DOKUMEN

DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN I
Kls /Kamar Pasien
Dokter DPJP
DX Medis

:
Tgl masuk
:..
:
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN NYERI
Tanggal

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia )

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria hasil

Tindakan ke peraw
perawatan

Nama
perawat

Data subjektif :
Klien menyatakan Nyeri
pada ..
Skala nyeri .
Klien tidak bisa tidur
..
.
Data Obyektif
Klien terlihat meringis kesakitan
Klien terlihat pucat
Klien terlihat memegang area
Nyeri,Klien terlihat gelisah
TTV.

Skala nyeri ..
Nyeri (akut ) b.d
Distensi jaringan usus oleh
Inflamasi .
Adanya Insisi bedah

Mandiri :
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
Observasi TTV ,dan keadaan
keperawatan
umum Klien
..xjam ,nyeri
Kaji nyeri ,catat lokasi
berkurang /hilang dengan
,karakteristik,durasi
durasi ,frekwensi
Kualitas (skala 0-10)
Kriteria evaluasi :
Pertahankan istirahat dengan
Nyeri berkurang ,skala
posisi yg nyaman
Nyeri..
Ajarkan teknik relaksasi
Klien tidak meringis
Dorong ambulasi dini
kesakitan
Berikan aktivitas hiburan
Klien terlihat rileks
( menonton TV,music dll
dll)
Klien mampu
beristirahat
Kolaborasi
TTV dalam batas normal
Untuk pemberian therapi
.
Analgesik

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:
DX Medis
:.
IAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN KURANG PENGETAHUAN
DIAGNOSA
Tujuan & Kriteria hasil
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Data subyektif:
Klien Mengatakan belum mengerti
tentang penyakit ,prognosis
,komplikasi, program pengobatan
Interprestasi terhadap informasi yang
salah
Data obyektif:
Klien banyak bertanya .
Klien tidak dapat menjalankan
anjuran dengan benar
Klien terlihat bingung .
Kurang pengetahuan tentang proses
penyakit dan pengobatan b/d:
Tidak/kurang mengenal sumber .
Interprestasi informasi yang salah .
Keterbatasan Kognitif

Tujuan:
Pengetahuan pasien dan
keluarga meningkat

Kriteria Evaluasi :
Klien dan mengatakan
menerima kondisinya
yang sekarang .
Klien menerima kooping yg
konstruktif tentang
penyakit
Klien menunjukan
penerimaan tentang
kondisinya
Klien berpatisifasi dalam
perawatan diri
Klien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yg di jelaskan perawat
/tim kesehatan lain nya
Klien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yg
di jelaskan secara benar

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia )

Tindakan
n ke perawatan

Nama
perawat

Mandiri:
Kaji apakah klien sudah dapat
penjelasan tentang yg akan
dilakukan pada dirinya .
Jelaskan kembali alasan tindakan
dan tujuan yang akan di capai
Perhatikan adanya prilaku
menarik diri ,peningkatan
katan
ketergantungan .dan ketidak
pedulian terhadap perawatan .
Ajarkan /libatkan klien untuk
perawatan diri .
Pertahankan pendekatan
positif selama aktifitas
perawatan . .
Dukung Klien untuk mengeksplorasi
ataumendapatkan
ndapatkan second opinion
dengan cara yg tepat atau di
indikasikan

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI
OKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I
Kls /Kamar Pasien :
Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:..
DX Medis
:.
DIAGNOSA PERENCANAAN KEPERAWATAN KETAKUTAN /ANSIETAS
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria hasil
Data subjektif
Klien mengatakan cemas dan takut
akan di lakukan tindakan .
..
.
Data Objektif
Wajah Klien terlihat tegang
klien terlihat gelisah,gemetar
,insomnia
TTV :
TD:mmHg
N ;X/mnt
RR :..X/mmt
Suhu:C
mengekspresikan kekawatiran
karena
perubahan dalam peristiwa hidup
Ketakutan /ansietas b/d
Krisis situasional ,Ketidak akraban
dengan lingkungan .
Ancaman kematian ,perubahan
pada status kesehatan .
Berpisah dengan system
pendukung yang biasa

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia )

n keperawatan
Tindakan

Nama
perawat

Mandiri:
Gunakan pendekatan yang
Setelah dilakukan tindakan
menenangkan
keperawatanx..jam,ansietas
Jelaskan semua prosedur dan
Teratasi

Tujuan:

Kriteria Evaluasi :,

apa yg dirasakan selama

prosedur

Tampil santai,rilex,dapat istirahat/cukup

tidur .

Ajarkan klien menggunakan

teknik relaksasi

Melaporkan penurunan rasa takut dan

cemas yang berkurang ketingkat yang
dapat di atasi
Menunjukan perasaan dan
mengidentifikasi cara yang sehat dalam
berhadapan dengan mereka
TTV dalam batas normal
Klien mampu mengidentifikasi
,mengungkapkan dan menunjukan
teknik untuk mengontrol cemas

Identifikasi tingkat kecemasan

Dengarkan dengan penuh

perhatian .
Validasi sumber rasa takut
dorong klien untuk
mengungkapkan perasaan
,ketakutan ,dan persepsi
Temani klien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi ras
rasa takut
Kolaborasi
Rujuk kepada rohaniawan
/spiritual.spisialis
spisialis klinis
Psikiatri
Untuk pemberian obat .

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:..
DX Medis
:.
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN RESIKO INFEKSI

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria hasil

Data subjektif

Tujuan:

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia )

Tindakan ke perawatan

Nama
perawat

Mandiri:
Klien mengeluh demam,nyeri.
Pertahankan teknik antiseptic
Setelah dilakukan tindakan
..
bila mengganti balutan
keperawatanx..jam,Infeksi
Data Objektif
/merawat
luka .
tidak terjadi
Klien terpasang infuse
lutan dan luka
Obsevasi balutan
pada.sejak tglkondisi Kriteria Evaluasi :,
,perhatikan karakteristik
area pemasangan infuse
Drainnase .
Tidak ada tanda tanda infeksi pada
Klien
lien terpasang terpasang kateter
Pertahankan patensi dan
pemasangan prosedur invasif
sejak
pengosongan
alat drainase
/prosedur pembedahan
Klien terpasang drain didaerah
secara rutin .
Luka pembedahan bersih
.pada tgl .
Awasi tanda vital
Kondisi luka post op .
Bekerja sesuai dengan SPO
Suhu.
Tingkatkan intake nutrisi .
Malnutrisi
Kolaborasi
Resiko Infeksi b/d
Ambil kultur luka/dr
luka/drainase
Ketidak adekuatan pertahanan
dengan tepat
primer ( kulit robek,jaringan
Untuk pemberian terapi .
traumatic insisi pembedahan,.
.
Pemasangan prosedur Invasif
( infuse ,Cateter,drain )
Ketidak adekuatan pertahanan
scunder ( Penurunan HB,Albumin
,Leukopeni)

