Gangguan Somatoform

I.

Pendahuluan
1. 2. Istilah somatoform berasal dari bahasa Yunani soma yang berarti tubuh.1 Gangguan somatoform didefinisikan sebagai kelompok kelainan dimana2 : a. Gejala fisik yang mengarahkan kepada dugaan gangguan medis namun tidak dapat dibuktikannya patologi atau bukti-bukti yang mendukung penyakit fisik sebagai penyebab gejala b. Adanya dugaan kuat bahwa gejala- gejala tersebut berkaitan dengan faktor psikologis 3. Gangguan ini mencakup interaksi antara tubuh dengan pikiran (body-mind interaction). Gangguan-gangguan yang termasuk di dalam kategori gangguan somatoform memiliki beberapa ciri umum yang sama2 : a. Manifestasi stres psikologik menjadi gejala somatik b. Perilaku sakit yang abnormal (abnormal illness behavior) yaitu disebabkan adanya ketidaksesuaian antara pengertian yang ditangkap pasien tentang kondisi sakitnya (perceived illness) dengan penyakit yang dialaminya (documented disease) c. Adanya amplifikasi, yaitu dimana sensasi dari gejala fisik mengakibatkan rasa cemas (anxiety), kemudian rasa cemas dan aktivasi autonomik yang diasosiasikan dengan rasa cemas tersebut mengakibatkan eksaserbasi gejala fisik. d. Penderitaan (distress) yang bermakna dan seringnya angka kunjungan untuk pelayanan medis

4.

II. Klasifikasi Gangguan Somatoform

Terdapat beberapa versi penggolongan gangguan somatoform.4 1. Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV) terdapat 7 gangguan di dalam kategori gangguan somatisasi a. Gangguan somatisasi (somatization disorder) b. Gangguan somatisasi tidak terinci (undifferentiated somatoform disorder)

c. Gangguan konversi (conversion disorder) d. Gangguan nyeri (pain disorder) e. Hipokondriasis (hypochondriasis) f. Body Dysmorphic Disorder (BDD) g. Gangguan somatoform yang tidak tergolongkan (somatoform disorder not otherwise specified-NOS) 2. Menurut ICD-10/PPDGJ-III a. Gangguan somatisasi (F.45.0) b. Gangguan somatoform tidak terinci (F.45.1) c. Gangguan hipokondrik (F 45.2) d. Disfungsi otonomik somatoform (F 45.3) e. Gangguan nyeri somatoform menetap (F 45.4) f. Gangguan somatoform lainnya (F. 45.8) 3. Perbandingan antara DSM-IV-TR dengan ICD-10

DSM IV-TR memasukkan gangguan konversi dan body dysmorphic disorder dalam gangguan somatoform sedangkan ICD-10 tidak. Dalam ICD-10 gangguan konversi dimasukkan ke dalam gangguan disosiatif, dan ICD-10 juga merincikan yang disebut disfungsi otonomik somatoform dan gangguan somatofrom jenis lainnya yang dalam DSM-IV gejala-gejalanya mirip dengan gangguan cemas dan gangguan depresi. Dalam ICD-10, body dysmorphic disorder dimasukkan ke dalam kelas hipokondriasis.4

III. Gangguan Somatisasi

1. Gangguan somatisasi merepresentasikan bentuk ekstrim dari gangguan somatoform dimana gejala multipel yang melibatkan berbagai sistem organ tidak dapat dijelaskan secara medis. 2 Beberapa bentuk kronis dari proses somatisasi tidak dapat memenuhi kriteria gangguan somatisasi, sehingga dimasukkan dalam kategori gangguan somatoform tidak terinci (lihat bab selanjutnya). 2. Prevalensi gangguan somatisasi adalah sebagai berikut : a. Prevalensi sepanjang hidup 0,2-2% pada wanita dan 0,2% pada pria. Rasio wanita : pria adalah 5:1. Onset biasanya dimulai saat remaja

