunikasi tersebut dan masuk ke sistem arteri. Hal ini akan mengarah ke gejala-gejala SSP (susunan saraf pusat) jika udara tersebut menyumbat suplai darah ke otak dan medulla spinalis (emboli udara paradoksikal). Antibiotik Profilaksis sebaiknya diberikan untuk mencegah endokarditis bakteri. Medikasi dan dosis yang direkomendasikan dapat ditemukan pada pedoman Asosiasi Jantung Amerika. Hindari Bradikardi Mengenali dan mampu menangani tet spell. Anak-anak dengan tetralogy of fallot mengalami obstruksi aliran sebelah kiri (RVOT/right outflow tract ), overriding aorta, dan stenosis atau atresia pulmonal. Beberapa diantaranya akan mengalami ucapan hipersianotik (tet spell) akibat suatu stimulasi saat usianya bertambah. Episode seperti itu ditandai oleh memburuknya obstruksi RVOT, mungkin sebagai akibat hipovolemia, peningkatan kontraktilitas, atau takikardi saat stimulasi atau stress. Pasien sering ditangani dengan beta blocker, yang sebaiknya dilanjutkan saat perioperatif. Hipovolemia, asidosis, menangis atau gelisah yang berlebihan, dan peningkatan tekanan jalan napas sebaiknya dihindari. Resistensi vaskuler sistemik (SVR) sebaiknya tetap terpelihara. Jika ucapan hipersianotik terjadi saat periode perioperatif, penatalaksanaan yang dapat dilakukan antara lain : memelihara jalan napas, infus volume, meningkatkan kedalaman anestesia atau mengurangi stimulus pembedahan. Fenilefrin sangat bermanfaat dalam meningkatkan SVR. Dosis tambahan dari beta blocker juga dapat dicoba. Asidosis metabolik sebaiknya dikoreksi.

10.

Cara pemilihan ukuran ETT yang tepat ? Ukuran Diameter Interna USIA (mm) Bayi baru lahir 3,0 3.5 Bayi baru lahir 12 bulan 3,5 4,0

12 18 bulan 2 tahun > 2 tahun


4,0 4,5 Ukuran ETT =

ETT setengah nomor di atas dan setengah di bawah harus disiapkan Kebocoran di sekitar ETT sebaiknya kurang dari 30 cm H2O ETT sebaiknya dipasang pada kedalaman sekitar 3 kali dari diameter internanya.

11. Dapatkah ETT yang ber-cuff digunakan pada anak-anak ? ETT yang ber-cuff dapat diguanakan pada anak-anak. Tentu saja cuff tersebut mengambil tempat sehingga membatasi ukuran ETT. Namun, Khine dkk., telah memperlihatkan bahwa pipa yang ber-cuff telah sukses digunakan bahkan pada neonatus tanpa peningkatan komplikasi. 12. Dapatkah laryngeal mask airway (LMA) digunakan pada anak-anak? LMA dapat sangat bermanfaat pada pediatrik. Alat ini dapat membantu pada jalan napas sulit, baik sebagai teknik tunggal, maupun digunakan bersama-sama dengan ETT. 13. Bagaimana cara pemilihan ukuran LMA yang tepat ? Berat Badan Anak Ukuran LMA Neonatus sampai 5 kg 1 Infan 5-10 kg 1 Anak-anak 10-20 kg 2 Anak-anak 20-30 kg 2 Anak-anak/dewasa muda > 30 3 kg 14. Mengapa farmakologi obat-obat anestetik yang sering digunakan pada anak-anak berbeda?

Konsentrasi alveolar minimal (MAC) zat-zat volatile lebih tinggi pada anak-anak dibanding dewasa. MAC tertinggi adalah pada infan 1-6 bulan. Bayi prematur dan neonatus mempunyai MAC yang rendah Anak-anak mempunyai toleransi yang lebih tinggi terhadap efek disritmik epinefrin pada anestesi umum dengan zat-zat volatile Anak-anak pada umumnya mempunyai keperluan obat (mg/kg) yang lebih tinggi karena mempunyai distribusi volume yang lebih besar (lebih banyak lemak, lebih banyak cairan tubuh) Opioid sebaiknya digunakan dengan hati-hati pada anak-anak yang berusia < 1 tahun, yang lebih sensitif terhadap efek depresan pernapasan

15. Bagaimana penatalaksanaan perioperatif pada anak-anak?

Pemeliharaan diperhitungkan dengan cara berikut : o Infan < 10 kg 4 ml/kg/jam

10-20 kg 40 + 2 ml/lg/jam setiap < 10 kg Anak-anak > 20 kg 60 + 1 ml / kg / jam setiap > 20 kg Estimasi defisit cairan (EFD) sebaiknya dihitung dan diganti dengan cara : o EFD = pemeliharaan x jam sejak asupan oral terakhir o EFD + pemeliharaan diberikan pada jam pertama o EFD + pemelihataan diberikan pada jam ke-2 o EFD + pemelihataan diberikan pada jam ke-3 Seluruh EFD sebaiknya diganti pada kasus-kasus besar. Untuk kasus kecil, 10-20 ml/kg solusi garam yang ditakar dengan atau tanpa glukosa biasanya sudah adekuat. Estimasi volume darah (EBV) dan kehilangan darah (ABL) sebaiknya dihitung pada setiap kasus.
o o

16. Cairan pengganti apa yang paling sering digunakan pada anak-anak ? Mengapa? Garam natrium yang ditakar (BSS) seperti RL dengan glukosa (D5RL) atau tanpa glukosa (RL) direkomendasikan dalam hal ini. Pada bayi yang lahir baik, terlihat bahwa hipoglikemia dapat terjadi pada anak sehat yang menjalani prosedur invasif jika tidak digunakan cairan yang mengandung glukosa. Namun ditemukan adanya hiperglikemia yang terjadi pada mayoritas anak-anak yang telah diberikan solusi yang mengandung glukosa 5%. Beberapa penulis menganjurkan penggunaan cairan yang mengandung glukosa 1% atau 2,5%. Yang lain masih menggunakan solusi glukosa 5% untuk pemeliharaan, namun direkomendasikan bukan BSS yang mengandung non-glukosa untuk third space atau kehilangan darah. Pada operasi mayor, sangat penting untuk memeriksa kadar glukosa secara berseri dan untuk menghindari hiper- atau hipoglikemia. 17. Nilai-nilai EBV pada anak-anak? USIA Neonatus Infan sampa 1 tahun Lebih dari 1 tahun EBV (ml/kg) 90 80 70

18. Cara mengkalkulasi (menghitung) jumlah kehilangan darah (blood loss)?

Dimana ABL = kehilangan darah, EBV = estimasi volume darah, px = pasien, dan hct =hematokrit. Nilai hematokrit terendah bervariasi antara tiap individu. Transfusi darah biasanya dipertimbangkan saat hematorkit kurang dari 21-25%. Jika terdapat masalah pada tanda-tanda vital, transfusi darah perlu diberikan lebih dini. Sebagai contoh, seorang infan berusia 4 bulan dijadwalkan untuk rekonstruksi kraniofasial. Dia sehat, dengan asupan oral terakhir diperoleh 6 jam sebelum tiba di ruang operasi. BB = 6 kg, hct preoperatif = 33%, nilai hct terendah = 25%. Pemeliharaan = BB x 4 ml/jam = 24 ml/jam EFD = pemeliharaan x 6 kg = 144 ml EBV = BB x 80 ml/kg = 480 ml EBL

19. Mengapa manifestasi hipovolemia berbeda pada anak-anak ? Anak-anak yang sehat telah berkompensasi terhadap kehilangan volume akut sebesar 30-40% sebelum terjadi perubahan tekanan darah. Indikator awal yang paling jelas pada syok hipovolemik yang terkompensasi pada anak-anak adalah takikardi persisten, vasokonstriksi kutaneus, dan penurunan tekanan darah. 20. Respon sistemik terhadap kehilangan darah ? Respon Sistemik terhadap Kehilangan Darah pada Anak-anak
Sistem Organ Kehilangan Darah <25 % Kehilangan Darah 25-40% Kehilangan Darah > 45% Penurunan TD, peningkatan HR , bradikardi mengindikasikan kehilangan darah yang berat dan mengarah ke kollaps sirkulasi