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:.
DX Medis
:.
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN GANGGUAN POLA TIDUR
Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria hasil

Data subyektif:

Tujuan:

Klien mengatakan
Sering terbangun saat tidur
Tidak bisa istirahat dengan cukup
Tidak bisa tidur karena sakit

Data obyektif:
Klien terlihat banyak menguap
Adanya lingkaran hitam di sekitar
mata.
Klien terlihat lelah /lesu .
Klien mudah tersinggung
Gemetar
Gangguan pola tidur b/d
Sering terbangun karena faktor
sekunder ( lingkungan )
Gangguan Pernafasan Inkontinen
Diare Keharusan membersihkan
ostomy yg sering traksi nyeri
Hiperaktivitas Skunder Ansietas
Gangguan bipolar .

Klien mengatakan dapat

tidur cukup .

Kriteria Evaluasi :
Klien terlihat tenang
Tidak terdapat Lingkaran
hitam disekitar mata
Kelemahan otot
berkurang

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

Tindakan ke perawatan

Nama
perawat

Mandiri:
Kaji Kebiasaan klien jika ingin
Tidur .
Atur posisi tidur yang nyaman
buat klien .
Beri support pada klien untuk
Menghindari melakukan
tindakan saat tidur bila
memungkinkan
ien tidak
Anjurkan kepada klien
makan dan minum yg tidak
mengandung capein .
Anjurkan klien untuk minum
susu hangat jika tidak puasa
Anjurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi
sebelum tidur
Ciptakan lingkungan yang nyaman .

Kolaborasi :
Untuk pemberian terapi .

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

NRM
:
Nama
ma Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

Kls /Kamar Pasien :

Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:..
DX Medis
:.
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN GANGGUAN CITRA TUBUH
Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria hasil

Data subyektif:

Tujuan:

Klien mengungkapkan hal yang negatif

tentang dirinya
Klien mengatakan akan penolakan
/reaksi negatif dari orang lain
.

Data obyektif:
Adanya perubahan struktur atau fungsi
tubuh .
Klien tidak mau melihat bagian
tubuh
Klien menolak merawat bagian tubuh
nya
Gangguan citra tubuh b/d:
Perubahan penampilan sekunder
Penyakit kronis Kehilangan bagian
tubuh Kehilangan fungsi tubuh
Trauma hebat Perawatan di rumah
sakit Pembedahan Kemoterapi
rapi
Radiasi .

Klien dapat menerima

kondisi tubuh nya .

Kriteria Evaluasi :
Klien mengatakan
menerima kondisinya
yang sekarang .
Klien menerima kooping yg
konstruktif
tentang penyakit
Klien menunjukan
penerimaan tentang
kondisinya
Klien berpatisifasi dalam
perawatan

Tindakan ke perawatan

Nama
perawat

Mandiri:
Kaji apakah klien sudah dapat
penjelasan tentang yg akan
dilakukan pada dirinya .
Jelaskan kembali alasan
Tindakan dan tujuan yang
akan di capai
Perhatikan adanya prilaku
menarik diri ,peningkatan
ketergantungan .dan ketidak
pedulian terhadap perawatan .
Ajarkan /libatkan klien untuk
perawatan diri .
Pertahankan pendekatan
positif selama aktifitas
perawatan .
.

Kolaborasi :

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

Kls /Kamar Pasien :

Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:..
D Medis
DX
:.
DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORIK .
Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria hasil

Data subyektif
Klien Mengatakan tidak mengenal
waktu /orang
Rasa baal pada kaki /tangan

Tujuan:

Mandiri:

Presepsi sensori klien ade

kuat

Monitor TTV dan status mental

Kaji penerimaan rangsangan
sensorik .dan
dan monitor hasil GDS dan
elektrolit
Jelaskan pada klien setiap
prosedur yang akan dilakukan
Orientasikan mengenai waktu
dan tempat ,lingkungan .
Kaji setiap gangguan sensorik yg
timbul
Evalusi perubahan fungsi
penglihatan .
Obsevasi respon tingkah laku .
Lindungi klien dari suhu yg
terlalu ekstrim
Bicara dengan lembut gunakan
kata yg pendek dan
n pertahakan
kontak mata
Berikan rangsangan/sentuhan
dalamberikan perawatan untuk
pemenuhan psiologis
Kolaborasi :
Untuk Pemberian obat
Fisioterapi Pemeriksaan lab

Data obyektif:
Klien Tidak bisa menerima rangsangan dari
dar
luar Seperti rangsangan pendengaran
, penglihatan rasa sakit ,rasa tekan
dantempertur
Tingkat kesadaran menurun
GDS Meningkat BUN meningkat

Gangguan persepsi Sensorik b/d:

Kerusakan pusat saraf sesorik .
Kesalahan interprestasi scunder
Devisit penglihatan Pengecap
Pendengaran Penciuman
Perabaan
Cidera vascular
Encefalitis/meningitis Nyeri Stres
Imobilisasi
Ketidak seimbangan glukosa / elekrolit

Kriteria Evaluasi :
Klien mengatakan dapat
mengenal waktu .
Klien dapat menerima
rangsangan dari luar seperti
rangsangan
pendengaran,
penglihatan ,rasa sakit rasa
tekan dan temperature
Tingkat kesadaran CM
Glukosadan elektrolit dalam
batas normal

Tindakan ke perawatan

Nama
perawat

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN
AS
KEPERAWATAN I

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

Kls /Kamar Pasien :

Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:..
DX Medis
:.
DIAGNOSA
SA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN KOPING INDIVIDU TIDAK EFEKTIF
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Tindakan ke perawatan
Tujuan & Kriteria hasil
Data subyektif:
Klien mengatakan sedih
.

Data obyektif:
Klien Tampak gelisah dan kawatir
Prilaku merusak .
Sering sakit
Respon non asertif
Perubahan pola komunikasi
Koping individu tidak efektif b/d
Perubahan penampilan
Perubahan efek dari akibat
perubahan scunder
Perpisahan dengan orang tua
Pemecahan masalah yang tidak
adekuat
Letih, angka penyakit yang tinggi
Perubahan dalam pola komunikasi
yang biasa .

