REFERAT

Vertigo Tinjauan Umum Gangguan Vestibuler Central dan

Perifer
Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing:
dr. Edy Rahardjo Sp. S
dr. Listyo Asist Pujarini, M.Sc, Sp.S

Disusun Oleh:
Ade Putri Mustikawati

J510165062

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

TUGAS STASE ILMU PENYAKIT SARAF

REFERAT
Vertigo Sistem Vestibuler Sentral dan Perifer
Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Oleh :
Ade Putri Mustikawati

J510165062

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim pembimbing stase Ilmu Penyakit Saraf
Bagian

Program

Pendidikan

Profesi

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing
dr. Eddy Rahardjo Sp. S

(...............................)

dr. Listyo Asist P, M.Sc, Sp.S

(...............................)

Dipresentasikan dihadapan
dr. Eddy Rahardjo Sp. S

(...........................)

pada tanggal
dr. Listyo Asist P, M.Sc, Sp.S

(...........................)

pada tanggal

Disahkan Ketua Program Profesi

dr. Dona Dewi Nirlawati

(...............................)

iii

iv

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...............................................................................................ii
Lembar pengesahan................................................................................................iii
BAB 1......................................................................................................................1
Pendahuluan.............................................................................................................1
A Latar Belakang.....................................................................................................1
B Rumusan Masalah................................................................................................1
C Tujuan...................................................................................................................1
D. Manfaat...............................................................................................................2
BAB II......................................................................................................................3
TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................................3
A. Landasan Teori....................................................................................................3
1. Vertigo..................................................................................................................3
a. Definisi.................................................................................................................3
b. klasifikasi.............................................................................................................3
c. Diagnosis..............................................................................................................5
d. Anamnesis............................................................................................................6
1.1. Vertigo Perfer....................................................................................................7
1.1.a Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
..................................................................................................................................7
1.1.b Meniere diseases.............................................................................................8
1.1.c Neuritis Vestibuler...........................................................................................8
1.2. Vertigo Sentral...................................................................................................8
1.2.a Migrain............................................................................................................8
1.2.b Vertebrobasilar insufficiency..........................................................................8
1.2.c Tumor Intrakranial...........................................................................................9
2. Penatalaksanaan...................................................................................................9
BAB III..................................................................................................................13
Kesimpulan............................................................................................................13
Daftar Pustaka........................................................................................................14

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar
mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar.
Vertigo tidak selalu sama dengan dizziness.Dizziness adalah sebuah istilah non
spesifik yang dapat dikategorikan ke dalan 4 subtipe tergantung gejala yang
digambarkan oleh pasien.1
Terdapat empat tipe dizziness yaitu vertigo, lightheadedness, presyncope,
dan disequilibrium. Yang paling sering adalah vertigo yaitu sekitar 54% dari keluhan
dizziness yang dilaporkan pada primary care.2
Diagnosis banding vertigo meliputi penyebab perifer vestibular (berasal dari
system saraf perifer), dan sentral vestibular (berasal dari system saraf pusat) dan
kondisi lain. 93% pasien pada Iprimary care mengalami BPPV, acute vestibular
neuronitis, atau menire disease.2
Karena pasien dengan dizziness seringkali sulit menggambarkan gejala
mereka, menetukan penyebab akan menjadi sulit. Penting untuk membuat sebuah
pendekatan menggunakan pengetahuan dari kunci anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
temuan radiologis akan membantu dokter unutk menegakkan diagnosis dan member
terapi yang tepat untuk pasien.3

B. Rumusan Masalah
Apakah gangguan umum khusus untuk sistem vestibuler pada vertigo
dan protokol managemen pada pasien vertigo?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui gangguan umum khusus untuk sistem vestibuler
sentral dan perifer.
2. Untuk mengetahui protokol manajemen setiap gangguan.

