Viral and Microbial Carcinogenesis , Chemical and Radiation Carcinogenesis

Dr. dr Harijadi, Sp.PA (K)

Assalamualaikum teman-teman,,langsung aja ayuk baca basmalah dulu,,monggo
Carcinogenesis
A large number of agents cause genetic damage and induce neoplastic transformation of
cells
Chemical Carcinogens
Radiant energy
Oncogenic viruses and some other microbes

Dari gambar diatas dapat dijelaskan bahwa sel normal jika terpapar oleh faktor
karsinogenik seperti radiasi, zat kimiawi, atau virus dapat terjadi kerusakan struktur DNA.
Jika paparan tersebut tidak terlalu kuat maka kerusakn tersebut bisa diperbaiki. Tapi jika
gagal diperbaiki akan terjadi mutasi genetic sel somatic. Dengan cara mengaktifkan
oncogene (dari protoonkogen), kerusakan pada pengaturan apoptosis dan inaktivasi gen
penghambat (suppressor gen ). Ketiga hal tersebut pada akhirnya akan menyebabkan
malignant neoplasia (keganasan).
Chemical Carcinogenesis is a Multistep Process
Stages of Chemical Carcinogenesis
Initiation, likely represents a mutation in a single cell
Promotion, follows initiation and reflects the clonal expansion of the initiated cells,
and maintain it
Progression, is the stage in which growth become autonomous, by this time, sufficient
mutations have accumulated to immortalize cells
Cancer, the end result of the entire sequence.
Terjemahan:
- Inisiasi : menimbulkan kerusakan pada sel tunggal, kerusakan DNA yang
irreversible (permanen).

Promosi : setelah tahapan inisiasi (terjadi mutasi), maka sel akan berproliferasi
dan berkembang
Progresi : stage dimana pertumbuhan sel menjadi otonom (tidak bisa dikontrol),
yang pada akhirnya akan menjadi sel yang immortal (gak bisa mati).

Gambar 1

gambar 2

Dua gambar diatas intinya menjelaskan bahwa sel yang normal akan berubah menjadi
kanker jika mengalami dua tahap yaitu inisiasi dan promosi. Slide sebelumnya kan udah
dijelasin apa inisiasi dan promosi. Pada gambar 2, ada skema tentang itu. misal pada grup
1 hanya ada tahap inisiasi aja jadi ga mungkin bisa terjadi tumor. Grup 2 dan 3, setelah
diinisiasi kemudian diikuti dengan promosi (proliferasi sel) maka akan terbentuk kanker.
Pada kedua grup ini kan yang bedain waktunya, tetep bisa terjadi kanker asalkan setelah
diinisasi gak terlalu lama menuju ketahap promosi. Nah kalu grup 4 ini, gak bisa terjadi
kanker karena kebalik tahapannya, di skema kan promosi dulu baru inisiasi. Cuma ada
tahap promosi tanpa inisiasi juga gak akan terbentuk kanker (grup 5). Kalu grup 6 ni, tahap
promosi yang ga teratur waktunya juga gak akan terbentuk kanker juga. Nah, kalu temen2
mau bikin penelitian tentang kanker nie misalnya aja penelitian tentang pengaruh rokok
terhadap terjadinya kanker paru, di dalam rokok tersebut ada zat-zat kimiawi yang
berpengaruh terhadap tahap inisiasi atau promise. Model yang paling gampang ya pakai
grup yang kedua itu,, paling ideal..

INITIATION
Initiator alone is not sufficient for tumor formation (Group 1)
Initiation results from exposure of cells to an appropriate dose of initiator
(carcinogenic agents)
Initiation irreversible mutation (DNA damage) memory months later
+promoter tumor (Group 2&3)
PROMOTION
promoter is non-tumorigenic by itself
Induce tumors in initiated cells (Group 5)

When promoter is applied before initiator, no tumor developed (Group 4)

When the time between multiple application is extended the effect of promoter is
reversible
tumors failed to develop (Group 6)
Teman penjelasan slide di atas udah termasuk penjelasan pada gambar ya,,jadi ga usah
diterjemahin lagi.