Tujuan:
Koping individu Efektif.
Kriteria Evaluasi :
Klien mampu
Mengungkapkan
Perasaannya
Mampu mengidentifikasi
pola koping efektif dan
prilaku yg di akibatkannya
mengambil keputusan
koping yg efektif mandiri .

Nama
perawat

Mandiri:
Identifikasi mekanisme koping mulai
gejala,perubahan hidup ,ekpresi
intonasi, resiko
esiko yg mungkin timbul
Beri dukungan bila berbicara
berbicara, bila
pesimis upayakan realistis dan ada
harapan .
Beri Lingkungan yg tenang gali
penyebab marah ,jangan bantah
/memusuhi ,focus pada apa yg dapat
dilakukan
beri kesempatan
atan untuk mengungkap
perasaannya .
Bantu memecahkan masalah secara
konstruktif
Bicarakan cara alternative yg mungkin
dapat melibatkan keluarga
berikan informasi actual yg terkait dgn
diagnosis ,terapi ,prognosis
Bantu kegiatan
an untuk menurunkan
stress
Latihan relaksasi mobilisasi
Bantu untuk meningkatkan harga diri
Ajarkan teknik penatalaksanaan strees

Kolaborasi :
Rujuk keprofesi lain bila ada indikasi
dan pemberian terapi

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

Kls /Kamar Pasien :

Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:.
DX Medis
:.
DIAGNOSA DAN RENCANA
NCANA KEPERAWATAN KELEBIHAN VOLUME
VOLU
CAIRAN .
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Tindakan ke perawatan
Tujuan & Kriteria hasil
Data subyektif:
Klien mengeluh sesak kencing
sedikit cepat lelah
Berat badan sebelum sakit
Data obyektif:
terdapat edema Anasarka Acites
Berat badan saat ini
...TTV.
output .cc
intakecc
Distensi vena jugularis gelisah dan
cemas Perubahan vena sentral
Kadar elektrolit Alb... ureum
... creatinin AGD..
Kelebihan voleme cairan b/d:
Gangguan mekanisme regulasi akibat
kibat
Gagal ginjal Akut /kronis .
Intake cairan yang berlebihan
Intake sodium yg berlebihan
Peningkatan preload Penurunan
kontraksi dan curah jantung
Hipertensi portal tekanan
osmotic keloid plasma rendah dan
retensi natrium
Kerusakan arus balik vena
terapi kortikosteroid

Tujuan
Elektrolit dan AGD
seimbang
Cairan seimbang

Kriteria Evaluasi :
Tidak ada edema,acites
BB dalam batas normal
TTV normal
Tidak terdengar ronchi
,wheezing ,gallop
bj urine 1.010 - 1.030
Kadar elektrolit dalam,Alb
,Ureum, creatinin batas
normal
Terbebas dari kelelahan dan
kecemasan,

Tekanan vena central

normal

Nama
perawat

Mandiri:
Atur posisi klien semi powler .
Monitoring tanda vital setiap
jam
Auskultasi suara napas setiap
.jam
Catat intake output dalam
24 jam .
Kaji ulang edema periorbital
,pre tibia dan sacral .
Timbang berat badan setiap
hari .
Batasi cairan sesuai
toleransicc/24jam
Kaji masukan diet dan
kebiasaan yg dapat menun
menunjang
retensi urine.
Hindari konsumsi mekanan
yang banyak garam
Berikan Perawatan kulit
dengan memakai pelembab .
Monitor kemungkinan terjadi infeksi
Kolaborasi :
Untuk pemberian terapi /tindakan
Pemeriksaan laborat torium
Konsultasi gizi

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:
DX Medis
:.
KEPERAWATAN PERUBAHAN POLA ELIMINASI URINE : RETENSI URINE
Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria hasil

Data subyektif:

Tujuan:

Klien mengengeluh Sulit

mengeluarkan urine,urin menetes
Perasaan kandung kemih tidak kosong
setelah berkemih
Terasa sakit waktu berkemih
Tidak nyaman pada perut bagian
bawah .
mengeluh sering berkemih tetapi tidak
Tuntas
Data obyektif:
Klien berkeringat
Distensi kandung kemih ,
mengosongkan kandung kemih 2-4 jam
Perubahan pola Eliminasi Urine :Retensi urine
b/d
Penyumbatan spingter skunder
Striktur Pembesaran prostat
Pembengkakan pada perineum
Spasme otot perineum Hemoroid
Pembiusan umum atau spinal
Rasa takut berkemih

Kecemasan ,ketegangan otot

dan kurangnya privasi .

Klien dapat mempertahankan

pola eliminasi urin dengan
adekuat .

Kriteria Evaluasi :
Klien dapat
mempertahankan urin
residu setelah berkemih
Kurang dari 75 cc
Klien akan berpartisipasi
dalam pengeluaran urin
Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelaminDAN
: RENCANA
DIAGNOSA
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

Tindakan ke perawatan

Nama
perawat

Mandiri:
Perhatikan privasi saat
berkemih .
Anjurkan teknik relaksasi :
nafas dalam ,pelemasan otot
,menutup mata .
Bantu klien memulai reflek
berkemih dengan
mengucurkan air di dekat klien
en
Atur posisi yang optimal untuk
berkemih .
Jika kandung kemih tidak
terlalu distensi anjurkan klien
untuk beristirahat kemudian
coba lagi teknik yang sudah di
ajarkan .
Gunakan metode crede,
tempatkan kepalan tangan
kebawah area umbilicus tekan
dengan kuat kearah pelvis
ulangi 6-77 kali sampai tidak ada
urin yg keluar .
Monitor Intake dan output .
Kolaborasi :
Pemasangan cateter

Untuk pemberianterapi

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Dokter DPJP
:..

Tgl masuk
DX Medis
Medi

:
:.

DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK

Tujuan & Kriteria hasil
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Data subyektif:
Klien mengeluh lemah/lemes tidak
dapat Bergerak/nyeri
.

Tujuan:
Ke butuhan mobilitas klien
terpenuhi

Kriteria Evaluasi :
Data obyektif:
Klien terlihat lemah
Klien terbatas mobilisasi karna adanya
Fraktur,parise ,
Klien terbatas rentang gerak.
Klien terlihat kesulitan /tidak mampu
merubah pisisi
Klien terlihat ada kontraktur
Gangguan mobilitas Fisik b/d:
Kelumpuhan /kerusakan area motorik
Berkurangnya kekuatan dan
ketahanan sekunder
Distropi otot
Fraktur
Keletihan
Nyeri .

