Oleh:
Airlangga Witra Nanda Abdillah., dr
Pembimbing:
Dr. Koenia S O., dr.,Sp.B(K)Trauma.,FINACS.,FICS
KATA PENGANTAR
Penyusun memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis menyelesaikan Makalah yang berjudul
Karsinoma Tiroid.
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Singkatan
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi dan Epidemiologi
2.2 Anatomi
2.3 Fisiologi
2.4 Etiologi
2.5 Patofisiologi
2.6 Klasifikasi
2.6.1 Karsinoma Tiroid Papiler
2.6.2 Karsinoma Tiroid Folikular
2.6.3 Karsinoma Tiroid Meduler
2.6.4 Karsinoma Tiroid Anaplastik
2.7 Diagnosis
2.7.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
2.7.2 Laboratorium
2.7.3 Ultrasonografi
2.7.4 Scanning tiroid / sidik tiroid
2.7.5 Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB)
2.7.6 Potong Beku (VC)
2.7.7 Histopatologi
2.8 Penatalaksanaan
2.8.1 Operatif
2.8.2 Non Pembedahan
2.9 Komplikasi Pembedahan
2.10 Prognosis
BAB III KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
i
ii
iii
1
3
3
3
6
6
8
13
14
14
15
16
16
16
18
18
20
20
22
23
23
23
29
32
32
34
35
ii
DAFTAR SINGKATAN
CT
TSH
VC
cAMP
HT
PTC
HCG
TBG
FNAB
FTC
PPV
NPV
NTT
RND
MAPK
PET
BRAF
RAS
MEK
RET
ERK
Computed Tomography
Thyroid Stimulating Hormone
Vries Coupe
Cyclic Adenosin Monophosphat
Hashimoto Thyroiditis
Papillary Thyroid Carcinoma
Human Chorionic Gonadotropin
Thyroxine Binding Globulin
Fine Needle Aspiration Biopsi
Follicular Thyroid Carcinoma
Positive Predictive Value
Negative Predictive Value
Near total thyroidectomy
Radical neck dissection
Mitogen-Activated Protein Kinase
Positron Emission Tomography
Gen yang memberikan perintah untuk menghasilkan protein.
Protein ini akan membantu memberikan sinyal kimiawi dari luar
sel ke dalam inti sel
Gen yang berikatan dengan BRAF kinase sehingga menstimulasi
terjadinya proses kaskade sehingga terjadi pertumbuhan dan
proliferasi sel
bagian dari jalur RAS/BRAF/MEK yang akan menstimulasi
proliferasi sel
proto-onkogen yang terletak pada kromosom 10, mengkode
reseptor membrane melalui aktivitas tirosin kinase
Extracellular signal-Regulated Kinases
iii
BAB 1
PENDAHULUAN
Kanker tiroid merupakan salah satu penyakit keganasan yang cukup sering
ditemukan dan saat ini menempati urutan ke-9 dari insiden kanker di Indonesia.1
American Cancer Society memperkirakan sebanyak 22.500 kasus baru karsinoma
tiroid ditemukan di Amerika Serikat pada tahun 2004. 2 Hingga kini insidens
karsinoma tiroid di Indonesia masih belum diketahui, namun data Badan Registrasi
Kanker Indonesia menunjukkan frekuensi relatif sebesar 4,43%.3
Kanker tiroid ini tergolong slow growing tumor dengan perjalanan penyakit
yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah. Akan tetapi, sebagian kecil
tumbuh lebih cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang fatal. 4 Angka kematian
kanker tiroid hanya 0,4% dari semua kematian akibat kanker, tapi yang menjadi
permasalahan adalah bagaimana mengenal pembesaran kelenjar tiroid (nodul) sebagai
suatu proses keganasan, karena banyak kelainan atau nodul tiroid yang lain tetapi
bukan suatu karsinoma.3
Hal penting pada nodul tiroid ialah mengetahui status fungsi nodul dan
menentukan apakah nodul tesebut jinak atau ganas. Setelah didapatkan kepastian
diagnosis keganasan tiroid, pilihan tindakan ialah pembedahan. Sementara bila tidak
ditemukan adanya keganasan, pilihan tindakan dapat berupa observasi, supresi
tiroksin atau pembedahan. 5,6
Berbagai modalitas diagnostik untuk mengetahui karakteristik nodul tiroid
antara lain ultrasonografi, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging
(MRI), dan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) sebagai pemeriksaan tunggal. (Oertel)
Di samping itu, status fungsi nodul tiroid juga dapat dilihat melalui pemeriksaan
kadar Thyroid Stimulating Hormone (TSH) dan hormon tiroid.