Events in Chemical Carcinogenesis

Gambar di samping menjelaskan bahwa

pathogenesis
terjadinya
keganasan
dibagi menjadi 2 tahap yaitu inisiasi dan
promosi. Pada tahap inisiasi, ketika sel
terpapar faktor karsinogenik misal zat
kimiawi, maka akan terjadi aktivitas
metabolik
yang
disebut
dengan
eloktrofilik intermediet. Kalau paparan
zat karsinogen tersebut tidak banyak
maka akan didetokfikasi dan dikeluarkan.
Tapi kalau paparan zat karsinogen
tersebut kuat, maka akan mengikat DNA
mengakibatkan mutasi DNA. Didalam
tubuh kita ada mekanisme DNA repair
(perbaikan
DNA)
dengan
cara
mengembalikan sel yang bermutasi
tersebut ke sel normal atau bisa juga
langsung dimatikan (apoptosis). Jika DNA
repair ini gagal maka akan terjadi
kerusakan DNA yang permanen. Pada

Major Chemical Carcinogen

Direct-acting Carcinogens
Alkylating Agents
Acylating agents
Procarcinogen that Require Metabolic activation
Polycyclic & Heterocyclic Aromatic Hydrocarbons
Aromatic Amines, Amides, Azo Dyes
Natural Plant and Microbial Products
Terjemahan : Karsinogen kimia itu dibagi menjadi 2 yaitu, yang berefakn secara langsung
sebagai karsinogen misal Alkylating Agents dan Acylating agents. Dan yang disebut
dengan prokarsinogen. Nah, prokarsinogen membutuhkan aktivitas metabolic di dalam
tubuh agar bisa menyebabkan karsinoma. Misal polisiklik dan aromatic amine.
Chemical Carcinogens are Mostly Mutagen
A mutagen is an agent that can permanently alter the genetic constitution of a cell
A mutagen is not necesserily a carcinogen
Cell culture good method to study:
- mutation, assays of mutagenicity
- unscheduled DNA synthesis
- DNA strand breaks
- Screening for carcinogenic potential of chemicals
Terjemahan : zat kimia yang bisa menyebabkan mutasi DNA disebut mutagen. Mutagen
tidak selalu meyebabkan karsinoma. Kultur sel dapat digunakan untuk matode penelitian.
Prinsipnya, sel kanker itu memiliki bentuk yang macam-macam. Ada yang menyebabkan
sintesis DNA-nya menjadi kacau atau memecah belah struktur DNA. Dan bisa juga
digunakan untuk skrening zat kimia yang dapat menyebabkan karsinogen.
Initiation of Carcinogenesis
1. Direct acting compound do not require chemical transformation for their
carcinogenicity
2. Indirect acting compound / procarcinogen, require metabolic conversion in vivo to
produce ultimate carcinogen. Property in common:
They are highly reactive electrophiles that can react with nucleophilic sites in
the cell electrophilic reaction sub-lethal damage to DNA
Molecular fingerprint
(molekuler fingerprint dapat menerangkan bagaimana zat kimia tersebut dapat
menyebabkan perubahan dari sel normal menjadi sel yang neoplastik)

Carcinogen tumor types (fingerprinting)

Promoters
Promoters: phorbol esters, hormone, phenols, drugs
Not mutagenic how do they contribute to tumorigenesis study of TPA
(tetradecanoyl phorbol-13 acetate)
TPA: - phorbol esters, powerful activator for protein kinase C, an enzyme that
phophorylates several
substrates involved in signal transduction pathways
terjemahan :
ada beberapa zat yang bersifat sebagai promotor seperti phorbol ester, hormon, dan obatobatan. Zat-zat tersebut tidak bersifat mutagenik (tidak menyebabkan mutasi). Jadi dapat
berperan sebgai tumorgenesis (kanker) jika sebelumnya sel tersebut sudah mendapat
paparan atau sudah diinisiasi. Ada penelitian mengenai TPA yang bersifat phorbol ester,
sebagai aktifator kuat terhadap protein kinase C yaitu suatu enzim mem-fosforilasi
beberapa substrat yang menyebabkan gangguan pada jalur signal transduksi (gangguan
pada proses siklus sel mengontrol tahapan siklus sel)
Tumor Promotion
Application of promoter leads to proliferation and clonal expansion of initiated
(mutated) cells
Initiated cells respond differently to promoters than do normal cells and hence
expand selectively
Tumor promotion includes multiple steps:

- Proliferation of preneoplastic cells

- Malignant conversion
- Tumor progression

Aflatoxin Carcinogenesis
Aflatoxin banyak ditemukan pada makanan yang
sudah tersimpan lama. Makanya kalau beli makanan
diliat ya tanggal kadaluwarsanya. Gambar disamping
tentang mekanisme secara struktur molekuler
terjadinya kanker karena aflatoxin. Aflatoxin
merupakan heterosiklik aromatk hidrokarbon (suatu
pronkogen) yang perlu rekasi oksidasi untuk berubah
menjadi onkogen.