Jantung

Nadi lemah dan cepat, HR meningkat

HR meningkat

Perubahan LOC, kurang berespon Komatous terhadap nyeri Sianotik, penurunan Kedinginan, Kulit pengisian kapiler , Pucat, dingin berkeringat ekstremitas dingin Ginjal Penurunan UOP UOP minimal UOP minimal HR = denyut jantung, TD = tekanan darah, LOC = tingkat kesadaran, UOP = produksi urine SSP Lesu, bingung, cengeng

21. Anestesi regional yang sering dilakukan pada anak-anak Blok epidural kaudal adalah teknik anestesi yang paling sering dilakukan pada anak-anak. Biasanya, pada anak-anak yang teranestesi diberikan tambahan analgesia intraoperatif dan postoperatif. Teknik ini paling sering dilakukan untuk pembedahan ekstremitas bawah, perineum, dan abdomen bawah. Blok epidural thoraks dan lumbal juga dapat digunakan untuk penhilang nyeri pasca operasi. Namun hal ini sebaiknya dilakukan hanya oleh operator yang berpengalaman. 22. Anestetik lokal apa yang biasanya digunakan Bupivakain dengan konsentrasi 0,125-0,25% adalah anestesi lokal yang paling sering digunakan. Bupivakain 0,25% menghasilkan analgesia intraoperatif yang bagus dan menurunkan kebutuhan MAC pada anestesi inhalasi. Namun, obat ini dapat menyebabkan blokade motorik yang mengganggu proses keluarnya pasien dari rumah sakit. Bupivakain 0,125% menghasilkan blok motorik pasca operatif yang minimal, namun tidak memberikan analgesia intraoperatif dan tidak menurunkan keperluan MAC. Gunter memperlihatkan bahwa bupivakain 0,174% menghasilkan analgesia intraoperatif yang baik dan blok motorik yang minimal serta menurunkan kebutuhan MAC zat volatile.

23. Dosisnya Dosis Anestesi Lokal yang Sering Diterapkan pada Blok Kaudal
DOSIS (cc/kg) 0,5 1 1,2 TINGKAT BLOK Sakral/lumbal Lumbal/thoraks Thoraks atas JENIS OPERASI Penis, ekstremitas bawah Abdominal bawah Abdominal atas

Dosis toksik bupivakain pada anak-anak = 2,5 mg/kg; pada neonatus = 1,5 mg/kg 24. Apa yang dimaksud dengan blok fasia iliaka dan diindikasikan untuk apa ? Blok fasia iliaka adalah teknik untuk menganestesi nervus femoral, obturator, dan kutaneus lateralis. Blok ini menghasilkan analgesia pada paha atas dan baik untuk pasien yang mengalami fraktur femur atau pasien yang menjalani prosedur-prosedur seperti osteotomi, biopsi otot, atau grafting kulit. 25. Gambarkan komplikasi pasca operasi yang tersering !

Mual dan muntah merupakan penyebab tersering dari tertundanya waktu keluar pasien. Terapi terbaik untuk mual dan muntah post-operatif adalah dengan pencegahan. Menghindari opiod akan mungurangi insidensi mual dan muntah post-operatif sepanjang ada penghilang nyeri yang adekuat (seperti berfungsinya blok kaudal pada pasien). Penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah pemberian cairan intravena dan penghentian asupan oral. Jika muntah menetap, metoklopramid, droperidol, atau ondansetron dapat dicoba. Jika muntah tidak teratasi, pasien sebaiknya diobservasi.

Faktor-faktor yang Meningkatkan Insidensi Mual dan Muntah Pasca Operasi Faktor Pasien Faktor Pembedahan/Anestesi Pasien berusia > 6 tahun Lama pembedahan > 20 menit Riwayat mual dan muntah Bedah mata sebelumnya Tonsilektomi/adenoidektomi Riwayat motion sickness Pemberian narkotik Mual pre-operatif ? Nitrous Oksida Sangat gelisah saat preoperatif

Masalah pernapasan, utamanya laringospasme dan stridor lebih sering ditemukan pada anak-anak dibanding pada orang dewasa. Penatalaksanaan laringo-spasme antara lain : oksigen bertekanan positif, maneuver Fink (jaw thrust yang nyeri), suksinilkolin, dan intubasi ulang jika perlu. Stridor biasanya ditangani dengan oksigen yang dihumidifikasi (dilembabkan), steroid, dan epinefrin rasemik.

KONTROVERSI 26. Apa signifikansi rigiditas otot masseter ?

Rigiditas otot masseter terjadi pada 1% anak-anak yang menerima halotan dan suksinilkolin. Tambahan natrium thiopental dapat mengurangi insidensi itu, meskipun mekanisme kerjanya belum diketahui. Rigiditas otot masseter bisa jadi gejala pertama hipertermia maligna (MH), tapi juga dapat terjadi pada pasien yang tidak diduga MH.

27.

Bagaimana penatalaksanaan pasien yang mengalami rigiditas otot masseter ?

Sumber insidensi MH akibat rigiditas otot masseter masih kontroversi. Kebanyakan penulis percaya bahwa insidensinya 1% atau kurang; namun salah satu penelitian terbaru menunjukkan bahwa insidensi itu dapat setinggi 59% pada pasien yang diperiksa melalui biopsi otot. Saat rigiditas otot masseter terjadi, masalah utama adalah apakah mengganti teknik yang tidak memicu atau menghentikan prosedur. Penulis biasanya setuju pada teknik yang tidak memicu dan operasi tetap dilanjutkan, kecuali terjadi tanda-tanda MH atau spasme otot masseter yang berat sehingga intubasi tidak memungkinkan. Pasien sebaiknya dipantau setelah post operatif untuk melihat adanya peningkatan kadar kreatin fosfokinase (CPK) dan tanda-tanda MH yang lain (HR, TD, suhu, mioglobin urine). Jika kadar CPK postoperatif > 20.000, pasien sebaiknya ditangani dan didiagnosis sebagai MH. Jika CPK < 20.000, namun masih meningkat signifikan, penatalaksanaan MH sebaiknya dipertimbangkan, termasuk biopsi otot. Jika CPK normal atau meningkat minimal, pasien mungkin tidak berisiko MH.

28. Gambarkan penatalaksanaan pasien yang mengalami infeksi saluran napas atas ? 1. Risiko memburuknya pernapasan setelah dua minggu menderita infeksi saluran napas atas (ISPA), 9-11 kali lebih besar. Penyebab gangguan pulmonal antara lain :

Penurunan kapasitas difusi oksigen Penurunan kemampuan pengembangan dan peningkatan resistensi Penurunan volume akhir Meningkatnya shunting (ketidaksesuaian ventilasi-perfusi), ambilan oksigen paru lebih cepat Peningaktan insidensi hipoksemia Peningkatan reaktivitas jalan napas

2. ETT meningkatkan risiko gangguan pernapasan 3. Rekomendasi umum untuk anak-anak dengan ISPA ringan

Mendiskusikan peningkatan risiko dengan pasien Mencoba untuk menghindari intubasi

Penggunaan antikolinergik untuk menurunkan sekresi dan reaktivitas jalan napas

4. Pada anak-anak yang demam, ronkhi yang tidak jelas dan batuk, sinar X dada abnormal, hitung sel darah putih yang tinggi, atau penurunan derajat aktivitas sebaiknya dibuat jadual ulang. 29. Apa keuntungan dan kerugian sistem sirkuit dan sirkuit bain pada anak-anak? Keuntungan dan Kerugian Sistem Sirkuit dan Sirkuit Otak Bain
Sirkuit Sistem Sirkuit Sirkuit Bain Keuntungan Konsentrasi gas inspirasi yang relatif konstan Kelembaban dan panas lebih alami Polusi pada ruang operatif minimal Ringan Baik untuk ventilasi spontan atau terkontrol Resistensi minimal Gas yang diekshalasi dari luar pipa membuat gas yang akan diinspirasikan lebih hangat dan lebih lembab (dalam teori) Kerugian Desainnya rumit, katub satu arah Bayi kecil (< 10 kg) harus bernapas lebih kuat untuk mengatasi resistensi katub Kebanyakan mesin anestesi memerlukan pemasangan khusus pada alat ini

Pipa dalam dapat bengkok atau tidak terhubung

30. Apakah orang tua dibolehkan untuk menemani anaknya saat induksi anestesi ? Anak-anak yang lebih muda dapat sangat gelisah dan ketakutan saat mereka dipisahkan dari orang tuanya sebelum pembedahan. Mengizinkan orang tua untuk menemani anak di ruang operasi dapat memfasilitasi induksi anestesi pada beberapa kasus. Orang tua dan anak-anak sebaiknya diberitahu dan disiapkan menganai apa yang akan dilakukan. Orang tua sebaiknya siap meninggalkan ruang operasi saat anestesiologis yakin hal tersebut memang lebih tepat. Keberadan orang tua sering merasa gelisah, enggan, dan histeris di ruang operasi dapat sangat mengganggu. Seorang anestesiologis yang tidak nyaman dengan mengizinkan orang tua pasien untuk ikut serta saat induksi mungkin sebaiknya tidak mengizinkan mereka untuk ikut serta. Pada anak-anak yang tidak kooperatif atau ketakutan, keberadaan orang tua dapat bermanfaat, namun juga dapat sebaliknya. REFERENSI Rita Agarwal, Anestesia Secrets, 3 Ed, Chapter 60.

