SEROTINUS

Pendahuluan Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38-40 minggu dan ini merupakan periode terjadinya persalinan normal. Namun sekitar 3,5-14%, kehamilan berlangsung sampai 42 miggu atau lebih. Kehamilan postterm mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai kematian janin. Ada janin dalam masa kehamilan 42 minggu atau lebih, berat badannya terus meningkat, ada yang tidak bertambah, ada yang lahir dengan berat badan kurang dari semestinya, atau meninggal dalam kandungan karena kekurangan zat makanan dan oksigen. Kehamilan postterm mempunyai hubungan erat dengan mortalitas, morbiditas perinatal, ataupun makrosomia. Sementara itu, resiko bagi ibu dengan kehamilan postterm dapat berupa perdarahan pascapersalinan ataupun tindakan obstetri yang meningkat. Oleh karena itu pemahaman dan penatalaksanaan yang tepat terhadap kehamilan postterm akan memberi sumbangan besar dalam upaya penurunan angka kematian, terutama kematian perinatal.

Definisi Kehamilan lewat bulan (serotinus) ialah kehamilan yang berlangsung lebih dari perkiraan hari taksiran persalinan yang dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT), dimana usia kehamilannya telah melebihi atau sama dengan 42 minggu (>294 hari).

Etiologi Etiologi pasti belum diketahui. Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa terjadinya kehamilan postterm sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain sebagai berikut: Pengaruh progesterone Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekular pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga

beberapa penulis menduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesterone.

Teori oksitosin Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut, diduga sebagai salah satu faktor penyebab kehamilan postterm.

Teori kortisol / ACTH janin Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai pemberi tanda untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta, sehingga produksi progesterone berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap peningkatan produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.

Saraf uterus Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah janin masih tinggi

Herediter Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami kehamilan postterm mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamian berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami kehamilan postterm.

Resiko Kehamilan postterm mempunyai resiko lebih tinggi daripada kehamilan kehamilan aterm, terutama terhadap kematian perinatal (antepartum, intrapartum, postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekonium dan asfiksia. Pengaruh kehamilan postterm antara lain adalah sebagai berikut:

Perubahan pada plasenta Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi pada kehamilan postterm dan meningkatkan resiko terhadap janin. Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasenta laktogen. Perubahan yang terjadi pada plasenta yaitu, Kalsifikasi karena peningkatan penimbunan kalsium, Degenerasi jaringan plasenta, seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervilli, dan infark villi. Selaput vaskulosinsial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang. Keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transpor plasenta Perubahan biokimia, dapat mengakibatkan, gangguan pertumbuhan janin

Pengaruh pada janin Fungsi plasenta mencapai puncak pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Akibat proses penuaan plasenta, pemasokan makan dan oksigen akan menurun, disamping adanya spasme arteri spiralis. Sirkulasi uteroplasenter akan berkurang dengan 50% menjadi hanya 250ml/menit. Beberapa pengaruh kehamilan postterm terhadap janin antaralain sebagai berikut: Penurunan berat janin Sindrom postmaturitas Pada neonatus ditemukan beberapa tanda seperti gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput, lemak di bawah kulit menipis bahkan sampai hilang, lama-lama kulit janin dapat mengelupas dan mengering seperti kertas. Rambut dan kuku memanjang, tulang tengkorak keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo,dan cairan ketuban berkurang sampai habis. 1. Stadium I. Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.

2. Stadium II. Gejala stadium I disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit. 3. Stadium III. Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat. Makrosomia, yang dapat menyebabkan distosia pada persalinan, fraktur klavikula, Palsi Erb-Duchene, sampai kematian bayi Cacat bawaan Insufisiensi plasenta yang berakibat o o Pertumbuhan janin terhambat Oligihidramnion, terjadi kompresi tali pusat, hipoksia janin, keluar mekonium kental, aspirasi, perubahan abnormal jantung janin, dan akhirnya terjadi gawat janin. Pengaruh pada Ibu Kehamilan lewat bulan dapat juga menyebabkan resiko pada ibu, antara lain distosia karena aksi uterus tidak terkoordinir, janin besar, dan moulding (moulage) kepala kurang karena tulang tengkorak menjadi lebih keras. Sehingga sering dijumpai partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu, dan perdarahan postpartum.

Diagnosis Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila ada keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uterus serial dengan sentimeter akan memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang jarang. Dalam menentukan diagnosis kehamlan postterm disamping dari riwayat haid dan antenatal, sebaiknya dilihat pula dengan menggunakan pemeriksaan penunjang: Riwayat haid o Dapat ditegakkan diagnosis kehamilan postterm, apabila riwayat HPHT diketahui secara pasti. Adapula kriteria riwayat hadi yang dapat dipercaya: Penderita harus yakin betul dengan HPHTnya Siklus 28 hari dan teratur Tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir Riwayat pemeriksaan ANC

1. Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6 minggu pertama telat haid. 2. Dirasakan gerakan janin (quickening) pada umur kehamilan 18-20 minggu. 3. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan Doppler, dan 18-20 minggu dengan stetoskop Laennec DJJ). Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut: Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan doppler Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop Laennec

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pada trimester I, pemeriksaan panjang kepala-tungging (crown-rump length/CRL) memberikan ketepatan kurang lebih 4 hari dari taksiran persalinan. Pada umur kehamilan sekitar 16-26 minggu, ukuran diameter biparietal dan panjang femur memberikan ketepatan sekitar 7 hari dari taksiran persalinan. Trimester III, dapat dipaki untuk menentukan berat janin, keadaan air ketuban, ataupun keadaan plasenta.

