BAB 3

LAPORAN KASUS
Tanggal masuk

: 18 November 2013

Jam masuk

:19.35 WIB

Ruang / Kelas

: E2 / 3

Kamar No

: 4.3

Pengkajian tanggal

: 19 November 2013

Jam pengkajian : 08.00 WIB

Nama pasien

: Ny. A

Nama suami : Tn.A

Umur

: 26 tahun

Umur

Suku/ Bangsa

: Jawa / Indonesia

Suku/ bangsa : Jawa / Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan

: TNI-AL

Alamat

: Bangil

Alamat

: Bangil

A. IDENTITAS
: 27 tahun

Status Perkawinan: Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama saat ini :
Pasien mengatakan tidak nyaman, nyeri pada luka bekas jahitan di jalan lahir
(epiostomy).
2. Riwayat kondisi saat ini :
Pada tanggal 17 November 2013 pukul 06:00 WIB pasien datang ke BPS Ida
Bangil dengan keluhan keluar cairan dari kemaluan, didapatkan perkiraan
diagnosa umur kehamilan 39-40 minggu dengan kala I memanjang dan KPD.
Dilakukan tindakan pemasangan infus dengan cairan RL (maintenance), dan
diberi terapi oral Nifedipine 1 mg. Lalu pasien dirujuk ke Paviliun E1 RSAL
Dr.Ramelan Surabaya pada pukul 19:35 WIB dengan diantar suami dan bidan
pemandu menggunakan brankart. Pasien mengatakan perut terasa kencengkenceng makin lama makin terasa dan semakin lama durasinya, keluar lendir
bercampur darah sejak jam 6 pagi. Dilakukan observasi dengan hasil Tensi
150/100 mmHg, Nadi 72x/menit, suhu aksila 37C, RR 25x/menit, skala
nyeri 8. Pemeriksaan urin lengkap proteinuria +2. Didapatkan diagnosa
medis G1P00000, umur kehamilan 39/40 minggu, THIU, KPD, Ukuran
panggul dalam normal, PEB, Inpartu Kala I dan dalam fase aktif. Pasien
datang di pavilion E2 pada 18 November 2013 pukul 19:35 WIB. Dengan
terpasang infus cairan RL, urin kateter, dengan bekas luka epiostomy heating
jelujur.
3. Diagnosa medis :
P10001 Spontan belakang + Pre Eklampsi Berat.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
Menarche

: umur 14 tahun

Siklus 28 hari : teratur () tidak( )

Banyaknya

: 3x sehari ganti pembalut

Lamanya

: 7 hari

Keluhan

: tidak ada keluhan

HPHT

: 14 Februari 2013

TP

: 23 November 2013

b. Riwayat kehamilan , persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke
No TAH
.
1.

Kehamilan
Persalinan
Umur Penyu Jen Penolo Penyu

Komplikasi nifas
Laser Infeks Perdarah

Anak
Jeni BB

UN

kehami

lit

is

ng

lit

asi

an

2013

lan
39-40

Spt

Dokter

minggu

.B

2. Genogram

26 th.

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah
3. Riwayat Persalinan dan Post partum sekarang

Keluhan his

: Sebelum persalinan his terasa semakin

kencang dan durasi semakin lama.

Pengeluaran pervaginam :

Saat

lendir/darah dan air ketuban.

persalinan

tidak

ada

pengeluaran

PJ

240

47

0 gr

cm

Kala persalinan

Kala 1 : 4 Jam
Kala 2 : 10 menit
Kala 3 : 5 menit
Kala 4 : 2 jam PP
Tanggal 17 November 2013 pukul 19:35 WIB pasien datang di paviliun E1
dengan hasil VT pembukaan 4 cm, eff. 50%, ketuban pecah spontan cairan
berwarna hijau keruh. Pukul 20:00 WIB pasien ingin mengejan, VT lengkap,
eff. 100%. Pukul 20:10 bayi lahir spontan belakang. Pukul 20:17 WIB
placenta lahir spontan lengkap lembek, terdapat luka episiotomy dengan
hecting jelujur.
DATA BAYI

Bayi lahir tanggal/Jam

: 17 November 2013 / 20:10 WIB

Jenis kelamin

: Laki-laki

Nilai APGAR

:8-9

BB/PB/Lingkar kepala bayi : 2400 gram / 47 cm / 36 cm

Kelainan kepala

: Tidak ada kelainan kepala

Suhu

: 36 C

Anus

: Berlubang

Perawatan tali pusat

sehari

menggunakan kasa steril dan alkohol 70%

Perawatan mata

: diberikan salep mata pada kedua kelopak mata

D. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak

E. RIWAYAT KESEHATAN

Penyakit yang pernah di alami ibu :Tidak ada

Pengobatan yang didapat

:Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

:Keluarga

Ny.A

memiliki

riwayat

Hipertensi yaitu kakek.

F. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan

: Bersih dan nyaman

Bahaya

: Tidak terdapat bahaya yang mengancam jiwa pasien

dan keluarga
G. ASPEK PSIKOSOSIAL

Pasien merasa senang telah mendapatkan keturunan dan masih sangat

mengharapkan bantuan orang terdekat untuk merawat bayi. Pasien tinggal
dengan kedua orang tua, orang yang terpenting bagi ibu adalah suami dan
anaknya. Sikap anggota keluarga selalu memberi dukungan dan selalu
menemani pasien di rumah sakit. Harapan yang ibu inginkan adalah anaknya
tumbuh sehat, dan segera di rawat gabung.
H. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
1. Pola nutrisi
SMRS :
Frekuensi makan : 4x/hari
Nafsu makan

: () baik( ) tidak nafsu

Jenis makanan rumah : nasi, sayur, lauk pauk, buah-buahan

Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
MRS :
Pada saat pengkajian pasien baru selesai makan pagi, nafsu makan baik,
jenis makanan nasi, sayur, lauk pauk.
2. Pola eliminasi
SMRS
BAK

BAB

Frekuensi: > 7 kali

Frekuensi : 1 x sehari

Warna

Warna

: Kuning jernih

Keluhan saat BAK : tidak ada

: kuning kecoklatan

Konsistensi : lembek
Bau

: bau khas feses

Keluhan

: tidak ada

MRS
BAK
Pada saat pengkajian, pasien terpasang kateter dan urine tampung
sebanyak 750 cc dengan warna kuning jernih.
BAB
Pada saat pengkajian, pasien belum BAB sejak MRS tanggal 18
November 2013 pukul 19:35 WIB.
3. Pola personal hygiene
SMRS

Mandi
Frekuensi

: 2x /hari

Sabun

: () ya

( ) tidak

Oral hygiene

Frekuensi

: 3 x/hari

Waktu

: () pagi

( ) sore

() setelah makan

Cuci rambut
Frekuensi

: 2x / seminggu

Shampo

: () ya

( ) tidak

MRS

Mandi
Frekuensi
Sabun

: 2x sehari
: ( ) ya ( ) tidak, diseka dengan air hangat di atas
tempat tidur

Oral hygiene
Frekuensi

: 1 x/hari

Waktu

: ( ) pagi

() sore

( ) setelah makan

Cuci rambut
Frekuensi

: belum cuci rambut

Shampo

: ( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

SMRS

Lama tidur

Kebiasaan sebelum tidur : Menonton TV

Keluhan

: 7-8 jam/hari

: Tidak ada

MRS

Lama tidur, Siang

: 12.30 16.00, lamanya 3 - 4 jam (kadang

kadang terbangun untuk menyusui)

Kebiasaan sebelum tidur : Menyusui bayinya

Keluhan

: Tidak ada

5. Pola aktivitas dan latihan

SMRS

Kegiatan dalam bekerja : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

Olahraga

: () ya

( ) tidak

Jenisnya : jalan-jalan pagi

Frekuensi : 1 x sehari

Kegiatan waktu luang : Jalan-jalan, istirahat dan tidur

Keluhan dalam aktivitas : tidak ada keluhan

MRS
Selama MRS kegiatan pasien

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok

: tidak ada

Minuman keras

: tidak ada

Ketergantungan alat : tidak ada

I. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 150/100 mmHg

Nadi

: 80 x/mnt

Respirasi

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,3 0C

BB sebelum hamil

: 56 kg

BB setelah hamil

: 78 kg

Tinggi badan

: 157 cm

a. Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan :

-

Kepala :
Rambut warna hitam dan bersih, tidak ada benjolan/lesi, tidak ada
keluhan nyeri kepala.

