Lampiran lV: Permintaan

Pemberian Cuti Sakit

Peraturan Mahkamah Agung Nomor 7

Tahun 2016 Tentang Penegakan Disiplin
Kerja Hakim Pada Mahkamah Agung dan
Badan Peradilan YangAda di Bawahnya

Negara, 13 September 2016

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Agama Negara
Di

Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama
NIP

Pangkat/Gol ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

: Muchamad Misbachul Anam, S.Hl, MH

: 19830817 200604 1 004
: Penata / lll c
: Hakim Pratama MadYa
: Pengadilan Agama Negara

Dengan ini mengajukan permohonan cuti sakit selama 14 (empat belas) hari, terhitung
sejak tanggal 13 September 2016 sampai dengan 26 September 2O16, karena saya menderita
sakit Psikosomatis (Depresi Ringan) sesuai surat keterangan dokter Rumah Sakit lslam Pati
tertanggal 12 September 2O16yang saya lampirkan bersamaan permintaan cuti ini.
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan saya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Muchamad Misbachul Anam, S.Hl, MH

NtP. 19830817 200604 1 004

CATATAN PEJABAT

KEPEGAWAIAN

I CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNGNYA

KEPUTUSAN PUABAT YANG

BERWENANG

KUPTAH SAI{IT

ISIIIM

PA]TI

JI. Pati - Tayu Km. 18 A (0295) 452316

Waturoyo, MargoYoso, Pati '59154

SURAT KETERANGAN DOKTER

di

bawah
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang bertanda tangan

ini kami Dokter RUMAH SAKIT ISLAM

Nama ' d"- M Nl rst'tcho(

Umur , 3i +h
Pekerjaan :
-*[at i,tt,
Alarnat : eaiat5o!;q [L'- Dq
Diagnosa

PStk

R,n.l-

PATI.

oz tv"&"\b-to - Pot,

So,,,ro&-5

Menurut pemeriksaan. orang tersebut perlu

(,
selamat , an}^/
tanggal' rt/gltt" - Lo(sfb

beristirahat

atau bekerja

ringan

) nari @glbl. terhitung mulai

2-

Demikian harap menjadi periksa

20tb

Dokter yang memeriksa,

,lliq+-?9