SINDROM HIPOVENTILASI DAN HIPERVENTILASI

PENDAHULUAN
Pernapasan diatur oleh dua unsur anatomis berbeda tetapi secara fungsional terintegrasi yang disebut sebagai sistem
kontrol pernapasan metabolisme (otomatis) dan perilaku (volunter). Komponen utama ditunjukkan pada Gambar 781. Sistem metabolisme berkaitan terutama dengan keseimbangan asam-basa dan homeostasis gas darah. Sesuai
dengan fungsi ini, ia akan menerima masukan aferen dari kemoreseptor perifer dan sentral yang sensitif terhadap
konsentrasi ion hidrogen ([H +]), PCO2, dan PO2 dan dari mekanoseptor bronkopulmonalis yang sensitif terhadap
tingkat peregangan paru-paru dan laju aliran udara. Sebaliknya, sistem kontrol perilaku memanfaatkan perangkat
ventilasi untuk fungsi yang tujuan utamanya bukanlah pertukaran gas, contoh yang paling terkenal yang berbicara
dan bernyanyi. Gangguan dalam pengendalian pernapasan dapat timbul karena gangguan di salah satu dari dua
sistem kontrol tersebut. Dalam arti luas, cacat pada sistem perilaku mengakibatkan disfasia, dyspraxia, atau sindrom
hiperventilasi alveolar tetapi tidak menghasilkan sindrom hipoventilasi klinis penting. Sebaliknya, gangguan
hipoventilasi muncul karena baik cacat pada sistem kontrol metabolik atau cacat pada alat pernapasan
neuromuskuler, dinding dada, paru-paru, atau saluran udara. Gangguan tersebut dapat bersifat akut atau kronis.
Gangguan hipoventilasi akut, yang merupakan keadaan darurat yang mengancam jiwa, dianggap dalam Bab 90. Bab
ini berkaitan dengan gangguan dalam kontrol pernapasan yang mengakibatkan sindrom hipoventilasi kronis atau
hiperventilasi kronis.

KONTROL PERNAFASAN
Prinsip Dasar
Pernapasan bertanggung jawab untuk menyediakan oksigen yang cukup untuk metabolisme dan untuk
menghilangkan karbon dioksida yang dihasilkan oleh metabolisme. Sistem kontrol pernapasan menyelesaikan tujuan
ini dengan menyesuaikan ventilasi paru sehingga penyerapan oksigen di paru-paru sama dengan konsumsi oksigen
oleh jaringan, dan karbon dioksida eliminasi di paru-paru sama dengan produksi karbon dioksida oleh jaringan
(Gambar 78-2). Dengan kondisi tersebut, pertukaran gas paru sesuai dengan metabolisme, dan PO2 dan PCO2 tetap
konstan pada nilai memuaskan kebutuhan fisiologis.
Dalam hal PO2, kebutuhannya relatif sederhana: harus dijaga pada tingkat yang cukup untuk menjenuhkan
hemoglobin arteri dan untuk memberikan gradien tekanan yang memasok kebutuhan metabolisme jaringan oksigen.
Karena saturasi hemoglobin dapat dicapai melalui berbagai tingkat PO2, PO2 tidak perlu diatur ketat, selama
hipoksia jaringan dihindari. Sebaliknya, persyaratan untuk eliminasi karbondioksida kurang bergantung pada
gradien tekanan karena karbon dioksida berdifusi jauh lebih mudah melalui lingkungan berair daripada oksigen.
Namun, PCO2 harus dikontrol pada tingkat yang memastikan bahwa jaringan [H +] tetap dalam batas-batas yang

sempit yang diperlukan untuk fungsi protein optimal (biasanya 40 nM / L) .1 Persyaratan ini dapat dianggap sebagai
tujuan kedua dari sistem kontrol pernapasan, dengan regulasi ginjal konsentrasi ion juga terlibat.

Gambar 78.1. Gambar menunjukkan elemen utama dari sistem syaraf pusat yang berperan dalam kontrol respirasi
metabilik dan perilaku dan hubungan anatomis mereka. Ritme otomatis respiratory dihasilkan di medula dan dikirm
turun korda spinal ke motoneuron menghubungkan diafragma dengan nervus phrenicus dan muskulus interkostal
dengan via nervus interkostal. Lidah dan daluran napas atas dikontrol melalui nervus hipoglossus dan laryngeus,
secara berurutan. Sistem limbik dan korteks motorik adalah sumber dari kontrol respirasi volunter dan emosional.
Reseptor paru mengumpan balik ke pusat kontrol medula via nervus vagus dan nervus sinus karotis menyampaikan
dari sinus karotis.

Gambar 78.2 Model konseptual menggambarkan balans antara kebutuhan metabolik dengan suplai oksigen dan
eliminasi karbondioksida dan pertukanan gas pulmonal O2 dan CO2. Konsumsi metabolik O2 direpresentasikan
dengan tetes O2 yang meninggalkan tank (darah) dan produksi di jaringan digambarkan dengan tetes CO2 masuk
tank air. Ventilasi pulmonal mengoperasikan masukan O2 dan eliminasi CO2 digambarkan sebagai tetes. Perhatikan
perbedaan simpanan jaringan pada kedua gas tersebut, yang mengakibatkan perubahan simpanan O2 cepat dan
perubahan simpanan CO2 di jaringan seperti otak lambat.

Dalam kondisi istirahat, PCO2 dipertahankan dalam kisaran yang sempit oleh regulator umpan balik negatif yang
melibatkan dua set kemoreseptor yang merasakan [H +], satu di otak (kemoreseptor sentral) dan satu di badan
karotid (kemoreseptor perifer). Ketika kemoreseptor ini merasakan peningkatan [H +], pernapasan dirangsang.
Sistem kontrol chemoreflex juga melindungi terhadap asfiksia dengan meningkatkan sensitivitas kemoreseptor
perifer untuk [H +] dalam kondisi hipoksia. Peraturan gas darah dibahas dalam Bab 4, dan keseimbangan asam-basa
diperiksa dalam Bab 7.
Selama latihan, bagaimanapun, peningkatan pesat dalam metabolisme harus disertai dengan perubahan yang cepat
dalam ventilasi jika pertukaran gas paru adalah untuk mencocokkan metabolisme. Dalam situasi ini, mekanisme
respon saraf cepat diaktifkan, termasuk umpan balik aferen dari otot berolahraga dan aktivasi paralel ventilasi
dengan aktivasi otot berolahraga, yang disebut komando sentral.
Dua elemen yang terlibat dalam pencocokan pertukaran gas paru dengan kebutuhan metabolik, kemorefleks dan
sistem kontrol latihan, secara kolektif merupakan sistem kontrol metabolik atau otomatis. Namun, fungsi fisiologis
lain juga memanfaatkan alat ventilasi, terutama berbicara, bernyanyi, dan tahan nafas volunter serta emosi. Kegiatan

ini berdampak pada otot-otot pernapasan melalui sistem kontrol perilaku.Tahan nafas mencontohkan kompetisi yang
mungkin ada di antara sistem kontrol perilaku dan metabolisme untuk penggunaan otot-otot pernapasan. Pada awal
dari sebuah tahan nafas, kontrol volunter mendominasi dan pernapasan dihentikan; tetapi saat dorongan kemorefleks
untuk bernapas meningkat secara progresif, sistem kontrol metabolik mengambil alih kontrol volunter dan tahan
nafas diakhiri. Dalam proses kompetisi ini, perbedaan antara dorongan kemorefleks untuk bernapas, di satu sisi, dan
kurangnya ventilasi, di sisi lain, menyebabkan sensasi dyspnea.
Subsider dari sistem metabolisme dan perilaku adalah sistem kontrol yang lain, termasuk yang bertanggung jawab
untuk pilihan pola efisien bernapas dalam hal volume tidal dan laju pernapasan, dan untuk perlindungan saluran
udara dengan refleks paru, seperti batuk. Sistem hirarki pengendali ini dapat dimasukkan ke dalam perspektif
dengan pemeriksaan organisasi sistem kontrol pernapasan pusat.

Organisasi Kontrol Sistem Pernapasan

Organisasi Umum

Secara keseluruhan, tuntutan dari berbagai sistem kontrol pernapasan bervariasi dari waktu ke waktu, dan dapat
menempatkan tuntutan yang saling bertentangan pada otot-otot pernapasan, yang kemudian bertindak sesuai dengan
menetapkan prioritas. Situs dari banyak kompetisi ini adalah motoneurons pernapasan di sumsum tulang belakang,
di mana berbagai drive pernapasan tiba melalui jalur yang terpisah (Gambar 78-3). Pemisahan jalur tulang belakang
untuk kontrol perilaku dan metabolisme pada manusia telah disimpulkan dari pengamatan cedera tulang belakang
yang melibatkan hanya satu jalur. Sebagai contoh, beberapa pasien dapat bernapas pada perintah tetapi tidak
memiliki respon kemorefleks otomatis terhadap karbon dioksida, sedangkan yang lain memiliki respon terhadap
karbon dioksida tetapi tidak dapat secara sukarela mempengaruhi pernapasan. Kontrol perilaku atau sukarela dari
korteks motor tiba melalui saluran kortikospinalis di sumsum tulang belakang dorsolateral; metabolik atau kontrol
otomatis dari kontroler pusat di medula tiba melalui jalur tulang belakang ventrolateral, seperti halnya masukan dari
hipotalamus, limbik, dan sistem formasi reticular yang memediasi perilaku seperti kecemasan hiperventilasi,
terkesiap tiba-tiba mengagetkan, perubahan dalam pernapasan saat tidur, dan respon terhadap aferen sensorik seperti
nyeri.
Sistem kontrol pernapasan metabolik dapat dipandang sebagai suatu sistem kontrol hiraki yang kompleks dengan
beberapa putaran umpan balik (Gambar 78-4). Sistem ini berpusat di batang otak (medulla), di mana ritme
pernapasan dan drive dikirim ke motoneurons pernafasan pada sumsum tulang belakang, berdasarkan masukan dari
berbagai aferen. Rincian sistem ini diberikan dalam tinjauan. Masukan aferen ke sistem termasuk orang-orang dari
kemoreseptor pusat dalam medula, kemoreseptor perifer di badan karotis, dan saluran napas dan paru-paru reseptor.
Sinyal ini juga menjangkau daerah-daerah yang lebih tinggi dari sistem saraf pusat seperti pons, di mana mereka
mempengaruhi pola pernapasan, dan korteks, di mana mereka dapat berkontribusi untuk sensasi pernafasan seperti
dyspnea, tetapi jalur yang terlibat sebagian besar tidak diketahui. Selain putaran umpan balik medula, ada juga

putaran kontrol lokal untuk motoneurons tulang belakang dari reseptor otot pernafasan, terutama pada otot
interkostal.

Gambar 78.3 Skema yang menunjukkan berbagai dorongan untuk kontrol pernafasan motoneuron spinal respiratori,
dengan pathway direk di kiri dan pathway indirek di kanan.