Klien mengatakan dapat

Melakukan pergerakan
sesuai kemampuan .
Klien tidak mengalami
kontraktur
Klien tidak mengalami
Atrofi
Klien dapat mempertahan
kan integritas kulit ,tidak
ada lecet dan luka

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia
tersedia)

Tindakan ke perawatan

Nama
perawat

Mandiri:
Kaji tingkat
ngkat kemampuan klien
untuk mobilisasi .
Monitor tanda tanda
perubahan sirkulasi
Atur dan rubah posisi klien
setiap 2jam sekali dan lakukan
pengurutan .
Latih dan ajarkan klien untuk
latihan pergerakan .ROM baik
aktif maupun fasif
Pertahankan leher tidak
tertekuk dan kepala dalam
posisi netral .
Dukung klien dan keluarga
untuk melakukan gerakan
sesuai dengan kemampuan .
Berikan alat bantu jika perlu

Kolaborasi :
Untuk pemberian terapi .

Fisioterapi.

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Dokter DPJP
:.

Tgl masuk
DX Medis

:
:.

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN KURANG MAMPU MERAWAT DIRI

Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Data subyektif:
Klien mengatakan tidak mampu
melakukan perawatan diri .

Data obyektif:
Klien mengalami kelumpuhan pada
daerah .
Klien tidak mampu mandi ,gosok gigi
makan,eliminasii ,berpakaian ,mencuci
rambut,toileting.
Kurang mampu merawat Diri s/d
Kurang nya koordinasi sekunder
terhadap kelumpuhan .
Keterbatasan aktivitas sekunder
fraktur Nyeri
Keletihan .
Penurunan motivasi Keletihan
pasca operasi dan nyeri
Penurunan kesadaran

Tujuan & Kriteria hasil

Tujuan:
ADL klien terpenuhi

Kriteria Evaluasi :
Klien dapat melakukan
perawatan diri secara
bertahap
Perawatan diri dapat
dilakukan sesuai dengan
kemampuan .

Tindakan
n ke perawatan

Nama
perawat

Mandiri:
Kaji Tingkat Keterbatasan Klien .
Bantu klien dalam pemenuhan
perawatan diri .
Beri support pada klien untuk
melakukan perawatan diri dan
beri pujian.
Berikan klien waktu untuk
menyelesaikam kegiatannya
dan beri dukungan

Kolaborasi :
Untuk pemberian terapi Nyeri
pisioterapi .

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

Kls /Kamar Pasien :

Tgl masuk
:
No MR
:
DX Medis
:.
DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria hasil
Tindakan ke perawatan
Data subyektif
Klien
ien mengeluh panas gatal ,pada daerah
Stoma
Daerah yg menonjol Punggung .
Data obyektif:
Kerusakan kulit/ jaringan Subkutan .
Adanya tindakan invasif jahitan kulit,
insisi,jahitan drain,luka tekan, ,dikubitus
pada lokasi ,,,,,
Kulit sekitar stoma tampak kemerahan
kelemahan pada tubuh bagian.
Resiko /actual kerusakan integritas kulit b/d
Penurunan darah dan nutrisi kejaringan
sekunder
DM
Obesitas
Penyakit ginjal
Pembedahan hipoalbumin
Aliran cairan atau cairan dari
Dehidrasi
stoma lanjut usia
Efek efek radiasi pada sel basal dan
epitelium perubahan sirkulasi
Tidak adanya spincter pada stoma
efek tekanan atau imobilisasi fisik
Peningkatan bilirubin
Trauma mekanik sekunder traksi Gips
Alat fiksasi terapeutik .

Tujuan :
Setelah dilakukan tindak
keperawatan selamaTidak
terjadi kerusakan integritas kulit /
integritas kulit dapat
dipertahankan.
Kriteria Evaluasi :
Klien tidak mengeluh panas dan
gatal pada daerah :
stoma Punggung
Daerah yg menonjol
Tidak ada iritasi pada
daerah yg tertekan
Tidak ada lesi
Memperlihatkan
kemajuan penyembuhan
jaringan pada daerah
Integritas kulit yang baik
dapat dipertahankan
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami.
menunjukkan proses
penyembuhan luka.

Nama
perawat

Mandiri
Anjurkan memakai pakaian yang longgar.
Hindari kerutan pada tempat tidur. Periksa
kulit sekitar
itar stoma dan perubahan
kantongnya
antongnya ,perhatikan adanya
iritasi,kemerahan ,memar (kebiru biruan
),gatal ,rasa terbakar,melepuh .
Monitor kulit akan adanya kemerahan.
Bersihkan Stoma dengan air dan lap
kering . Jaga kebersihan kulit klien
monitorstatus nutrisi klien
Pertahankan daerah sekitar luka
selalu dalam keadaan bersih .
monitor aktifitas dan mobilisasi klien
Rubah posisi tiap 2 jam
Lakukan massage pada
daerah yang tertekan dan oleskan
lotion/minyak pada daerah yang terte
tertekan
.setiap 2 jam sekali .
Pertahankan kebersihan dan kerapihan alat
tenun tiap hari .
lakukan perawatan decubitus 11-2 kali
sehari dengan menggunakan
Kolaborasi :
Untuk pemberian terapi
Periksa Lab Hb dan leuko
Konsul dengan dr gizi

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

Kls
ls /Kamar Pasien :
Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:..
DX Medis
:.
DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN INTOLERANSI AKTIVITAS
AKTI
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Tindakan ke perawatan
Tujuan & Kriteria hasil

Nama
perawat

Data subyektif :

Tujuan :

Mandiri

Klien mengeluh : Cepat lelah dan letih bila

beraktifitas Kehabisan tenaga
Adanya dyspneu atau ketidak nyamanan
saat ber aktifitas

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ..
Klien dapat bertoleransi
terhadap aktivitas sehari hari .

kaji adanya factor yang menyebabkan

kelelahan.
Kaji kemampuan klien dalam
beraktivitas sehari hari .
Libatkan klien dalam perencanaan
kebutuhannya
nya yang memerlukan
bantuan .
Bantu pemenuhan kebutuhan
sehari hari
Anjurkan klien untuk dapat memenuhi
kebutuhannya sendiri secara bertahap
sesuai kebutuhannya .
Lakukan latihan ROM
Ukur TTV sebelum dan sesudah
aktifitas .
Libatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan klien
Monitor klien akan adanya kelelahan
fisik dan emosii secara berlebihan

Data obyektif:
Klien terlihat letih , lelah setelah
melakukan aktivitas.
Klien tampak meringis bila
melakukan Aktifitas.
Klien tampak pucat /sianosos
TTV :TDN..P..
.