Anestesi pada Neonatus


Neonatus adalah masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan usia 28 hari, dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupadidalam rahim menjadi diluar rahim. Pada masa ini terjadi pematangan organ hampir pada semua system.Masa perubahan yang paling besar terjadi selama jam ke 24-72 pertama. Transisi ini hampir meliputi semua sistem organ tapi yang terpenting bagi anestesi adalah system pernafasan sirkulasi, ginjal dan hepar.

SISTEM Jalan Nafas :


PERNAFASAN

Otot leher bayi masih lembek, leher lebih pendek, sulit menyangga atau memposisikan kepala dengan tulang occipital yang menonjol. Lidah besar, epiglottis berbentuk U dengan proyeksi lebih ke posterior dengan sudut 450, relative lebih panjang dan keras, letaknya tinggi, bahkan menempel pada palatum molle sehingga cenderung bernafas melalui hidung. Akibat perbedaan anatomis epiglottis tersebut, saat intubasi diperlukan pengangkatan epiglottis untuk visualisasi. Lubang hidung, glottis, pipa tracheobronkial relative sempit, meningkatkan resistensi jalan nafas, mudah sekali tersumbat oleh lender dan edema. Trachea pendek, berbentuk seperti corong dengan diameter tersempit pada bagian cricoid. (Cote CJ,2000)

Pernafasan :

Sangkar dada lemah dan kecil dengan iga horizontal. Diafragma terdorong keatas oleh isi perut yang besar. Dengan demikian kemampuan dalam memelihara tekanan negative intrathorak dan volume paru rendah sehingga memudahkan terjadinya kolaps alveolus serta menyebabkan neonatus bernafas secara diafragmatis. Kadang-kadang tekanan negative dapat timbul dalam lambung pada waktu proses inspirasi, sehingga udara atau gas anestesi mudah terhirup ke dalam lambung. Pada bayi yang mendapat kesulitan bernafas dan perutnya kembung dipertimbangkan pemasangan pipa lambung. Karena pada posisi terlentang dinding abdomen cenderung mendorong diafragma ke atas serta adanya keterbatasan pengembangan paru akibat sedikitnya elemen elastis paru, maka akan menurunkan FRC (Functional Residual Capacity) sementara volume tidalnya relative tetap. Untuk meningkatkan ventilasi alveolar dicapai dengan cara menaikkan frekuensi nafas, karena itu neonatus mudah sekali gagal nafas. Peningkatan frekuensi nafas juga dapat akibat dari tingkat metabolisme pada neonatus yang relative tinggi, sehingga kebutuhan oksigen juga tinggi, dua kali dari kebutuhan orang dewasa dan ventilasi alveolar pun relative lebih besar dari dewasa hingga dua kalinya. Tingginya konsumsi oksigen dapat menerangkan mengapa desaturasi O2 dari Hb terjadi lebih mudah atau cepat, terlebih pada premature, adanya stress dingin maupun sumbatan jalan nafas.

SISTEM SIRKULASI DAN HEMATOLOGI

Pada neonatus reaksi pembuluh darah masih sangat kurang, sehingga keadaan kehilangan darah, dehidrasi dan kelebihan volume juga sangat kurang ditoleransi. Manajemen cairan pada neonatus harus dilakukan dengan secermat dan seteliti mungkin. Tekanan sistolik merupakan indicator yang baik untuk menilai sirkulasi volume darah dan dipergunakan sebagai parameter yang adekuat terhadap penggantian volume. Autoregulasi aliran darah otak pada bayi baru lahir tetap terpelihara normal pada tekanan sistemik antara 60-130 mmHg. Frekuensi nadi bayi rata-rata 120 kali/menit dengan tekanan darah sekitar 80/60 mmHg.

SISTEM EKSKRESI DAN ELEKTROLIT

Akibat belum matangnya ginjal neonatus, filtrasi glomerulus hanya sekitar 30% disbanding orang dewasa. Fungsi tubulus belum matang, resorbsi terhadap natrium, glukosa, fosfat organic, asam amibo dan bikarbonas juga rendah. Bayi baru lahir sukar memekatkan air kemih, tetapi kemampuan mengencerkan urine seperti orang dewasa. Kematangan filtrasi glomerulus dan fungsi tubulus mendekati lengkap sekitar umur 20 minggu dan kematangannya sedah lengkap setelah 2 tahun.. (Cote CJ,2000) Karena rendahnya filtrasi flomerulus, kemampuan mengekskresi obat-obatan juga menjadi diperpanjang. Oleh karena ketidakmampuan ginjal untuk menahan air dan garam, penguapan air, kehilangan abnormal atau pemberian air tanpa sodium dapat dengan cepat jatuh pada dehidrasi berat dan ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremia. (Warih,1992) Pemberian cairan dan perhitungan kehilangan atau derajat dehidrasi diperlukan kecermatan lebih disbanding pada orang dewasa. Begitu pula dalam hal pemberian elektrolit, yang biasa disertakan pada setiap pemberian cairan.

FUNGSI HATI

Fungsi detoksifikasi obat masih rendah dan metabolisme karbohidrat yang rendah pula yang dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia dan asidosis metabolic. Hipotermia dapat pula menyebabkan hipoglikemia. Cadangan glikogen hati sangat rendah. Kadar gula normal pada bayi baru lahir adalah 5060%. Hipoglikemia pada bayi (dibawah 30 mg%) sukar diketahui tanda-tanda klinisnya, dan diketahui bila ada serangan apnoe atau terjadi kejang. Sintesis vitamin K belum sempurna. Pada pemberian cairan rumatan dibutuhkan konsentrasi dextrose lebih tinggi (10%). Secara rutin untuk bedah bayi baru lahir dianjurkan pemberian vitamin K 1 mg i.m. Hati-hati penggunaan opiate dan barbiturate, karena kedua obat tersebut dioksidasi dalam hati.

SISTEM SYARAF

Waktu perkembangan system syaraf, sambungan syaraf, struktur otak dan myelinisasi akan berkembang pada trimester tiga (myelinisasi pada neonatus belum sempurna, baru matang dan lengkap pada usia 3-4 tahun), sedangkan berat otak sampai 80% akan dicapai pada umur 2 tahun. Waktu-waktu ini otak sangat sensitive terhadap keadaan-keadaan hipoksia. Persepsi tentang rasa nyeri telah mulai ada, namun neonates belum dapat melokalisasinya dengan baik seperti pada bayi yang sudah besar. Sebenarnya anak mempunyai batas ambang rasa nyeri yang lebih rendah disbanding orang dewasa. Perkembangan yang belum sempurna pada neuromuscular junction dapat mengakibatkan kenaikan sensitifitas dan lama kerja dari obat pelumpuh otot non depolarizing. Syaraf simpatis belum berkembang dengan baik sehingga parasimpatis lebih dominant yang mengakibatkan kecenderungan terjadinya refleks vagal (mengakibatkan

bradikardia; nadi <110 kali/menit) terutama kalau bayi dalam keadaan hipoksia maupun bila ada stimulasi daerah nasofaring. Sirkulasi bayi baru lahir stabil setelah berusia 24-48 jam. Belum sempurnanya mielinisasi dan kenaikan permeabilitas blood brain barrier akan menyebabkan akumulasiobat-obatan seperti barbiturat dan narkotik, dimana mengakibatkan aksi yang lama dan depresi pada periode pasca anestesi. Sisa dari blok obat relaksasi otot dikombinasikan dengan zat anestesi IV dapat menyebabkan kelelahan otot-otot pernafasan, depresi pernafasan dan apnoe pada periode pasca anestesi. Setiap keadaan bradikardia harus dianggap berada dalam keadaan hipoksia dan harus cepat diberikan oksigenasi. Kalau pemberian oksigen tidak menolong baru dipertimbangkan pemberian sulfas atropine.