Mata :

Kelopak mata

: Tidak ada oedem

Gerakan mata

: Simetris

Konjungtiva

: Merah muda

Sklera

: Putih

Pupil

: Isokor

Akomodasi

: Normal

Telinga
Bersih, tidak terdapat serumen.

Hidung :

Reaksi alergi

: tidak alergi

Sinus

: normal

Bersih, tidak ada sekret

Mulut dan tenggorokan :

Gigi geligi

Kesulitan menelan: tidak ada keluhan

: tidak memakai gigi palsu

Tidak terdapat perbesaran kelenjar getah bening dan kelenjar

tyroid.

Dada dan axilla :

Mammae

Areolla mammae : mengalami hiperpigmentasi

Papilla mammae : ada, menonjol

Colustrum

: membesar () ya

( ) tidak

: sudah keluar

Pernapasan :

Jalan napas

: baik, tidak ada sumbatan jalan nafas

Suara napas

: vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Menggunakan otot-otot bantu pernapasan : tidak

Sirkulasi jantung :

Kecepatan denyut apikal : 80 x/menit

Irama

Kalainan bunyi jantung : Tidak ada kelainan

Sakit dada

: Tidak ada keluhan

Suara

: S1 S2 tunggal

: Teratur

Abdomen :

Tinggi fundus uterus

: 3 jari dibawah pusat

Kontraksi

: Ada, teraba keras

Bising usus

: 6 x/mnt

Linea nigra dan striae

: Ada

Luka jahitan episiotomy : Ada

Nyeri

: Ya

P : luka di daerah jahitan jalan lahir

Q : nyeri seperti di iris, perih
R : di daerah jalan lahir, terutama bekas jahitan
S : skala nyeri 7
T : nyrti bertahan beberapa menit, kemudian terasa kembali
beberapa menit saat bergerak
-

Perineum dan genital :

Integritas vagina

: bersih, pasien terpasang kateter urin.

Perineum

: terdapat luka bekas jahitan episiotomy.

Tanda REEDA
R : Rednes

: tidak ada kemerahan

E : Edema

: tidak ada bengkak

E : Echimosis

: tidak ada memar

D : Discharge

: tidak ada rembesan

A : Approxiamate

: baik, jahitan menyatu

Lokhea

Hemoroid : tidak ada

: lochea rubra, warna merah darah, bau anyir darah.

Ekstremitas (integument/muskuloskeletal) :

Turgor kulit

: elastis

Warna kulit

: sawo matang

Edema

: tidak ada

Pasien terpasang infus dengan cairan RL pada tangan sebelah kiri

Kontraktur pada persendian ekstremitas : tidak ada

Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada kesulitan dalam

pergerakan

J. KESIAPAN DALAM PERAWATAN BAYI

Rencana perawatan bayi dilakukan : bersama orang tua

Pengetahuan dalam merawat bayi :

-

Brest care : Ibu mengetahui cara perawatan payudara

KB

: Ibu dan suami sudah mengetahui cara berKB tetapi belum

mau menggunakan KB.

-

Menyusui : Ibu bisa melakukan teknik menyusui dengan benar.

Nutrisi

:Ibu sudah mengetahui makanan apa saja yang perlu

dikonsumsi.
-

Senam nifas : Ibu tidak pernah melakukan senam nifas.

Pengetahuan tentang perawatan tali pusat : ibu mengetahui cara perawatan

tali pusat.

K. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

18 November 2013
-

Na

: 136,8 mmol/L (N = 135-145 mmol/L)

: 3,20 mmol/L (N = 3,5-5 mmol/L)

Cl

: 104,8 mmol/L (N = 95-108 mmol/L)

Ca

: 8,4 mg/dl (N = 8,4-10,4 mg/dl)

: 3,2 mg/dl (N = 2,5-5 mg/dl)

2. USG

:-

3. Rontgen

:-

4. Terapi yang didapat

18 November 2013
-

Nifedipine 3x10 mg per oral

Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral

Sulfat Ferosis 2 x 1 per oral

ANALISA DATA
Nama klien

: Ny. A

Ruangan/ kamar : E2/4.3

Umur

: 26 tahun

No. RM

N
O
1.

