PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2015

Tgl. Pengkajian
Jam Pengkajian
Ruang/Kelas
I.

:
:

No. Register
Tgl. MRS
:

IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Jawab
Nama
:
Umur
JenisKelamin
Agama
Pendidikan :
Pekerjaan
:
Gol. Darah
:
Alamat

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

III. DIAGNOSA MEDIS

IV.

:
:

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

2. Identitas Penanggung
Nama
:
:U m u r
:
:Jenis Kelamin
:
:A g a m a
:
Pekerjaan :
Alamat
:
Hubungan dengan Klien :
:

V.

PRIMARY SURVEY
A:

B:

C:

D:

E:

VI. SECONDARY SURVEY