D. Manfaat

1. Untuk mengetahui gangguan umum khusus pada sistem vestibuler sentral

dan perifer dan protokol manajemennya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. LandasanTeori
1. Vertigo
a. Definisi
Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau
lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan
otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai
keadaan atau penyakit. Perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar,
atau seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang biasanya

disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan.vertigo bisa berlangsung

hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam bahkan hari. 1

Vertigo merupakan suatu gejala, sederet penyebabnya antara lain

akibat kecelakaan, stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan,
terlalu sedikit atau banyak aliran darah ke otak dan lain-lain.
Penyebab vertigo dapat berasal dari perifer yaitu dari organ vestibuler
sampai ke inti nervus VIII sedangkan kelainan sentral dari inti nervus VIII
sampai ke korteks.
b. Klasifikasi vertigo

Gambar 3. Klasifikasi vertigo

Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu vertigo vestibular dan

non-vestibular. Vertigo vestibular adalah vertigo yang disebabkan oleh gangguan
sistem vestibular, sedangkan vertigo non vestibular adalah vertigo yang
disebabkan oleh gangguan sistem visual dan somatosensori.

Karakteristik

Vertigo Vestibular

Vertigo Non-vestibular

Waktu

Episodik

Konstan

Sifat Vertigo

Berputar

Melayang

Faktor pencetus

Gerakan kepala, perubahan

Stress, hiperventilasi

posisi
Gejala Penyerta

Mual, muntah, tuli, tinnitus

Gangguan mata, gangguan

somatosensorik
Tabel 1. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non-vestibular14

Vertigo vestibular selanjutnya dapat dibedakan menjadi vertigo vestibular

perifer dan sentral. Vertigo vestibular perifer adalah vertigo yang terjadi akibat
gangguan alat keseimbangan tubuh di labirin (telinga dalam) atau di saraf kranial
VIII (Saraf Vestibulokoklear) divisi vestibular. Vertigo vestibular sentral adalah
vertigo yang terjadi akibat gangguan alat keseimbangan tubuh di sistem saraf
pusat, baik di pusat integrasi (serebelum dan batang otak) ataupun di area
persepsi (korteks). Penyebab vertigo sentral antara lain adalah perdarahan atau
iskemik di serebelum, nukleus vestibular, dan koneksinya di batang otak, tumor
di sistem saraf pusat, infeksi, trauma, dan sklerosis multiple.Vertigo yang
disebabkan neuroma akustik juga termasuk dalam vertigo sentral. Vertigo akibat
gangguan di korteks sangat jarang terjadi, biasanya menimbulkan gejala kejang
parsial kompleks.
Karakteristik

V. Vestibular Perifer

V. Vestibular Sentral

Onset

Tiba-tiba, onset mendadak

Perlahan, onset gradual

Durasi

Menit hingga jam

Minggu hingga bulan

Frekuensi

Biasanya hilang timbul

Biasanya konstan

Intensitas

Berat

Sedang

Mual muntah

Tipikal

Sering kali tidak ada

Diperparah perubahan

Ya

Kadang tidak berkaitan

Usia pasien

Berapapun, biasanya muda

Usia lanjut

Gangguan status mental

Tidak ada atau kadang-

Biasanya ada

posisi kepala

kadang
Defisit nervi cranial atau

Tidak ada

Kadang disertai ataxia

Seringkali berkurang atau

Biasanya normal

cerebellum
Pendengaran

dengan tinnitus

Nistagmus

Penyebab

Nistagmus horizontal dan

Nistagmus horizontal atau

rotatoar; ada nistagmus

vertical; tidak ada nistagmus

fatique 5-30 detik

fatique

Menieres disease

Massa Cerebellar / stroke

Labyrinthitis

Encephalitis/ abscess otak

Positional vertigo

Insufisiensi A. Vertebral
Neuroma Akustik
Sklerosis Multiple

Tabel 2. Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral14

c. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sekitar
20 dengan dapat didiagnosis segera setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Diagnosis juga dapat ditentukan berdasarkan gejala-gejala yang sesuai
dengan waktu perjalanan penyakitnya. 6
d. Anamnesis
Suatu informasi penting yang didapatkan dari anamnesis dapat digunakan
untuk membedakan perifer atau sentral meliputi:

1. Karakteristik dizziness
Perlu ditanyakan mengenai sensasi yang dirasakan pasien apakah sensasi
berputar, atau sensasi non spesifik seperti giddiness atau light headness,
atau hanya suatu perasaan yang berbeda (kebingungan)