Metal Carcinogen
Metals/metal compounds can induce
cancer, but the mechanism is unkown
Divalent metal cations (Ni++, Pb++, Cd++,
Co++, Be++) are electrophilic possible to
react with macromolecules
Metal ions react with guanin and phosphate group
of DNA
Metal ions can depolymerize polynucleotides
Bind to purine and pyrimidine bases through covalent binding
Most metal-induced cancers occur in an occupational setting
How do they occur in vivo is not known
Terjemahan :
Logam dapat menjadi zat yang dapat menginduksi terjadinya kanker, tapi belum diketahui
mekanisme. Beberapa logam seperti Ni= nikel, Pb=timah hitam, Cd=cadmium yang
bersifat elektrofilik, yang dapat bereaksi dengan makromolekul yang dapat mengganggu
ikatan DNA pada guanine dan fosfat. Ion logam juga mungkin dapat meyebabkan
depolimerase polinukleolid yang dapat mengikat purin dan pyrimidine menjadi ikatanikatan kovalen. Tapi memang belum ada studi yang lebih jauh mengenai proses pengaruh
logam ini untuk dapat menimbulkan kanker.
Radiation Carcinogenesis
Transform all kind of cells in vitro and induce neoplasms in vivo, in human &
experimental animal
UV light skin cancer

Ionizing radiation of medical, occupational, and bomb of origins produce a variety

of malignant neoplasms
The effect of UV light is somewhat differ from those of ionizing radiation

Terjemahan:
Efek radiasi secara in vitro dapat menginduksi terjadinya kanker baik pada manusia
maupun hewan. Sinar UV dapat menyebabkan kanker kulit terutama pada orang kulit putih
yang tinggal di Australia utara. Selain sinar UV, bis juga karena pengobatan, pekerjaan dan
efek dari bom atom yang dapat menyebabkan kerusakan DNA sehingga menginduksi
terjadinya karsinoma.

UV
UV effects on cells inhibition of cell division, inactivation of enzymes, induction of
mutation, and killing the cells
UV type:
- UVA (320 400 nm): non-mutagenic
- UVB (280 320 nm): mutagen, not filtered by ozone
- UVC (200 280 nm): mutagen, filtered by ozone
Type of cancer results are skin cancers: SCC, BCC, melanoma
UVB also causes mutation in oncogenes (ras) and tumor suppressor genes (p53)
Terjemahan :
Sinar UV memiliki efek menghambat pembelahan sel (mitosis), inaktivasi enzim,
menimbulkan terjadinya mutasi gen, dan membunuh sel. Ada beberapa tipe sinar UV, tapi
yang bersifat mutagenic adalah sinar UV B dan UV C. terutama UVB yang tidak difilter oleh
ozon. Beberapa tipe kanker kulit seperti SCC (squamosa cell carcinoma), BCC (basal cell
carcinoma), dan melanoma. Sinar UVB juga bisa menyebabkan mutasi oncogene (ras) dan
kelianan pada gen supresor tumor p53. SCC berasal dari stratum spinosum. Kalau BCC
berasal dari lapisan basalis. Masih inget kan kalu epidermis itu da beberapi lapis. Yang
sering menjadi kanker itu pada stratum spinosum dan basalis atau bisa juga lapisan kulit
yang mengandung melamin.
The carcinogenicity of UVB is attributed to its formation of pyrimidine dimers in
DNA
This DNA damage is repaired by NER (nucleotide excision repair)
1. Recognition of the DNA lesion
2. Incision of the damage strand on both sites of the lesion
3. Removal of the damage nucleotide
4. Synthesis of a nucleotide patch
5. Synthesis of its ligation
The Formation of Pyrimidine Dimers of the DNA
May between thymine & thymine, thymine & cytosine, cytosine pairs alone leads
to cyclobutane ring distort the phosphodiester backbone of the double helix in the
region of each dimer
Unless repaired by NER genomic mutation produced by UV radiation is mutagenic
and carcinogenic
NER (nucleotide excision repair)
This process needs at least the product of 20 genes