Intoleransi aktivitas b/d :

Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
MCI CHF Anemia
PPOK Tirah baring yang lama
Peningkatan kebutuhan
metabolismeskunder Hepatitis
Malignansi Nyeri Pembedahan
Kurang motivasi Depresi

Kriteria Evaluasi :
berpartisipasi dalam aktifitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah,nadi,pernafasan.
Klien dapat melakukan
aktifitas sehari hari secara
bertahap dan mandiri.
Memperlihatkan penurunan
tanda hipoksia terhadap
peningkatan aktivitas

Kolaborasi
Konsul dengan Ahli Fisioterafi
rehabilitasi medic untuk
menentukan program latihan
/aktivitas untuk klien
.

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Dokter DPJP
:..

Tgl masuk
DX Medis

:
:.

DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN GANGGUAN PERTUKARAN GAS

Tujuan & Kriteria hasil
. Tanggal Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif
Klien Mengeluh nafas susah/sesak
Klien mengeluh tidak bisa mengeluarkan
arkan
secret
Data Obyektif
RRX/ment TD.
..,HR..
Dispnue saat melakukan aktifitas
Hiperkapsia (PCO2)
Hipoksia
Hipoksemia ( PO2)
Bingung
Somnolen
Gelisah
Mudah tersinggung

Gangguan Pertukaran Gas b/d :

Sekresi yg kental atau sekresi yang
berlebihan skunder terhadap :infeksi
.fibrosis kistik ,influenza .
Imoblitas ,sekresi statis dan batuk tidak
efektif terhadap :Penyakit sistim
penafasan ,depresi sistim syaraf pusat
,trauma
auma kepala ,ciderasesebrosvaskular

Tujuan
Pertukaran gas klien efektif

Kriteria Evaluasi
Klien mengatakan Nafas Lega
Klien mengatakan dapat batuk
secara efektif
Klien dapat mengeluarkan secret
dengan efektif

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia
tersedia)

Tindakan ke perawatan

Nama
perawat

Mandiri
Kaji frekwensi kedalaman dan ekspansi
pernafasan termasuk penggunaan otot
bantu nafas Observasi TTV
Lakukan auskultasi dada kaji adanya suara
nafas seperti crekles, ronchi ,wheezing
Atur posisi semi powler dan ubah posisi
secara teratur
Bantu klien melakukan nafas dalam dan
batuk efektif bila tidak ada kontra indikasi
Lakukan suction bila tidak mampu
mengeluarkan secret sendiri .
Anjurkan minum hangat secukupnya
Lakukan Fisioterafi dada dengan cara
clafing dan fibrilasi
Observasi adanya syanosis pada bibir
Kaji tingkat Kesadaran .

Kolaborasi
Berikan Oxigen sesuai kebutuhan
Monitor AGD
Tindakan Nebolizer
Pemberian obat sesuai indikasi seperti
mukolitik ,ekspektoran ,bronchodilator

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Dokter DPJP
:..

Tgl masuk
DX Medis

:
:.

DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN PENURUNAN CURAH JANTUNG .

Tanggal

Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif
Klien mengeluh letih /palpitasi
Klien mengeluh cepat capek / sesak
Data Obyektif
Tekanan darah rendah
Distensi Vena jugularis
Oligo urin ,anuria
Kulit Dingin dan lembab
Perubahan EKG

Sianosis /kulit mukosa pucat .

Dyspnue
takhikardi,palpitasi
Aritmia,bradikardi.takhikardi,palpitasi
Oedema,kelelahan.
kapileri refill lambat
kecemasan. Batuk
Penurunan nadi perifer

Penurunan Curah jantung b/d :

Perubahan irama ,frekwensi Jantung
Perubahan konduksi elektrik jantung
Berkurangnya preload ,meningkatnya SVR
Infark otot jantung
Adanya Defeks pada struktur jantung
,biasanya aneuresme ventrikel ,defek
septum,kontraktilitas jantung

Tujuan & Kriteria hasil

Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan
selama.penurunan cardiac
output klien teratasi Curah
jantung adekuat

Kriteria Evaluasi
Tanda-tanda vital dalam
batas normal.
Tidak ada oedema
paru,asites,dan tidak ada
penurunan kesadaran
Klien mengatakan tidak
sesak/lelah

Distensi vena jugularis tidak

ada
Ektremitas hangat
Output adekuat
Tidak Aretmia
AGD dalam batas normal
Warna kulit normal .

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia
tersedia)

Tindakan ke perawatan

Nama
perawat

Mandiri
Monitor Tanda tanda Vital
Evaluasi adanya nyeri dada
Evaluasi tingkat Kesadaran
Observasi warna kulit dan
kualitas dari nadi .
Auskultasi suara nafas dan suara
jantung apakah ada suara m
mur-mur
Catat adanya disretmia jantung
Monitor balance cairan
Pertahan kan bedrest dan posisi
nyaman pada fase akut
Kurangi ketegangan khususnya pada
saat defekasi
Monitor dan catat respon
pemberian obat misal
sal pada
pemberian
an beta bloker atau
kalsium antagonis
Minimalkan stress lingkungan.

Kolaborasi
Pemberian obat-obatan
Pemberian Oksigen.
Pemeriksaan penunjang ( AGD ,Kateterisasi
jantung dll)

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:.
DX Medis
:.
DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN TIDAK EFEKTIFNYA
EFEKTIF
BERSIHAN JALAN NAFAS
Tanggal

Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif
Klien Mengeluh sesak
Data Obyektuf
RRX/ment TD.
..,HR..
Pernafasan dalam /dangkal
Dispnue
Sianosis
Batuk disertai produksi sputum
Ronchi +/+
Wheezing +/+
Resiko /Aktual tidak efektif nya bersihan
jalan nafas b/d :
Peningkatan produksi secret
Peradangan trachea/bronchial
Edema jalan nafas
Ketidak mampuan batuk
/mengeluarkan Secret
Obstruksi jalan nafas: spasme jalan
nafas ,adanya jalan nafas buatan .