PENGATURAN TEMPERATUR

Pusat pengaturan suhu di hypothalamus belum berkembang, walaupun sudah aktif. Kelenjar keringat belum berfungsi normal, mudah kehilangan panas tubuh (perbandingan luas permukaan dan berat badan lebih besar, tipisnya lemak subkutan, kulit lebih permeable terhadap air), sehingga neonatus sulit mengatur suhu tubuh dan sangat terpengaruh oleh suhu lingkungan (bersifat poikilotermik). Produksi panas mengandalkan pada proses non-shivering thermogenesis yang dihasilkan oleh jaringan lemak coklat yang terletak diantara scapula, axila, mediastinum dan sekitar ginjal. Hipoksia mencegah produksi panas dari lemak coklat (Morgan HAH,1993) Hipotermia dapat dicegah dengan suhu sekitar yang panas, selimut atau kain penutup yang tebal dan pemberian obat penahan keringat (misal: atropin, skopolamin). Adapun hipotermia bisa disebabkan oleh suhu lingkungan yang rendah, permukaan tubuh terbuka, pemberian cairan infuse/ tranfusi darah dingin, iriga- si oleh cairan dingin, pengaruh obat anestesi umum (yang menekan pusat regulasi suhu) maupun obat vasodilator. Temperature lingkungan yang direkomendasikan untuk neonatus adalah 27 0C. Paparan dibawah suhu ini akan mengandung resiko diantaranya: cadangan energi protein akan berkurang, adanya pengeluaran katekolamin yang dapat menyebabkan terjadinya kenaikan tahanan vaskuler paru dan perifer, lebih jauh lagi dapat menyebabkan lethargi, shunting kanan ke kiri, hipoksia dan asidosis metabolic. Untuk mencegah hipotermia bias ditempuh dengan : memantau suhu tubuh, mengusahakan suhu kamar optimal atau pemakaian selimut hangat, lampu penghangat, incubator, cairan intra vena hangat, begitu pula gas anestesi, cairan irigasi maupun cairan antiseptic yang digunakan yang hangat.

FARMAKOLOGI Farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat-obat yang diberikan pada neonatus berbeda dibanding dengan dewasa karena pada neonatus : 1. Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap cairan ekstravaskuler berbeda dengan orang dewasa. 2. Laju filtrasi glomerulus masih rendah

3. 4. 5. 6. 7.

Laju metabolisme yang tinggi Kemampuan obat berikatan dengan protein masih rendah Liver/hati yang masih immature akan mempengaruhi proses biotransformasi obat. Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti pasa otak, jantung, liver dan ginjal) Khusus pada anestesi inhalasi, perbedaan fisiologi system pernafasan : ventilasi alveolar tinggi, Minute volume, FRC rendah, lebih rendahnya MAC dan koefisien partisi darah/gas akan meningkatkan potensi obat, mempercepat induksi dan mempersingkat pulih sadarnya. Tekanan darah cenderung lebih peka terhadap zat anestesi inhalsi mungkin karena mekanisme kompensasi yang belum sempurna dan depresi miokard hebat. Beberapa obat golongan barbiturat dan agonis opiate agaknya sangat toksisk pada neonatus dibanding dewasa. Hal ini mungkin karena obat-obat tersebut sangat mudah menembus sawar darah otak, kemampuan metabolisme masih rendah atau kepekaan pusat nafas sangat tinggi. Sebaliknya neonatus tampaknya lebih tahan terhadap efek ketamin. Bayi umumnya membutuhkan dosis suksisnil cholin relative lebih tinggi disbanding dewasa karena ruang extraselulernya relative lebih besar. Respon terhadap pelumpuh otot non deplarisasi cukup bervariasi.

PERSIAPAN ANESTESI

Sebelum anestesi dan pembedahan dilaksanakan, keadaan hidrasi, elektrolit, asam basa harus berada dalam batas-batas normal atau mendekati normal. Sebagian pembedahan bayi baru lahir merupakan kasus gawat darurat. Proses transisi sirkulasi neonatus, penurunan PVR (Pulmonary Vascular Resistance) berpengaruh pada status asam-basanya. Transportasi neonatus dari ruang perawatan ke kamar bedah sedapat mungkin menggunakan incubator yang telah dihangatkan. Sebelum bayi masuk kamar bedah hangatkan kamar dengan mematikan AC misalnya. Peralatan anestesi neonatus bersifat khusus. Tahanan terhadap aliran gas harus rendah, anti obstruksi, ringan dan mudah dipindahkan. Untuk anestesi yang lama, kalau mungkin gas-gas anestetik dihangatkan, dilembabkan dengan pelembab listrik. Biasanya digunakan system anestesi semi-open modifikasi system pipa T dari Ayre yaitu peralatan dari Jackson-Rees.

Puasa Puasa yang lama menyebabkan dehidrasi dan hipoglikemia. Lama puasa yang dianjurkan adalah stop susu 4 jam dan berilah air gula 2 jam sebelum anestesi. (Abdul Latief,1991) Infus

Dipasang untuk memenuhi kebutuhan cairan karena puasa, mengganti cairan yang hilang akibat trauma bedah, akibat perdarahan, dll. Untuk pemeliharaan digunakan preparat D5%-10% dalam cairan elektrolit.

Neonatus terutama bayi premature mudah sekali mengalami dehidrasi akibat puasa lama atu sulit minum, kehilangan cairan lewat gastrointestinal, evaporasi (Insensible water loss), tranduksi atau sekuestrasi cairan ke dalam lumen usus atau kompartemen tubuh lainnya. Dehidrasi/hipovolemia sangat mudah terjadi karena luas permukaan tubuh dan kompartemen atau volume cairan ekstra seluler relative lebih besar serta fingsi ginjal belum matang. Cairan pemeliharaan/pengganti karena puasa diberikan dalam waktu 3 jam, jam I 50% dan jam II, III maing-masing 25%. Kecukupan hidrasi dapat dipantau melalui produksi urin (>0,5ml/kgBB/jam), berat jenis urin (<1,010), ataupun dengan pemasangan CVP (Central Venous Pressure).

Premedikasi Sulfas Atropine

Hampir selalu diberikan terutama pada penggunaan Halotan, Enfluran, Isofluran, suksinil cholin atau eter. Dosis atropine 0,02 mg/kg, minimal 0,1 mg dan maksimal 0,5 mg. lebih digemari secara intravena dengan pengenceran. Hati-hati pada bayi demam, takikardi, dan keadaan umumnya jelek.