: 44-67-xx

DATA

PENYEBAB

MASALAH

DS : Pasien mengatakan

Trauma mekanik,

Gangguan rasa

episiotomy

nyaman : Nyeri

nyeri daerah jahitan

(perineum)

akut

P : nyeri di daerah jahitan

Q: nyeri sepert di iris/perih
R:

disekitar

jalan

lahir,

terutama bekas jahitan

S : skala 7
T: nyeri bertahan beberapa
menit, kemudian terasa
kembali saat bergerak
DO :
- terdapat luka bekas jahitan
di daerah perineum
- ekspresi wajah tampak
meringis menahan nyeri
- mengeluh saat mengubah
posisi
2.

DS : Pasien mengatakan di

Proses persalinan ,

jalan lahir di jahit,

terasa

perih,

luka post episiotomy

tidak

nyaman saat bergerak,

Resiko infeksi

membutuhkan bantuan
untuk bergerak
DO :
-

Terdapat luka jahit di

perineum

Keluar darah nifas lochea

rubra

Tanda REEDA tidak ada

TTV =
S : 36,3 0C
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 80 x/mnt

3.

RR : 20 x/mnt
DS : Pasien mengatakan
badannya
untuk

Kelemahan

lemah

aktivitas

bergerak,

memerlukan
bantuan

untuk

bergerak

dan

memenuhi ADL
DO :
-

Keadaan umum tampak

lemah

ADL dibantu

Pasien hanya berada di

bed

Saat mencoba merubah

posisinya miring kanan
kiri, duduk pasien tampak
mengerutkan

dahi

Intoleransi

dan

menahan nyeri.

10

PRIORITAS MASALAH
Nama klien

: Ny. A

Ruangan/ kamar : E2/4.3

Umur

: 26 tahun

No. RM

NO
1.

MASALAH
KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman :
Nyeri
dengan

akut

TANGGAL
Ditemukan
Teratasi

berhubungan

trauma

18 November
2013

mekanik,

episiotomy.
2.

Intoleransi
berhubungan

aktivitas

18 November

dengan

2013

kelemahan
3.

Resiko infeksi berhubungan

dengan

proses

: 44-67-xx

persalinan,

luka post episiotomy

18 November
2013

11

PARAF

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA

TUJUAN DAN

KEPERAW

KRITERIA HASIL

1.

ATAN
Gangguan

Setelah

rasa

tindakan keperawatan 1. Observasi derajat 1. Pengukuran nilai

nyaman
Nyeri

INTERVENSI

dilakukan O =

: selama 1 x 24 jam
akut diharapkan

nyeri

nyeri yang dialami

ambang nyeri untuk

pasien,

tingkat

mengetahui respon, skala

lokasi,

pasien terhadap nyeri.

berhubungan

berkurang atau hilang

nyeri,

dengan

dengan kriteria hasil :

karakteristik.

trauma

Pasien

mampu 2. Perhatikan isyarat 2. Untuk mengetahui

mekanik,

beradaptasi

verbal

episiotomy.

dengan kondisi

verbal

RASIONAL

dan

non

mengungkapkan apa

Pasien

yang dirasakan

mengungkapkan
nyeri

M=

berkurang 3. Ubah posisi pasien 3. Merelaksasikan otot dan

atau hilang.
-

respon pasien dan

memberikan rasa

Ekspresi

wajah

nyaman agar nyeri

tampak rileks

E=

berkurang.

Skala nyeri 1 3

4. Beri

info

dan

petunjuk penyebab
-

nyeri yang terjadi

5. Ajarkan

teknik

relaksasi

latihan

4. Meningkatkan
pengetahuan pasien

nafas dalam.
5. Membantu mengontrol
K=

saat rasa nyeri datang.

6. Kolaborasi dalam
pemberian

terapi

farmakologis
analgesik

6. Menurunkan nyeri dan

menurunkan rangsang
sistem saraf simpatis.

2.

Intoleransi

Setelah

dilakukan O =

aktivitas

tindakan keperawatan 1. Observasi tingkat

berhubungan

selama 1 x 24 jam

kemampuan

dengan

diharapkan

dapat

pasien

kelemahan

melakukan

aktivitas

dengan kriteria hasil :

-

1. Pasien yang sering

beraktivitas

untuk

beraktivitas.

mempengaruhi
kondisi tubuhnya.