2. Keparahan
Keparahan dari suatu vertigo juga dapat membantu, misalnya:
pada acute vestibular neuritis, gejala awal biasanya parah namun
berkurang dalam beberapa hari kedepan. Pada Mnires disease,
pada awalnya keparahan biasanya meningkat dan kemudian
berkurang setelahnya.Sedangkan pasien mengeluh vertigo ynag
menetap dan konstan mungkin memilki penyebab psikologis.15
3. Onset dan durasi vertigo

Durasi tiap episode memiliki nilai diagnostic yang signifikan,

semakin lama durasi vertigo maka kemungkinan kearah vertigo
sentral menjadi lebih besar.Vertigo perifer umumnya memilki onset
akut dibandingkan vertigo sentral kecuali pada cerebrovascular
attack.Perbedaan onset dan durasi maisng-masing penyebab
vertigo dapat dilihat pada tabel 6.16
Durasi episode

Kemungkinan Diagnosis

Beberapa detik

Peripheral cause: unilateral loss of vestibular

function; late stages of acute vestibular

Detik sampai menit

neuronitis

Benign paroxysmal positional vertigo;

Beberapamenit
sampai satu jam

perilymphatic fistula

Beberapa jam

Posterior transient ischemic attack;

perilymphatic fistula

Beberapa hari

Mnires disease; perilymphatic fistula from

trauma or surgery; migraine; acoustic neuroma

Beberapa minggu
Early acute vestibular neuronitis*; stroke;
migraine; multiple sclerosis
Psychogenic
Tabel 3. Perbedaan Durasi Gejala untuk Berbagai Penyebab Vertigo. 16

1.1 Vertigo Perifer

1.1.a Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Benignj Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan penyebab
utama vertigo. Onsetnya lebih seriang terjadi pada usia rata-rata 51 tahun.
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) disebabkan oleh
pergerakan otolit dalan kanalis semisirkularis pada telinga dalam. Hal ini

terutamaakan mempengaruhi kanalis posterior dan menyebabkan gejala klasik

tapi ini juga dapat mengenai kanalis anterior dan horizontal.Otolit mengandung
Kristal-kristal kecil kalsium karbonat yang berasal dari utrikulus telinga dalam.
Pergerakan dari otolit distimulasi oleh perubahan posisi dan menimbulkan
manifestasi klinik vertigo dan nistagmus.16
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) biasanya idiopatik tapi
dapat juga diikuti trauma kepala, infeksi kronik telinga, operasi dan neuritis
vestibular sebelumny, meskipun gejala benign Paroxysmal Positional Vertigo
(BPPV) tidak terjadi bertahun-tahun setelah episode.15

1.1.b Mnires disease

Mnires disease ditandai dengan vertigo yang intermiten diikuti dengan
keluhan pendengaran.

11

Gangguan pendengaran berupa tinnitus (nada rendah),

dan tuli sensoris pada fluktuasi frekuensi yang rendah, dan sensasi penuh pada
telinga.17Mnires disease terjadi pada sekitar 15% pada kasus vertigo otologik. 15
Mnires disease merupakan akibat dari hipertensi endolimfatik. Hal ini
terjadi karena dilatasi dari membrane labirin bersamaan dengan kanalis
semisirularis telinga dalam dengan peningkatan volume endolimfe. Hal ini dapat
terjadi idiopatik atau sekunder akibat infeksi virus atau bakteri telinga atau
gangguan metabolik.

1.1.c Vestibular Neuritis

Vestibular neuritis ditandai dengan vertigo, mual, ataxia, dan
nistagmus. Hal ini berhubungan dengan infeksi virus pada nervus vestibularis.
Labirintis terjadi dengan komplek gejala yang sama disertai dengan tinnitus atau
penurunan pendengaran. Keduanya terjadi pada sekitar 15% kasus vertigo
otologik.