Gambar 7.84 Diagram skematik dari beberapa feedback yang berperan dalam kontrol otomatis pernafasan.

Organisasi Spinal
Organisasi spinal dari kontrol motoneuron pernapasan bersifat kompleks dan tidak sepenuhnya dipahami. Empat
kelompok neuron pernapasan telah diidentifikasi di sumsum tulang belakang: neuron inspirasi serviks atas di C1-3;
motoneurons frenikus dan interneuron di C3-5; motoneuron interkostalis dan interneuron di T1-12; dan motoneurons
perut dan interneuron di T6-L3. Interneuron dalam segmen motoneuron dan mereka yang lebih terpencil di korda
servikalis atas mungkin memediasi kontrol refleks segmental dan suprasegmental dari motoneurons.
Neuron inspirasi serviks atas terletak bilateral dalam kolom membujur membentang ke kaudal dari medula ke midC3. Neuron tersebut menerima penggerakan langsung dari neuron inspirasi medula, serta masukan dari aferen
interkostal. Akson menuruni sumsum tulang belakang secara ipsilateral sejauh segmen lumbar atas, dan masuk ke
dalam segmen phrenicus, interkostal, dan abdominal dari motoneuron sumsum tulang belakang. Sampai sekarang,
hubungan fungsional neuron ini belum ditentukan karena tidak tampak berhubungan secara sinaptik dengan neuron
pernapasan spinal.
Motoneuron pernapasan, termasuk motoneuron frenikus yang mengendalikan diafragma, motoneuron intercostal
yang mengendalikan otot interkostal, dan motoneuron abdominal yang mengendalikan otot abdomen, menerima
dorongan pernapasan berirama dari dua sumber: interneuron pernapasan terdekat di sumsum tulang belakang, dan
neuron pernapasan yang terletak di medula. Motoneuron tersebut menghasilkan jalan aktivitas saraf inspirasi dengan
meningkatkan frekuensi pelepasan dan dengan perekrutan motoneuron tambahan. Karena beberapa neuron
pernapasan medula merupakan sumber dari dorongan berirama ke motor neuron pernapasan tulang belakang,
mereka sering disebut sebagai neuron premotor pernapasan.

Organisasi Sentral
Jaringan yang menghasilkan dan mengirimkan irama pernafasan dengan motoneuron pernapasan tulang belakang
melalui proyeksi bulbospinal, dan ke berbagai otot pernapasan jalan napas melalui saraf kranial, terletak dalam
medulla dan pons. Neuron pernapasan medula berada di dua kelompok utama, yang secara longitudinal
didistribusikan di kedua sisi neuraxis tersebut, disebut sebagai kelompok ventral pernapasan (VRG) dan kelompok
pernapasan dorsal (DRG), karena posisi anatomi relatif mereka. Kelompok tersebut terletak di dekat obex, titik di
mana kanalis sentralis melebar ke ventrikel keempat (Gambar 78-5). Yang tidak ditampilkan adalah elemen medula
penginderaan [H +] yang merupakan kemoreseptor pusat yang terletak dekat dengan permukaan ventral dan di
tempat lain. Populasi neuron ini memiliki letusan aktivitas yang terjadi dalam fase yang berbeda dari siklus
pernapasan: yang paling jelas adalah inspirasi dan ekspirasi, tetapi fase ekspirasi sering dibagi menjadi dua bagian,
postinspiratori atau bagian ekspirasi awal dan bagian ekspirasi akhir. Dalam setiap fase, pola frekuensi penembakan
dapat bertambah, tetap, atau berkurang.
Caudal VRG berisi banyak neuron premotor ekspirasi dan rostral VRG mengandung banyak neuron premotor
inspirasi, yang aksonnya berjalan kontralateral dalam medulla sebelum turun dari korda ke motoneuron pernapasan
dan interneuron. Kaudal dari VRG di sumsum tulang belakang servikal terdapat neuron inspirasi servikal bagian

atas. DRG meliputi relai neuron aferen pernapasan dari nukleus tractus solitarius . Kelompok pernapasan Pontine
termasuk sekering Kolliker dan inti parabrachial. Neuron meduler lainnya termasuk kompleks Btzinger, rostral dari
VRG, yang menghambat aktivitas inspirasi medula selama ekspirasi beserta pula motor neuron frenikus, dan dua
lokasi sel tipe pacemaker: kompleks pra-Btzinger (preBtC), terletak antara kompleks Btzinger dan VRG, dan
kelompok pernapasan parafacial (pFRG), terletak di samping inti wajah. Motoneuron abdominal menerima eksitasi
dari neuron di pFRG melalui caudal VRG premotor neuron.
VRG juga mencakup motoneuron kranial dari ambiguus nukleus, yang meninggalkan medula secara ipsilateral pada
saraf vagus atau glossopharyngeal, dan mempersarafi beberapa otot yang berbeda dari saluran udara. Neuron kranial
lainnya termasuk motoneuron hypoglossus yang terletak dekat dengan garis tengah dan menginnervasi lidah.
Berbagai motoneuron kranial tersebut bersifat respiratori dalam arti bahwa komponen aktivitas mereka berkaitan
dengan siklus pernapasan; tetapi mereka juga terlibat dalam fungsi-fungsi lainnya, seperti berbicara dan menelan.
Karena fungsi ganda ini menentukan persyaratan untuk kontrol pernapasan lebih longgar daripada otot pompa
pernapasan, motoneuron hypoglossus, misalnya, tidak dikendalikan oleh neuron premotor yang sama seperti
diafragma.
Neuron pontine bertukar informasi dengan medula, tapi peran mereka sebagai pusat "apneustik" dan "pneumotaksik"
telah berubah menjadi yang melibatkan perilaku yang lebih kompleks. Pons memiliki pengaruh besar pada generasi
ritme pernapasan dan terlibat dalam refleks mekanoreseptor dan kemoreseptor. Aspek-aspek lain termasuk peran
pons dalam vokalisasi, latihan, dan nosisepsi dan sebagai sumber kontrol negara tergantung aktivitas pernapasan,
seperti kontrol otot saluran napas selama tidur.

Gambar 78.5 Diagram skematik medulla yang menunjukkan kelompok utama neuron respiratori.

Pembangkit Irama Pernapasan

Konsep sekarang mengenai generasi ritme pernapasan masih kontroversial, dengan dua teori utama dalam
pertengkaran: hipotesis pacemaker, dan hipotesis jaringan. Bukti definitif untuk hipotesis ini sulit untuk ditetapkan.
Tentu saja, mereka telah muncul dari sebagian besar studi yang didasarkan pada preparat percobaan yang berbeda
(hipotesis jaringan berasal dari preparat dewasa in vivo, dan hipotesis pacemaker berasal dari preparat neonatal in
vitro) dan perbedaan ini dapat menjelaskan temuan yang berbeda. Konflik antara hipotesis dapat diselesaikan
menggunakan preparat perfusi baru yang dapat diterapkan baik ke neonatus maupun dewasa, preparat jantungbatang otak yang bekerja. Percobaan dengan preparat ini telah menunjukkan pentingnya inhibisi sinaptik dalam
pembangkitan irama pernapasan yang normal.
Dalam preparat neonatal in vitro, neuron mirip pacemaker telah diidentifikasi di dua wilayah terpisah di medula
rostroventrolateral: the preBtC dan pFRG. Kedua populasi pacemaker tersebut dapat mewakili penggabungan
generator irama inspirasi dan ekspirasi. Namun, dalam interaksi mereka terdapat titik pertikaian. Apakah neuron
pFRG merupakan master pembangkit irama yang tidak hanya menetapkan irama ekspirasi tetapi juga entrains
semburan inspirasi, atau apakah preBtC mendominasi? Neuron di pFRG telah ditemukan merangsang neuron
preBtC, dan neuron preBtC telah terbukti dapat menghambat neuron pFRG. Mungkin interaksi tersebut bersifat
kooperatif.
Namun demikian, hipotesis jaringan, yang menunjukkan bahwa hasil ritme pernapasan dari pola interkoneksi
sinaptik antar neuron dalam jaringan terdistribusi di medula dan pons, tetap dalam pertengkaran dengan bukti
bahwa, ketika pacemaker dieliminasi, ritme pernapasan berlanjut, dan ketika sinaptik penghambatan, penting untuk
generasi ritme jaringan, ditekan, irama berhenti. Percobaan terbaru telah menyebabkan usulan bahwa generasi ritme
pernapasan diatur sebagai sebuah hirarki mekanisme. Semua model jaringan memiliki tiga prinsip dasar yang sama.
Pertama, saling membatasi harus ada antara setidaknya dua kelompok besar neuron fase pernapasan berlawanan
(inspirasi dan ekspirasi). Kedua, setidaknya salah satu jenis neuron harus membatasi diri melalui mekanisme
akomodatif dimana respon dari neuron menurun oleh aktivitas sendiri. Ketiga, tonik drive ke neuron yang terlibat
diperlukan untuk menghasilkan osilasi. Gambar 78-6 menunjukkan diagram koneksi yang diusulkan untuk model
dari dua fase, dan tiga fase generator ritme pernapasan.

Gambar 78.6 Tiga model konseptual dari generasi ritme pernafasan yang didasarkan pada koneksi neuron inhibitori
I dan ekspiratori E dari VRG dengan pola aktifitas meningkat atau menurun.

Kontrol Irama Pernafasan

Dua jenis reseptor utama dari paru-paru dan saluran udara memberikan informasi umpan balik ke kontrol meduler
yang menentukan pola pernapasan; khususnya, reseptor iritan yang cepat beradaptasi, dan reseptor peregangan
perlahan-lahan dalam beradaptasi. Reseptor yang beradaptasi dengan cepat ditemukan di seluruh jalan napas dari
hidung ke alveoli, dan dirangsang oleh iritasi di udara terinspirasi, dan oleh inflasi paru-paru yang cepat dan
berlebihan atau deflasi. Reseptor ini diklasifikasikan sebagai beradaptasi dengan cepat karena, setelah stimulasi,
aktivasi mereka menurun dengan cepat bahkan jika stimulus terus berlanjut. Beberapa reseptor iritan menghasilkan
pola stereotip pernapasan, seperti batuk, dan semua berbagi milik merangsang inspirasi dan mendorong
bronkokonstriksi. Stimulasi reseptor ini selama serangan asma memperburuk penyempitan saluran napas dengan
memproduksi refleks bronkokonstriksi selain yang dihasilkan oleh lokal pelepasan mediator kimia. Pola pernapasan
yang disebabkan oleh stimulasi reseptor iritan tergantung pada lokasi mereka di jalan napas: reseptor hidung
(nervustrigeminal) mengakibatkan bersin; reseptor epipharyngeal (nervus glossopharyngeal) mengakibatkan aspirasi
atau mengendus refleks; laring dan trakea reseptor (nervus vagus) mengakibatkan batuk; trakea, bronkus, dan
bronkiolus reseptor (nervus vagus) mengakibatkan refleks paradoks kepala dan refleks deflasi; dan kapiler
juxtapulmonary atau reseptor J (nervus vagus) mengakibatkan cepat, pernapasan dangkal.
Reseptor peregangan, yang terletak di saluran udara utama pohon bronkial, menanggapi inflasi paru-paru dan
menghasilkan umpan balik aferen ke kontroler medula melalui saraf vagus yang sebanding dengan volume paru.
Reseptor ini bertanggung jawab untuk refleks inflasi Hering-Breuer, dimana inflasi paru mengganti fase pernapasan