b. Adanya asosiasi antara sexual abuse dengan gangguan somatisasi. Pada pasien-pasien semacam ini gejala umumnya berupa nyeri pelvik kronik dan gangguan gastrointestinal fungsional 3. Etiologi gangguan somatisasi adalah sebagai berikut : a. Faktor Psikososial Penyebab gangguan somatisasi tidak diketahui. Secara psikososial gejala gangguan ini merupakan bentuk komunikasi sosial yang bertujuan untuk menghindari kewajiban, mengekspresikan emosi, atau menyimpulkan perasaan. Pengajaran orang tua, contoh orang tua, dan budaya dapat mengakibatkan pasien terbiasa menggunakan somatisasi.1 b. Faktor Biologis Transmisi genetik yang berperan dalam gangguan somatisasi terjadi pada 1020% wanita turunan pertama sedangkan saudara laki-lakinya cenderung menjadi penyalahgunaan zat dan gangguan kepribadian antisosial. Pada kembar monozigot transmisi terjadi 29% sedangkan dizigot 10%.1 4. Presentasi Klinis Pasien yang memiliki gangguan somatisasi datang dengan keluhan somatik yang banyak serta riwayat yang rumit. Bahkan terkadang pasien sudah melakukan pemeriksaan dengan alat-alat canggih. Gejala umum yang dikeluhkan adalah mual, muntah, sulit menelan, sakit pada lengan dan tungkai, nafas pendek, amnesia, komplikasi kehamilan dan menstruasi. Pasien beranggapan ia sakit sepanjang hidupnya. Sering terdapat gejala neurologik seperti gangguan keseimbangan, merasa ada gumpalan di tenggorokan, afonia, retensi urin, hilang modalitas sensorik raba dan nyeri, buta, bangkitan, hilang kesadaran bukan karena pingsan. 1 Pasien merasa menderita dan sering mengalami depresi serta kecemasan. Ancaman bunuh diri sering dilaporkan namun angka bunuh diri aktual sangat jarang. Pasien gangguan somatisasi biasanya tampak mandiri, terpusat pada diri, haus penghargaan, serta manipulatif. 5. Menurut DSM-IV-TR, gangguan somatisasi memiliki kriteria diagnosis sebagai berikut1,2,3,4: a. Riwayat gejala fisik yang banyak (atau suatu keyakinan bahwa dirinya sakit) yang mulai sebelum usia 30 tahun, berlangsung selama beberapa tahun, dan mengakibatkan perilaku mencari pertolongan medis (medical seeking behavior) atau hendaya yang bermakna.

b. Kombinasi dari gejala-gejala yang tidak terjelaskan, yang terjadi kapanpun selama perjalanan dari gangguan, yang semuanya harus dipenuhi. Gejalagejala yang dimaksud antara lain: i. 4 gejala nyeri (melibatkan minimal 4 lokasi atau fungsi yang berbeda meliputi kepala dan leher, abdomen, punggung, sendi, ekstremitas, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, dan saat berkemih) ii. 2 gejala gastrointestinal selain nyeri (meliputi mual, kembung, muntah, diare, dan intoleransi makanan) iii. Satu gejala seksual (kehilangan keinginan seksual, disfungsi seksual, mens ireguler, perdarahan mens yang berlebihan, muntah-muntah selama hamil) iv. Satu gejala pseudoneurologik yang bukan nyeri (meliputi gangguan keseimbangan, kelemahan, kesulitan menelan, afonia, retensi urin, halusinasi, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang, disosiasi, dan kehilangan kesadaran) c. Gejala-gejala tersebut bukanlah akibat gangguan kondisi medis, ataupun kalau terdapat gangguan kondisi medis, gejala dan efeknya pada pasien melebihi dari apa yang biasanya dapat disebabkan gangguan kondisi medis tersebut. d. Gejala-gejala tersebut bukanlah sesuatu yang dibuat-buat secara sengaja atau berpura-pura 6. Diagnosis Diferensial a. Gangguan medis dengan ciri gejala kronis yang multipel dan samar. Biasanya penyakit-penyakit tersebut masuk dalam golongan infeksi kronis, neoplasma, endokrin, reumatologik, dan neurologik. Macam-macam kemungkinan yang dapat ditemukan2 : i. Penyakit tiroid dan paratiroid

ii. Penyakit adrenal iii. Porfiria iv. Multipel Sklerosis v. Lupus Eritematosus Sistemik dan bentuk vaskulitis lainnya

vi. Myasthenia gravis vii. Endometriosis

viii. Fibromyalgia ix. Gejala awal dari keganasan x. Sifilis

xi. Penyakit Lyme xii. Infeksi HIV xiii. Sindroma Temporomandibular xiv. Irritable bowel disease atau Inflammatory bowel disease xv. Sindroma lelah kronik b. Gangguan Psikiatrik relevan yang mungkin menjadi diagnosa diferensial utama ataupun ko-morbid : i. Schizophrenia dengan waham somatik multipel dan gangguan delusional tipe somatik Pada schizophrenia keluhan umumnya bersifat aneh-aneh, serta disertai gejala khas psikotik seperti halusinasi dan gangguan berpikir yang jelas. Pada gangguan delusional tidak terdapat gejala psikotik. Preokupasi somatik yang spesifik ada tanpa gangguan berpikir serta lebih terkesan masuk akal

i.