Diagnosis pasti (gold standard) suatu nodul tiroid ialah pemeriksaan
histopatologi jaringan yang didapatkan melalui tindakan pembedahan, dan
pemrosesan jaringan tersebut membutuhkan waktu 3-5 hari. Terdapat metode lain
yang lebih cepat, yakni pemeriksaan potong beku atau frozen section (VC)
intraoperatif untuk menentukan keganasan pada lesi tiroid serta menentukan tindakan
definitif dan jenis operasi yang dikerjakan. 7
Tujuan makalah ini adalah untuk mengenal dan menegakkan keganasan tiroid
sejak dini melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, maupun pemeriksaan diagnostik,
sehingga tindakan definitif dan jenis operasi yang tepat dapat ditentukan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
tiroid, ditandai dengan adanya pertumbuhan yang berlebihan dan perubahan struktural
dan atau fungsional pada satu atau beberapa bagian di dalam jaringan tiroid normal.8
Nodul ini amat sering ditemukan pada pasien dan umumnya benigna.
Kanker kelenjar tiroid adalah suatu neoplasma pada kelenjar tiroid yang bersifat
ganas. Kanker tiroid sebenarnya merupakan kasus yang cukup jarang terjadi karena
kebanyakan dari masalah di kelenjar tiroid bersifat jinak. Namun kanker tiroid
merupakan kanker dengan jumlah nomor satu di antara kanker pada sistem metabolikendokrin. Di samping itu, prevalensi karsinoma tiroid saat ini meningkat secara linier
dengan bertambahnya usia, pajanan terhadap sinar pengion dan adanya defisiensi
iodium. 1,6
Prevalensi keganasan pada nodul tiroid multipel maupun nodul tunggal tidak
jauh berbeda. Gharib dalam laporannya mendapatkan prevalensi 4,1 % dan 4,7 %
masing-masing untuk nodul tunggal dan nodul multi. 6 Pada orang Asia khususnya
Asia Tenggara insidensinya juga meningkat. Karsinoma tiroid papiler merupakan
jenis histopatologi terbanyak. 9 Data menunjukkan kanker tiroid termasuk dalam 10
besar kanker terbanyak di Indonesia dan merupakan penyebab kelima kanker pada
wanita. 10 Angka kematian (mortality rate) karsinoma tiroid cukup rendah berkisar 0,4
% - 0,5 %.7
2.2
Anatomi
Kelenjar tiroid adalah kelenjar kecil berbentuk kupu-kupu, terletak di leher
tepatnya di bawah adams apple atau jakun, yaitu antara fasia koli media dan fasia
prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. Kelenjar ini terdiri dari dua lobus yang
berada setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai torakalis perama, serta
bergabung di tengahnya melalui bagian kecil kelenjar, yaitu isthmus. Berat kelenjar
ini sekitar 20 gram, dipengaruhi oleh berat badan dan masukan iodium. Pada
perempuan, kelenjar tiroid membesar saat menstruasi dan kehamilan. 11
12
Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler tiroid) yang
bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler (sel-C) yang
menghasilkan hormon kalsitonin yang bertanggung jawab terhadap homeostasis
kalsium. 11
Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan tengah dari
fasia servikal bagian dalam dan melekat secara halus pada tulang laryngeal.
Ligamentum suspensorium anterior dimulai dari bagian superior-medial dari kelenjar
tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid. 11
Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping kartilago krikoid,
cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium posterior
(ligamentum Berry). Melalui cara ini, nervus laryngeal rekuren biasanya menuju
laring melalui ligamentum Berry atau antara ligamen utama dengan sisi lateralnya. 11
Lapisan-lapisan demikian bertanggung jawab pada pergerakan kelenjar tiroid
dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan. Pada tiap gerakan menelan,
selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial. Ciri khas ini
digunakan dalam pemeriksaan fisis untuk menentukan apakah suatu benjolah di leher
berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak. 11
tiroid
mendapat
superior
tersebut
12
2.3
Fisiologi 8
Tiroid terdiri dari folikel, umumnya sferis, yang dilapisi epitel kolumnar sampai
kuboid rendah dan berisi koloid yang banyak mengandung tiroglobulin. Kelenjar ini
termasuk bagian tubuh yang sensitif dan dapat bereaksi terhadap berbagai rangsang.