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

Nama
perawat

Tujuan & Kriteria hasil

Tindakan ke perawatan

Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama .x/jam :
Bersihan jalan nafas efektif

Mandiri
Kaji frekwensi /kedalaman pernafasan
dan pergerakan dada.
Observasi TTV
Lakukan auskultasi dada kaji adanya
suara nafas seperti crekles,ronchi
wheezing
Atur posisi semi powler dan ubah
posisi secara teratur
Bantu klien melakukan nafas dalam
dan batuk efektif bila tidak ada kon
tra indikasi .
Lakukan suction bila tidak mampu me
ngeluarkan secret sendiri
Anjurkan minum hangat secukupnya
( pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan secret )
Lakukan Fisioterafi dada dengan cara
clafing dan fibrilasi
Bedrest
Kolaborasi
Berikan Oxigen sesuai kebutuhan
Tindakan Nebulizer
Pemberian obat sesuai indikasi
Monitor AGD

Kriteria Evaluasi
Suara nafas bersih
Sianosis tdak ada
Dispneu tidak ada
Klien dapat mengeluarkan
secret dengan efektif
Menunjukkan jalan nafas
yang paten ( irama nafas
,frekwensi pernafasan
dalam batas normal )
Saturasi O2 dalam batas
normal .

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:..
DX Medis
:.
DIAGNOSA
IAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
Tanggal

Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan
elkan stiker pasien jika tersedia
tersedia)

Tujuan & Kriteria hasil

Tindakan ke perawatan

Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama
.x/jam
Patensi jalan Nafas dapat
di pertahankan .

Mandiri

Klien mengeluh sukar bernafas /sesak

Klien mengeluh nafas pendek
Data Obyektif
Klien tampak menggunakan
otot otot bantu pernafasan
Nafas cepat ,RRx/mnt.
Kriteria Evaluasi
Pernafasan cuping hidung
Tanda tanda Vital
Hasil AGD ..
:TD..N..
..
P,. (dalam batas normal
Pola Nafas tidak efektif berbungan
Hasil AGD
dengan:
Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi .
Tidak menggunakan otot
Cidera jaringan otak dekat medulla
otot
pernafasan
oblongata spons
Menunjukkan jalan nafas
Kurang kontraksi pada otot
yang paten ( irama nafas
pernafasan
,frekwensi pernafasan
Ketidak mampuan untuk
dalam batas normal )
Mempertahankan jalan nafas yang
Saturasi O2 dalam batas
adekuat Nyeri Kelelahan
normal .
Komplikasi Polmonal

Nama
perawat

Kaji frekwensi /kedalaman

an pernafasan
dan pergerakan dada.
Observasi TTV
Lakukan auskultasi dada kaji adanya
suara nafas seperti crekles,ronchi
wheezing
Atur posisi semi powler dan ubah
posisi secara teratur
Bantu klien melakukan nafas dalam
dan batuk efektif bila tidak ada kon
tra indikasi .
Lakukan suction bila tidak mampu me
ngeluarkan secret sendiri
Anjurkan minum hangat secukupnya
( pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan secret )
Lakukan Fisioterafi dada dengan cara
clafing dan fibrilasi
Bedrest

Kolaborasi
Pemberian obat obatan .
Kolpemeriksaan AGD
Pemberian Oxygen

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia
tersedia)

Kls /Kamar Pasien

ien :
Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:.
DX Medis
:.
DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN OTAK
Tanggal

Diagnosa Keperawatan
Data subyektif
sakit kepala

Data obyektif
Pingsan
Perubahan status mental
Perubahan fungsi kognitif
Kehilangan Memori
Bingung
Disorientasi
Perubahan respon motorik
Kesulitan menelan
Kelemahan atau paralisis ektremitas
Abnormalitas bicara

Perubahan perfusi jaringan otak b/d:

Gangguan dalam aliran darah arteri .
Gangguan dalam aliran
an darah Vena
Hipervolemia
Hipoventilasi
Gangguan transfort Oksygen

Tujuan & Kriteria hasil

Tindakan ke perawatan

Tujuan :

Mandiri :

Setelah di lakukan tindakan

keperawatan selama
.x/jam
Perfusi jaringan cerebral
Adekuat.

Kriteria Evaluasi :
Klien mengatakan tidak sakit
kepala .
Klien dapat mengingat
Kejadian yang lalu .
Klien dapat mempertahankan
perfusi jaringan dan
oksigenasi sel pada system
serebral yang adekuat : sadar
penuh,tekanan intracranial 015 mmHg, TTV dalam batas
normal
AGD dalam batas normal
Tidak ada kejang

Nama
perawat

Observasi keadaan mental

Dan tingkat kesadaran
Monitor tanda tanda Vital
Monitor tanda tanda
meningkatnya tekanan intra
cranial .
Tinggikan bagian kepala
tempat tidur 15-30 derajat
at
Monitor status cairan

Kolaborasi
Monitor hasil AGD
Pemberian obat obatan
sesuai dengan indikasi
Jika tekanan intra cranial
meningkat .

Pertahankan hiper ventilasi

dengan tekanan CO2 antara 25
2530 mmHg.
Pertahankan pembatasan cair
cairan
Lingkungan yg tenang
Berika deuretik osmotic
Siapkan alat alat untuk
mencegah kejang
Tinggikan kepala Klien

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:..
DX Medis
:.
DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL

Tanggal

Diagnosa Keperawatan
Data subyektif
Klien mengatakan lidah kelu dan
merasakan sulit untuk berbicara

Data obyektif
Tidak mampu untuk mengucapkan
kata kata tetapi dapat mengerti
orang lain
Disatria afasia kerusakan bicara

Kerusakan Komunikasi verbal b/d :

Kekacauan mental ,pikiran yang tidak
realitas
Kerusakan pendengaran
Kerusakan pungsi motorik
Kerusakan fungsi motorik dari otot
otot bicara scunder
Afasia
cidera serebrosvascular
Depresi susunan syaraf pusat
Paralisis pita suara
Kerusakan
kemampuan untuk menghasilkan suara
scunder Disatria
Edema laring sumber bibir atau
palatum
Depormitas oral .

Tujuan & Kriteria hasil

Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama .x/jam
Klien dapat berkomunikasi
sesuai dengan ke mampuan

Kriteria Evaluasi
Memperlihatkan
peningkatan kemampuan
untuk mengekpresikan
diri
Mengungkapkan
/mengkomunikasikan
pengalaman penurunan
prustrasinya

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker
iker pasien jika tersedia
tersedia)

Nama
perawat

Tindakan ke perawatan
Mandiri
at disfungsi /kesulitan bicara
Kaji type /derajat
Mintalah pasien untuk mengikuti perintah
sederhana
Identifikasi metode alternatif yang dapat
digunakan klien untuk mengkomunikasikan
kebutuhan dasar
alternatif
Gunakan metode metode alternati
digunakan dengan
n pinsil huruf alphabet
gambar,isyarat tangan,kedipan
mata,anggukan kepala
Untuk klien yg mengalami disatria

Kurangi kebisingan lingkungan .

