Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Herbert Mosses H. Triosah


JL. Pitara Raya no 192 Kota Depok
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa

Nama

: ..

Umur

: .

Alamat

: ..
..

Pekerjaan

: .

Pemeriksaan:
TDMmHg
NKali/ Menit
RR.Kali/ Menit
TB.Cm
BBKg
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dinyatakan dalam keadaan Sehat/Tidak Sehat, Surat keterangan ini
digunakan untuk..
Demikian digunakan surat ini seperlunya.
Depok, 20.

[.]

Anda mungkin juga menyukai