Fungsi tiroid dipengaruhi oleh hipofisis. Jika
TSH dikeluarkan hipofisis anterior, maka sel epitel
folikel tiroid akan meminositosis koloid sehingga
mengubah tiroglobulin menjadi tiroksin (T4) dan
triiodotironin (T3) dalam jumlah yang lebih sedikit.
Tiroksin dan triiodotironin disimpan dalam folikel
tiroid sebagai tiroglobulin yang dalam kondisi
fisiologis tidak termasuk dalam sirkulasi darah.
Kemudian T4 dan T3 dibebaskan ke dalam
sirkulasi sistemik dan berikatan dengan protein
Gambar 3. Fisiologi Kelenjar Tiroid.
perifer.
2.4
Etiologi
Seperti penyakit kanker lainnya, belum diketahui penyebab jelas kanker tiroid.
Penyakit autoimun
Secara klinis, khusus untuk karsinoma tiroid, berbagai hipotesis muncul tentang
etiologi karsinoma tiroid, yang menggambarkan bahwa sebenarnya etiologi yang pasti
belum diketahui, seperti berbagai keganasan yang lain yang juga yang belum
diketahui penyebabnya. 7
13
Diet
Masyarakat yang tinggal pada daerah endemik goiter memiliki risiko karsinoma tiroid
lebih tinggi, khususnya pada jenis papiler dan folikuler.
g. Riwayat radiasi
Dampak ionisasi pada radiasi merupakan satu-satunya faktor risiko yang terbukti
berperan pada keganasan tiroid. (Kratky J, Vitkova H, Bartakova J, Telicka Z, Antosova
M, Limanova Z, et al. Thyroid Nodules: Pathophysiological Insight on Oncogenesis and
Novel Diagnostic Techniques. Physiol Res 2014; 63(2):S263-275.)
h. Kelainan tiroid sebelumnya
2.5
13
Patofisiologi
Walaupun terdapat berbagai macam faktor risiko pada keganasan tiroid,
mekanisme pasti proses onkogenesis tiroid dan hubungan antara gambaran nodul
tiroid pada ultrasonografi serta karakteristik biologisnya masih belum diketahui.
Hipotiroid
Hipotiroid diketahui sebagai stimulus pertumbuhan kelenjar tiroid. Pada
kelainan ini, sintesis dan produksi hormon tiroid serta proliferasi sel-sel folikular
dimediasi oleh sekresi TSH. Pengikatan TSH dengan reseptornya menyebabkan
terjadinya produksi cAMP. Kadar cAMP yang tinggi akan mengaktivasi protein
kinase A yang dependen pada cAMP, kemudian memfosforilasi substratnya. Salah
satu substrat tersebut merupakan faktor CREB yang dapat mengaktifkan transkripsi
gen, proses yang bertanggung jawab pada proliferasi sel-sel tiroid. Kaskade ini
memiliki peran pada pertumbuhan tumor dalam kelainan hipotiroid dan juga kanker
tiroid jenis well-differentiated. 14
Pemberian terapi levotiroksin, berfungsi untuk mensupresi kadar TSH, yang
diberikan pada pasien pascatiroidektomi pada jenis karsinoma tiroid differentiated
menunjukkan hasil yang bermakna. 15 Beberapa studi juga menunjukkan bahwa risiko
keganasan nodul tiroid berbanding lurus dengan peningkatan kadar TSH.
16
Sedangkan pada penderita dengan kadar TSH dipertahankan <0,4 mIU/l memberikan
risiko keganasan tiroid yang lebih rendah. 17
Perubahan Molekular
Perubahan utama yang berperan pada onkogenesis tiroid adalah mutasi BRAF
dan RAS, serta rearrangement pada RET-PTC dan PAX8/PPAR-gamma.
Seperti tampak pada Gambar 6,
gen
BRAF
terlibat
pensinyalan
Normalnya
pada
jalur
RAS/RAF/MEK.