ii.

ii. Gangguan panik : gejala fisik hanya saat episode serangan iii. Malingering : terjadi ketika pasien hendak mendapatkan secondary gain iv. Gangguan Factitius : pasien tidak memiliki motif mendapatkan secondary gain, namun menikmati menjadi orang sakit. Ia mengarang gejala dan riwayat penyakit yang dideritanya v. Depresi kronik

vi. Gangguan cemas umum dengan manifestasi somatik multipel vii. Penyalahgunaan zat 7. Perjalanan Penyakit Perjalanan penyakit gangguan somatisasi bersifat kronik. Diagnosis biasanya ditegakkan sebelum usia 25 tahun, namun gejala awal sudah dimulai saat remaja. Masalah menstruasi merupakan gejala paling dini yang muncul pada wanita.

Keluhan seksual sering berkaitan dengan perselisihan dalam perkawinan. Periode keluhan yang ringan 6-9 bulan, sedangkan yang berat 9-12 bulan. Biasanya pasien sudah memulai mencari pertolongan medis sebelum 1 tahun. 8. Tatalaksana a. Pendekatan untuk tatalaksana gangguan somatisasi harus bersifat realistis dan berfokus pada care dan bukan cure. b. Beberapa poin klinis yang bermanfaat, berdasarkan asumsi bahwa adanya kebutuhan psikologis yang merupakan penyebab mendasar dari gangguan somatisasi: i. Pasien tidak selalu mencari kesembuhan tetapi mungkin menginginkan adanya relasi dengan praktisi Pasien ingin dokter mengakui bahwa dirinya sakit Berikan reassurance (dukungan) secara lambat dan berhati-hati. Pasien seringkali tidak suka dan menolak (resisten) dengan pernyataanpernyataan bahwa dirinya tidak sakit, bahwa gejalanya bersumber dari emosi/psikis. Hindari dikotomi tubuh-pikiran dalam menginterpretasikan gejala Tunjukkan kepedulian pada distress pasien dan tunjukkan keinginan untuk menolong Hindari penjelasan prematur mengenai hubungan antara gejala fisik dan fenomena psikologis. Lakukan penjelasan secara bertahap yang membuat pasien mengerti dan menganggapnya serius. Hindari saransaran yang menyatakan bahwa segala masalah terletak dalam kepala pasien Targetkan optimalisasi fungsi Usahakan untuk mengerti sumber stres dan sarana coping, serta tetapkan target untuk perilaku adaptasi yang lebih baik Tanamkan agar pola perilaku dan komunikasi pasien jangan seperti orang sakit terus menerus. Kapan saja bila memungkinkan, bicarakan hal-hal lain dan diskusikanlah selain daripada gejala fisik Ajarkan bahwa adanya relasi erat antara tubuh, otak, dan pikiran dengan menggunakan contoh-contoh sederhana yang bisa diterima pasien (muka memerah bila merasa malu, mulut kering bila

ii. iii.

iv. v.

vi.

vii.

berbicara di depan umum, sesak dan jantung berdegup cepat bila cemas, sakit kepala bila tegang) c. Buat jadwal pertemuan terencana, misalnya 1 bulan sekali d. Batasi penggunaan alat diagnostik dan obat-obatan. Beberapa pemeriksaan fisik yang terfokus dan pemeriksaan lab yang kadang-kadang saja sifatnya. Tanda (sign) harus lebih diandalkan daripada gejala (symptoms) e. Terapi kelompok dan terapi kognitif-perilaku dapat bermanfaat f. Belum terdapat psikofarmaka yang efektif untuk mengatasi gejala gangguan somatisasi, dan hanya dianjurkam bila terbukti ada komorbid gangguan psikiatris lainnya. 9. Prognosis Gangguan somatisasi cenderung bersifat kronis dan berfluktuasi. Remisi total jarang tercapai. Dengan tatalaksana yang tepat maka distress dapat dikurangi namun tidak dapat sama sekali dihilangkan.

IV. Gangguan Somatoform Tidak Terinci

Pasien yang memiliki riwayat gangguan somatisasi dan pada kunjungan tidak memenuhi kriteria lengkap (jumlah dan lokasi spesifik) dari gangguan somatisasi dimasukkan sebagai gangguan somatoform tidak terinci (undifferentiated somatoform disorder), yang cirinya adalah4 : a. Satu atau lebih gejala fisik selain nyeri (lelah, hilang nafsu makan, gejala gastrointestinal atau berkemih) Gejala bukan akibat kondisi medis umum, yang kalaupun ada, tidak diperkirakan memiliki dampak yang sedemikian berlebihan pada pasien Gejala bukan dibuat-buat dan disengaja Durasi 6 bulan atau lebih Bukan diakibatkan gangguan mental lain seperti depresi

b.

c. d. e.