Penenang Tidak dianjurkan, karena susunan syaraf pusat belum berkembang, mudah terjadi depresi, kecuali pasca anestesi dirawat diruang perawatan intensif. (Abdul Latief,1993) MASA ANESTESI Induksi Pada waktu induksi sebaiknya ada yang membantu. Usahakan agar berjalan dengan trauma sekecil mungkin. Umumnya induksi inhalasi dengan Halotan-O2 atau Halotan-O2/N2O. Intubasi

Intubasi Neonatus lebih sulit karena mulut kecil, lidah besar-tebal, epiglottis tinggi dengan bentuk U. Laringoskopi pada neonatus tidak membutuhkan bantal kepala karena occiputnya menonjol. Sebaiknya menggunakan laringoskop bilah lurus-lebar dengan lampu di ujungnya. Hati-hati bahwa bagian tersempit jalan nafas atas adalah cincin cricoid. Waktu intubasi perlu pembantu guna memegang kepala. Intubasi biasanya dikerjakan dalam keadaan sadar (awake intubation) terlebih pada keadaan gawat atau diperkirakan akan dijumpai kesulitan. Beberapa penulis menganjurkan intubasi sadar untuk bayi baru lahir dibawah usia 10-14 hari atau pada bayi premature. Yang berpendapat dilakukan intubasi tidur atas pertimbangan dapat ditekannya trauma, yang dapat dilakukan dengan menggunakan ataupun tanpa pelumpuh otot. Pelumpuh otot yang digunakan adalah suksinil cholin 2 mg/kg secara iv atau im. Pipa trachea yang dianjurkan adalah dari bahan plastic, tembus pandang dan tanpa cuff. Untuk premature digunakan ukuran diameter 2-3 mm sedangkan pada bayi aterm 2,5-3,5 mm. Idealnya menggunakan pipa trachea yang paling besar yang dapat masuk tetapi

masih sedikit longgar sehingga dengan tekanan inspirasi 20-25 cmH2O masih sedikit bocor. (Adipradja K, 1998) Pemeliharaan Anestesi

Dianjurkan dengan intubasi dan pernafasan kendali. Pada umunya menggunakan gas anestesi N2O/O2 dengan kombinasi halotan, enfluran, isofluran ataupun sevofluran. Pelumpuh otot golongan non depol sangat sensitive sehingga harus diencerkan dan pemberiannya secara sedikit demi sedikit.

Pemantauan 1. Pernafasan : Stetoskop prekordial, Pada nafas spontan ( gerak dada dan bag reservoir),Warna ekstremitas 2. Sirkulasi : Stetoskop perikordial, Perabaan nadi, EKG dan CVP 3. Suhu : Rektal 4. Perdarahan : Isi dalam botol suction, Beda berat kassa sebelum dan sesudah kena darah, Periksa Hb dan Ht secara serial 5. Air Kemih : Isi dalam kantong air kemih PENGAKHIRAN ANESTESIA

Pembersihan lender dalam rongga hidung dan mulut dilakukan secara hati-hati. Pemberian O2 100% selama 5-15 menit setelah agent dihentikan. Bila masih ada pengaruh obat pelumpuh obat non-depol, dapat dilakukan penetralan dengan neostigmin (0,04 mg/kg) bersama atropin (0,02 mg/kg). Kemudian dilakukan ekstubasi.

KESIMPULAN

Anestesi pada neonatus merupakan hal yang lain dari biasanya. Karena mereka bukanlah merupakan miniatur orang dewasa sehingga dalam melakukan tindakan anestesi diperlukan pengetahuan dan keterampilan khusus dan teliti dalam manajemennya. Perhatian khusus sangat diperlukan mengingat perbedaan anatomi, fisiologi dan farmakologi pada neonatus. Jadi sebelum dilakukan tindakan anestesi haruslah dipertimbangkan faktor sistem pernafasan, sirkulasi, ginjal, dan heparnya.

REFERENSI 1. Abdul Latief, 1993. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Akut Bayi Baru Lahir. Ha: Buku Kursus Penyegar dan Penambah Anestesi. Jakarta 2. Adipradja.K. 1998. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Darurat Anak. Makalah Simposium Anestesi Pediatri, Bandung.

3. Cote, CJ. 2000. Pediatric Anaesthesia. 5th edition, Churchil Livingstone. Philadelphia. 4. Muhiman, Muhardi. Dkk. 1989. Anestesiologi. FKUI. Jakarta. 5. Warih BP, Abubakar M. 1992. Fisiologi pada Neonatus. dalam : Kumpulan makalah Konas III IDSAI. Surabaya.

Gangguan Irama Jantung pada Pediatrik


Gangguan irama jantung pada bayi dan anak merupakan kegawatan yang harus segera diatasi. Pada usia tersebut henti jantung primer sangat jarang terjadi. Henti jantung biasanya sekunder akibat hipoksia dan asidosis yang disebabkan oleh karena gangguan pada sistem pernapasan atau syok. Karena itu pada bayi dan anak dengan gangguan irama jantung harus segera diperbaiki jalan napas, ventilasi yang efektif, oksigenasi yang adekuat dan stabilisasi hemodinamik. Elektrokardiogram Gambaran elektrokardiogram (EKG) adalah grafik yang menggambarkan proses depolarisasi dan repolarisasi miokard disetiap siklus jantung yang meliputi gelombang P, QRS dan T (Gambar 1).

Gambar 1. Gambar elektrokardiogram

Depolarisasi mulai dari nodus sinoatrial (SA) yang terletak pada pertemuan vena cava superior dengan atrium kanan dan melalui jaringan di atrium melalui jaras internodal menuju nodus atrioventrikel (AV) yang daya penjalarannya lebih lambat. Kemudian melalui berkas His (Bundle of His) akan cepat menyebabkan depolarisasi miokard ventrikel (Gambar 2).

Gambar 2. Sistem konduksi jantung

Defleksi pertama pada rekaman EKG merupakan depolarisasi dari kedua atrium. Perlambatan rangsang terjadi di nodus AV dan waktu yang diperlukan untuk meneruskan rangsangan melalui berkas His disebut interval PR. Gelombang QRS merupakan depolarisasi miokard ventrikel. Karakteristik depolarisasi ventrikel padarekaman EKG adalah segmen ST dan gelombang T (Gambar 3)

Gambar 3. Hubungan anatomi sistem konduksi dengan EKG

Denyut jantung normal ditentukan oleh usia dan tingkat aktivitas serta keadaan patologis seperti demam atau perdarahan. Terdapat variasi yang besar pada denyut jantung yang normal dan berkurang secara berangsur sesuai umur (Tabel 1). Keadaan klinis anak dan saat baru bangun tidur harus selalu dipertimbangkan, ketika hendak mengevaluasi denyut jantung. Bayi demam dengan fungsi kardiovaskular normal, denyut jantung bisa mencapai 200 kali permenit atau lebih. Keadaan ini sulit untuk dibedakan antara sinus takikardia dan takiaritmia (takikardia supraventrikular). Pemantauan EKG Gambaran EKG harus dipantau terus menerus pada anak dengan fungsi pernapasan atau kardiovaskular yang tidak stabil, termasuk anak dengan henti jantung paru yang lama. EKG tidak bisa memberikan informasi keadaan kontraklitas miokard atau kualitas perfusi jaringan. Oleh karena itu penanganan harus didasarkan pada evaluasi klinis pasien dihubungkan dengan rekaman EKG. Perangkat Sistem pemantauan EKG terdiri dari layar dan takometer, frekuensi denyut jantung dapat diketahui dengan menghitung jarak interval R-R. Idealnya sistem ini dilengkapi dengan alat

pencetak/perekam. Beberapa monitor juga mampu menyimpan data gangguan irama yang bisa diperlihatkan kembali dan dianalisis kemudian. Rangsangan EKG disalurkan dari pasien ke layar monitor melalui 3 kabel yang berwarna ditempelkan ke pasien dengan bantalan perekat sekali pakai atau elektroda logam. Keduanya tersedia dalam ukuran kecil untuk anak. Bantalan perekat yang besar untuk dewasa. Bila elektroda ditempatkan pada lokasi yang tepat akanmenghasilkan gambaran EKG yang baik dengan gelombang P yang jelas, takometer akan terangsang oleh gelombang R bukan oleh gelombang T .Elektroda harus ditempatkan di pinggir dada depan agar tidak mengganggukompresi dada sewaktu resusitasi jantung paru , dan tidak menggangu auskultasijantung (Gambar 4).