BRAF
kinase
yang
14
bergantung lagi pada ikatan dengan protein RAS. Pada studi yang dilakukan terhadap
115 penderita kanker tiroid papiler, ditemukan mutasi gen BRAF pada 72 kasus
(63%).18
RET, proto-onkogen yang terletak pada kromosom 10, mengkode reseptor
membrane melalui aktivitas tirosin kinase. Setelah terjadi pengikatan dengan
ligannya, gen ini mengaktivasi jalur RAS/BRAF/MEK.
Mutasi lain yang umumnya ditemukan adalah mutasi aktif pada gen RAS.
Selain pada keganasan tiroid, mutasi ini juga didapatkan pada adenoma folikuler
jinak. 19 Meski demikian, mutasi RAS dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya
karsinoma tiroid folikuler.
Gambar 7. Hipotesis karsinogenesis pada tipe karsinoma tiroid yang berbeda. Mutasi RAS + : terdapat
mutasi onkogen RAS, mutasi RAS: tidak terdapat mutasi onkogen RAS, RET/PTC: gambaran
rearrangement RET/PTC, BRAF: gambaran mutasi onkogen BRAF, p53: gambaran mutasi tumor
supresor gen p53.
14
Kehamilan
Prevalensi nodul tiroid pada kehamilan dilaporkan sebesar 9-34%. Sekitar 1215% nodul tersebut dicurigai ganas dan kemungkinan merupakan tipe karsinoma
papiler.
22
Sebanyak 10% dari kanker tiroid terjadi pada usia reproduktif dan
terdiagnosis saat kehamilan atau beberapa saat setelah persalinan. 23 Diagnosis kanker
tiroid yang ditemukan selama kehamilan diketahui memiliki prognosis buruk
dibandingkan yang ditemukan pada masa non-gravid. 24
Mekanisme perkembangan keganasan tiroid pada masa kehamilan ini masih
belum dapat dijelaskan. Kemungkinan yang paling sering disebutkan ialah kaitannya
dengan human chorionic gonadotropin (hCG) dan stimulasi estrogen, peningkatan
vaskularisasi, serta penurunan sistem imun terhadap kanker. 24
Gambar 8. Faktor utama yang mempengaruhi onkogenesis dan progresi tumor pada kelenjar tiroid
selama masa kehamilan.
14
10
Hormon hCG tidak hanya memiliki struktur yang sama dengan molekul TSH,
tetapi juga memiliki reseptor yang identik. Saat kadar hCG mencapai puncaknya,
kadar TSH serum akan menurun drastis.
25
poten terhadap pertumbuhan kelenjar tiroid pada trimester pertama kehamilan. Oleh
karena itu, pada sel-sel folikular yang rentan, stimulus hCG yang berlebihan
menyebabkan penyisipan terhadap pertumbuhan sel kanker dengan cepat. 24
Estrogen, beserta reseptornya, berperan pada onkogenesis tiroid, pemrograman
ulang, serta pertumbuhan. 26 Efek tidak langsung estrogen ialah peningkatan thyroxine
binding globulin (TBG) sedangkan efek langsung terhadap sinyal selular dimediasi
oleh pengikatan estradiol (E2) pada reseptor estrogen intraselular (ESR1 dan ESR2)
serta menginisiasi transkripsi pada gen target. Pensinyalan yang berlangsung cepat,
seperti aktivasi kinase dan fosfatase dan peningkatan influx ion melewati membran
ditemukan pada karsinoma tiroid folikular.27 Selain itu, proliferasi dan pertumbuhan
sel kanker tiroid dipromosikan oleh agonis reseptor ER, berbeda dengan ER yang
memicu terjadinya apoptosis dan fungsi supresi. Dengan demikian, ER dan ER
