LAPORAN KASUS BEDAH

SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN NEFROLITHIASIS

Disusun oleh:
Ajeng Indraswari Fiananda
22010110130142

Pembimbing :
dr. Andy Maleachi, Sp.B-KBD
dr. Agung Pribadi

KEPANITERAAN JUNIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

LAPORAN KASUS

I.IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. R

Umur

: 54 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Muntuksari RT 3 RW 6 Kel. Rowosari, Kec. Tembalang, Semarang

No. CM

: B057224

MRS

: 11 September 2014

II. DAFTAR MASALAH

No
.
1.
2.

Problem Aktif

Tanggal

Nyeri pada area flank kanan

dan kiri sejak 5 bulan yang lalu
Ginjal kanan dan kiri teraba
pada pemeriksaan ballotement

11 September 2014

Problem Pasif

Tanggal

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di Rajawali IB jam 12.00 tanggal 16 September 2014
Keluhan Utama : nyeri pada area flank kanan dan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

5 bulan SMRS pasien merasa nyeri di area flank kanan dan kiri, mual (-), muntah (-),
demam (-)
Nyeri pada flank kanan dan kiri bersifat menetap, tidak menjalar dan sangat nyeri, tidak nyaman
jika posisi tidur terlentang.

Buang air kecil tidak ada gangguan, hematuri (-), nyeri saat buang air kecil (-), warna air kencing
sama seperti warna minuman
Buang air besar tidak ada gangguan.
Merokok (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Riwayat batu ginjal (-)

Riwayat infeksi saluran kemih (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit gula (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Keluarga yang pernah sakit seperti ini disangkal

Riwayat hipertensi pada keluarga (-)
Riwayat alergi pada keluarga (-)
Riwayat penyakit jantung pada keluarga (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai kuli batu, menanggung seorang istri dan 4 orang anak yang belum
mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.
Kesan: sosial ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 September 2014 di Rajawali IB jam 12.00
Keadaan Umum

: tampak sakit

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

: TD : 110/70 mmHg
N: 80x/menit
RR: 12x/menit
T : 360 C

Kepala

: mesocephal

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Hidung

: discharge (-/-)

Tenggorok

: hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher

: trachea letak tengah

Thorax

:
Cor

Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: suara jantung I-II normal, suara tambahan (-)

Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-)

Pulmo:

Palpasi

: stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)

Abdomen

Inspeksi

: datar

Palpasi

: supel, defanse muscular (-), ballotement (+)

Perkusi

: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), nyeri ketuk pada
costovertebral angle (+)

Auskultasi
Ekstremitas

: bising usus (+) normal

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capp.refill

V. DIAGNOSIS KERJA

<2/<2

<2/<2

Suspek nefrolithiasis
VI. DIAGNOSIS BANDING
Renal Cell Carcinoma
Onkositoma
VII. INITIAL PLAN

Ip.Dx: S : O : Urin rutin, kreatinin serum, radiologi : foto polos abdomen, pyelogram
intravena

Ip.Rx :

- Analgetik kuat : meloxicam, celecoxib, ibuprofen

-

Nefrostomi

Ip.Mx : keadaan umum dan tanda vital

Ip.Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh pasien dan
komplikasinya
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penatalaksanaan yang akan dilakukan
untuk menangani penyakit yang diderita oleh pasien dan risikonya