Gambar 4. tempat pemasangan elektroda untuk monitoring

Artefak Kita harus mengenal artefak yang umumnya terdeteksi pada rekaman EKG. Ada 4 jenis artefak yang sering dijumpai . 1. Garis datar (mirip asistole) atau garis yang bergelombang (mirip fibirilasi kasar), disebabkan karena kabel atau elektroda yang terlepas. 2. Gelombang T yang tinggi, oleh takometer dibaca sebagai gelombang R sehingga denyut jantung terhitung dua kali lipat dari sebenarnya. 3. Tidak adanya gelombang P, karena penempatan elektroda yang tegak lurus terhadap aksis gelombang P. 4. Gangguan / interferences perangkat elektrik di sekitarnya. Artefak dapat menyulitkan interpretasi EKG. Penilaian klinis anak harus selalu diselaraskan dengan gambaran EKG sebelum pengobatan. Irama abnormal Prinsip pengobatan Gangguan irama jantung pada anak harus segera mendapat penanganan bila disertai dengan penurunan curah jantung atau kecenderungan akan terjadi kolaps hemodinamik. Curah jantung merupakan hasil dari perkalian isi sekuncup dan frekuensi denyut jantung. Penurunan curahjantung dapat disebabkan karena denyut jantung yang terlalu cepat dengan akibat tidak cukupnya pengisian darah pada waktu diastole yang selanjutnya akan menyebabkan

isi sekuncup yang rendah, dan frekuensi jantung yang lambat. Gangguan irama jantung yang spesifik memerlukan evaluasi akhli kardiologi anak. Tetapi gangguan irama jantung yang umum yang disertai dengan kolaps hemodinamik harus dapat dilakukan oleh setiap dokter. Gangguan irama jantung dapat diklasifikasikan: Denyut nadi yang cepat = takiaritmia Denyut nadi yang lambat = bradiaritmia Tidak teraba denyut nadi = henti jantung (kolaps) Irama yang lambat disertai dengan gangguan hemodinamik pada umumnya disebabkan oleh blok AV atau adanya penekanan terhadap nodus SA oleh karena hipoksia dan asidosis. Pengobatan awal adalah memperbaiki jalan napas, ventilasi dan (golongan obat simpatomitetik) Tidak teraba denyut nadi karena asistole, fibrilasi ventrikel, takikardia ventrikel tanpa denyut nadi atau aktivitas listrik tanpa denyut nadi seperti pada disosiasi elektromekanik. Takiaritmia Sinus takikardia Sinus takikardia adalah denyut jantung melebihi nilai normal sesuai umur (Tabel 1).
Tabel 1. Denyut jantung normal pada anak

Penyebab sinus takikardia adalah demam, nyeri, kehilangan darah, sepsis, hipoksemia, dan syok. Gambaran EKG pada sinus takikardia adalah (Gambar 5)

Denyut jantung lebih cepat dari denyut jantung normal sesuai usia Iramanya teratur dengan gelombang P, gelombang P, QRS-T, dan lama QRS yang normal.

Gambar 5. Sinus takikardia pada anak demam (180 denyut permenit)

Pengobatan Pengobatan ditujukan langsung terhadap penyebabnya. Takikardia supraventrikular Takikardia supraventrikular (SVT) ditandai dengan adanya perubahan frekuensi denyut jantung yang mendadak bertambah cepat. Walaupun SVT pada bayi dan anak umumnya masih dapat

ditolerir, tetapi lambat laun dapat menyebabkan kolaps jantung dan akhirnya syok. Gambaran EKG pada SVT (Gambar 6) adalah sebagai berikut:

Denyut jantung pada SVT tergantung umur anak. Pada bayi sekitar 240 kalipermenit atau lebih Irama teratur kecuali adanya AV blok Gelombang P sulit diidentifikasi terutama bila denyut jantung ventrikel cepat Lama QRS normal (dibawah 0.08 detik) pada kebanyakan (90%) anak. SVT dengan konduksi aberasi (QRS yang lebar) sulit dibedakan dari takikardia ventrikel, tetapi bentuk seperti ini jarang dijumpai pada bayi dan anak. Perubahan ST dan T merupakan tanda iskemik miokard bila takikardia menetap.

Gambar 6. gambaran SVT pada bayi (denyut jantung > 300 kali.menit)

Membedakan sinus takikardia yang ekstrim karena sepsis atau hipovolemik dengan SVT adalah sulit, keduanya bisa menyebabkan perfusi sistemik yang jelek, Beberapa hal yang membedakan antara sinus takikardia yang ekstrim dengan SVT antara lain adalah: 1. Denyut jantung. Denyut jantung pada sinus takikardia selalu dibawah 200 kali/ min. sedangkan pada SVT pada bayi diatas 230 x/min. 2. Gambaran EKG. Gelombang P sulit diidentifikasi pada sinus takikardia maupun SVT. Bila gelombang P dapat diidentifikasi, aksis dari gelombang P biasanya tidak normal pada SVT tetapi normal pada sinus takikardia. 3. Variasi pada sinus takikardia kecepatan denyut dapat bervariasi tetapi pada SVT tidak. Biasanya SVT menghilang secara mendadak sedangkan pada sinus takikardia denyut jantung berkurang secara berangsur-angsur. Pengobatan Synchronized cardioversion Direct current synchronized cardioversion merupakan pengobatan pilihan untuk pasien dengan takiaritmia yang disertai dengan gangguan kardiovaskular. Dosis awal yang diberikan pertama kali 0,5 J/kg dan bila takiaritmia masih menetap dapat diulang dengan dosis dilipat gandakan. Jika tidak terjadi konversi ke irama sinus diagnosa SVT perlu ditinjau kembali, sinus takikardia biasanya akan menetap. Prosedur melakukan synchronized cardioversion 1. EKG dihubungkan ke defibrilator bila memakai alat tanpa monitor EKG langsung. 2. Aktifkan sirkuit sinkron (adanya kedipan cahaya ditiap gelombang QRS dilayar monitor pada modul yang lama QRS harus berdiri tegak. 3. Tombol harus ditekan dan dipertahankan sampai selesai syok (selama beberapa kompleks QRS). Idealnya pada bayi dan anak harus diintubasi dengan ventilasi dan oksigen 100% sebelum kardioversi dan dipasang akses vaskular (vena atau intraosseus). Pemberian sedasi dan analgetika

perlu dipertimbangkan, bila pasien disertai dengan syok kardioversi tidak boleh ditunda. Adenosin. Adenosin adalah obat pilihan pengobatan SVT pada bayi dan anak. Adenosin adalah suatu nukleosida endogen yang memblok transient AV blok. Sementara untuk menghambat sirkuit reentery, termasuk jaringan junctional AV. Manfaat utama ednosin adalah waktu paruh yang singkat kurang dari 10 detik sehingga mengurangi efek samping dan relatif aman. Adenosin tidak berinteraksi dengan obat jantung lainnya dan bisa digunakan pada anak dengan sindrom Wolf Parkinson White dan gangguan irama lainnya. Pada bayi dengan SVT dan syok, pemakaian adenosin bisa diberikan sebelum kardioversi bila telah dipasang akses vaskular, tetapi kardioversi harus segera diberikan bila akses vaskular tidak ada / terpasang. Dosis: 0,1 mg/kg bolus secara cepat dengan pemantauan EKG. Karena waktu paruhnya sangat cepat maka harus cepat dibilas dengan 2-3 mg garam fisiologis. Bila belum ada respons dapat diulang setiap 2 menit sampai dosis maksimum tidak melebihi 12 mg. Verapamil. Verapamil adalah anatagonis kalsium, efek antiaritmia verapamil melalui perlambatan konduksi dan pemanjangan masa refrakter di jaringan AV. Verapamil mempunyai efek inotropik negatif dan menyebabkan depresi miokard yang serius. Telah dilaporkan bahwa pada pemberian verapamil dapat menyebabkan bradikardia, hipotensi dan asistole. Verapamil tidak boleh diberikan pada bayi dibawah 1 tahun, gagal jantung ,dan anak yang telah mendapat obat golongan badrenergik. Dosis verapamil : 0,1-0,2 mg/kg selama 10 menit kemudian dilanjutkan 5 g/ kg/menit. Takikardia ventrikular Takikardia ventrikular (VT) sangat jarang dijumpai pada anak. Denyut ventrikel bervariasi dari mendekati normal sampai diatas 400 kali permenit. Denyut ventrikel yang lambat dapat ditoleransi dengan baik, tetapi denyut ventrikel yang cepat akan mengurangi isi sekuncup, curah jantung serta cepat memburuk menjadi fibrilasi ventrikel. Umumnya anak dengan VT mempunyai kelainan struktural jantung atau sindrom perpanjangan QT. Penyebab lainnya adalah hipoksemia, asidosi, gangguan elektrolit, keracunan obat seperti anti depresi golongan trisiklik. Gambaran EKG pada VT (Gambar 7) adalah sebagai berikut:

Denyut ventrikel minimal 120 kali permenit dan teratur QRS lebar lebih dari 0,08 detik Gelombang P tidak dapat diidentifikasi. Bila ada tidak berhubungan dengan QRS (disosiasi AV). Denyut melambat, depolarisasi atrium secara retrograde dengan perbandingan 1:1. Gelombang T berlawanan arah dengan QRS Mungkin sulit membedakan SVT dengan kondusi aberans dari VT. Untungnya SVT dengan konduksi aberans pada anak dijumpai sangat sedikit (dibawah 10%).