dari inspirasi ke ekspirasi. Refleks ini sangat jelas pada hewan, bahkan pada volume paru-paru normal, sehingga
blokade vagi menimbulkan nafas lambat, dalam karena inspirasi berlanjut dengan volume tidal yang lebih besar dan
waktu inspirasi yang lebih lama. Pada manusia, bagaimanapun, refleks inflasi lemah, dan sulit untuk menunjukkan
kecuali pada volume paru yang tinggi. Diperkirakan bahwa reseptor peregangan memberikan informasi kepada
kontroler pusat pernapasan yang memungkinkan keputusan yang akan dibuat dari efektivitas aktivitas otot
pernapasan. Informasi tersebut dapat digunakan untuk penyesuaian pola pernapasan dalam menanggapi pemuatan
yang diubah dari otot-otot pernapasan.
Meskipun tingkat ventilasi yang diperlukan untuk pertukaran gas metabolik dapat dicapai oleh beberapa kombinasi
yang berbeda dari volume tidal dan laju pernapasan, ada kombinasi tertentu yang akan menghasilkan kerja
minimum. Informasi reseptor peregangan dapat membantu untuk menentukan kombinasi ini. Selain itu, informasi
reseptor peregangan juga dapat merasakan secara sadar, memberikan informasi yang berkaitan dengan volume paru
dan ventilasi paru. Sebuah perbedaan antara tingkat ventilasi yang dituntut oleh kontroler pusat (yang juga dapat
dirasakan) dan ventilasi paru aktual yang dicapai diperkirakan menghasilkan sensasi dyspnea.

Gambar 78.7 Diagram skematik feedbak negatif dari kontrol kemorefleks pernafasan

Kontrol Pernapasan Kemorefleks

Organisasi General
Kontrol kemorefleks pernapasan didasarkan pada umpan balik negatif (Gambar 78-7). Ketika kemoreseptor pusat
dan perifer merasakan peningkatan [H +], pernapasan dirangsang melalui busur kemorefleks yang mencakup sistem

saraf pusat, otot-otot pernapasan, dan perubahan ventilasi alveolar, yang menghasilkan sebuah penghapusan
peningkatan CO2 dan penurunan PCO2 dan [H +] di lokasi kemoreseptor; maka penunjukan umpan balik negatif
dari sistem. Namun, di samping untuk dorongan kemorefleks untuk bernapas, dorongan tonik lain untuk bernapas
juga memberikan kontribusi untuk ventilasi, terlepas dari kemorefleks dan bukan perilaku alami. Dorongan ini
mencerminkan "keadaan" dari subjek, dan disebut sebagai "dorongan saraf terjaga" karena dicabut selama tidur.
Bagian maju dari putaran (lihat Gambar. 78-7) berhubungan ketergantungan PCO2 dan PO2 pada ventilasi sebagai
pertukaran gas paru mengontrol penghapusan CO2 dan penyerapan O2. Oleh karena itu, bagian depan dari putaran
dapat dicirikan oleh hubungan antara ventilasi dan PCO2 dan PO2. Karena PCO2 adalah faktor utama pengendalian
[H +] dirasakan oleh kemoreseptor, kami berkonsentrasi pada hubungan itu. Persamaan udara alveolar menyatakan
bahwa produk ventilasi dan PCO2 alveolar sebanding dengan jumlah karbon dioksida dieliminasi; oleh karena itu,
dalam setiap keadaan metabolik stabil, PCO2 tergantung pada produksi karbon dioksida dibagi dengan ventilasi.
Hubungan ini, ketika digambarkan, memiliki bentuk geometris dari hiperbola persegi panjang, dan karena itu
disebut sebagai hiperbola metabolik.

Kemoreseptor Sentral
Kemoreseptor sentral terletak di medulla (dekat permukaan ventrolateral dan tersebar dalam jaringan otak) dan
merespon [H +] dari lingkungan lokal mereka. Mereka sering dianggap sebagai reseptor CO2 karena pusat [H +]
secara langsung tergantung pada PCO2 jaringan kemoreseptor. Dua faktor menyulitkan fisiologi kemoreseptor
sentral. Pertama, penghalang darah-otak untuk zat terlarut polar mencegah perubahan arteri [H +] dari mencapai
lingkungan pusat, sedangkan karbon dioksida melewati bebas melintasi penghalang. Akibatnya, pusat [H +]
mungkin berbeda dari arteri [H +]. kemoreseptor sentral karena itu agak terisolasi dari gangguan asam-basa arteri,
kecuali karena melibatkan perubahan PCO2 arteri. Tentu saja, kontrol status asam-basa sentral untuk menjaga pusat
[H +] pada nilai normal dapat mengakibatkan perbedaan dalam hubungan antara PCO2 dan pusat [H +] yang
menghasilkan pergeseran dalam respon ventilasi chemoreflex pusat CO2.
Kedua, karena kemoreseptor sentral dalam jaringan otak, mereka relatif lamban dalam menanggapi bahkan terhadap
perubahan PCO2 dalam darah arteri, sehingga waktu yang konstan untuk respon kemoreseptor sentral untuk
perubahan PCO2 alveolar adalah sekitar 100 detik; karenanya, dibutuhkan 5 menit (tiga konstanta waktu) untuk
sistem untuk merespon sepenuhnya terhadap perubahan CO2 terinspirasi. Selain itu, peningkatan aliran darah otak
dalam menanggapi peningkatan PCO2 arteri akan mempengaruhi hubungan antara PCO2 arteri dan PCO2
kemoreseptor sentral. Jika aliran darah otak meningkat tajam dengan PCO2, perbedaan antara PCO2 kemoreseptor
pusat dan penurunan PCO2 arteri sebagai PCO2 arteri meningkat. Mengukur respon ventilasi dari kemorefleks pusat
menggunakan teknik rebreathing, yang hanya mengukur respon ventilasi kemorefleks pusat, mungkin karena itu
berbeda dengan yang menggunakan teknik steady-state, yang mengukur baik respon ventilasi pusat kemorefleks dan
efek dari aliran darah otak response. Dorongan untuk bernapas dari kemoreseptor sentral meningkat secara linear
dengan [H +] (atau PCO2) di atas ambang kemoreseptor, dan kemiringan respon ini adalah kepekaannya. Tanggapan

chemoreflex pusat untuk setiap PCO2 tertentu karena itu ditentukan oleh sensitivitas dan ambang batas (Gambar 788A).

Kemoresetor Perifer
Kemoreseptor perifer, terletak di badan karotis pada bifurkasi dari arteri karotid, "merasakan" darah mendekati otak.
Sinyal dari reseptor dikirim ke controller pernapasan di medula melalui sinus saraf carotid (cabang dari
glossopharyngeal atau saraf kranial IXth). The kemoreseptor perifer menanggapi kedua [H +] dan PO2 darah arteri,
sehingga , dalam menanggapi hipoksia, sensitivitas respon kemoreseptor untuk [H +] atau PCO2 meningkat (lihat
Gambar. 78-8B). Dengan demikian, reseptor maksimal dirangsang oleh peningkatan simultan dalam [H +] dan
penurunan PO2-dengan kata lain, dengan asfiksia. Seperti kemorefleks pusat, dorongan untuk bernapas dari
kemoreseptor perifer meningkat secara linear dengan [H +] (atau PCO2) di atas ambang kemoreseptor, dengan
kemiringan respon mewakili sensitivitas. Dengan demikian, respon chemoreflex perifer untuk setiap PCO2 tertentu
ditentukan oleh sensitivitas dan ambang batas. Namun, untuk kemoreseptor perifer, sensitivitas respon juga
tergantung pada PO2, hipoksia sehingga meningkatkan sensitivitas PCO2 nyata, dan hyperoxia berkurang hampir
nol.
Kemoreseptor perifer secara tradisional telah dianggap sebagai sensor terutama hipoksia. Meskipun benar di satu
sisi, gagasan ini agak menyesatkan karena menyiratkan drive independen untuk bernapas berhubungan dengan
hipoksia. Meskipun kemoreseptor perifer lakukan merasakan hipoksia, satu-satunya efek hipoksia akut (seperti
disebutkan sebelumnya) adalah untuk meningkatkan sensitivitas kemoreseptor untuk [H +] (atau PCO2). Fitur ini
dari kemorefleks perifer memiliki dua implikasi klinis yang penting: jika PO2 yang tinggi, ada sedikit (jika ada)
respon kemorefleks perifer untuk PCO2; dan jika PCO2 rendah (dan karena itu di bawah ambang batas perekrutan
ventilasi), ada sedikit (jika ada) respon kemorefleks perifer terhadap hipoksia. Namun, dengan adanya hipoksia
berkepanjangan terus menerus atau intermitted, chemoreflex mungkin mengalami modifikasi.

Sistem Kontrol Kemorefleks

Dorongan kemoreseptor pusat dan perifer untuk bernapas dijumlahkan menjadi dorongan kemorefleks untuk
bernapas, tetapi tidak mempengaruhi ventilasi paru sampai dorongan total ventilasi (sinyal saraf dari kemoreseptor)
melebihi ambang batas, yang disebut ambang dorongan. Dengan demikian, peningkatan PCO2 tidak meningkatkan
ventilasi sampai PCO2 ambang batas telah terlampaui, disebut sebagai ambang rekrutmen ventilasi. Di atas ambang
perekrutan ventilasi, respon ventilasi terhadap PCO2 biasanya linear, dengan kemiringan (sensitivitas) bervariasi
dengan PO2 (lihat Gambar. 78-8C). Ketika PO2 tinggi, respon ventilasi menjadi karbon dioksida adalah karena
hampir seluruhnya dari kemorefleks pusat. Bila PCO2 berada di bawah ambang batas perekrutan ventilasi, ventilasi
dipertahankan di atas nol oleh drive terjaga saraf (lihat Gambar. 78-8D). Namun, ketika dorongan ini hilang selama
tidur, PCO2 di bawah ambang batas rekrutmen ventilasi menghasilkan apnea (lihat Bab 79).

Representasi grafis dari kontrol kemorefleks pernapasan berguna untuk memprediksi ventilasi dan PCO2 di bawah
berbagai kondisi. Gambar 78-9 menunjukkan salah satu contoh, bahwa seorang pasien tidur pulih dari anestesi dan
menghirup oksigen tambahan. Dalam hal ini dorongan saraf terjaga tidak ada, kemorefleks berkendara perifer adalah
minimal karena PO2 tinggi, dan sensitivitas kemorefleks sentral tertekan oleh anestesi. Akibatnya, pasien operasi
pada bagian datar dari hiperbola metabolik, dan, di bawah kondisi ini, penurunan kecil dalam hasil ventilasi dalam
peningkatan besar dalam PCO2.