tentu memiliki peran penting pada patofisiologi kanker tiroid, seperti pada kanker
payudara. 27
Peningkatan vaskularisasi parenkim tiroid, dapat dilihat melalui USG Doppler,
merupakan gambaran khas yang ditemukan saat kehamilan. Hal ini dimediasi oleh
stimulasi hCG dan VEGF. Selanjutnya, hal ini memfasilitasi terjadinya angioinvasi
sel kanker dan berkontribusi terhadap prognosis buruk dari keganasan tiroid pada
kehamilan ini. 14
Beberapa perubahan sistem imun yang berkaitan dengan perkembangan dan
progresi keganasan tiroid ditemukan pada kehamilan. Hal tersebut mencakup tolerans
imun terhadap janin sebagai semi-allograft, perubahan TH-1 menjadi TH-2, efek
imunosupresif dari progesterone, serta efek tolerogenik dari sel T-regulator. Sel TH-2
dan T-regulator merupakan mediator penting pada toleransi dalam kehamilan dan
kanker. 28
Marker Ultrasonografi
Meningkatnya kualitas dan resolusi peralatan ultrasonografi di masa modern ini
menjadikan pemeriksaan USG tiroid sebagai kunci dari suatu teknik non-invasif
11
untuk memprediksi gambaran biologis suatu nodul tiroid. Berikut ini beberapa hal
yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan ultrasonografi:
a. Ukuran
Karsinoma
tiroid
papiler
(PTC)
umumnya
menunjukkan
gambaran
31
hiperekoik berukuran besar (>2 mm) menyebabkan acoustic shadow dan dapat
terlihat pada nodul jinak maupun ganas. Mikrokalsifikasi, ditandai bagian
hiperekoik berukuran kecil (<2 mm) tanpa acoustic shadow, biasanya ditemukan
pada lesi papiler (PTC) dengan pertumbuhan lambat dan non-invasif, serta
memiliki prognosis yang baik. Mikrokalsifikasi ini terjadi pada sebagian besar
nodul tiroid ganas (26-70%)
32
Klasifikasi
Menurut World Health Organization (WHO), klasifikasi tumor tiroid
12
Tumor Primer
Tumor maligna sel folikuler
Karsinoma folikuler
Karsinoma papiler
Karsinoma diferensiasi buruk
Karsinoma undiferensiasi (anaplastik)
Tumor maligna sel C
Karsinoma medular
Tumor maligna mix sel folikuler & sel C
Tumor epitel
Karsinoma sel skuamosa, karsinoma adenoskuamosa, karsinoma produksi
musin
Neoplasma trabekular berhialin (adenoma predominan)
Neoplasma berasosiasi dengan poliposis intestinal familial adenomatosa
Karsinoma mukoepidermoid
Neoplasma thymus & related
Teratoma
13
pembuluh
darah
merupakan
pembeda
tipe
karsinoma
ini
dari
Lesi
karena
2.7
Diagnosis
Penegakan diagnosis karsinoma tiroid dapat dilakukan melalui beberapa
Sangat Curiga
Kecurigaan Menengah
17
2.7.2 Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan spesifik untuk mendiagnosis keganasan tiroid,
kecuali pada jenis meduler di mana kadar kalsitonin dapat digunakan
untuk diagnostik dan follow-up.
Pertama-tama, tentukan dahulu status fungsi nodul tiroid dengan
pemeriksaan TSH dan free T4 (FT4) sehingga dapat diidentifikasi adanya
hipertiroidisme.34 Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal.
Namun perlu diingat, bahwa hasil normal belum tentu menghilangkan
kemungkinan keganasan.