Gambar 7. Gambar EKG takikardia ventrikular

Pengobatan VT tanpa teraba nadi ditanggulangi seperti fibrilasi ventrikel. Bila VT dengan tanda-tanda syok (curah jantung yang rendah, perfusi yang jelek) tetapi nadi teraba, dilakukan synchronized cardioversion: Idealnya pasien telah diintubasi dengan pemberian oksigen 100%, ventilasi yang adekuat, pasang akses vaskular dengan sedasi dan analgesi yang adekuat. Bila penyebab VT diketahui (misal gangguan elektrolit atau keracunan obat) harus diobati penyebabnya. Lidokain. Digunakan untuk menaikkan ambang rangsang dari fibrilasi ventrikel dan menekan ektropik ventrikel paska kardioversi, jadi harus diberikan sebelum kardioversi jika terpasang akses vaskular dan obat tersedia. Dosis awal 1 mg/kg selama 2 menit dan dilanjutkan dengan drip 2050 mg/kg/menit. Kardioversi pada anak tidak boleh ditunda pada anak yang tidak stabil dan drip lidokain harus ditinjau kembali setelah timbul sirkulasi spontan terutama bila penyebabnya adalah miokarditis atau kelainan struktur jantung. Kadar lidokain yang berlebihan di dalam plasma dapat menekan miokard dan gangguan sirkulasi dengan gejala dari susunan saraf pusat berupa mengantuk, disoriantasi, dan kejang. Bila ada gangguan klirens lidokain seperti kegagalan jantung kongestif, dosisnya harus dikurangi maksimum 20 mg/kgBB/menit. Bretylium Tidak ada data mengenai penggunaan bretylium tosylate pada kelompok usia anak. tosylate

Bradiaritmia Hipoksemia, hipotensi dan asidosis akan menganggu fungsi normal dari nodus SA dan nodus AV dan akan memperlambat konduksi melalui jaras (pathway) yang normal. Sinus bradikardia, henti nodus sinus dengan irama junctional yang lambat atau irama ventrikel escape dengan berbagai derajat AV blok sering dijumpai pada anak dengan gangguan irama terminal. Gambaran EKG pada bradiaritmia adalah sebagai berikut :

Denyut jantung yang lambat Gelombang P yang kadang-kadang sulit dinilai Gelombang QRS yang normal atau memanjang.

Pengobatan Bila resusitasi kardiopulmonal diperlukan maka evaluasi spesifik terhadap bradiaritmia tidak diperlukan. Bradikardia (frekuensi denyut jantung < 60 x/menit) pada bayi dan anak yang disertai dengan perfusi perifer yang buruk perlu mendapat penanganan walaupun dengan tekanan

darah normal. Pemberian oksigen 100% dengan ventilasi yang adekuat, kompresi dada dan pemberian epinefrin serta atropin dapat dipakai seperlunya. Epinefrin Merupakan obat golongan inotropik derivat katekolamin yang menstimulasi reseptor a dan b. stimulasi b reseptor akan meningkatkan kontraksi miokard dan denyut jantung. Pemberian dosis awal epinefrin secara intravena atau intraoseus yang telah direkomendasikan untuk bradikardia simptomatik tidak respons dengan ventilasi dan pemberian oksigen 100% maka epinefrin diberikan dengan dosis 0,01 mg/kgBB dengan perbandingan 1: 10.000 (0,1 ml/kg). Dosis yang diberikan melalui endotrakeal tube 0,1 ml/kgBB dengan perbandingan 1: 1000 (0,1 ml/kg) yang diencerkan dengan 3-5 ml. Atropin sulfat Merupakan obat golongan para simptolitik yang dapat mempercepat sinus dan atau pacu jantung atrial dan mempercepat konduksi AV. Atropin sulfat hanya digunakan untuk penanganan bradikardia setelah ventilasi dan oksigenasi adekuat tidak memberikan respons. Umumnya bradikardia disebabkan karena hipoksemia. Atropin juga digunakan untuk penanganan bradikardia karena refleks vagal selama intubasi bila oksigenasi baik. Walaupun digunakan untuk bradikardia dengan tanda syok secara klinis (perfusi yang jelek atau hipotensi), pada keadaan ini pemberian epinefrin lebih efektif. Bradikardia yang simptomatik dengan AV blok dapat diatasi dengan atropin. Dosis vagolitik atropin yang dipakai adalah adalah 0,02 mg/kgBB, dosis minimal 0,1 mg dan dosis tunggal maksimal pada anak 0,5 mg . Atropin dapat diulang setelah 5 menit dengan pada anak 1,0 mg . Dosis intravena ini bisa juga diberikan melalui endotrakeal tube, walaupun penyerapan ke dalam sirkulasi melalui jalan ini tidak dapat dipercaya. Dosisnya 2 sampai 3 kali lebih tinggi dari dosis intravena. Takikardia setelah pemberian atropin biasanya berupa sinus takikardia dan dapat ditoleransi dengan baik. Henti nadi Henti nadi adalah diagnosis klinis, tidak teraba nadi setelah henti napas. Bisa karena asistole, fibrilasi ventrikel atau aktivitas listrik tanpa denyut nadi (termasuk disosiasi elektromekanik). Asistole Henti nadi karena aktifitas listrik jantung perlu dikonfirmasikan secara klinis (henti nadi, henti pernapasan spontan, perfusi yang jelek) dimana garis yang datar bisa disebabkan oleh lepasnya lead EKG. Gambar EKG pada asitole (Gambar 8) Gambar datar di layar monitor EKG Gelombang P kadang-kadang terlihat

Gambar 8. Gambar EKG pada asistole

Pengobatan Dilakukan resusitasi Fibrilasi ventrikel Fibrilasi ventrikel disebabkan karena depolarisasi ventrikel yang kacau, tidak teratur karena getaran miokard tanpa kontraksi, tanpa sistole ventrikel sehingga nadi tidak teraba. VF adalah keadaan terminal yang tidak biasa dijumpai pada kelompok usia anak dan hanya 10% terjadi pada anak dengan gangguan irama terminal. Hasil resusitasi VF lebih baik daripada asistol atau disosiasi elektromekanikal. Penanganan pertama pada bayi dan anak tanpa denyut nadi adalah ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dan dilakukan kompresi dada luar. Dilakukan defibrilasi bila VF dikonfirmasikan dilayar monitor EKG. Penanganan VT tanpa denyut nadi sama seperti VF. Gambaran EKG pada fibrilasi ventrikel (Gambar 9)

Tidak bisa diidentifikasi gelombang P, QRS atau T Gelombang VF yang kacau dan diklasifikasikan berdasarkan tingginya gelombang atas kasar atau halus.

Gambar 9. Gambaran EKG pada fibrilasi ventrikel kasar (Chaotic)

Pengobatan Defibrilasi Merupakan pengobatan definitif dari VF atau VT tanpa denyut nadi, tetapi defibrilasi tidak diindikasikan pada asistol. Ventilasi dengan oksigen 100% dan kompresi dada diteruskan sampai akan dilakukan defibrilasi. Idealnya telah dipasang akses vaskular, tetapi tidak sampai menunda tindakan defbrilasi untuk mendapatkan akses vaskular. Defibrilasi adalah depolirsasi massa sel miokard kritis yang tidak dibatasi waktu (asinkron) sehingga terjadi depolarisasi spontan miokard yang teratur. Jika depolarisasi yang teratur tidak kembali ,VF akan berlanjut menjadi garis datar, pada saat ini tidak mungkin mengembalikan kegiatan aktifitas spontan jantung. Berhasilnya defibrilasi memerlukan arus listrik yang cukup mencapai jantung. Aliran arus ini tergantung pada energi yang diberikan (Joule) dan tahanan transtoraks (Ohm) yang bisa menahan aliran arus. Bila tahanan transtoraks tinggi maka dibutuhan lebih banyak energi untuk mendapatkan arus yang cukup sehingga defibrilasi atau kardioversi berhasil. Faktor yang mempengaruhi tahanan transtoraks adalah energi yang diberikan, ukuran elektroda, jumlah syok, interval antar syok, fase ventilasi, ukuran dada dan tekanan pedal elektroda. Dosis energi Dosis energi yang optimal untuk defibrilasi pada bayi dan anak belum didapatkan.Informasi yang ada tidak mendemonstrasikan hubungan dosis energi dengan berat badan. Dosis awal 2 J/kg