Gambar. 78.8 Grafik dari feedback negatif kontrol kemoreseptor pernafasan

Stabilitas
Stabilitas sistem kontrol kemorefleks diatur oleh sensitivitas atau perolehan dari seluruh kontrol putaran, baik depan
dan bagian umpan balik (lihat Gambar. 78-7). Peningkatan perolehan putaran berhubungan dengan ketidakstabilan.
Sebagai pasien dibius pada Gambar 78-9 mengilustrasikan, memindahkan titik ekuilibrium untuk meningkatkan
PCO2 meningkatkan kemampuan ventilasi untuk mengubah PCO2 (yaitu, sensitivitas atau perolehan dari bagian
depan dari putaran meningkat). Namun, pada saat yang sama sensitivitas kemorefleks (bagian umpan balik dari
putaran) mengalami penurunan pada pasien tidur, sehingga secara keseluruhan perolehan putaran, yang merupakan
kombinasi dari perolehan maju dan feedback, yang secara relatif tidak berubah. Efek dari aliran darah serebral juga

meningkat mennyingkirkan CO2 dari jaringan otak dan mengurangi stimuli kemoreseptor sentral. Penurunan
sensitivitas aliran darah serebral

terhadap PCO2 arterial meningkatkan sensitivitas keseluruhan dari respon

kemorefleks sentral untuk merubah PCO2 arterial.

Gambar 78.9 Ilustrasi penggunakan pendekatan grafis terhadap kontrol kemoreseptor pernafasan.

SINDROM HYPOVENTILASI
Prinsip Umum dan Pendekatan Diagnostik
Patogenesis
Hipoventilasi alveolar terjadi ketika PCO2 arterial meningkat di atas rentang normal (37-43 mm Hg). Pada
kasus sindrom hipoventilasi yang penting secara klinis, PCO2 arterial bernilai 45 mm Hg atau lebih dan biasanya
berkisar antara 50 sampai 70 mm Hg. Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan hipoventilasi alveolar kronis
(Tabel 8-1), tetapi dalam seluruh kasus mekanisme yang mendasari adalah kecacatan baik pada sensor atau neuron
dari sistem kontrol pernapasan metabolisme (otomatis) dan/atau kecacatan pada organ efektor pernapasan (sistem
neuromuskuler atau apparatus ventilasi) (Tabel 78-2).

TABEL 78-1. Klasifikasi Gangguan Terkait dengan hipoventilasi alveolar kronis

GANGGUAN KEMOSENSITIVITAS
Disfungsi sinus karotid, trauma
Hipoksia berkepanjangan
Alkalosis metabolic

GANGGUAN SARAF PENGINTEGRASI SERTA PENGHASIL RITME BATANG OTAK DAN MOTOR
NEURON BATANG OTAK

Bulbar poliomyelitis, ensefalitis

Infark
Tumor
Sarkoidosis
Gangguan demielinasi
Pemberian obat kronis
Primer sindrom hipoventilasi alveolar

GANGGUAN SARAF SPINAL, SARAF PERIFER, DAN OTOT PERNAPASAN

Poliomyelitis
Penyakit motor neuron
Neuropati perifer
Myasthenia gravis
Penyakit susunan otot
Miopati kronis

GANGGUAN STRUKTUR DINDING DADA

Sindrom obesitas-hipoventilasi
Kyphoscoliosis
Fibrothorax
Post-thoracoplasty
Ankylosing spondylitis

GANGGUAN DARI PARU DAN SALURAN UDARA

Penyakit paru obstruktif kronik (lihat bab 39)
Cystic fibrosis (lihat Bab 41)
Stenosis laring dan trakea (lihat bab 43)
Sindrom obstructive sleep apneu (lihat bab 79)
TABEL 78-2. Mekanisme yang mendasari Hipoventilasi alveolar kronis
Mekanisme

Situs atau Jenis Cacat

Fitur Membedakan utama

Terlibat
Sensor

Alkalosis metabolik

Alkaline pH

Kemoreseptor perifer

Gangguan respon terhadap hipoksia

Kemoreseptor Tengah

Gangguan respon terhadap hiperkapnia

hyperoxic

Pengendali

neuron pernapasan batang otak

Gangguan kemorespon
Hipoventilasi yang diinduksi tidur
Mekanisme ventilasi normal

Efektor

Perlengkapan neuromuskular

Penurunan tekanan pernafasan

Perlengkapan ventilasi

maksimal
Gangguan mekanik ventilasi

Gangguan dalam sistem kontrol metabolik dapat mengakibatkan hipoventilasi karena kelainan gas darah
dan status asam-basa otak tidak dapat dideteksi atau, jika terdeteksi maka tidak akan menghasilkan perubahan yang
tepat dalam output motor dari neuron pernapasan medula. Pasien dengan kerusakan tersebut gagal untuk bernapas
dengan normal sebagai respon terhadap rangsangan metabolisme pernapasan, tetapi karena sistem kontrol perilaku,
jalur motorik pernapasan, dan apparatus ventilasi utuh, komponen tersebut mampu mengendalikan respirasi.
Akibatnya, pasien dengan gangguan pada sistem kontrol metabolik biasanya menunjukkan mekanisme ventilasi
normal, tetapi memiliki gangguan tanggapan terhadap rangsangan metabolisme pernapasan dan sering mengalami
hipoventilasi parah selama tidur, ketika ventilasi sangat tergantung pada sistem kontrol metabolik.
Sebagai akibat dari hipoventilasi kronis, pasien tersebut memiliki asidosis respiratorik primer yang
menyebabkan peningkatan konsentrasi bikarbonat ekstraseluler secara sekunder. Sebaliknya, pasien dengan
alkalosis metabolik primer dapat mengembangkan hipoventilasi sekunder sebagai respon kompensasi. Jenis
hipoventilasi menunjukkan tidak adanya gangguan dalam kontrol pernapasan melainkan respon yang tepat dari
sistem kontrol metabolik terhadap gangguan status asam-basa. Dapat dikatakan bahwa pasien dengan alkalosis
metabolik tidak boleh bernapas, berbeda dengan orang-orang dengan gangguan control yang tidak akan
bernapas, dan orang-orang dengan gangguan mekanik, yang tidak bisa bernapas. Meski demikian, tingkatan
hipoventilasi yang berkembang sebagai respons terhadap alkalosis metabolik tergantung pada beberapa faktor,
termasuk gangguan elektrolit dan sensitivitas kemoreseptor perifer terhadap hipoksia. Dengan demikian, pasien
dengan respon hipoksia lemah cenderung mengalami hipoventilasi dibandingkan pasien dengan respon hipoksia
cepat.
Hipoventilasi kronis akibat gangguan pada elemen efektor dari sistem pernapasan (lihat Tabel 78-2)
menggambarkan gangguan ventilasi motorik dan fungsi mekanik yang tidak dengan sendirinya berarti bahwa sistem
kontrol metabolik terganggu. Karena elemen efektor yang sama juga melayani sistem kontrol perilaku, pasien
tersebut biasanya tidak dapat bernapas normal bahkan ketika sadar berusaha untuk melakukannya. Oleh karena itu,
kerusakan tersebut ditandai oleh penurunan tekanan pernafasan maksimum yang dapat diakibatkan oleh gangguan
volume paru-paru dan laju aliran. Dengan adanya cacat saraf atau mekanis tersebut, gangguan lainnya dalam kontrol
pernapasan seringkali sulit untuk diidentifikasi, karena cacat neuromuskuler atau mekanik dapat menghalangi respon
normal terhadap rangsangan pernapasan kimia bahkan ketika sistem kontrol masih utuh.

Konsekuensi fisiologis dan klinis

Terlepas dari penyebab yang mendasari, gangguan mendasar dalam semua sindrom hipoventilasi adalah
pengurangan tingkat ventilasi alveolar secara global, yang menyebabkan peningkatan alveolar PCO2 dan arterial
PCO2. Karena hubungan terbalik antara alveolar PCO2 dan PO2 didefinisikan oleh persamaan udara alveolar,
kenaikan alveolar PCO2 akan menyebabkan penurunan alveolar PO2 dan mengakibatkan hipoksemia (Gambar 7810). Gangguan ini biasanya lebih parah selama tidur karena pengurangan lebih lanjut dari ventilasi alveolar yang
sekunder terhadap penurunan dorongan pernapasan secara keseluruhan (lihat Bab 79).
Gangguan primer yang dihasilkan oleh alveolar hipoventilasi menyebabkan serangkaian respon fisiologis
sekunder yang pada gilirannya menghasilkan gambaran klinis hipoventilasi kronis (lihat Gambar. 78-10). Fitur-fitur
ini terutama terdiri dari hematologi, kardiovaskuler, dan manifestasi neurologis. Ada perdebatan mengenai apakah
fitur kardiovaskular dan neurologis hipoventilasi diakibatkan oleh hiperkapnia kronis atau dari hipoksemia kronis,
tetapi tampaknya kemungkinan kedua gangguan tersebut sama-sama berperan. Misalnya, pengentasan hipoksemia
dengan pemberian oksigen tambahan membalikkan polisitemia dan mungkin meredam keparahan hipertensi
pulmonal, namun oksigen tambahan juga dapat memperburuk tingkat hiperkapnia dan tingkat keparahan dari
keluhan neurologis.

GAMBAR 78-10 Skema menunjukkan peristiwa utama, respon fisiologis, dan gambaran klinis akibat hipoventilasi
alveolar. PaCO 2 , arteri PCO 2 , PaO 2 , arteri PO 2 .

Penilaian Laboratorium

Penyelidikan pasien dengan hipoventilasi alveolar kronis melibatkan penggunaan serangkaian tes
laboratorium yang me satu atau lebih komponen sistem respiratorik (Gambar 8-l1) Analisis pola hasil tes biasanya
memungkinkan lokalisasi situs dari gangguan yang mendasari untuk sistem metabolisme kontrol, sistem
neuromuskuler pernafasan, atau aparat ventilasi.