V.

Gangguan Konversi
1. Gangguan konversi didefinisikan sebagai kehilangan fungsi tubuh yang tidak sesuai dengan konsep anatomi dan fisiologi dari sistem saraf pusat dan tepi. DSM-IV membatasi gangguan konversi hanya pada gejala neurologik.

2.

Epidemiologi Data statistik yang dimiliki saat ini terbatas, dan angka prevalensi diperkirakan 13% dari jumlah kunjungan rawat jalan. Angka berbeda untuk setiap jenis populasi. 5-15% kasus gangguan konversi pada pasien yang memerlukan konsultasi di sebuah rumah sakit umum dilaporkan oleh beberapa peneliti. Di Amerika Serikat, terdapat rumah sakit veteran dimana 25-30% pasiennya mengalami gangguan konversi. Gangguan konversi jauh lebih umum pada wanita, populasi pedesaan, penduduk negara berkembang, orang-orang status sosioekonomi rendah, anggota militer yang pernah terpapar medan perang, dan pengetahuan medis yang rendah.

3.

Etiologi a. Faktor Psikoanalitik Sesuai nama gangguan ini yaitu konversi, menurut teori psikoanalitik pasien-pasien tersebut memiliki konflik alam bawah sadar yang tidak terselesaikan. Konflik terjadi ketika muncul hasrat tetapi oleh alam bawah sadar dikenali sebagai sesuatu yang terlarang. Konflik ini menimbulkan suatu kecemasan yang kemudian demi mengurangi rasa cemas itu maka dikonversikan menjadi gejala fisik yang sebetulnya adalah ekspresi samar dari hasrat terlarang tersebut. Misalnya pasien gangguan konversi dengan gejala vaginismus mengeluarkan gejala tersebut untuk melindungi pasien dari konflik akibat hasrat seksual yang terlarang. Jadi dapat disimpulkan pada gangguan somatoform gejala-gejalanya bersifat simbolik. b. Faktor Pembelajaran Ada teori yang menyebutkan gejala konversi dapat dilihat sebagai perilaku yang dapat dipelajari secara classic conditioning. c. Faktor Biologis Terjadi hipometabolisme pada area hemisfer serebri yang dominan dan hipermetabolisme pada area yang non-dominan

4.

Gejala Klinis Dapat terjadi berbagai macam gejala neurologis pada gangguan konversi. Presentasi klinis yang dianggap paling umum adalah psychogenic non-epileptic seizure (pseudoseizure). Gejala pseudoneurologik berupa kelemahan ekstremitas lebih jarang. Gejala konversi yang ringan kadang-kadang terjadi, misalnya nyeri dada pada saat kehilangan orang yang dicintai.

5.

Kriteria Diagnosis

Kriteria diagnosis menurut DSM-IV adalah1,2,3,4 : a. Satu atau lebih gejala atau defisit motorik volunter atau sensorik yang diperkirakan sebagai suatu kondisi neurologis atau kondisi medik umum lainnya b. Faktor psikologis dinilai berkaitan dengan gejala dan defisit karena permulaan atau eksaserbasi gejala dan defisit didahului stressor psikologis c. Gejala atau defisit tidak dengan sengaja dibuat atau berpura-pura d. Gejala atau defisit setelah cukup penelusuran tidak dapat dijelaskan secara penuh sebagai kondisi medik umum atau sebagai akibat langsung dari zat, atau secara kultural sebagai perilaku atau pengalaman penebusan. e. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan atau hendaya yang bermakna secara klinis di bidang sosial, pekerjaan atau fungsi lain atau menuntut evaluasi medis f. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan bukan karena gangguan mental lainnya. 6. Diagnosis Diferensial a. Gangguan Medis Gangguan medis seperti yang tercantum dalam diferensial diagnosis untuk gangguan somatisasi perlu dipertimbangkan sebelum membuat diagnosis gangguan konversi b. Gangguan Psikiatris Lihat daftar yang sama pada bagian diferensial diagnosis untuk gangguan somatisasi 7. Perjalanan Penyakit Hampir semua gejala awal (90-100%) dari pasien dengan gangguan konversi membaik dalam waktu beberapa hari sampai kurang dari sebulan. Sebanyak 75% pasien tidak pernah mengalami gangguan ini lagi, namun 25% mengalami episode tambahan saat stresor psikis muncul kembali. 1,2 8. Tatalaksana Sebelum memulai tatalaksana kita perlu kembali pada pemahaman teori gangguan konversi bahwa gejala merupakan suatu bentuk perlindungan pasien
8