Selain itu, pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup sensitif pada
keganasan tiroid. Pemeriksaan ini umumnya bermanfaat untuk monitor
rekurensi pascaterapi. Akan tetapi, tiroglobulin tidak dapat memonitor
tipe anaplastik dan meduler karena jenis tersebut tidak mensekresi
tiroglobulin. Kadar tiroglobulin normalnya 1,5-3,0 ng/ml. Peningkatan
kadar tiroglobulin (mencapai > 400 ng/ml) pasca total tiroidektomi
menunjukkan kecurigaan rekurensi atau metastasis dan perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut. Sayangnya, pemeriksaan ini tidak spesifik
karena dapat pula ditemukan pada nodul tiroid jinak seperti penyakit
Graves, adenoma tiroid, dan tiroiditis. American Thyroid Association
tidak menyarankan pemeriksaan rutin tiroglobulin preoperative pada
pasien dengan karsinoma tiroid differentiated (DTC) namun dapat
digunakan sebagai indicator rekurensi atau metastasis seperti disebutkan
di atas. 34
2.7.3 Ultrasonografi
Ultrasonografi banyak digunakan sebagai pilihan pertama untuk
evaluasi sebuah nodul. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi nodul dengan
ukuran 2-3 mm dan mempunyai akurasi yang tinggi menentukan nodul
kistik dan padat, menentukan jumlah nodul, letak nodul, pembesaran
kelenjar getah bening dan dapat pula digunakan menilai respon
pengobatan terapi supresif serta pengarah biopsi, Dalam menentukan
nodul jinak dan ganas tidak dijumpai tanda yang khas, namun
pemeriksaan ini dapat memberikan sugestif nodul jinak dan ganas seperti
pada tabel berikut. 39-41
18
42
Malign
Hypoechogenicity
Micro or interrupted rim calcifications
Irregular margins
Absence of halo or incomplete halo
Increased intranodular flow
Height > width
Significant increase in size over time
Invasion of anterior strap muscles
Presence
of
abnormal
lymphadenopathy
Benign
Pure cystic nodule
Hyperechoic
Halo sign or a smooth margin
Spongiform nodule
Uninterrupted eggshell calcifications
Aabsent or peripheral vascularity
Significant decrease in size over time
Multiple coalescent nodules without
normal intervening parenchyma
cervical Normal, small reactive, cervical nodes
Gambar 9. Komposisi nodul tiroid berupa nodul solid, kistik, dan kombinasi keduanya.
43
19
pertechnetate
(99m-Tc).
12
itu, biopsi jarum halus ini lebih banyak digunakan sebagai alat diagnostik
inisial pada pasien dengan nodul tiroid apabila dibandingkan dengan
scanning radionuklid atau ultrasonografi. 44 FNAB digunakan terutama
pada pemeriksaan preoperatif nodul tiroid dan memberikan hasil
memuaskan.43 Oleh karena itu, FNAB direkomendasikan pada seluruh
institusi sebagai prosedur pemeriksaan pada nodul tiroid. 45
Pemeriksaan ini dilakukan dengan
mengambil sejumlah kecil bagian dari sel
atau cairan melalui penusukan pada nodul
tiroid menggunakan jarum yang sangat
kecil, yakni 23-25G. Sediaan yang telah
diambil sebagian difiksasi basah dan
dipulas dengan Papanicoulau sedangkan
sisanya dikeringkan di udara untuk dipulas
Gambar 11. Karsinoma tiroid tipe papiler.
12
47
2.7.7 Histopatologi
Diagnosis pasti dari kanker tiroid dilakukan dengan biopsi, di mana
sel-sel dari area pembesaran tiroid diambil kemudian diperiksa di bawah
mikroskop. 2 Pemeriksaan biopsi histopatologi pada tiroid dapat berupa
lobektomi atau ismulobektomi atau biopsi insisi pada tumor yang non
resektabel. Pemeriksaan ini merupakan gold standard atau standar baku
emas dalam menentukan jenis nodul tiroid. Pemeriksaan bersifat invasif
karena mengambil sebagian atau seluruh tiroid untuk kemudian diperiksa
menggunakan mikroskop oleh ahli sitologi. Hasil pemeriksaan tersebut
memperlihatkan jenis nodul jinak atau ganas.
Tehnik ini lebih unggul dibandingkan pemeriksaan lainnya karena
dapat diperoleh sampel jaringan yang banyak dan luas sehingga hasilnya
lebih sensitif dan spesifik. Dengan pemeriksaan histopatologi ini pun jenis
karsinoma folikuler dapat dibedakan dari adenoma folikuler dengan
adanya invasi tumor atau invasi vaskuler.
Akan tetapi, kelemahan teknik ini terletak pada proses yang rumit dan
biaya yang lebih besar untuk pemeriksaannya. 12 Selain itu, pemeriksaan
ini sulit dilakukan tanpa tenaga ahli, memerlukan anestesi lokal dan tehnik
pengerjaan steril, waktu yang lama dalam pemrosesan, serta komplikasi
yang lebih berat (misalnya perdarahan dan cedera nervus laringeal). 12
2.8
Penatalaksanaan
2.8.1 Operatif
Pembedahan nodul tiroid dapat dibedakan berdasarkan indikasinya:
diagnostik atau terapeutik. Algoritme penanganan pembedahan pada nodul
tiroid dapat dilihat pada bagan di bawah ini.