GAMBAR 78-11 Pola hasil uji laboratorium pada sindrom hipoventilasi alveolar, berdasarkan situs cacat. (A-a)
PO2, perbedaan alveolar-arteri PO2, EMGdia, elektromiogram diafragma, P0.1, tekanan yang dihasilkan pada
pertama detik ke 1/10 setelah oklusi jalan napas

Gangguan pada Metabolik Kontrol

Pasien dengan gangguan pada pengintegrasian kemoreseptor atau meduler dan neuron premotor yang
merupakan sistem kontrol metabolik biasanya menunjukkan respon ventilasi terganggu dengan hiperkapnia,
hipoksia, asfiksia, dan sering latihan. Karena doorongan sentral terganggu, respon tekanan oklusi dan diafragma
elektromiografi (EMG) tanggapan terhadap rangsangan kimia juga berkurang, meskipun beberapa pengukuran
sistematis telah dilaporkan pada pasien tersebut. Selain itu, selama tidur pasien tersebut cenderung hypoventilate
bahkan lebih dari saat terjaga, sebagai akibat dari hilangnya efek stimulasi terjaga pada pernapasan, dan apnea
sentral saat tidur mungkin sering. Sebaliknya, dengan tidak adanya bronkopulmonalis intrinsik atau penyakit dinding
dada, tes ketahanan sistem pernapasan, dan kepatuhan memberikan hasil yang normal dan perbedaan alveolararterial PO2 tidak melebar. Karena sistem kontrol perilaku dan perlengkapan neuromuskuler yang utuh, pasien
tersebut biasanya dapat hiperventilasi secara sukarela dan dapat menghasilkan volume paru-paru normal dan laju
aliran. Demikian pula, tes pernapasan aktivasi dan kekuatan otot yield hasil normal, termasuk inspirasi dan ekspirasi
tekanan mulut yang normal maksimum yang dihasilkan terhadap jalan napas tersumbat, tekanan transdiaphragmatic
normal, dan tanggapan EMG diafragma normal.

Gangguan neuromuskular
Pasien dengan cacat pada sumsum tulang belakang, saraf pernapasan, atau otot-otot pernapasan menyerupai
pasien dengan gangguan pada sistem kontrol, bahwa yang semula juga memiliki gangguan ventilasi, tekanan oklusi,
dan tanggapan terhadap rangsangan EMG pernapasan kimia. Selain itu, bagaimanapun, pasien dengan penyakit
neuromuskuler tidak dapat menghasilkan volume paru yang normal (terutama total kapasitas paru-paru), laju aliran
(aliran terutama puncak dan ventilasi sukarela maksimum), dan tekanan pernapasan statis.

Gangguan Perlengkapan Ventilasi

Pasien dengan penyakit intrinsik dari paru-paru, saluran udara, atau dinding dada menunjukkan kelainan
pada nilai-nilai perlawanan pernapasan atau kepatuhan. Karena kelainan ini, nilai-nilai volume paru-paru dan laju
aliran biasanya abnormal, dan tanggapan terhadap rangsangan ventilasi pernapasan kimia terganggu. Sebaliknya,
karena sistem neuromuskuler pernafasan masih utuh pada pasien tersebut, tes statis kekuatan otot pernapasan dan
aktivitas, yang tidak dipengaruhi oleh resistensi atau kepatuhan dari sistem pernapasan, biasanya menghasilkan hasil
yang normal. Jadi, tekanan maksimum inspirasi dan ekspirasi, tekanan transdiaphragmatic, dan tekanan oklusi dan
tanggapan diafragma EMG untuk hiperkapnia atau hipoksia mungkin normal.

Hipoventilasi Alveolar primer

Hipoventilasi alveolar primer adalah gangguan yang tidak diketahui asalnya ditandai dengan hiperkapnia
dan hipoksemia kronis tanpa adanya penyakit diidentifikasi neurologis, kelemahan otot pernafasan, atau cacat
ventilasi mekanik. Kelainan ini dianggap terjadi dari kegagalan dalam metabolisme (atau otomatis) sistem kontrol
pernapasan, yang menghasilkan dorongan pernapasan sentral berkurang. Pada kebanyakan pasien, hipoventilasi
lebih parah saat tidur, dan periode apnea yang umum. Sebaliknya, karena perilaku sistem kontrol pernapasan yang
utuh, pasien dengan hipoventilasi alveolar primer dapat hiperventilasi sukarela dan untuk mengurangi PCO 2 arteri ke
tingkat normal.
Sindrom klinis hipoventilasi alveolar primer dalam bentuk terisolasi adalah penyakit yang relatif jarang.
Namun, unsur hipoventilasi alveolar primer mungkin memainkan peran dalam beberapa gangguan klinis dari
neuromuskular dan ventilasi sistem pernapasan di mana tingkat hipoventilasi alveolar adalah sesuai dengan besarnya
yang mendasari neuromuskuler atau mekanis cacat. Gangguan tersebut termasuk penyakit otot-otot pernapasan,
sindrom obesitas-hipoventilasi, dan sindrom penyakit paru obstruktif kronik. Dalam gangguan ini, penurunan otototot pernapasan atau impedansi mekanis meningkat menjadi pernapasan dapat membuka kelemahan dforongan
pernapasan pusat, sesuai dengan kelemahan yang dapat ditemukan dalam beberapa subjek yang sehat dengan
pengenaan beban ventilasi mekanik. Namun, apakah penyebab dorongan pernapasan menurun pada pasien tersebut
adalah sama seperti pada pasien dengan hipoventilasi alveolar terisolasi primer yang tidak diketahui.

Patogenesis

Hipoventilasi alveolar primer diperkirakan sebagai akibat dari kegagalan dari kemoreseptor atau dari
jaringan saraf medula yang membentuk metabolisme sistem kontrol pernapasan. Dengan demikian, itu merupakan
penyakit murni controller pernapasan daripada otot-otot pernapasan atau peralatan ventilasi mekanik. Pada sebagian
besar pasien, interpretasi ini didasarkan pada gambaran klinis dan laboratorium penyakit dan bukan pada
demonstrasi lesi spesifik dalam setiap komponen dari sistem kontrol metabolik. Bahkan, studi otopsi telah
melaporkan temuan neuropathologic di sangat sedikit pasien dan telah ditemukan baik tidak ada kelainan atau hanya
lesi spesifik di daerah neuron pernapasan medula. Namun, penelitian pada hewan dan manusia mengindikasikan
peran penting untuk faktor genetik dan metabolik dalam patogenesis sindrom hipoventilasi, dan mutasi spesifik
dalam gen PHOX2B kini telah diidentifikasi pada neonatus dan orang dewasa dengan gangguan tersebut. Berbeda
dengan hipoventilasi alveolar primer, lesi yang melibatkan formasi reticular medula telah dibuktikan pada beberapa
pasien dengan hipoventilasi alveolar sentral sekunder akibat penyakit neurologis yang dikenal. Dalam beberapa bayi
yang meninggal karena sindrom kematian bayi mendadak, yang mungkin merupakan gangguan hipoventilasi
alveolar primer, kelainan struktural dari kemoreseptor carotid tubuh telah dibuktikan. Penghapusan karotid tubuh
pada hewan percobaan menghasilkan sindrom hipoventilasi kronis yang mirip dengan gangguan manusia. Namun,
ada penelitian dari struktur carotid tubuh telah dilaporkan pada pasien dengan hipoventilasi alveolar primer.

Gambaran Klinis
Hipoventilasi alveolar primer terjadi pada semua kelompok umur, termasuk bayi dan anak usia, namun
sebagian besar kasus yang dilaporkan pada orang dewasa pada laki-laki usia 20 sampai 50 tahun. Kasus familial
sesekali telah dijelaskan. Pada kebanyakan pasien, perkembangan gejala yang berbahaya, dan penyakit ini sering
diabaikan karena pasien biasanya bebas dari keluhan pernafasan. Secara khusus dyspnea jarang dalam kondisi ini,
berbeda dengan gangguan hipoventilasi lain, dan PCO2 arteri mungkin relatif normal bila diukur selama terjaga.
Seringkali, diagnosis pertama dicurigai hanya jika pasien mengalami depresi pernafasan parah setelah menutup
konvensional anestesi atau sedasi.
Keluhan yang ditampilkan pasien dengan hipoventilasi alveolar primer adalah kelesuan, kelelahan,
mengantuk siang hari, tidur terganggu, dan sakit kepala pagi hari (lihat Gambar. 78-10). Sianosis dan polisitemia
sekunder juga sering. Sebagai keparahan hipoventilasi kronis dan hipoksemia meningkat, pasien mengembangkan
bukti klinis hipertensi pulmonal, hipertrofi ventrikel kanan, dan, akhirnya, gagal jantung kongestif. Gagal jantung
kongestif yang disebabkan karena disfungsi ventrikel kanan dan dimanifestasikan oleh peningkatan tekanan vena
jugularis. hepatomegali, dan edema perifer.

Diagnosa
Temuan diagnostik kunci dalam hipoventilasi alveolar primer hiperkapnia, hipoksemia, dan asidosis
pernafasan kronis tanpa adanya kelemahan otot pernafasan atau cacat ventilasi mekanik (lihat Gambar. 78-11).
Derajat kelainan gas darah sering mengejutkan, tingkat dalam PCO2 arteri dari 50 hingga 70 mm Hg dan tingkat PO2

arteri 40 sampai 50 mmHg dapat dikaitkan dengan gejala yang relatif ringan. Biasanya, pasien dapat secara sukarela
hiperventilasi dan mengurangi PCO2 arteri normal atau bahkan ke tingkat hypocapnic. Akibatnya, hiperkapnia
mungkin dia tidak terdeteksi dalam sampel darah arteri tunggal, namun keberadaan serum bikarbonat harus menarik
perhatian pada gangguan kronis yang mendasarinya. Perbedaan PO 2 alveolar-arteri adalah biasanya normal tetapi
mungkin meningkat, mungkin karena bidang pencocokan ventilasi-perfusi rendah atau microatelectasis, meskipun
mekanismenya belum jelas.
Selain normal volume paru-paru dan tingkat aliran udara, pasien dengan hvpoventilation alveolar primer
biasanya mempertahankan ventilasi normal maksimum dan inspirasi maksimum normal dan tekanan udara ekspirasi
(lihat Gambar. 78-11). Sebaliknya, ventilatorv dan tekanan oklusi tanggapan terhadap hiperkapnia berkurang atau
tidak ada, dan tanggapan terhadap hipoksia sering berkurang. Pada kebanyakan pasien, beberapa chemosensitivity
hipoksia berlanjut, dalam menghirup oksigen konsentrasi tinggi lebih lanjut mengurangi tingkat ventilasi.
Paradoksnya, dalam beberapa pasien, oksigen tambahan menghasilkan peningkatan ventilasi, yang menunjukkan
bahwa hipoksia kronis mungkin telah berkontribusi terhadap depresi pernapasan sentral. Pada pasien yang khas,
respon ventilasi terhadap olahraga juga abnormal, dengan peningkatan PCO 2 yang lebih dan penurunan arteri PO

2,

sesuai dengan kegagalan kontrol pernapasan metabolik. Waktu pernafasan mungkin nyata berkepanjangan, tanpa
sensasi yang menyertai dyspnea.
Pasien dengan hipoventilasi alveolar primer umumnya mampu mempertahankan pernapasan berirama
selama terjaga, meskipun pada tingkat yang lebih rendah dari normal ventilasi, karena efek stimulasi batang otak
aktivasi reticular pada respirator 'neuron. Selama tidur, bagaimanapun, pernapasan sangat tergantung pada
metabolisme sistem kontrol pernapasan. Oleh karena itu, pasien tersebut cenderung berhenti bernapas berirama
selama tidur. Studi tidur pada pasien dengan hipoventilasi alveolar biasanya menunjukkan kerusakan lebih lanjut di
ventilasi, dengan episode sering hypopnea pusat atau apnea langsung diikuti oleh gairah atau kebangkitan. Peristiwa
terkait tidur ini mungkin menjelaskan keluhan klinis tidur yang terganggu dan sakit kepala di pagi hari, mereka
berkontribusi untuk kelelahan, lesu, dan mengantuk di siang hari, dan mereka memainkan peran dalam
pengembangan hipertensi pulmonal anti polycvthemia. Dukungan untuk konsep ini berasal dari fakta bahwa gejala
hvpoventilation alveolar primer pada siang hari, serta polisitemia dan hipertensi pulmonal, dapat diatasi dengan
meningkatkan ventilasi nokturnal saja.