Mintalah klien untuk mengulangi
kata kata yg tidak jelas

Ajarkan pasien untuk menggunakan
bahasa tubuh.
Jangan ubah ucapan intonasi karena
kemampuan klien untuk mengerti tidak
terganggu
Ajarkan pada keluarga teknik tehnik dan
pendekatan untuk meningkatkan
komunikasi
Untuk klien yg hambatan bahasa
Berkomunikasi tanpa
pa tergesa ge
gesa
halus sopan,gunakan gerak tubuh dan
gambar gambar ./Konsul FT

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Tgl masuk
DPJP
:..
DX Medis
DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN HIPERTERMI
Tanggal

Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif
Klien Mengeluh badan panas
Klien mengeluh sakit kepala

Data Obyektuf
Panas ketika diraba
Menggigil
Kulit Kemerahan
TDSh RR..N.
Hipertermi b/d :
Dehidrasi .
Meningkatnya metabolism Rate
Infeksi
ngkatnya Kecepatan Metabolik
Meningkatnya
Efek samping dari obat- obat

:
:.

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Dokter
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia
tersedia)

Tujuan & Kriteria hasil

Tindakan ke perawatan

Tujuan :

Mandiri

Setelah di lakukan tindakan

keperawatan selama .x/jam
Suhu tubuh dalam batas normal

Kriteria Evaluasi
Klien mengatakan suhu
tidak panas
Suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada takikardi
RR normal
Tidak menggigil
Pusing /sakit kepala tidak
ada

Nama
perawat

Monitor tanda tanda Vital

Ajarkan klien dan keluarga
pentingnya mempertahan
kan masukan cairan yang
adekuat
Berikan lingkungan yang
nyaman
Berikan Kompres hangat .
Berikan baju yang tipis yg
dapat menyerap keringat
Ukur Balanc cairan
Bedrest

Kolaborasi
Pemberian obat obat
Anti piretik dan pemberian cairan
parenteral
Berikan Oxigen nasal kanul
sesuai kebutuhan

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
DPJP
:..

Tgl masuk
DX Medis

:
:.

NRM
:
Nama Lengkap :
Dokter
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pas
pasien jika tersedia)

DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN RESIKO INFEKSI

Tanggal

Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif
Klien mengeluh Nyeri
Klien mengeluh badan terasa panas
Data Obyektif
Adanya luka sayatan
Suhu tubuh di atas normal
Perubahan warna kulit
Peningkatan Lekosit
..

Resiko terjadinya infeksi berhubungan

dengan:
Pertahanan Scunder /primer tidak
adekuat
Prosedur ivasif
Kurusakan jaringan /Luka sayatan
Kelembaban tubuh
Malnutrisi
Terpajan pathogen lingkungan
meningkat

Tujuan & Kriteria hasil

.

Tujuan

Setelah di lakukan tindakan

keperawatan selama .x/jam
Infeksi tidak terjadi
Kriteria Evaluasi
Keluhan nyeri berkurang
Suhu Normal
Luka Kering tidak ada
Kemerahan
Hasil Lab dalam batas
normal

Nama
perawat

Tindakan ke perawatan
Mandiri
Observasi suhu dan kondisi luka
Jelaskan perawatan luka untuk
mencegah Infeksi
Rawat luka dengan steril .
Awasi balutan agar tetap kering
dan bersih
Palpasi nadi daerah Akral ( arteri
dorsalis pedis)
Tingkatkan mobilisasi secara
bertahap
Kolaborasi
Pemberian terapi

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Tgl masuk
Dokter DPJP
:..
DX Medis
DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN NYERI
Tanggal

Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif
Klien Mengeluh Nyeri Skala
klien mengatakan kaku pada belakang
leher
Klien mengatakan Pusing
Klien Mengeluh sakit daerah dada
Klien mengeluh Sakit daerah perut dan
daerah .
Data Obyektuf
Perubahan tekanan darah dan Nadi (TTV)
TD. Nadi ..PSuhu.
Perubahan gambaran EKG

Skala nyeri .
Gangguan rasanyaman nyeri b/d :
Trauma jaringan muskuluscletal .
Insisi luka oprasi
Inflamasi
Spasme otot
Iritasi mukosa
Pengaruh kanker
Distensi abdomen
Ketidak seimbangan kebutuhan dan suplai
oxygen

:
:.

Tujuan & Kriteria hasil

Tujuan
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama .x/jam
Nyeri dapat terkontrol
Kriteria Evaluasi
Klien mengatakan nyeri
berkurang sapai dengan
hilang
Keadaan pasien Rileks
Klien mampu mengotrol nyeri
( tahu penyebab nyeri dan
mampu melakukan teknik
relaksasi )

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

Tindakan ke perawatan

Nama
perawat

Mandiri

Monitor dan catat nyeri

,tindakan nonverbal dan
respon hemo dinamik
Dapatkan gambaran nyeri
lokasi intensitas (1-10)durasi
10)durasi
,kualitas ,penyebaran
Kaji ulang riwat angina /MC I .
Perintahkan klien segera
melapor bila nyeri timbul i
Berikan lingkungan dan
aktifitas yang aman,tenang
dan menyenangkan
Bantu teknik relaksasi ( nafasDalam
distraksi ,visualisasi
imajinasi,terbimbing )
Observasi setelah
nalgetik
pemberian obat analgetik
Batasi makanan yang dapat
menyebabkan gangguan
pada pencernaan
Kolaborasi
Pemberian obat obat
analgetik
Berikan Oxigen nasal kanul
sesuai kebutuhan

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :

Dokter DPJP
:..

Tgl masuk
DX Medis

:
:.

