Nama
: ..
Umur
: .
Alamat
: ..
..
Pekerjaan
: .
Pemeriksaan:
TDMmHg
NKali/ Menit
RR.Kali/ Menit
TB.Cm
BBKg
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dinyatakan dalam keadaan Sehat/Tidak Sehat, Surat keterangan ini
digunakan untuk..
Demikian digunakan surat ini seperlunya.
Depok, 20.
[.]