Diagnosis Diferensial
Hipoventilasi alveolar primer, di mana tidak ada penyakit neurologis lain yang dapat diidentifikasi, harus
dibedakan dari hipoventilasi alveolar sentral sekunder terhadap penyakit neurologis yang mendasarinya (lihat Tabel
78-1), meskipun gambaran klinis dan laboratorium dari dua gangguan seringkali sangat mirip. Perbedaan ini
memerlukan sejarah neurologis yang cermat dan pemeriksaan untuk bukti batang otak atau gangguan otonom
lainnya. Contoh klasik hipoventilasi alveolar kronis sekunder akibat penyakit batang otak adalah bahwa yang
mengikuti bulbar polio atau ensefalitis. Gangguan ini juga telah dilaporkan dalam kaitannya dengan insufisiensi

vaskular batang otak atau stroke, infeksi, neoplasma, sarkoidosis, multiple sclerosis, dan sindrom insufisiensi
otonom. Penyebab sekunder hipoventilasi alveolar sentral biasanya ditandai dengan fitur lain dari proses penyakit
yang mendasarinya dan oleh fakta bahwa pasien mungkin tidak dapat meningkatkan tingkat ventilasi secara
sukarela. Suatu bentuk subakut hipoventilasi alveolar sentral yang mengikuti operasi tulang belakang serviks juga
telah deskripsikan.
Hipoventilasi alveolar primer dapat menyerupai dengan gangguan kronis respirator sistem neuromuscular
(lihat Bab 8) yang secara klinis belum diakui (lihat Tabel 8-1). Termasuk dalam kelompok ini adalah gangguan
sindrom postpolio, bentuk respirator kronis insufisiensi yang biasanya berkembang 20 sampai 30 tahun setelah
sembuh dari poliomelitis. Selain sejarah polio bertahun-tahun sebelumnya, pasien tersebut menunjukkan kelemahan
otot-otot pernapasan (lihat Gambar. 8-11), dan banyak yang telah mengembangkan kyphoscoliosis. Penyakit
motoneuron, degenerasi idiopatik motoncurons dari sel tanduk anterior korteks, dapat bermanifestasi sebagai
kegagalan respirator kronis, terutama ketika motoneurons yang terlibat. Penyakit ini biasanya terjadi pada pria usia
50 sampai 70 tahun dan dibedakan dari hipoventilasi alveolar primer oleh adanya kelemahan otot dan atrofi,
seringkali dengan fasikulasi dan kelenturan. Penelitian laboratorium menunjukkan pola hasil tes khas penyakit
neuromuskuler pernapasan (lihat Gambar. 78-11). Selain itu, kelainan yang progresif, seperti perjalanan klinis
penyakit, kematian, dari komplikasi pernapasan, biasanya terjadi 2 sampai 5 tahun setelah onset penyakit.
Kelumpuhan diafragma dapat dihasilkan dari trauma frenikus saraf, peradangan, atau infiltrasi neoplastik,
tetapi dalam banyak kasus penyebabnya tidak diketahui. Pasien dengan kelumpuhan diafragma unilateral sering
tanpa gejala dan biasanya tidak hypoventilate. Kelemahan atau kelumpuhan diafragma bilateral dapat dihasilkan dari
neuropati frenikus atau dari penyakit diafragma intrinsik, termasuk distrofi otot, polymyositis, dan defisiensi
acidmaltase. Penyakit diafragma bilateral dapat menyebabkan hipoventilasi alveolar kronis yang parah. Fitur yang
membedakan termasuk adanya ortopnea, gerakan paradoks perut dalam postur terlentang, penurunan volume paruparu dan nilai gas darah arteri dalam postur terlentang, kemerosotan cepat dalam ventilasi selama sukarela ventilasi
manuver maksimum, dan pengurangan inspirasi maksimal tekanan yang dapat dihasilkan terhadap jalan napas yang
tersumbat. Tekanan Transdiaphragmatic, dihitung dari pengukuran simultan tekanan esofagus dan lambung,
berkurang atau tidak ada, dan respon EMG dari diafragma, dicatat oleh elektroda esofagus, mengungkapkan
penurunan debit diafragma sebagai respon terhadap stimulasi saraf frenikus transkutan di leher.

Penanganan
Pasien dengan hipoventilasi alveolar primer harus memperingatkan terhadap penggunaan obat penenang,
yang dapat dengan mudah menyebabkan kegagalan pernafasan akut. Stimulan pernapasan mungkin berguna pada
beberapa pasien. Beberapa agen farmakologis, termasuk methylxanthines dan analeptics, telah digunakan untuk
mengobati pasien dengan hipoventilasi primer alvcolar (Tabel 78-3), dengan variabel hasil umumnya
mengecewakan. Pengunakan progesteron daam jangka panjang telah bermanfaat pada beberapa pasien, terutama
mereka yang gangguabn ventilator mekanik dan elemen dorongan pernapasan berkurang, seperti sindrom obesitas-

hipoventilasi dan penyakit paru obstruktif hiperkapnia. Asetazolamide efektif dalam meningkatkan dorongan
pernafasan pada pasien dengan alkalosis metabolik primer ditumpangkan pada retensi karbon dioksida kronis tetapi
tidak ditunjukkan dalam asidosis pernafasan murni. Beberapa pasien dengan primer alveolar hipoventilasi
menyambut pemberian oksigen nokturnal jangka panjang yang menunjukkan bahwa hipoksia serebral selama tidur
itu memperparah gangguan hipoventilasi. Pada sebagian besar pasien, bagaimanapun, oksigen tambahan
memperburuk tingkat hipoventilasi nokturnal dan kenaikan lebih lanjut arteri tingkat karbon dioksida dengan
menghapus dorongan hipoksia ventilasi.
Pada kebanyakan pasien dengan hipoventilasi alveolar primer, penyakit neuromuskuler, atau sindrom
obesitas-hipoventilasi, bantuan ventilator mekanik diperlukan untuk manajemen yang efektif (lihat Tabel 78-3).
Ventilasi tekanan positif noninvasif, sering disampaikan melalui masker hidung, metode yang dipilih dari
pengobatan saat ini, tetapi diafragma dengan stimulasi electrophrenic juga bisa sangat efektif. Pemberian
pengobatan tersebut saat tidur umumnya menghasilkan perbaikan klinis yang dramatis, dengan pengentasan gejala
di siang hari, pembalikan hiperkapnia siang hari, polvcythemia, dan hipertensi pulmonal, dan memperpanjang hidup.

TABEL 78-3. Manajemen Hipoventilasi Alveolar Primer

Teknik Pharmacologic

Obat perangsang pernapasan (progesteron, aectazolamide)

Oksigen tambahan

Teknik mekanik

Rocking tidur
Tekanan ventilator negatif
Tekanan ventilator positif
Stimulasi saraf frenikus

SINDROM HIPERVENTILASI
Pengantar
Hiperventilasi mengacu pada peningkatan laju ventilasi alveolar yang berlebihan untuk tingkat produksi
karbon dioksida metabolisme, mengakibatkan penurunan PCO2 arteri hingga di bawah kisaran normal 37-43 mm
Hg. Hiperventilasi harus dibedakan dari takipnea, peningkatan frekuensi pernapasan, dan dari hiperpnea,
peningkatan volume menit ventilasi. Tak satu pun dari kondisi yang terakhir berasal dari atau menyiratkan
perubahan dalam PCO2 arteri. Hiperventilasi sering dikaitkan dengan dyspnea, tetapi tidak semua pasien dengan
hiperventilasi mengeluh sesak napas, sebaliknya, pasien dengan dyspnea tidak perlu bernapas.

Patogenesis

Hiperventilasi alveolar timbul dari dorongan ventilasi berlebihan yang dimediasi baik melalui sistem
kontrol perilaku atau metabolik (Gambar 8-l2). Banyak kondisi patofisiologis dan penyakit dapat mengakibatkan
peningkatan ritme pernafasan (Tabel 8-4). Dalam beberapa kasus, mekanisme yang terlibat dipahami dengan baik
(misalnya, sensitisasi hvpoxemic dari kemoreseptor perifer) dalam kasus lain, beberapa mekanisme potensial telah
didalilkan tapi belum belum ditetapkan dengan jelas (misalnya, hiper-ventilasi yang berhubungan dengan gagal
hati). Oleh karena itu, sindrom hiperventilasi terbaik dipertimbangkan melalui penggunaan pendekatan klinis
daripada pendekatan mekanistik (lihat Tabel 78-4)

GAMBAR 78-12 Sebuah diagram skematik yang memperlihatkan unsur-unsur utama dari metabolisme dan perilaku
sistem kontrol pernapasan yang terlibat dalam hiperventilasi alveolar. Gangguan dalam situs mempengaruhi sistem
kontrol metabolik termasuk otak tengah, hipotalamus, kemoreseptor pusat dan perifer, dan serabut aferen vagal.
Korteks adalah situs kontrol perilaku.