Bedah diagnostik berupa biopsi insisi atau eksisi, sedangkan terapeutik
bersifat ablatif. Beberapa pembedahan terapeutik yaitu :
a. Total tiroidektomi
Pengangkatan seluruh lobus tiroid beserta KGB sekitar.
23
b. Subtotal tiroidektomi
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan lobus kiri dari jaringan tiroid
dengan menyisakan masing-masing kapsul posterior kurang lebih 3 gram
yang berlokasi di bagian posterior dari kedua lobus dimana dekat dengan
nervus rekurens dan glandula paratiroid.
c. Near total tiroidektomi (NTT)
Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan meninggalkan
sebagian kecil jaringan. Teknik NTT dapat dilakukan untuk mengurangi
resiko kerusakan nervus laringeal rekuren atau glandula paratiroid.
24
d. Total lobektomi
Pengangkatan satu lobus tiroid.
25
e. Subtotal lobektomi
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan menyisakan
kapsul posterior kurang lebih 3 gram.
f. Ismolobektomi
Pengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan isthmus.
g. Radical neck dissection (RND)
Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 5
serta jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan batasbatas:
Dasar : M. Scalenus
Pengangkatan juga menyertakan nervus asesorius, vena jugularis interna
operasi
pembedahan
yang
kepala
dan
leher.
Operasi
12
kepala dan leher. Tujuan operasi ini adalah mengangkat kanker sebanyakbanyaknya. Dalam mengeluarkan kanker, banyak limfatik sistem, arteri,
26
maupun vena yang juga ikut diangkat. Terdapat beberapa bentuk dari RND
ini:
1. RND modiifikasi 1 : dengan mempertahankan N. Asesorius;
2. RND modiifikasi 2 : dengan mempertahankan N. Asesorius dan V.
Jugularis Interna;
3. RND modiifikasi 3 : dengan mempertahankan N. Asesorius, V.
Jugularis Interna, dan M. Sternokleidomastoideus
Hasil dari operasi ini bergantung pada kondisi kanker, jenis metastasis
dan kualitas operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical
Neck Surgery, walaupun angka keberhasilan jangka panjang masih belum
pasti. Pasien dengan bilateral metastasis atau multipel metastasis
mempunyai survival rate yang lebih pendek.
12
27
penambahan
RND
dapat
meningkatkan
angka
keberhasilan
2.8.2 Non-Pembedahan
a. Radioterapi
Pengobatan ini bertujuan untuk mengontrol pertumbuhan sel ganas
dengan cara menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut
menggunakan radiasi ion sehingga tidak dapat bermultiplikasi lagi.
Lapangan radiasi juga mencakup jaringan limfoid dan pembuluh darah
yang menjadi target metastasis tumor. Walaupun radiasi ini mengenai
seluruh sel, umumnya sel normal lebih tahan terhadap radiasi dibandingkan
sel kanker. 12
Apabila tumor inoperabel atau pasien menolak operasi untuk lobus
kontralateral, dapat dilakukan :
yang
mendapatkan
terapi
radioiodin.
Pasien
tersebut
Radiasi eksterna
Terapi ini diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar
dan tidak mungkin dilakukan operasi lagi. Radiasi eksterna
menggunakan Cobalt-60 sebagai terapi paliatif, khususnya pada
metastasis tulang. 12
Prosedur Tindakan 12
Isotop I-131 ditelan dalam bentuk dosis tunggal dengan bentuk kapsul atau
cair dan dengan cepat masuk ke pembuluh darah traktus gastrointestinalis,
kemudian masuk ke kelenjar tiroid dan mulai menghancurkan kelenjar
tersebut. Efeknya baru terlihat dalam satu sampai tiga bulan dengan efek
maksimal tiga sampai enam bulan setelah pengobatan.
Efek Samping 12
Dapat timbul rasa nyeri setelah pengobatan dan pembengkakan kelenjar
ludah. Untuk hal ini, maka penderita boleh diberikan obat simptomatik
seperti aspirin, ibuprofen atau asetaminofen. Perlu diingat bahwa I131 yang
diberikan pada masa kehamilan dapat merusak kelenjar tiroid bayi dan
masuk ke dalam tubuh bayi melalui air susu.