1.2 Vertigo Sentral

1.2.a Migraine
Selby and Lance (1960) menemukan vertigo menjadi gejala yang
sering dilaporkan pada 27-33% pasien dengan migraine.. Sebelumnya

telah dikenal sebagai bagian dari aura (selain kabur, penglihatan ganda
dan disarthria) untuk basilar migraine dimana juga didapatkan keluhan
sakit kepala sebelah. Verigo pada migraine lebih lama dibandingkan aura
lainnya, dan seringkali membaik dengan terapi yang digunakan untuk
migraine.17
1.2.b Vertebrobasilar insufficiency
Vertebrobasilar insufficiency biasanya terjadi dengan episode
rekuren dari suatu vertigo dengan onset akut dan spontan pada kebanyakan
pasien terjadi beberapa detik sampai beberapa menit. Lebih sering pada
usia tua dan pada paien yang memiliki factor resiko cerebrovascular
disease. Sering juga berhungan dengan gejala visual meliputi inkoordinasi,
jatuh, dan lemah. Pemeriksaan diantara gejala biasanya normal.16
1.2.c Tumor Intrakranial
Tumor intracranial jarang member manifestasi klinik vertigo dikarenakan
kebanyakan adalah tumbuh secara lambat sehingga ada waktu untuk kompensasi
sentral. Gejala yang lebih sering adalah penurunan pendengaran atau gejala
neurologis . Tumor pada fossa posterior yang melibatkan ventrikel keempat atau
Chiari malformation sering tidak terdeteksi di CT scan dan butuh MRI untuk
diagnosis. Multipel sklerosis pada batang otak akan ditandai dengan vertigo akut
dan nistagmus walaupun biasanya didaptkan riwayat gejala neurologia yang lain
dan jarang vertigo tanpa gejala neurologia lainnya.

2. Penatalaksanaan
Prinsip Umum Terapi Vertigo

a. Medikasi
Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali
merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali
menggunakan

pengobatan

simptomatik.

Lamanya

pengobatan

bervariasi.Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa

minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan :
b. Antihistamin

Tidak

semua

vertigo.Antihistamin
dimenhidrinat,

obat
yang

antihistamin
dapat

difenhidramin,

mempunyai

sifat

anti

seperti

obat

siklisin.Antihistamin

yang

meredakan

meksilin,

vertigo

mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di

susunan saraf pusat.Mungkin sifat anti-kholinergik ini ada kaitannya
dengan kemampuannya sebagai obat antivertigo.Efek samping yang umum
dijumpai ialah sedasi (mengantuk).Pada penderita vertigo yang berat efek
samping ini memberikan dampak yang positif.

c. Betahistin
Senyawa

Betahistin

(suatu

analog

histamin)

yang

dapat

meningkatkan sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi

gejala vertigo. Efek samping Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa
enek, dan sesekali rash di kulit.
1. Betahistin Mesylate (Merislon)
Dengan dosis 6 mg (1 tablet) 12 mg, 3 kali sehari per oral.
2. Betahistin di Hcl (Betaserc)
Dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet
dibagi beberapa dosis.
3. Dimenhidrinat (Dramamine)
Lama kerja obat ini ialah 4 6 jam. Dapat diberi per oral atau
parenteral (suntikanintramuscular dan intravena). Dapat diberikan
dengan dosis 25 mg 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari. Efek samping
ialah mengantuk.
4. Difhenhidramin Hcl (Benadryl)
Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam, diberikan dengan dosis 25
mg (1 kapsul) 50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat ini dapat juga
diberikan parenteral. Efek samping mengantuk.3
5. Antagonis Kalsium

Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo.Obat antagonis

kalsium Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine (Sibelium) sering
digunakan.Merupakan obat supresan vestibular karena sel rambut
vestibular

mengandung

banyak

terowongan

kalsium.

Namun,

10

antagonis kalsium sering mempunyai khasiat lain seperti anti

kholinergik dan antihistamin. Sampai dimana sifat yang lain ini
berperan dalam mengatasi vertigo belum diketahui.
6. Cinnarizine (Stugerone)
Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular.Dapat mengurangi
respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15 30
mg, 3 kali sehari atau 1 x 75 mg sehari. Efek samping ialah rasa mengantuk
(sedasi), rasa cape, diare atau konstipasi, mulut rasa kering dan rash di
kulit.