terhadap kecemasan akibat konflik intrapsikik. Menghilangkan mekanisme defense ini (misal melalui hypnosis) akan membuat pasien merasa rentan dan tak berdaya, sehingga penanganan haruslah memperhatikan stresor psikologis yang mendasari munculnya gejala konversi.2 a. Terapi non farmakologis Sugesti yang kuat serta pendidikan yang empatik sangat penting. Mirip dengan gangguan somatisasi pasien perlu diajarkan hubungan erat antara pikiran, otak, dan tubuh. Dokter perlu berbicara secara apa adanya tentang definsi dan pemahaman medis terkini mengenai gangguan konversi serta berbicara dengan yakin bahwa gejala ini akan sembuh dengan cepat b. Wawancara pasien dibawah pengaruh amobarbital atau hypnosis2 Ketika sugesti dan edukasi tidak berhasil dilakukan, maka teknik amobarbital dan hypnosis dapat dicoba. Penggunaan teknik ini membutuhkan pelatihan dan pengalaman, dapat membantu praktisi untuk memasuki wilayah konflik intrapsikis yang sebelumnya ditutup oleh pasien. Selama masa altered-state pasien dapat mengalami penurunan gejala karena efek relaksasi. Amobarbital sendiri perlu diingat adalah obat anti kejang sehingga ia dapat mengurangi gejala kejang akibat real-seizure. i. Indikasi terapi ini : Pemulihan fungsi pseudoneurologik Membedakan gangguan konversi dengan malingering Abreaksi gangguan strest pasca trauma Pemulihan memory akibat fugue psikogenik dan amnesia ii. Kontraindikasi terapi ini Kontraindikasi absolut berupa riwayat alergi dan porfiria Infeksi atau sumbatan saluran pernapasan Gangguan fungsi jantung, liver dan renal yang berat Kecanduan barbiturate Hipotensi atau hipertensi yang significant Minimal 12 jam sesudah minum alkohol terakhir bila ada kecurigaan keracunan alkohol Pasien paranoid
9

 Pasien menolak prosedur iii. Risiko dari terapi ini Risiko utama adalah gangguan pernapasan yang dapat mengarah kepada apneu, khususnya jika pemberian terlalu cepat (>50mg/min) atau dosis terlalu besar (>500 mg) Kolaps vasomotor dan laryngospasma, lebih jarang ditemukan Regresi psikotik c. Psikoterapi Psikodinamik Dapat membantu pasien memahami konflik intrapsikis dan simbolisasi 9. Prognosis Faktor-faktor yang membuat prognosis lebih baik antara lain onset yang akut, stresor yang teridentifikasi, durasi gejala singkat, level kecerdasan pasien, gejala kelumpuhan, gejala kebutaan. Pasien dengan gejala kejang atau tremor biasanya memiliki prognosis lebih buruk. 1

VI.
1.

Hipokondriasis
Hipokondriasis didefinisikan sebagai seseorang yang berpreokupasi dengan ketakutan atau keyakinan menderita penyakit yang serius dan tidak mau menerima penjelasan medis yang menunjukkan bahwa dirinya tidak menderita sakit.1,2 Epidemiologi Prevalensi hipokondriasis pada rawat jalan adalah 4-9% 3. Etiologi Hipokondriasis disebabkan pasien memiliki skema kognitif yang salah. Pasien menginterpretasikan sensasi fisik yang mereka rasakan secara berlebihan. Menurut teori psikodinamik hipokondriasis terjadi karena permusuhan dan agresi dipindahkan ke dalam bentuk somatik melalui mekanisme repression dan displacement. Kemarahan yang dimaksud berasal dari kejadian penolakan dan ketidakpuasan di masa lalu. Selain kemarahan, dapat juga penyebabnya adlaah rasa bersalah dan gejala timbul karena pasien ingin menebus kesalahannya melalui penderitaan somatik.

2.

10

4.

Gambaran Klinik Pasien terus merasa dirinya menderita penyakit serius yang belum bisa dideteksi walaupun hasil laboratorium sudah menyatakan negatif dan dokter sudah meyakinkan bahwa pasien tidak mengidap sakityang serius.

5.