31
b. Kemoterapi 12,34
Pemberian kemoterapi tidak banyak berperan. Umumnya kemoterapi
diberikan pada karsinoma anaplastik karena radiasi internal dan hormonal
tidak bermanfaat lagi. Obat yang diberikan adalah adriamisin tunggal atau
kombinasi dengan cyspaltinum.
c. Terapi hormonal 12,34
Terapi ini digunakan sebagai suplementasi setelah total tiroidektomi.
Selain sebagai tambahan kebutuhan, terapi ini bertujuan menekan TSH
yang diduga ikut berperan dalam merangsang proliferasi pertumbuhan selsel maligna. Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau
triiodotiroksin. Terapi supresi L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam
jangka panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target,
seperti tulang (meningkatnya bone turnover, bone loss), dan jantung.
2.9
Komplikasi Pembedahan 34
Hipotiroidisme
Ruptur esofagus
: pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita > 50 th
Size
: 5 cm / > 5 cm
Dari faktor tersebut, ditentukan apakah penderita memiliki risiko rendah atau tinggi.
Risiko rendah :
1. Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis
32
2. Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi dan ukuran tumor risiko
rendah.
Risiko tinggi :
1. Setiap pasien dengan metastasis, atau
2. Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko
tinggi.
Selain itu, survival rate karsinoma tiroid bergantung pada tipe dan stadiumnya,
seperti tampak pada tabel-tabel berikut ini. Berbeda pada karsinoma anaplastik, 5years survival rate tipe tersebut dianggap sama sebagai stadium IV, yaitu sebesar 9%.
Stage
100%
II
100%
III
96%
IV
45%
12
Stage
100%
II
100%
III
79%
IV
47%
Stage
100%
II
97%
III
78%
IV
24%
12
12
33
BAB 3
KESIMPULAN
34
DAFTAR PUSTAKA
1. SEER stat fact sheets : Thyroid 2012 (cited 2012) available from: http://seer.cancer.gov/
statfacts/html/thyro.html.
2. American Cancer Society. Thyroid Cancer. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012.
3. Ramli M, Panigoro SS. Pengelolaan bedah (diagnostik dan terapi) pada penyakit
35
36
28. Holtan GS, Creedon JD, Haluska P, Markovic NS. Cancer and pregnancy: parallels in
growth, invasion, and immune modulation and implications for cancer therapeutic agents.
Mayo Clin Proc 2009;84:985-1000.
29. Vanderpump MP. The epidemiology of thyroid disease. Br Med Bull 2011;99:39-
51.
30. Kamran SC, Marqusee E, Kim MI, Frates MC, Ritner J, Peters H, Benson CB, et
al. Thyroid nodule size and prediction of cancer. J Clin Endocrinol Metab
2013;98:564-70.
31. Reading CC, Charboneau JW, Hay ID, Sebo TJ. Sonography of thyroid nodules:
reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better
stratification of cancer risk. Radiology 2011;260:892-9.
33. Lewinski A, Adamczewski Z. Decision making for surgery in the suspect thyroid
37
42. Kim DW, Lee EJ, Kim SH, et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of
thyroid nodules: comparison in efficacy according to nodule size. Thyroid, 2009
Jan;19(1):27-31.
43. Lee YH, Kim DW, In HS, Park JS, Kim SH, Eom JW et al. Differentiation between
benign and malignant solid thyroid nodules using an US classification system. Korean J
Radiol 2011;12(5):559-67.
44. Mackenzie E, Mortimer RH. Thyroid Nodules and Thyroid Cancer. MJA 2004; 180:
242-7.
45. Huang TW, Lai JH, Wu MY, Chen SL, Wu CH, Tam KW. Systematic review of clinical
practice guidelines in the diagnosis and management of thyroid nodules and cancer.
BMC Medicine 2013;11:191.
46. Afroze N, Kayani N, Hasan SH. Role of fine needle aspiration cytology (FNAC) in the
management of thyroid pathology the Aga Khan University Hospital experience. J Pak
Med Assoc 1999;49(6):133-5.
47. Makes B. Accuracy of frozen section combined with imprint and fine needle aspiration
biopsy in thyroid nodules. Med J Indones 2007;16(2):89-93.
48. Ho AL, Grewal RK, Leboeuf R, Sherman EJ, Pfister DG, Deandreis D. SelumetinibEnhanced Radioiodine Uptake in Advanced Thyroid Cancer. N Engl J Med
2013;368:623-32.
38