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika ttersedia

DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN GANGGUAN PERFUSI

PE
JARIANGAN PERIFER
Tanggal

Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif
Klien mengeluh Nyeri pada
waktu Istirahat
Data Obyektuf
Penurunan atau tidak adanya
denyut nadi
Perubahan warna kulit Pucat /Sianosis
Perubahan suhu kulit Lembab /Dingin
Penurunan perubahan tekanan darah
Pengisian kapiler lebih dari 3 detik

Gangguan perfusi Jaringan perifer b/d

Gangguan vascular

Tujuan & Kriteria hasil

Tujuan
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama .x/jam
Perfusi jaringan perifer adekuat
Kriteria Evaluasi
Klien mengatakan nyeri
berkurang sapai dengan
hilang
Mengidentifikasi faktor faktor
yang dapat meningkatkan
sirkulasi perifer

Nama
perawat

akan ke perawatan
Tindakan
Mandiri
Ajarkan Klien untuk
mempertahankan ektremitas
hangat dengan menggunakan
selimut tebal
Kurangi resiko Trauma ( ubah posisi
tidur tiap jam ,hindari penyilangan
kaki.
Monitor TTV.tiap jam
Observasi daerah Ektremitas.
Monitor intake dan output .
Kaji pengisian kapiler(kapileri refill)
Palpasi nadi daerah
rah Akral ( arteri
dorsalis pedis)

observasi adanya oedem ektremitas

Obsevasi adanya sianosis
Hangatkan daerah Ektremitas
dengan selimut tebal
Kolaborasi
Pemeriksaan penunjang / laboratorium
Pemberian IVFD
Pemberian obat obatan .

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Dokter DPJP
:..

Tgl masuk
DX Medis

:
:.

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

DIAGNOSA DAN RENCANAN KEPERAWATAN PERUBAHAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
Tanggal

Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif
akan Mual
Klien mengeluh tidak nafsu makan
dan muntah
Data Obyektuf
Berat badan Menurun 10 % atau lebih
dibawah berat badan ideal Berat badan
awal . BB ahir..
Kelemahan otot menelan
Makan habis porsi
Konjungtiva dan membrane mukosa pucat,
bising usus hiper reaktif,./menit
Tonus otot melemah
Diarhe Muntah
Pemeriksaan lab HbHt.Alb
Resiko /Aktual Perubahan nutrisi Kurang
dari kebutuhan tubuh b/d :
kelemahan otot Mengunyah .
Kesulitan Menelan
Mual, Muntah Tidak nafsu makan
Intoleransi makanan
Kebutuhan metabolism maningkat
Gangguan Psikologik
Sering batuk ,Produksi sputum
Kemoterafi
Pembatasan intake makanan /puasa

Tujuan & Kriteria hasil

Tindakan ke perawatan

Tujuan

Mandiri

Setelah di lakukan tindakan

keperawatan selama .x/jam
Kebutuhan nutrisi klien
terpenuhi
Kriteria Evaluasi
Klien tidak mengeluh mual
muntah
Nafsu makan klien meningkat
Makan habis 1 porsi
Berat badan dipertahankan
atau menunjukan kenaikan
lab Hb Ht Alb normal

Nama
perawat

Kaji kebutuhan nutrisi dan

kemampuan makan klien .
Kaji adanya mual muntah
dan diare
Auskultasi bising usus
Identifikasi faktor penyebab
mual muntah dan diarhe.
Timbang berat badan 2 hari
sekali
Bantu klien bila tidak mampu makan sendiri
Dan beri makan dalam porsi kecil tapi
Sering,hidangkan hangat-hangat
hangatl
Dampingi klien saat makan untuk memberi
dukungan ,catat masukan makanan
Jelaskan tentang penting nya diet
Batasi makanan yang dapat menyebabkan
gangguan pada pencernaan

Kolaborasi
Pemberian makanan per NGT
Konsul Gizi
Pemberian IVFD
Pemberian obat obatan
Pemeriksaan Penunjang

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

Kls /Kamar Pasien :
Dokter DPJP
:..

Tgl masuk
DX Medis

:
:.

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN PERUBAHAN RESIKO KEKURANG VOLUME CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Tanggal

Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif
Klien mengeluh Haus
Klien mengeluh lemas
Data Obyektuf
Turgor kulit Buruk Mukosa
kering Gelisah Urin pekat
/sedikit badan teraba panas
TD N;.P.SCVP
keringat berlebih Pemeriksaan
Lab HbHtTrombo..
Leuko..NaK.Cl
Resiko /Aktual Kurang Volume cairan dan
elektrolit berhubungan dengan:
Kurang nya /pembatasan cairan
Perubahan fungsi penyerapan
kolon .
Peningkatan permiabelitas kapiler
scunder DHF
Luka bakar
Kehilangan cairan yg berlebihan
sckunder Diare Luka Demam
hiper metabolism
Drainase Abnormal
Mual muntah
Kesulitan menelan
DM tidak terkontrol
terkontr
/DM Insipidus

Tujuan & Kriteria hasil

Tindakan ke perawatan

Tujuan
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama .x/jam
Volume cairan Adekuat atau
dapat di pertahan kan

Mandiri

Kriteria Evaluasi
Klien Tidak merasa Haus
Turgor dan Mukosa baik
Hasil Elektrolit Normal
TTV dalam batas Normal

Nama
perawat

Monitor Intake dan out put

Berikan Cairan cc dalam 24 jam
Timbang berat badan setiap hari
Monitor TTV.
Evaluasi turgor kulit ,pengisian
kapiler dan membrane mukosa.
Ukur cvp tiap ..jam .
Observasi adanya perdarahan yang
berlebihan
Obsevasi warna dan bau urin

Kolaborasi
Pemeriksaan penunjang /laboratorium
Pemberian IVFD
Pemberian obat obatan .

030/MR/V/16/Rev 1

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I

NRM
:
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia

Kls /Kamar Pasien :

Tgl masuk
:
Dokter DPJP
:..
DX Medis
:.
DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN PERUBAHAN RESIKO PERUBAHAN NUTRISI LEBIH DARI KEBUTUHAN TUBU
TUBUH

Tanggal

Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif
Klien mengatakan cepat cape
Klen merasa aktifitas terbatas
Data Objektif
Berat badan 10 % - 20% diatas berat
badan ideal
Perubahan Nutrisi lebih dari kebutuhan
tubuh b/d :
Berat badan 10 % - 20 % diatas
berat badan ideal .
Tingkat aktifitas minimal
Mengkonsumsi makan pada
malam hari

Nama
perawat

Tujuan & Kriteria hasil

Tindakan ke perawatan

Tujuan
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama .x/jam
Berat badan turun

Mandiri
Beri penjelasan mengenai berat badan
ideal
Kaji jumlah makan yang di konsumsi
klien setiap hari
Timbang berat badan setiap hari
Beri penjelasan
njelasan mengenai program
menurunkan berat badan .

Kriteria hasil
Klien mengerti tentang
factor-faktor penyebab
bertambahnya berat badan
Mendemontrasikan keinginan
untuk mempertahankan
berat badan ideal
Membiasakan diri untuk
mengurangi makan malam

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi

030/MR/V/16/Rev 1

030/MR/V/16/Rev 1