Diagnosis Diagnosis berdasarkan DSM-IV, kriteria diagnosis hipokondriasis adalah sebagai berikut1,2,3,4 : a. Preokupasi dengan ketakutan atau ide bahwa seseorang mempunyai penyakit serius berdasarkan interpretasi yang salah terhadap gejala-gejala tubuh b. Preokupasi menetap meskipun telah dilakukan evaluasi medik dan penentraman c. Keyakinan pada kriteria A tidak mempunyai intensitas seperti waham d. Preokupasi menimbulkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau hendaya dlaam bidang sosial, pekerjaan, dan fungsi penting lainnya e. Lamanya gangguan sekurangnya 6 bulan f. Preokupasi bukan disebabkan gangguan cemas menyeluruh, gangguan obsesif kompulsif, gangguan panik

6.

Diferensial Diagnosis a. Gangguan Medis i. Gangguan reumatologik, endokrinologik, infeksi, neoplasma, neurologik harus disingkirkan sebelum mendapatkan diagnosis hipokondriasis Komorbid yang sering adalah fibromyalgia, irritable bowel syndrome, chronic fatigue syndrome, dan TMJ syndrome

ii.

b. Gangguan Psikiatrik i. ii. iii. iv. v. vi. Gangguan Obsesif-Kompulsif Gangguan Afektif Demensia Skizofrenia Gangguan delusional tipe somatik Body Dysmorphic Disorder

11

vii. viii. 7.

Malingering Gangguan Somatoform lain

Perjalanan Penyakit Perjalanan penyakit hipokondriasis biasanya episodik, yang durasinya setiap episode berkisar antara bulan-tahun. Dapat terjadi periode tenang di antara episode-episode. 8. Tatalaksana a. Kesabaran dan reassurance adalah kunci sebab pasien hipokondriasis sering menggunakan sumber daya medis dan menguras waktu dokter b. Psikoterapi i. ii. Psikoterapi psikoanalitik umumnya tidak bermanfaat Terapi Suportif bermanfaat bila didukung hal-hal berikut : Ada informasi akurat mengenai gejala Edukasi mengenai mispersepsi dan misinterpretasi gejala dan sensasi somatik Kunjungan dan pemeriksaan fisik secara berkala Reassurance Penggunaan anxiolytic singkat selama periode stress tinggi iii. Terapi Kognitif-Perilaku (CBT) merupakan bentuk psikoterapi pilihan

c. Farmakoterapi `Obat golongan SSRI bermanfaat pada pasien dengan hipokondriasis terisolasi (tanpa ko-morbid psikiatris seperti gangguan cemas atau panik). Fluoxetine atau paroxetine dengan dosis max 60 mg/h dan dapat juga sertraline dosis minimal 150 mg/h. 9. Prognosis Hipokondriasis cenderung menjadi kronis dengan periode remisi dan eksaserbasi yang dipicu stres. Prognosis yang baik berkaitan dengan status sosial ekonomi yang tinggi, pengobatan terhadap cemas dan depresi yang responsif, onset gejala mendadak, tidak ada gangguan kepribadian, dan tidak ada gangguan medis nonpsikiatrik yang terkait. Bila yang menderita hipokondriasis adalah anak-anak maka akan membaik saat remaja atau dewasa awal.1

12

VII. Gangguan Nyeri

1. Menurut DSM-IV gangguan nyeri adalah nyeri yang merupakan keluhan utama dan menjadi fokus perhatian klinis. Faktor psikologislah yang berperan dalam pengalaman nyeri pasien dan perilaku mencari pertolongan medis.1 Epidemiologi Sekitar 7 juta orang di Amerika mengeluhkan hendaya akibat nyeri pinggang bawah. Gejala nyeri sendiri merupakan gejala paling umum yang akan dijumpai dalam praktek kedokteran. Waspadai keluhan nyeri akibat ketergantungan opioid dan benzodiazepine iatrogenik. Nyeri kronik biasanya dikaitkan dengan gejala depresi berat (25-50%), atau dystimia (60-100%) . 3. Etiologi a. Faktor Psikodinamik i. ii. Bentuk ekspresi konflik intrapsikis secara simbolik melalui tubuh. Pasien dengan aleksitimia tidak mampu perasaannya secara verbal sehingga menggunakan tubuh untuk mengekspresikan diri Beberapa orang menganggap luka emosional sebagai kelemahan sehingga memindahkan (displacing) masalah pada tubuh Bisa juga sebagai bentuk penebusan terhadap rasa berdosa atau bersalah Cara untuk mencari cinta

2.

iii.

iv. v.

b. Faktor perilaku Perilaku nyeri diperkuat ketika pasien dihargai atau dicemaskan dan dihambat ketika pasien diabaikan c. Faktor interpersonal Nyeri yang sulit diobati dapat menjadi sarana untuk memanipulasi hubungan interpersonal, misalnya memastikan kesetiaan pasangan untuk mempertahankan perkawinan yang rapuh d. Faktor Biologis Defisiensi endorfin dapat menjadi penyebab. Demikian juga pada pasien dengan kelainan struktur limbik dan sensorik, abnormalitas tersebut dapat menjadi faktor predisposisi. 4. Gambaran klinis

13

Pasien dengan gangguan nyeri akan datang dengan keluhan utama nyeri di berbagai lokasi biasanya nyeri pinggang bawah, nyeri kepala, nyeri fasial atipikial. Pasien umumnya punya riwayat panjang perawatan medis dan pembedahan. Banyak yang mengunjungi beberapa dokter, meminta obat dalam jumlah besar, bahkan mendesak pembedahan. 5. Kriteria Diagnosis Berdasarkan DSM-IV1,2,3,4 a. Nyeri pada satu tempat atau lebih yang menjadi fokus utama dan cukup berat untuk menjadi perhatian klinis b. Nyeri menyebabkan penderitaan klinis bermakna atau hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan fungsi penting lainnya c. Faktor psikologis berperan penting dalam awitan, keparahan, eksaserbasi, atau bertahannya nyeri d. Gejala atau defisit tidak dibuat dengan sengaja atau berpura-pura e. Nyeri tidak dapat dijelaskan sebagai akibat gangguan mood, cemas, atau psikotik, dan tidak memenuhi kriteria dispareunia. Beri kode sebagai berikut : - Gangguan nyeri berasosisasi dengan faktor psikologis : dimana faktor psikologis dinilai mempunya peranan dalam awitan, keparahan, eksaserbasi, atau bertahannya nyeri. Bilamana ada gangguan medis umum hal tersebut dinilai tidak berperan dalam gejala nyeri yang ditimbulkan - Gangguan nyeri berasosiasi baik dengan faktor psikologis maupun kondisi medik umum. Gangguan medis umum yang dimaksud perlu dicantumkan pada Axis III pada bagan diagnosis multiaksial Selanjutnya juga perlu digolongkan apakah berdasarkan perjalanannya gangguan nyeri ini bersifat akut atau kronik, dengan kriteria akut < 6 bulan dan kronik 6 bulan atau lebih. 6. Diagnosis Diferensial a. Gangguan nyeri berasosiasi dengan kondisi medik umum b. Gangguan somatisasi yang menonjol gejala nyerinya c. Hipokondriasis d. Malingering

14

7.

Perjalanan Klinis Nyeri muncul secara tiba-tiba dan derajat keparahan meningkat dalam beberapa minggu atau bulan

8.

Tatalaksana a. Kenali dan tangani semua gangguan medis umum yang mungkin berkontribusi terhadap gejala nyeri b. Seperti pada gangguan somatisasi dan hipokondriasis, target tatalaksana bukanlah kesembuhan melainkan perawatan, sebab tidak mungkin menghilangkan nyeri c. Terapis perlu mendiskusikan sejak awal bahwa sumber nyeri pasien adalah psikogenik, menjelaskan berbagai sirkuit dalam otak yang terlibat dengan emosi seperti sistem limbik akan mempengaruhi sensorik. Namun terapis harus memahami bahwa nyeri yang dialami pasien sebagai sesuatu yang nyata d. Klinik nyeri (pain clinic) dengan pendekatan multidisipliner sering bermanfaat, sekaligus menunjukkan pada pasien bahwa penderitaan mereka ditangani secara serius e. Terapi perilaku yang membimbing pasien untuk menerima rasa nyeri dan mengoptimalisasi fungsi mereka walaupun tetap ada rasa nyeri f. Farmakoterapi yang dapat menolong adalah golongan antidepresan trisiklik dan SSRI. Golongan analgetik, sedatif, dan anticemas tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan ketergantungan dan memperparah gejala.

9.

Prognosis Prognosis umumnya kronik dan pada akhirnya menimbulkan penderitaan dan ketidakberdayaan.

VIII. Body Dysmorphic Disorder

1. Pasien dengan Body Dysmorphic Disorder (BDD) mempunyai perasaan subyektif pervasif bahwa penampilannya buruk padahal penampilannya normal atau bahkan baik. Inti dari kelainan ini adalah bahwa pasien berkeyakinan kuat bahwa dirinya tidak menarik atau menjijikkan. Keyakinan ini sulit diredakan dengan pujian atau penentraman. Pasien biasanya mencari ahli kulit, bedah plastik, atau internis. 2 Epidemiologi

2.