BB sampai didapati data yang lebih lanjut. Untuk meminimalkan tahanan transtoraks, operator harus menekan kuat pedal elektroda selama defibrilasi. Jika VF menetap setelah defibrilasi 2 J/kgBB, energi bisa dilipat gandakan 4 J/kg BB . Pada defibrilasi kedua jumlah arus yang mencapai jantung akan meningkat, karena tindakan pertama akan mengurangi tahanan transtoraks. Pada defibrilasi ketiga bila masih diperlukan tetap dengan energi 4 J/kgBB. Tiga kali syok harus dilakukan secepatnya dan berurutan. VF yang menetap memerlukan pengobatan tambahan dengan epinefrin, lidokain atau bretylium dengan interval tiap dosis 30-60 detik setelah defibrilasi (4J/kgBB). Jika VF berhasil diterminasi tetapi berulang, dilakukan defibrilasi ulang dengan energi yang paling akhir. Ukuran pedal Ukuran pedal ditentukan oleh tahanan transtoraks, yang paling besar lebih merendahkan tahanan. Pedal yang sebaiknya ukuran yang paling besar sehingga memungkinkan kontak yang baik oleh seluruh permukaan pedal dengan jarak kedua yang baik. Pedal bayi (4,5 cm) digunakan sampai usia setahun atau berat badan diatas 10 kg.Pedal dewasa (8-13 cm) untuk anak diatas setahun atau berat badan diatas 10 kg. Antar permukaan elektroda Kulit merupakan penghambat antara elektroda pedal dan jantung, yang merendahkan tahanan antara permukaan (seperti krim atau pasta elektroda, bantuan busa yang dibasahi NaCl 0,9%) dapat direkomendasikan. Gel untuk sonografi tidak diperbolehkan. Bantalan yang ada alkohol berisiko luka bakar yang serius dan pedal tanpa perantara menyebabkan tahanan dada yang besar. Perantara antar permukaan dari pedal yang satu (misalnya cairan NaCl 0,9% dan bantalan yang dibasahi NaCl 0,9%) tidak boleh kontak dengan elektroda lainnya karena bisa terjadi jembatan listrik. Bila ini terjadi ada sirkuit pendek yang jumlah arusnya tidak adekuat melintas kejantung. Posisi elektroda Elektroda pedal ditempatkan sedemikian rupa sehingga jantung berada diantaranya. Posisi elektroda anteriorposterior dengan satu elektroda di depan dada diatas jantung dan satu lagi di belakang , secara teoritis lebih superior tetapi tidak praktis selama resusitasi jantung paru. Posisi elektroda standar, satu pedal ditempatkan didada kanan atas dibawah klavikula dan lainnya disebelah kiri dari puting susu kiri di linea axilaris anterior. Posisi elektroda bayangan cermin untuk pasien dekstrokardia. Keamanan Defibrilasi berpotensi bahaya bagi operator dan orang sekitarnya yang kontak dengan arus listrik. Orang yang melakukan harus selalu memberitahukan akan dimulainya tindakan defibrilasi, sebelum tindakan defibrilasi orang yang menekan tombol defibrilator harus menyebutkan dengan jelas dan keras : setelah hitungan ketiga saya bebas satu saya bebas, dst. Operator mengecek kembali, memastikan tidak ada kontak dengan pasien termasuk tenaga medis yang melakukan ventilasi dengan kompresi. Semua tangan harus menjauhi dari semua peralatan yang kontak dengan pasien termasuk endotrakeal tube, kantong ventilasi dan cairan intravena. Akhirnya operator menyebutkan tiga semua bebas dan melakukan defibrilasi.

Percobaan defibrilator Pada bayi diperlukan dosis yang sangat kecil, energi yang disimpan dan energi yang dihasilkan oleh defibrilator mungkin jelas berbeda. Defibrilator perlu diperiksa secara periodik untuk keamanan dan ketepatan: Urutan Jika terlihat VF dilayar monitor : defibrilasi

1. Ventilasi dengan oksigen 100% dan kompresi dada terus menerus tanpa henti 2. Berikan perantara konduktif dipedal bayi (usia pasien dibawah atau sama dengan setahun) atau pedal dewasa (usia pasien diatas setahun) 3. Hidupkan defibrilator, jangan aktifkan modus sinkron 4. Tentukan dosis energi dan isi kapasitor 5. Hentikan kompresi dada dan letakkan pedal pada posisi yang tepat didada. 6. Memeriksa kembali irama jantung dilayar monitor 7. Jauhkan orang sekitarnya jangan sampai ada kontak denganpasien, tempat tidur atau peralatan 8. Tekan pedal yang kuat dan pada waktu bersamaan tekan tombol defibrilasi 9. Evaluasi EKG Disosiasi elektromekanik Disosiasi elektromekanik (EMD) adalah aktivitas listrik tanpa denyut nadi, ditandai oleh adanya aktivitas listrik yang teratur di EKG tetapi curah jantung tidak adekuat dan nadi tidak teraba. Penyebabnya bisa hipoksemia, asidosis berat, hipovolemia, pneumotoraks dan tamponade pericardial. Penyebab lainnya hipokalemia, hipertermia dan keracunan obat (termasuk kelebihan dosis antidepresan trisiklik, penghambat b). hasil aktif dari EMD adalah jelek, kecuali penyebab spesifik cepat diidentifikasi dan ditangani. Kompresi dada, hiperventilasi dengan oksigen 100%, intubasi dan pemberian epinefrin dan sambil mencari penyebab EMD. Pacing noninvasive (melalui kulit) Penggunaan noninvasive transcutaneus pacing sudah dilakukan sejak beberapa tahun yang lalu pada pasien dewasa dengan bradikardia dan asistol, sedangkan pengalaman pada anak sangat terbatas. Karena pacing ini sangat tidak menyenangkan maka hanya digunakan pada anak dengan bradikardia simptomatik yang berat yang refrakter terhadap bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut. Pacing melalui kulit tidak efektif memperbaiki angka harapan hidup pada anak dengan henti jantung diluar rumah sakit. Pacing noninvasive dengan unit eksternal pacing mempunyai dua elektroda besar yang bisa menempel. Bila berat badan anak dibawah 15 kg maka dipakai elektroda kecil atau sedang, diatas 15 kg dipakai elektroda dewasa. Elektroda negatif ditempatkan didinding dada depan atas jantung dan elektroda positif belakang jantung. Bila tidak bisa dipunggung, elektroda positif ditempatkan didinding dada depan sebelah kanan bawah klavikula dan elektroda negatif pada sisi kiri dada sekitar ruang interkostal IV, diatas mid-aksilaris. Penempatan elektroda negatif yang tepat tidak diperlukan sebaiknya ditempatkan dekat apeks

dari

jantung.

REFERENSI 1. Cameides L and Hazinski MF. Pediatric advanced life support, AHA 1997-1999. 2. Gillete; Garson. Pediatric arrhytmia: electrophysiology and pacing edisi ke 1 (WB. Saunders, Toronto 1990). 3. Kugler JD; Danvord DA. Management of infants, children and adolescent with praxysmal supraventriculer trachycardia J. Peditr. 129:324-38. 4. McLaughin GE; Schlein CL. Cardiac emergencies. Dalam Nichols DG, et all. Golden hour the handbook of advanced pediatric life support, edisi ke-2, hal 157-195. (Mosby, Toronto, 1991)

5. Perry JC, Walsh EP. Diagnosis and management of cardiac arrhytmias. Dalam Chang AC , et all. Pediatric cardiac intensive care, edisi ke-1. Hal 461-480. (William & Wilkins) Baltimore 1998). 6. Swedlow DB, Raphaely RC. Cardiovasculer problem in pediatric critical care, edisi ke-1. (Churchill Livingstone, New York, 1986). 7. Shann F, Drug doses, edisi ke-10 (Victoria, Australia 1998).

Sumber Kumpulan materi pelatihan resusitasi pediatrik tahap lanjut