2. Observasi

Pasien

pengaruh aktivitas

berpartisipasi aktif

terhadap

kondisi

peningkatan

dalam

luka jahitan dan

vaskularisasi

yang dilakukan

kondisi

pulasasi

Pasien melakukan

umum.

kegiatan

pergerakan

dapat

tubuh

2. Merangsang
dan
organ

reproduksi.

dan M =

perpindahan misal 3. Lakukan tindakan

miring kanan-kiri,

sesuai

duduk

kemampuan

dan

berjalan.
-

dengan
/

3. Mengoptimalkan
kondisi pasien.

kondisi pasien.

Memperhatikan
aktivitas

4. Bantu

pasien

untuk

memenuhi

yang

ditoleransi dengan

kebutuhan

kriteria hasil :

aktivitas

0 : Mandiri penuh

4. Mengistiratkan
sehari-

hari.

pasien

secara

optimal.

1 : Memerlukan alat E =
bantu.
2

Memerlukan

bantuan

orang

lain.
3 : Membutuhkan

5. Ajarkan

dan

dukung

pasien

berlatih
menggerakkan
tubuh sesuai batas

5. Mempertahankan

bantuan orang lain

kondisi

meningkatkan

dan alat bantu.

kekuatan

4 : Ketergantungan

dan

ketahanan otot
6. Evaluasi

6. Menilai

perkembangan

kondisi

umum pasien.

kemapuan pasien
melakukan
3.

aktivitas.
dilakukan O =

Resiko tinggi Setelah

infeksi

tindakan keperawatan

berhubungan

selama 3 x 24 jam

trauma

diharapkan

tidak

jaringan/luka

mengalami

infeksi

bekas

dengan kriteria hasil :

operasi.

- TTV

dalam

batas

1. Observasi tanda- 1. Untuk mengetahui dan

tanda vital

yang

teratur dapat menentukan

perkembangan
perawatan.
2. Kaji status nutrisi

2. Nutrisi

dapat

mempengaruhi

S : 36,5 0C -37,5 0C

penyembuhan luka.

Nadi : 60-80 x/mnt

3. Lakukan
perawatan

Tidak ada tanda

dengan

REEDA

aseptik

Luka

proses

M=

RR : 16-24 x/mnt

TTV

normal :
TD : 120/80 mmHg

memantau

3. Inkubasi
luka
teknik

area

kuman
luka

pada
dapat

menyebabkan infeksi.

bersih, E =

kering, tidak ada

pus atau serumen

4. Jelaskan

pada 4. Infeksi

dapat

pasien

akibat

pentingnya

kebersihan luka.

perawatan

timbul

kurangnya

luka

selama masa post

operasi.
5. Jelaskan

pada 5. Berbagai

manifestasi

pasien

cara

klinik

mengindentifikas

tanda

i tanda tanda

infeksi.

infeksi.

dapat

6. Mengurangi

6. Anjurkan

cuci

tangan

sebelum

dan

sesudah

menjadi

nonspesifik
resiko

infeksi

pegang perineum
K=
7. Kolaborasi
penggunaan

7. Antibiotik
mengurangi
infeksi.

antibiotik sesuai
indikasi.

IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

dapat
adanya

T
NO
Dx

1,2,

WAK
TU

IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

WAK

T
T

19

24

Nov

Okt

2013

2013

08.00

BHSP

EVALUASI KEPERAWATAN

TU

Dx :1

14.00 S : Pasien mengatakan masih nyeri

pada daerah bagian luka jahitan.

O : - Terdapat luka episiotomy

1,3

08.00 - Mengobervasi

tanda-

tanda vital :

Ekspresi wajah

masih tampak

tidak rileks

TD : 140/100 mmHg

S : 36,5 0C

Meringis

/mengeluh

saat

mengubah posisi

Nadi : 83 x/mnt

TTV =
S : 36,5 0C

RR : 20 x/mnt

TD : 140/100 mmHg
1

08.15 - Mengobservasi Derajat

nyeri

yang

Nadi : 83 x/mnt

dialami

pasien

RR : 20 x/mnt
-

Hasil :

Hasil observasi :

P = Nyeri di daerah jahitan jalan lahir

P = Nyeri di daerah

(perineum)

jahitan

Q = nyeri sepertidi iris perih

jalan

lahir

(perineum)

R = Nyeri di jalan lahir, terutama di

Q = nyeri sepertidi iris

bekas jahitan

perih

S = skala nyeri 7

R = Nyeri di jalan lahir,

T = bertahan beberapa menit, terasa

terutama

lagi saat bergerak.

jahitan

di

bekas

A : Masalah belum teratasi

S = skala nyeri 7

P : Intervensi dilanjutkan

T = bertahan beberapa
menit, terasa lagi saat

Dx 2 :

bergerak.