Pemeriksaan Radiologi Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal setelah berumur 36 minggu, dan epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu

Pemeriksaan Laboratorium o Kadar lesitin/spingomielin o Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA) o Sitologi cairan amnion

Pengelolaan Kehamilan Postterm Sampai saat ini masih terdapat perbedaan pendapat dalam pengelolaan kehamilan postterm. Beberapa kontroversi dalam pengelolaan kehamilan postterm antaralain adalah: Apakah sebaiknnya dilakukan pengelolaan secara aktif yaitu dilakukan induksi setelah ditegakkan postterm, ataukah sebaiknya dilakukan pengelolaan secara ekspectatif

Bila dilakukan pengelolaan aktif, apakah kehamilan sebaiknya diakhiri pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu.

Pengelolaan aktif yaitu dengan melakukan persalinan anjuran pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu untuk memperkecil resiko terhadap janin. Pengelolaan pasif menunggu ; didasarkan pandangan bahwa kehamilan postterm mempunyai resiko/komplikasi cukup besar terutama resiko persalinan operatif. Sehingga menganjurkan untuk dilakukan pengawasan terus menerus terhadap kesejahteraan janin, baik secara biofisik maupun biokimia sampai persalinan berlangsung dengan sendirinya atau timbul indikasi untuk mengakhiri kehamilan. Yang paling penting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialah menentukan keadaan/kondisi janin, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan. Penentuan keadaan janin dapat dilakukan: 1. Pemeriksaan CTG : Tes tanpa tekanan (non stress test). Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar janin baik. Bila ditemukan hasil tes tekanan yang positif, meskipun sensitifitas relatif rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan dengan keadaan postmatur. 2. Gerakan janin. Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif (normal rata-rata 7 kali/ 20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/ 20 menit), dapat juga ditentukan dengan USG. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal >1 cm/ bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban, bila ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu. 3. Amnioskopi. Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami resiko 33% asfiksia. Keadaan yang mendukung bahwa janin masih baik memungkinkan untuk mengambil keputusan : 1. Menunda 1 minggu dengan menilai gerakan janin dan test tanpa tekanan 3 hari lagi 2. Melakukan induksi persalinan

Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan pengakhiran kehamilan. Cara pengakhiran kehamilan tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian bishops score. Ada beberapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain: 1. Induksi partus dengan medisinal : infus oksitosin, prostaglandin 2. Induksi dengan operatif : amniotomi, melepas kulit ketuban dari dinding utrerus, lainlain : bougie krause, kateter foley dan batang laminaria 3. Bedah seksio sesaria. Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus memenuhi beberapa syarat, antara lain kehamilan aterm, ada kemunduran his, ukuran panggul normal, tidak ada disproporsi sefalopelvik, janin presentasi kepala, dan serviks yang sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai membuka) yang dapat diketahui dengan pengukuran bischops score sebelumnya. Tabel pengukuran bischops score dapat dilihat dibawah ini: Skor Pendataran Serviks Pembukaan Serviks Penurunan kepala dari Hodge III Konsistensi Serviks Posisi serviks sumbu 0 0-30% 0 -3 Keras Posterior 1 40-50% 1-2 -2 Sedang Searah jalan lahir 2 60-70% 3-4 -1,0 Lunak anterior 3 80% 5-6 +1 +2

Bila nilai >8, maka induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil. Bila nilai >5, dapat dilakukan induksi persalinan, diantaranya dengan drip oksitosin. Bila nilai <5, dapat dilakukan pematangan servik terlebih dahulu, kemudian lakukan pengukuran PS lagi. Bila serviks beum matang, dinilai: NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanya normal, kehamilan dapat dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilanjutkan seminggu 2 kali Bila ditemukan oligohidramnion (<2cm pada kantong yang vertikal atau indeks cairan amnion <5) atau dijumpai variabel pada NST, maka dilakukan induksi persalinan.

Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes pada kontraksi (CST) harus dilakukan. Bila hasil CST positif, terjadi deselerasi lambat berulang, variabilitas abnormal (<5/20 menit) menunjukkan penurunan fungsi plasenta janin, pertimbangkan bedah sesar.

Pencegahan Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kehamilan yang teratur, Bila keadaan memungkinkan, pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekali sampai usia 7 bulan, 2 minggu sekali pada kehamilan 7 8 bulan dan seminggu sekali pada bulan terakhir. Hal ini akan menjamin ibu dan dokter mengetahui dengan benar usia kehamilan, dan mencegah terjadinya kehamilan serotinus yang berbahaya.