Postulation: excessive sun exposure capacity of NER pathway in overwhelmed

some DNA damage remains unrepaired large transcription errors cancer
Xeroderma pigmentosum (photosensitivity, 200-fold risk of ckin cancer) has several
mutated genes involved in NER

Terjemahan :
Sinar UV menimbulkan beberapa efek biologik yang terutama berkaitan dengan
karsinogenesis adalah kemampuannya yang dapat merusak DNA dengan membentuk
dimer pirimidin. Kerusakan DNA ini diperbaiki oleh suatu rangkaian kompleks protein yang
mempengaruhi perbaikan eksisi nukelotida (nucleotide excision repair) yang memiliki
tahapan seperti, pertama tubuh akan mengenali bagian DNA mana yang mengalami
kerusakan, kemudian bagian tadi dipotong dan dibuang. Selanjutnya akan dibentuk
nukleotida baru dan ditempelkan (ligase) ke bagian DNA yang telah hilang tadi. Selam
proses ini berjalan lancar maka tidak akan ada pekembangan sel kearah neoplastic. Tapi
apabila pejanan UV sangat berlebih, system DNA repair ini mungkin akan gagal dan
menimbulkan karsinoma. Pentingnya NER ini juga dapat dilihat pada suatu penyakit
herediter
yang bernama xeroderma pigmentosum. Pada penderita penyakit ini,
mekanisme NER mengalami kerusakan yang akibatnya menimbulkan peningkatan resiko
200x untuk terkena kanker kulit. Proses NER ini membutuhkan sekitar 20 gen. Sinar UV
secara klinis menimbulkan mutasi pada gen TP53.
Biasanya formasi dimer pirimidin ini adalah antara timin dan timin, timin dan sitosin
atau sitosin dan sitosin. Kerusakan ini akan memicu terbentukny cincin cyclobutine yang
menimbulkan kerusakan pada rantai double helix pada setiap dimer.
Ionizing Radiation
Electromagnetic radiation: X-rays and gamma rays
Particulate radiation : particles, particles, proton, neutron
Hierarchy of Vulnerability : leukemia, thyroid, Breast, lung, salivary gland (intermediate),
Skin, bone, gastrointestinal tract (relatively resistant).

Viral & Microbial Oncogenesis

Virus: DNA & RNA (retrovirus/oncorna virus), some carry oncogene, some dont
Microbial Helicobacter pylori

Virus DNA
A Cytopathic Virus
The virus is integrated into the host genom cell transformation
The integrated genes by the virus which produce cell transformation expressed
inside transformed cells
The important viruses: HPV, EBV, HBV, KSHV
Terjemahan : virus DNA bersifat sitopatik. Virus akan masuk dan terintegrasi di dalam
genom inangnya dan melakukan transformasi di dalam DNA sel inang. Empat virus DNA
yang terpenting adalah HPV, EBV, HBV, KSHV.
HPV (Human Papilloma Virus)
High risk: strain 16, 18, and the less found are strain 31, 33, 35, dan 51 invasive
SCC (85%) with the tumor precursors: severe dysplasia and in situ Ca

Low risk: the dominant are 6 & 11 genital wart with low malignant potential
Strain 1, 2, 4, 7 papilloma
Oncoprotein from type 16 & 18 can interact (binding) with p53 and pRb with high
affinity cell transformation

Terjemahan :
HPV no 16, 18, dan 31 berhubungan kanker servik. HPV no 6 dan 7 berhubungan dengan
kanker kulit. Beberapa jenis lain misalnya strain no 1, 2, 4, 7 menyebabkan papilloma
skuamosa jinak (kutil), sekuensi DNA HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada 85% kanker sel
skuamosa invasive dan prekursornya (dysplasia berat dan karsinoma in situ). Onkoprotein
tipe 16 dan 18 akan berikatan dengan p53 dan pRb sehingga dapat menimbulkan
transformasi sel. Secara singkat, infeksi oleh HPV jenis resiko tinggi menyebabkan
hilangnya gen oenekan tumor, mengaktifkan siklik, menghambat apoptosis, dan melawan
penuaan sel.