S : Pasien mengatakan masih merasa

takut pada waktu bergerak, badan

08.15 - Mengobservasi Tingkat

kemampuan

pasien

08.30

14.00

O : - Pasien sudah melakukan kegiatan

untuk beraktivitas :

miring kanankiri, duduk, tetapi

mika-miki, duduk.

belum bisa berjalan.

Mengajarkan
2

terasa lemah.

teknik

Terpasang kateter

Pasien tampak mengerutkan dahi

relaksasi dan napas

dalam

dan menahan nyeri.

-

Masih

memerlukan

bantuan

orang lain dalam bergerak.

A : Masalah belum teratasi
-Mengajarkan
2

08.30

dan

dukung

pasien

dengan

berlatih

menggerakkan tubuh
sesuai

P : Intervensi dilanjutkan
Dx 3 :
S : Pasien mengatakan masih terasa

kondisi.

nyeri dan tidak nyaman saat

Pasien miring kanankiri/

mobilisasi

bertahap

bergerak.
14.00 O : - Terdapat luka episiotomy.
-

Lochea

rubra

keluar, pasien

mengganti pembalut 2 x
- Jelaskan pada pasien
1,3

08.30

Tidak terdapat tanda REEDA

TTV =
S : 36,5 0C

pentingnya
perawatan

luka

TD : 140/100 mmHg

selama

post

Nadi : 83 x/mnt

operasi.

masa

RR : 20 x/mnt

-Memberikan terapi oral

1,3

12.30

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Nifedipine 10 mg

Asam Mefenamat
500 mg

Sulfat Ferosis

-Mengobervasi

tanda-

tanda vital :
TD : 140/100 mmHg
S : 36,5 0C
Nadi : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
-Mengitung

output

pasien/ air kencing :

750 cc (buang).

1,3

20 - Mengobervasi

tanda-

20

Nov

tanda vital :

Nov

Dx :1

2013

TD : 110/80 mmHg

2013

S : Pasien mengatakan masih sedikit

07.00

S : 36, 20C

14.00

nyeri pada daerah bekas jahitan

Nadi : 88 x/mnt

O : - Terdapat luka bekas jahitan

RR : 24 x/mnt

episiotomy.

07.15 - Mengajarkan

teknik

relaksasi dan distraksi

Ekspresi wajah
rileks

sudah tampak

dengan napas dalam

untuk

Saat mengubah posisi pasien

mengurangi

masih mengeluh nyeri.

nyeri.
2

08.00

Mengobservasi

pengaruh aktivitas

TD : 120/90 mmHg

terhadap

S : 370C

kondisi

luka.
2

09.30

TTV =

Nadi : 89 x/mnt

Bantu

pasien

RR : 20 x/mnt

memenuhi aktivitas
sesuai

kondisi.

Hasil Observasi :

P = Nyeri di daerah jahitan jalan lahir

Miring kanan.

(perineum)
Q = nyeri seperti di iris perih

10.00 - Mengobservasi derajat

nyeri

yang

R = Nyeri di jalan lahir, terutama di

dialami

bekas jahitan

pasien Hasil =

S = skala nyeri 4

P = Nyeri di daerah

T = bertahan beberapa menit, terasa

jahitan

lagi saat bergerak.

jalan

lahir

(perineum)
Q = nyeri seperti di iris

A : Masalah teratasi sebagian

perih

P : Intervensi dilanjutkan

R = Nyeri di jalan lahir,

terutama

di

bekas

jahitan
S = skala nyeri 4

Dx 2 :

T = bertahan beberapa

S : Pasien mengatakan sudah tidak

menit, terasa lagi saat

takut pada waktu bergerak .

bergerak.