TABEL 78-4. Hiperventilasi Syndromes

HIPOKSEMIA
Ketinggian altitude
Penyakit Pulrnonar
Cardiac shunt

GANGGUAN PARU
Pneumonia
Pneumonitls interstisial, fibrosis, edema
Emboli paru atau penyakit pembuluh darah
Asma bronkial
Pneumotoraks

Gangguan dinding dada

GANGGUAN KARDIOVASKULAR
Jantung kongestif kegagalan
Hvpotension

GANGGUAN METABOLIK
Asidosis (diabetes, ginjal, laktat)
Hipertiroidisme
Kegagalan hati

GANGGUAN NEUROLOGIS DAN PSIKOGENIK

Psikogenik atau kecemasan hiperventilasi
Infeksi sistem saraf pusat, tumor, infark

TERINDUKSI OBAT
Salisilat
Turunan methylxanthine
Agonis beta-adrenergic
Progesteron
LAIN-LAIN
Demam, sepsis
Sakit
Kehamilan

Hipoksemia
Dalam kebanyakan pengaturan klinis, hipoksemia adalah stimulus ventilasi kuat dan menghasilkan
hiperventilasi berdasarkan aksinya pada kemoreseptor perifer (yaitu, badan karotis). Tanggapan volume menit
ventilasi (atau ventilasi alveolar) untuk penurunan arteri PO 2 tidak linear: secara substansial lebih besar ketika arteri
PO2 jatuh di bawah 60 mm Hg. Sebaliknya, meskipun kandungan oksigen per se darah arteri bukanlah stimulus
hipoksia utama dari badan karotid, respon ventilasi terhadap hipoksemia relatif linier berkaitan dengan penurunan
saturasi oksigen arterial. Namun, besarnya respon dilemahkan oleh menurunnya tingkat PO 2 arteri, dan peningkatan
kadar pH arteri (lihat bagian Pengendalian Pernafasan). Hiperventilasi berhubungan dengan hipoksia dapat dramatis,
terutama pada orang dengan mekanik ventilasi normal. Sebagai contoh, di puncak Gunung Everest, di mana arteri
PO

diperkirakan 27 mm Hg, PCO2 alveolar dikurangi menjadi 7,5 mmHg. Secara klinis, namun, sifat mekanik

gangguan dinding dada atau paru-paru sering melemahkan derajat hiperventilasi alveolar yang diinduksi oleh
hipoksia. Sebaliknya, dalam banyak gangguan paru yang menghasilkan hipoksemia, yang hipokapnia terkait
mungkin tidak karena hipoksia dan berlanjut bahkan ketika hipoksia tersebut dikurangi dengan oksigen tambahan.
Tingkat hiperventilasi alveolar yang diinduksi oleh hipoksia sangat bervariasi, variasi ditentukan,
setidaknya sebagian, oleh faktor genetik. Selain itu, ada juga tampaknya menjadi pengaruh temporal yang mungkin,
dalam mencerminkan efek hipoksia pada aliran cerebral darah, metabolisme, dan pelepasan rangsang dan
penghambatan neurornodulators, yang semuanya sekunder mempengaruhi pernapasan. Biasanya, respon ventilatorv
hipoksia akut awalnya cepat tapi kemudian menurun berubah beberapa menit, hanya untuk meningkatkan lagi
setelah 12 sampai 24 jam sebagai proses jangka panjang aklimatisasi pernapasan. Namun, durasi hipoksemia
berkelanjutan beberapa tahun, seperti yang terjadi pada penduduk lama di dataran tinggi dan pada pasien dengan
penyakit jantung bawaan sianotik, terkait dengan pelemahan drive ventilasi hipoksia yang cukup.

Gangguan paru
Salah satu penyebab paling umum dari hiperventilasi pada pasien dengan penyakit paru adalah stimulasi
reseptor bronkopulmonalis yang secara refleks meningkatkan drive ventilasi dan, secara langsung atau tidak
langsung, memberikan kontribusi pada sensasi dyspnea (lihat Bab 28). Reseptor ini, yang sensitif terhadap berbagai
rangsangan mekanik dan kimia, mengirim impuls ke sistem saraf pusat melalui saraf vagus aferen, mengakibatkan
batuk, bronchoeonstriction dan hiperventilasi (lihat bagian Control of Breathing '. Bukti langsung melibatkan
reseptor di dalam hiperventilasi alveolar penyakit paru-paru berasal sebagian besar dari studi hewan, tetapi ada juga
penelitian yang mendukung dalam beberapa pasien yang telah mengalami blokade vagal. Dukungan langsung untuk
gagasan ini berasal dari fakta bahwa pemberian oksigen tambahan untuk pasien dengan penyakit vaskular interstitial
atau paru hipoksemia tidak selalu menghapus hiperventilasi tersebut.
Stimulasi reseptor dinding dada dapat berkontribusi pada hiperventilasi yang menyertai asma, fibrosis paru,
dan gangguan dinding dada terbatas. Mekanisme yang terlibat belum ditetapkan dengan jelas tetapi diperkirakan
mencakup stimulasi spindle otot pernapasan dan reseptor dinding dada lainnya. Mekansme yang sama juga mungkin
memainkan peran dalam patogenesis dyspnea dalam gangguan ini.

Gangguan kardiovaskular
Pasien dengan gagal jantung kongestif dan keadaan curah jantung rendah biasanya hiperventilasi saat
istirahat selama latihan, dan bahkan saat tidur. Mekanisme yang terlibat mungkin mencakup stimulasi pembuluh
darah paru dan reseptor interstitial akibat kongesti paru. Selain itu, keadaan output cardiac yang rendah dan
hipotensi merangsang bernapas melalui baroreseptor arteri, dan mungkin juga merangsang pernapasan sekunder
stagnan hipoksia dari karotid tubuh sel kemoreseptor.

Gangguan Metabolik

Hiperventilasi alveolar merupakan respon kompensasi yang dijelaskan asidosis metabolik. Meskipun
kompensasi pernapasan umumnya efektif, kompensasi fisiologis untuk asidosis metabolik tidak lengkap. Misalnya,
dalam asidosis metabolik yang berat yang mengurangi konsentrasi bikarbonat serum ([HCO, 1]) sampai 8 mEq / L,
pH arteri terkompensasi menjadi 6.92, dengan hiperventilasi sampai 20 mm Hg (respon khas), pH meningkat
menjadi 7.22 . Tingkat kompensasi bervariasi antara pasien, tergantung pada perbedaan chemosensitivity dan
mekanik ventilasi, pada umumnya penurunan [HCO

] menjadi 1 mEq / L penurunan kompensasi dalam PCO2

arteri dari sekitar 1 mm Hg. Mekanisme spesifik yang terlibat dalam hiperventilasi asidosis metabolik yang
kontroversial, tapi mungkin mencakup stimulasi dari kemoreseptor perifer dan sentral. Asidosis metabolik juga
meningkatkan

sensitivitas

kemoreseptor

perifer

terhadap

hipoksia.

Hvperthyroidism sering dikaitkan dengan hiperventilasi dan peningkatan chemoreflexes ventilasi, keduanya kembali
normal setelah pengobatan. Hiperventilasi juga merupakan fitur umum pada pasien dengan penyakit hati yang berat.
Beberapa mekanisme yang mungkin telah diajukan, termasuk peningkatan kadar orgesterone, amonia, dan peptida
intestinal vasoaktif, dan tingkat otak meningkat amonia dan glutamin, yang semuanya dapat merangsang respirasi.
Selain itu, pasien dengan disfungsi hepatoseluler parah atau hipertensi portal dapat mengembangkan anastomosis
arteriovenosa paru kecil (spider nevi paru-paru) atau shunt vena porta-paru, sehingga hipoksemia dan
hiperventilasi akibat stimulasi kemoreseptor perifer.

Gangguan Neurologis dan Psikogenik

Hiperventilasi psikogenik diduga berasal dari kecemasan atau stres, baik yang bekerja pada perilaku sistem
kontrol pernapasan (lihat Gambar. 8-12). Semakin dikenal di bekas luka baru-baru ini juga telah hiperventilasi yang
terkait dengan serangan panik, dan bentuk idiopatik hiperventilasi kronis yang etiologi mungkin berbeda dari
hiperventilasi psikogenik. Terlepas dari penyebab psikogenik hiperventilasi neurogenik sentral relatif jarang terjadi.
Memang, pada banyak pasien dengan gangguan intrakranial yang sesak napas, penyebab langsung adalah gangguan
edema paru atau hipoksemia. Dalam kasus yang jarang terjadi, bagaimanapun, gangguan otak tengah dan
hipotalamus menyebabkan hiperventilasi. Selain itu, pasien dengan trauma kepala atau perdarahan intrakranial
mungkin hiperventilasi sebagai reaksi sekunder terhadap glikolisis sel darah merah dan asidosis dalam cairan
serebrospinal, dan pasien dengan infiltrasi batang otak oleh tumor dapat hiperventilasi, mungkin sebagai akibat
asidosis laktat yang dihasilkan oleh sel-sel ganas. Dalam kasus langka lainnya, insufisiensi serebrovaskular parah
atau infark dikaitkan dengan hiperventilasi, mungkin oleh gangguan dengan pengaruh penghambatan biasanya
diberikan oleh struktur kortikal pada neuron pernapasan batang otak.

Hiperventilasi Diinduksi Obat

Beberapa obat menyebabkan hiperventilasi dengan merangsang kemoreseptor perifer atau sentral atau
dengan tindakan langsung pada batang otak neuron pernapasan (lihat Tabel 78-4). Gangguan asam-basa yang
dihasilkan dari overdosis salisilat adalah hiphasic terdiri dari alkalosis respiratory primer awal diikuti oleh asidosis
metabolik yang menyebabkan hiperventilasi sekunder.

Penyebab Miscellaneous
Demam dan sepsis, bahkan tanpa adanya hipotensi, umumnya terkait dengan hiperventilasi, setiap
peningkatan terkait dalam tingkat metabolisme. Mekanisme yang terlibat tidak jelas, tetapi mereka dapat mencakup
karotis tubuh atau stimulasi hipotalamus dengan peningkatan suhu. Nyeri juga sering disertai dengan hiperventilasi.
Mekanisme yang terlibat dapat mencakup stimulasi adrenergik dari kemoreseptor perifer dan sentral. Selain itu,
stimulus yang menyakitkan dapat bertindak melalui sistem kontrol perilaku. Dari sudut pandang klinis praktis,
sering ada kekhawatiran bahwa tusukan arteri menyakitkan diperlukan untuk penilaian gas darah bisa
mengakibatkan arteri spuriously rendah PCO2 dan diagnosis hiperventilasi yang tidak pantas. Namun, ada sedikit
perbedaan dalam arteri PCO2 antara sampel yang diperoleh dengan dan tanpa menggunakan anestesi lokal.
Hiperventilasi kronis adalah fitur normal dari kehamilan dan fase luteal dari siklus menstruasi. Meskipun faktor
yang dimediasi hormon mungkin memainkan peran, hubungan melibatkan perubahan yang kompleks dalam terjaga
dan dorongan chemoreflex pusat untuk bernapas dan keseimbangan asam-basa.

Fitur fisiologis dan Klinis

Pernapasan
Karena ventilasi hiper melibatkan peningkatan ritme pernafasan, usaha otot pernafasan, dan volume menit
ventilasi, gejala yang paling sering dikaitkan dengan hiperventilasi adalah dyspnea. Namun, ada perbedaan yang
cukup besar antara tingkat hiperventilasi, sebagaimana dinilai oleh arteri PCO2, dan tingkat dyspnea.
Dari sudut pandang fisiologis, hiperventilasi jelas menguntungkan pada pasien yang hipoksemia karena
hipokapnia alveolar dikaitkan dengan peningkatan alveolar PO2 dan dengan peningkatan bervariasi dalam PO2
arteri, (tergantung pada inhomogenetics ventilasi-perfusi paru). Hubungan antara variabel-variabel tersebut diatur
oleh persamaan udara alveolar (lihat Bab 4). Ini konsekuensi fisiologis dari hiperventilasi secara klinis penting pada
pasien dengan penyakit paru hipoksemia dan pada orang sehat pada ketinggian. Memang, pendakian sukses Gunung
Everest tanpa menggunakan oksigen tambahan adalah sangat tergantung pada peningkatan alveolar dan PO 2 arteri
yang dihasilkan oleh hiperventilasi alveolar.
Sebaliknya, hiperventilasi alveolar juga dapat memiliki efek merugikan pernapasan, termasuk penurunan
atau hilangnya dorongan pernapasan segera setelah penghentian hiperventilasi tersebut, sekunder untuk arteri rendah
dan PCO2 otak . Dengan kondisi tersebut, hipoksemia dapat berkembang dengan cepat tanpa pengembalian terkait

respirator drive atau sensasi dyspnea, karena hipokapnia bertahan yang membalikkan pada tingkat yang jauh lebih
lambat. Urutan kejadian ini telah terlibat dalam kematian penyelam bawah air yang sehat, sebelum menyelam,
secara sukarela hiperventilasi untuk mengurangi alveolar PCO 2 dan meningkatkan simpangan oksigen alveolar, dan
dengan demikian memperpanjang waktu pengambilan nafas di bawah air. Sebuah masalah klinis kurang dramatis
tetapi lebih umum akibat hiperventilasi selama terjaga adalah periodik pernapasan saat tidur, dengan atau tanpa
apnea sentral tidur yang terkait. Urutan kejadian ini menimbulkan jenis yang paling umum dari sindrom sleep apnea
sentral (lihat Bab 79).

Darah
Alkalosis pernapasan menghasilkan pergeseran ke kiri pada kurva disosiasi oksigen-hemoglobin (efek
Bohr), yang meningkatkan pemuatan oksigen ke hemoglobin di paru-paru, tetapi menurunkan pelepasan oksigen
pada tingkat jaringan. Perubahan ini dapat menguntungkan atau merugikan tergantung pada kondisi tertentu. Secara
umum, efek merugikan dari gangguan pelepasan oksigen pada jaringan lebih besar daripada efek menguntungkan
dari peningkatan beban oksigen di paru-paru, karena bahkan di bawah kondisi hipoksemia moderat, hemoglobin
dinilai dengan oksigen tanpa pergeseran ke kiri kurva disosiasi (misalnya , pada PO2 arteri dari 60 mm Hg,
hemoglobin adalah 90% jenuh). Namun, di bawah kondisi hipoksia berat, seperti pada ketinggian yang sangat tinggi
atau di dalam rahim, pemuatan oksigen ke hemoglobin menjadi penting untuk kelangsungan hidup, dan karena itu
alkalosis pernapasan dan pergeseran ke kiri yang dihasilkan dari kurva disosiasi dapat bermanfaat.
Pernapasan alkalosis juga menghasilkan beberapa pergeseran elektrolit yang penting secara klinis,
termasuk hipokalemia, hipofosfatemia, dan penurunan kalsium terionisasi. Perubahan-perubahan ini berkontribusi
banyak fitur klinis hiperventilasi, termasuk pusing, parasthesias perifer, spasme karpopedal, tetani, dan kelemahan
otot.

Cardiovascular dan Cerebrovascular

Konsekuensi klinis yang paling penting dari hiperventilasi alveolar adalah yang berkaitan dengan
vasokonstriksi alkalemia sekunder. Alkalemia parah dapat menyebabkan aritmia jantung (mungkin terkait dengan
gangguan elektrolit) dan iskemia jantung, yang mungkin hasil dari kedua vasokonstriksi koroner akut dan afinitas
oksigen meningkat hemoglobin). Alkalemia juga menginduksi penyempitan serebrovaskular intens yang dapat
menyebabkan pusing, gangguan penglihatan, sinkop, dan kejang. Akut, setiap penurunan 1 mm hg dalam PCO

arteri mengurangi aliran darah otak oleh 2%, menyebabkan hipoksia otak, sebagaimana dinilai oleh metabolik,
elektroensefalografik, dan indeks corneoretinal dan dengan pengukuran langsung dari PO 2 otak. Pada pasien dengan
penyakit sel sabit, tingkat hipoksia serebral mungkin cukup untuk menginduksi merah sickling sel darah dan infark
serebral. Secara umum, tingkat keparahan vasokonstriksi serebral disebabkan oleh hiperventilasi menurun dalam
beberapa jam, sebagai tingkat alkalosis otak dilemahkan.

Diagnosa
Meskipun hiperventilasi dapat diduga secara klinis dengan adanya takipnea atau hiperpnea yang terlihat,
diagnosis dapat dikonfirmasi hanya dengan analisis gas darah arteri dan pH. Pengukuran utama adalah arteri PCO 2,
penurunan yang menunjukkan adanya hiperventilasi, dan pH, yang menentukan apakah gangguan tersebut
diklasifikasikan sebagai alkalosis pernapasan primer `(peningkatan pH) atau asidosis metabolik primer (penurunan
pH)). Namun, dalam gangguan campuran asam-basa, pH arteri mungkin tidak alkalemic meskipun hiperventilasi
alveolar primer. Pengukuran arteri PO

dan perhitungan PO alveolar-arterial

perbedaan juga membantu, karena

perbedaan melebar menunjukkan gangguan paru sebagai penyebab hiperventilasi tersebut. Temuan dari penurunan
[HCO

+
3

] menetapkan sifat kronis gangguan tersebut. Pada pasien dengan dugaan hiperventilasi psikogenik,

pengukuran volume menit ventilasi dan arteri atau transkutan PCO 2 selama tidur dapat berguna karena hiperventilasi
mungkin tidak bertahan selama tidur.
Setelah adanya hiperventilasi alveolar telah ditetapkan, penyebab yang mendasari secara umum dapat
diidentifikasi berdasarkan sejarah, pemeriksaan fisik, dan pengetahuan tentang hidup bersama gangguan medis (lihat
Tabel 8-4). Tiga gangguan mungkin tidak mudah terlihat secara klinis dan sering menimbulkan hiperventilasi :
penyakit pembuluh darah paru (tromboemboli terutama kronis atau berulang), psikogenik atau kecemasan
hiperventilasi, dan hiperventilasi idiopatik. Namun, gangguan ini biasanya dapat diidentifikasi dan dibedakan
berdasarkan fitur klinis dan laboratorium. Hiperventilasi sekunder penyakit pembuluh darah paru selalu disertai
dengan dyspnea exertional dan sering oleh presyncope exertional dan tanda-tanda klinis dari hipertensi arteri paru.
Selain itu, pasien tersebut biasanya memiliki arteri alveolar melebar PO 2, perbedaan, sering memiliki paru berkurang
menyebarkan kapasitas karbon monoksida, dan biasanya mempertahankan hiperventilasi mereka selama latihan.
Sebaliknya, pasien dengan hiperventilasi psikogenik biasanya mengeluhkan kebutuhan untuk sering mendesah dan
dyspnea pada saat istirahat dan belum tentu selama latihan. Gejala hiperventilasi akut, termasuk parasthesias kejang
karpopedal, dan tetanus, sering, dan kecemasan sering menonjol. Setengah pasien datang dengan gejala
kardiovaskular, termasuk palpitasi, takikardia, dan nyeri dada, dan sekitar 25% datang dengan keluhan neurologis,
termasuk pusing, sakit kepala, atau gangguan memori. Berbeda dengan penyakit pembuluh darah paru, di
hiperventilasi psikogenik perbedaan PO2 alveolar-arteri dan tes fungsi paru menghasilkan hasil yang normal, dan
selama latihan ringan sampai sedang, hiperventilasi cenderung menghilang. Namun, selama latihan, denyut jantung
dan curah jantung mungkin tinggi dalam kaitannya dengan tingkat metabolisme. Sebaliknya, studi terbaru
menunjukkan bahwa hiperventilasi tetap selama latihan pada pasien dengan bentuk idiopatik dari gangguan.

Penanganan
Hiperventilasi alveolar sering dapat dikelola oleh pengobatan yang tepat dari penyebab yang mendasarinya
(lihat Tabel 8-4). Namun, dalam beberapa pasien yang alkalemia diduga menginduksi vasokonstriksi serebral akut,
aritmia jantung atau iskemia, atau parasthesias dan tetani, menghirup konsentrasi karbon dioksida rendah dapat
memberikan bantuan.

Pengelolaan jangka panjang pasien dengan menonaktifkan hiperventilasi berkaitan dengan kecemasan atau
serangan panik bisa menjadi bermasalah. Penjelasan hati-hati berdasarkan gejala sangat membantu dan meyakinkan
pasien bahwa tidak ada gangguan jantung atau otak yang serius. Jaminan tersebut mungkin cukup untuk meredakan
kecemasan pasien. Jika tidak, psikoterapi lebih intens atau obat yang meredakan kecemasan mungkin diperlukan.
Beberapa pasien telah merespon dengan baik untuk -adrenergik antagonis atau program latihan, dan baru-baru ini,
terapi end-tidal CO2 pernapasan telah ditunjukkan untuk menghasilkan pengurangan jangka panjang dalam
ventilasi dan keparahan gangguan panik.

POIN KUNCI

Pernapasan chemoreflexes adalah blok bangunan utama dari sistem kontrol metabolik.

Kontrol sukarela pernapasan merupakan sistem kontrol perilaku.

Sistem kontrol perilaku dan metabolik bersaing untuk penggunaan otot-otot pernapasan.

Irama pernapasan otomatis dihasilkan dalam medula.

Hipoventilasi alveolar dapat dihasilkan dari berbagai entitas penyakit tetapi akhirnya disebabkan cacat pada
sistem metabolisme kontrol pernapasan, sistem neuromuskuler pernafasan, atau peranmgkat ventilasi. Detil
penyelidikan klinis dan laboratorium umumnya dapat membedakan antara mekanisme ini mendasari dan
menemukan situs cacat.

Pada kebanyakan pasien, hipoventilasi alveolar sekunder terhadap penyakit saluran napas obstruktif, gangguan
dinding dada mekanik, penyakit neurologis yang mempengaruhi batang otak atau sumsum tulang belakang, atau
kelemahan otot pernapasan. Dalam sebagian kecil kasus, tidak ada penyebab yang mendasari dapat ditemukan,
dan pasien tersebut dikatakan memiliki hipoventilasi alveolar primer, yang dianggap mewakili kegagalan
metabolisme sistem kontrol pernapasan.

Pasien dengan hipoventilasi alveolar primer dapat hiperventilasi sukarela tetapi saat tidur, hipoventilasi menjadi
lebih parah dan apnea sentral yang umum.

Manajemen pasien dengan hipoventilasi alveolar primer, serta orang-orang dengan gangguan pernapasan
neuromuskuler, biasanya melibatkan bantuan ventilasi mekanik. Administrasi pengobatan tersebut hanya
selama tidur sering menghasilkan perbaikan klinis yang dramatis dan meredakan gejala di siang hari.

Hiperventilasi dapat disebabkan oleh beberapa penyakit yang menghasilkan peningkatan dorongan pernapasan,
termasuk gangguan yang berkaitan dengan hipoksemia, pembuluh darah paru dan interstitial