Effect of HPV Protein E6 & E7 on the Cell Cycle

Potensial onkogenik
HPV
dapat
dikaitkan
dengan
produk 2 gen awal virus, E6
dan E7. Secara bersamasama, keduanya berinteraksi
dengan protein pengendali
pertumbuhan dan penekan
tumor. Protein E6 mengikat
dan menginaktifkan
p53.
Protein E7 berikatan dengan
protein retinoblastoma.

EBV(Epstein Barr virus)

Has role in the pathogenesis tumor: lymphoma Burkitt (African form), B cell
lymphoma in person with immunosuppression, Hodgkin lymphoma, and NPC
EBV infects oropharynx epithelial and the B cell (via receptor CD21) cell
immortalization
Oncoprotein: LMP-1 inhibit apoptosis by up-regulating bcl-2, and activates growthpromoting pathways
EBNA-2: transactivation several host genes (cyclin D and src family members), and
activate transcription of LMP-1.
Virus DNA onkogenik EBV Translocation of MYC (mutation) Limfoma Burkitt

Terjemahan :
EBV berkaitan dengan pathogenesis beberapa tumor manusia : limfoma Burkitt (di
Amerika) banyak ditemukan juga pada daerah endemic malaria, tumor sel B pada orang
dengan imunosupresi, limfoma Hodgin dan NPC. EBV juga menginfeksi epitel orofaring dan
sel B via reseptor CD21 yang menyebabkan sel yang immortal (ga bisa mati). Salah satu
gen yang dikode oleh EBV, yang disebut LMP-1, bekerja sebagai onkogen, dan ekspresinya
memicu limfoma sel B. LMP-1 menghambat apoptosis dengan mengaktifkan bcl-2 dan
mengaktifkan jalur pertumbuhan-promosi. EBNA-2 menyebabkan transaktivasi beberapa
gen penjamu, termasuk siklin D dan family src serta aktivasi transkripsi LMP-1.
Pada orang yang secara imunologis normal, proliferasi poliklonal in vivo sel B yang
dipicu oleh EBV mudah dikendalikan dan individu itu tetap asimptomatik. Di daerah tempat
limgoma Burkitt endemic dan adanya infeksi lain akan mengganggu kompetensi imun
pasien sehingga terjadi proliferasi sel B yang berkepanjangan. Selain itu, sel B tidak
mengekspresikan antigen permukaan sel agar dapat dikenali oleh sel T. Karena terbebas
dari system imun, sel B tersebut beresiko besar mengalami mutasi yang mengaktifkan
omkogen MYC seperti translokasi t(8;14). Aktivasi MYC ini menyebabkan pertumbuhan yang
tidak terkendali dan menyebabkan rusaknya gen lain yang pada akhirnya akan
menyebabkan pembentukan suatu neoplasma monoclonal. Monoclonal artinya berasal dari
satu sel induk yg sama.

Skema EBV
skema HTLV-1 retrovirus
Teman gambarnya dijadiin satu ya biar irit tempat..kan udah ada keteranganny << yang
gambar HTLV-1 materinya di bawah ini

Retrovirus: HTLV-1

Human T-cell Leukemia Virus Type 1 the one that recognized oncogenic to human
(a lot in animal)
The tendency of infection to limfocyte CD4+
Sexual intercourse infection, blood, breast-feeding
Leukemia: only 1% of all infected person after latent period of 20-30 years

Terjemahan :
Human T cell Leukemia Virus tipe 1, dimulai dengan infeksi pada limfosit CD4. Etiologinya
bisa karena hubungan seksual, transfuse darah, atau dari ibu yang menderita ditularkan ke
anaknya. Leukemia terjadinya hanya 1 % setelah terinfeksi 20-30 tahun.

HBV (Hepatitis B Virus)

HBV infection increases the risk of the development of HCC 200X

The virus is integrated into the liver cell genom, but not developing oncoprotein no
consistent pattern of oncogenesis maybe the effects are indirect:
1. Chronic inflammation cirrhosis regenerative hyperplasia
2. HBV codes the protein HBx destroy normal development control
3. HBx binding to p53 inactivated suppression

Terjemahan :
Infeksi HBV meningkatkan resiko berkembangnya karsinoma hepatoseluler sebanyak 200x.
Virus akan terintegrasi masuk ke dalam genom sel hati tapi bukan oncoprotein. Dapat
berefek secara tidak langsung dengan :
- Menyebabkan inflamasi kronik pada sel hati (sirosis) disertai regenerasi
hyperplasia
- HBV mengkode protein HBx yang mengganggu pertumbuhan normal sel hati
- HBx mengikat p53 mengakibatkan inaktivasi gen supresor (gen penekan tumor).

KSHV (Kaposi Sarcoma Herpes Virus)

The member of herpes virus family
Etiological factor etiology for Kaposi sarcoma especially in the imunodefficient
individuals (AIDS)
The basic pathogenesis is multifactorial:
1. Severe T cell imunity defect
2. Disregulation of B cell and monocyte
3. Multiple known viral infection (HHV type 8, EBV, HPV), and unknown virus.
Terjemahan :
Merupakan anggota virus herpes. Faktor etiologi Kaposi sarcoma terutama pada orang
imunodefisiensi (AIDS). Menimbulakan kanker pembuluh darah. Pathogenesisnya adalah
multifactorial seperti :
- Kerusakan yang berat pada sel T
- Kekacauan pengaturan sel B dan monosit
- Sebab-sebab lain seperti infeksi virus (HHV tipe 8, EBV, HPV) dan virus lain.
Berkerjasama memicu sel endotel untuk berkembang menjadi sel neoplastic
tumor pembuluh darah.

Helicobacter pylori

The strain causing disease contain pathogenic island containing CagA (cytotoxin
associated gene A) and secretory system injects the CagA protein into the host
cells
Gene associated with virulence: VacA (encode vacuolated toxin that causes
apoptosis)
The infection is associated with adenocarcinomas of the intestinal type (sequence:
chronic gastritis multifocal atrophy with lower gastric acid secretion intestinal
metaplasia dysplasia carcinoma)

Gastric Lymphoma (mucosal associated lymphoid tissue / MALT MALTOMA)

- The B-cell that give rise to this tumor normally reside in the marginal zone
marginal zone lymphoma
- Infection lymphoid infiltrates B-cells actively proliferate may acquire genetic
abnormalities such as 11;18 translocation
Terjemahan ;
H. pylori menyebabkan penyakit karena memiliki pulau-pulau patogenik yang mengandung
CagA (cytotoxin associated gene A) and secretory system, apabila diinjeksikan masuk ke
dalam sel akan menimbulkan gangguan di dalam sel . Gen yang berhubungan dengan
virulensi adalah VacA (encode vacuolated toxin yang menyebabkan apoptosis). Selama dua
gen ini (CagA dan VacA) dalam kondisi seimbang maka tidak akan terjadi masalah. Tapi
kalau misal terjadi ketidakseimbangan, CagA lebih dominan dan VacA hanya sedikit maka
sel tidak akan mengalami apoptosis akibatnya akan berkembang terus dan bisa
menyebabkan karsinoma. Ada infeksi yang berkaitan dengan adenokarsinoma pada
intestinal ( sekuen : terjadinya gastritis kronik yang akan menimbulkan atropi, akibatnya
sekresi dari asam lambung sedikit sehingga menyebabkan metaplasia intestinal
berkembang menjadi dysplasia (ringan, sedang dan berat) dan pada akhirnya akan menjadi
karsinoma. H. pylori diduga sebagai penyebab terjadinya karsinoma lambung dan limfoma
lambung. Limfoma lambung berasal dari sel B, dan karena sel B yang mengalami
transformasi secara normal terdapat di zona marginal folikel limfoid maka tumor ini disebut

MALToma (mucosal associated lymphoid tissue). Pathogenesis tumor ini melibatkan

gastritis kronik yang menyebabkan terbentuknya folikel limfoid (infiltrasi) di mukosa
lambung mengaktifkan proliferasi sel B yang dapat menimbulkan kerusakan genetic
seperti translokasi kromosom 11 dan 18. Khasnya, jika H. pylori-nya diobati, maka MALT ini
bisa sembuh.

Akhirnya selesai juga kuliahnyasaran dan kritik ditunggu ya demi perbaikan MISC,,,
semoga kita diberi pemahaman yang cukup sehingga bisa ngerjain MCQ nya dan lulusss
dengan nilai A,,
amiiiinnnnn (yang kenceng),,,