Penelitian untuk gangguan ini minim karena pasien umumnya tidak ke psikiater. Awitan umumnya 15-30 tahun dan terjadi pada wanita lebih banyak daripada pria. Ada penelitian yang mengatakan bahwa 90% pasien BDD pernah
15

mengalami satu episode depresi berat, 70% mengalami gangguan cemas, dan 30% mengalami gangguan psikotik. 3. Etiologi

Penyebab penyakit ini belum banyak diketahui. Konsep stereotipik dengan keindahan tubuh yang dianut dalam keluarga atau masyarakat berpengaruh besar pada pasien BDD. Menurut teori psikodinamik, BDD disebabkan konflik seksual atau emosional yang dipindahkan ke organ tubuh lain yang tak terkait. 4. Gambaran klinis Pasien mengeluhkan bagian tubuh tertentu yang paling sering ialah wajah dan hidung, rambut, buah dada, dan genitalia. Ada penelitian menyatakan pasien mengeluhkan 4 bagian tubuh selama penyakit berlangsung. Varian pada pria adalah usaha untuk memperbesar otot-ototnya sampai menganggu kehidupan sehari-hari. Pasien seringkali mempunya kepribadian dengan ciri obsesifkompulsif, skizoid, dan narsistik.1 5. Kriteria Diagnosis

BDD menurut DSM-IV : a. Preokupasi dengan cacat yang dikhayalkan, kalaupun ada anomali ringan, keprihatinannya sangat berlebihan b. Preokupasinmya mengakibatkan penderitaan dan hendaya yang bermakna secara klinis di bidang sosial, pekerjaan, dan fungsi penting lainnya c. Preokupasinya bukan karena gangguan mental lainnya, seperti ketidakpuasan bentuk dan ukuran tubuh pada anoreksia nervosa 6. Diagnosis Diferensial a. Depresi b. OCD. Memiliki kemiripan secara fenomena maupun neurobiologis dengan BDD. Pasien BDD akan berulangkali melihat tubuhnya di cermin dan memakan waktu berjam-jam untuk memikirkan penampilan mereka. c. Anorexia nervosa. d. Transeksualisme e. Skizofrenia dengan delusi somatik f. Gangguan waham, tipe somatik

16

7.

Perjalanan Klinis Awitan bertahap, dimana kepedulian tehadap bagian tubuh tertentu akan semakin menjadi-jadi sehingga mencari bantuan medis atau operasi untuk mengatasinya. Derajat kepedulian dapat meningkat atau menyusut, tetapi umumnya menjadi kronis bila tidak diobati.1

8.

Tatalaksana a. Tidak ada bukti bahwa bila permintaan bedah plastik dilakukan akan memperbaiki persepsi pasien tentang cacat tubuhnya. Tindakan bedah harus dihindari bila BDD dicurigai b. Terapi kognitif-perilaku paling efektif diantara opsi jenis psikoterapi lain c. Obat yang dipakai untuk gangguan obsesif-kompulsif seperti SSRI dan Clomipramine dapat memberi kelegaan pada pasien BDD d. Golongan antipsikotik dapat diberi bila muncul gejala psikotik e. Karena BDD sering komorbid dengan depresi, maka dalam kasus-kasus seperti ini pengggunaan antidepresan dapat dibenarkan

IX. Gangguan Somatoform yang tidak tergolongkan

Kategori ini adalah suatu kategori untuk pasien yang memiliki gejala diperkirakan sebagai gangguan somatoform tetapi tidak memenuhi kriteria spesifik untuk salah satu jenis gangguan somatoform. Bisa jadi pasien tersebut memiliki gejala yang tidak ada pada kategori lain seperti pseudocyesis atau tidak memenuhi kriteria waktu 6 bulan4. Kriteria Diagnosis kategori Gangguan somatoform tidak tergolongkan (somatoform disorders not otherwise specified) berdasarkan DSM-IV TR antara lain4 : a. Pseudocyesis. Suatu kepercayaan yang salah bahwa diri sedang hamil diikuti tanda obyektif kehamilian seperti pembesaran abdomen, berkurangnya aliran mens, amenorea, sensasi subjektif gerakan fetal, mual, perbesaran dan sekresi payudara, nyeri seperti mau melahirkan pada hari perkiraan kelahiran. Dapat terjadi perubahan endokrin tetapi tidak dapat dijelaskan melalui penjelasan medis umum seperti adanya tumor pensekresi hormon b. Gangguan melibatkan gejala hipokondriasis non-psikotik dengan durasi kurang dari 6 bulan c. Gangguan melibatkan gejala fisik yang tak dapat dijelaskan dalam durasi kurang dari 6 bulan dan bukan disebabkan gangguan mental lain

17