7. Fenotiazine

Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetik (anti

muntah). Namun tidak semua mempunyai sifat anti vertigo.
Khlorpromazine (Largactil) dan Prokhlorperazine (Stemetil) sangat
efektif untuk nausea yang diakibatkan oleh bahan kimiawi namun
kurang berkhasiat terhadap vertigo.
8. Promethazine (Phenergan)
Merupakan

golongan

Fenotiazine

yang

paling

efektif

mengobati vertigo. Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam. Diberikan

dengan dosis 12,5 mg 25 mg (1 draze), 4 kali sehari per oral atau
parenteral (suntikan intramuscular atau intravena). Efek samping yang
sering dijumpai ialah sedasi (mengantuk), sedangkan efek samping
ekstrapiramidal lebih sedikit disbanding obat Fenotiazine lainnya.
9. Khlorpromazine (Largactil)
Dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang
berat dan akut.Obat ini dapat diberikan per oral atau parenteral
(suntikan intramuscular atau intravena).Dosis yang lazim ialah 25 mg
(1 tablet) 50 mg, 3 4 kali sehari. Efek samping ialah sedasi
(mengantuk).17

11

10. Obat Simpatomimetik

Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo.Salah satunya

obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo ialah
efedrin.
11. Efedrin
Lama aktivitas ialah 4 6 jam. Dosis dapat diberikan 10 -25 mg, 4 kali
sehari. Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan obat anti
vertigo lainnya. Efek samping ialah insomnia, jantung berdebar (palpitasi)
dan menjadi gelisah gugup.
12. Obat Penenang Minor

Dapat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi

kecemasan

yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo.efek

samping seperti mulut kering dan penglihatan menjadi kabur.

a. Lorazepam: Dosis dapat diberikan 0,5 mg 1 mg
b. Diazepam:Dosis dapat diberikan 2 mg 5 mg.
13. Obat Antikolinergik

Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas

sistem vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo.
a. Skopolamin
Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau
efedrin dan mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah
0,3 mg 0,6 mg, 3 4 kali sehari.3

12

BAB III
KESIMPULAN

Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan
sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan otonomik yang
disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit.
Perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda di sekitar
penderita bergerak atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual dan kehilangan
keseimbangan.vertigo bisa berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai
beberapa jam bahkan hari.Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi
vertigo bisa terus berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali. Pemeriksaan
yang dilakukan untuk menegakan diagnosis antara lain pemeriksaan neurologis.
Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang
mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen) yang sebenarnya
dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat (pusat kesadaran).

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo- Diagnosis and management in primary

care. BJMP 2010;3(4):351.
2. Lempert T, Neuhauser H. 2009. Epidemiology of vertigo, migraine and
vestibular migraine. Journal Nerology 2009;25:333-8.
3. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Journal American Family
Physician 15 Jan 2006;73(2).
4. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat;
2008.
5. Snell RS. Kepala dan leher. Dalam: Anatomi klinik untuk mahasiswa
kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2006.h.761-2.
6. Wilkinson I, Lennox G. Essential neurology. 4 th ed. Massachusetts:
Blackwell Publishing; 2005.p.25.
7. Mark, A. 2008. Symposium on Clinical Emergencies: Vertigo Clinical
Assesment and Diagnosis. British Journal of Hospital Medicine
8. Ginsberg L. Lecture note: Neurology. 8th ed. Jakarta: Erlangga; 2007.p.89.
9. Morris JH. Sistem saraf. Dalam: Robbins SL, Kumar V,editor. Buku ajar
patologi. Vol 2. Edisi ke-4. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC; 2002.
h.474-510.
10. Corwin EJ. Patofisiologi : buku saku.

3 rd ed. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2009.p.251.

11. Lumbantobing SM. Vertigo Tujuh Keliling. Jakarta:Balai Penerbit FKUI;
2003.
12. Bashiruddin J. Vertigo posisi paroksisimal jinak. Dalam: Soepardi EA,
Iskandar N, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.h.104-9.
13. Riyanto B. Vertigo: Aspek Neurologi. Cermin Dunia Kedokteran
2004;144:41-6.
14. Mcphee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis and treatment 2011.
50th ed. Philadelphia: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2011.
15. Kovar M, Jepson T, Jones S. Diagnosing and Treating: Benign Paroxysmal
Positional Vertigo. Journal Gerontological of Nursing Dec 2006.

14

16. Swartz R, Longwell P. Treatment of vertigo. Journal of American Family

Physician 15 March 2005;71:6.
17. Chain TC. Practical neurology: approach to the patient with dizziness and
vertigo. Illnois: William & Wilkins; 2009.