O : - Pasien sudah rileks

-

1,3

10.00 -Memberikan terapi oral

Pasien sudah melakukan kegiatan

14.00

miring kanankiri, duduk, tetapi

belum bisa berjalan.

Nifedipine 10 mg

Tidak terpasang kateter

Asam Mefenamat

Pasien tampak masih merasakan

nyeri

500 mg

Sulfat Ferosis

Masih

memerlukan

bantuan

orang lain dalam bergerak.

- Mengobervasi
1,3

11.30

A : Masalah belum teratasi

tanda-

P : Intervensi dilanjutkan

tanda vital :
TD : 120/90 mmHg
S : 370C

Dx. 3 :

Nadi : 89 x/mnt

S : Pasien mengatakan masih terasa

nyeri dan tidak nyaman saat

RR : 20 x/mnt

bergerak.
O : - Terdapat luka episiotomy.

-Melepas kateter pasien

2

12.00

perkembangan
kemampuan
melakukan
pasien

rubra

keluar, pasien

mengganti pembalut 2 x

- Mengevaluasi
2

Lochea

pasien
bisa

Tidak terdapat tanda REEDA

TTV =

TD : 120/90 mmHg

aktivitas.

sudah

14.00

S : 370C
Nadi : 89 x/mnt

duduk tanpa bantuan.

RR : 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
21

21

Nov

Nov

2013

2013

Dx :1

14.00 S : Pasien mengatakan masih sedikit

1,2,
3

08.00- Mengobervasi

tanda-

nyeri pada daerah bekas jahitan

tanda vital :

O : - Terdapat luka bekas jahitan

TD : 130/80 mmHg

episiotomy.

S : 36, 50C
Nadi : 84 x/mnt

Ekspresi wajah
rileks

sudah tampak

RR : 20 x/mnt

Saat mengubah posisi pasien

masih mengeluh nyeri.

1,3

08.00 -Memberikan terapi oral

TTV =

TD : 120/90 mmHg

Nifedipine 10 mg

S : 360C

Asam Mefenamat

Nadi : 89 x/mnt

500 mg

RR : 20 x/mnt

Sulfat Ferosis
-

08.30

- Observasi

P = Nyeri di daerah jahitan jalan lahir

dan

(perineum)

melakukan
perawatan

Hasil Observasi :

Q = nyeri seperti di iris perih

luka

R = Nyeri di jalan lahir, terutama di

dengan teknik aseptik

bekas jahitan

Hasil : luka sudah

S = skala nyeri 3-2

kering

T = bertahan beberapa menit, terasa

2

10.30

-Ajarkan

dan

pasien

lagi saat bergerak.

dukung
berlatih

A : Masalah teratasi sebagian

menggerakkan tubuh

P : Intervensi dilanjutkan

sesuai batas. Pasien

duduk di atas tempat
tidur

14.00 Dx 2 :
1,3

10.30

S : Pasien mengatakan sudah tidak

-Mengobservasi derajat

takut pada waktu bergerak .

nyeri yang dialami

O : - Pasien sudah rileks

pasien .

Hasil
P = Nyeri di daerah
1

12.00

jahitan

jalan

(perineum)

Pasien sudah melakukan kegiatan

14.00

miring kanankiri, duduk, dan

sudah bisa berjalan.

lahir
-

Tidak terpasang kateter

Q = nyeri seperti di iris

perih

Tidak

memerlukan

bantuan

orang lain dalam bergerak.

R = Nyeri di jalan lahir,

A : Masalah teratasi

terutama

P : Hentikan Intervensi

di

bekas

jahitan
S = skala nyeri 3-2

Dx. 3 :

T = bertahan beberapa

S : Pasien mengatakan masih terasa

menit, terasa lagi saat

nyeri dan tidak nyaman saat

bergerak.

bergerak.
O : - Terdapat luka episiotomy.
-

-Mengobervasi
1,3

12.30

tanda-

Lochea

rubra

keluar, pasien

mengganti pembalut 2 x

tanda vital :

Tidak terdapat tanda REEDA

TD : 120/90 mmHg

TTV =

S : 360C

TD : 120/90 mmHg

Nadi : 89 x/menit

S : 360C

RR : 20 x/menit

14.00

Nadi : 89 x/mnt
RR : 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan