: ..................................................
PUSKESMAS PONED CIREUNGHAS
Nama
Umur
: ..................... L /
P
No. RM
: ..................................................
Dokter yang memeriksa
: ........................
1. Pemeriksaan Umum
Kehamilan
: ...........................................................................................................
Persalinan
:
Normal
Sungsang
VE
Forseps
SC
Saat Lahir
: ...........................................................................................................
Fisik Bayi
: BB ......... gram, PB ........ cm, Lingkar Kepala ........ cm,
LD ....... cm
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Alasan dirawat
:
Orang Tua
Nama Ibu
: ....................................... ...............
Pekerjaan
:
Nama Ayah
: ......................................................
Pekerjaan
:
Tanggal
: ....... / ....... / ....... Pukul : ..............
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Dokter yang memeriksa
:
Lain lain
Meco
: ...............................................................................................................
Miksi
: ...............................................................................................................
Induksi
: ..............................................................................................
................
2. Pemeriksaan Fisik
Warna
Merah Muda
Pucat
Terengah-rengah
Kebiruan
Kuning
Lain-lain
Pernafasan
Tidak bernafas
Menahan Nafas
Grunting
Pernapasan cepat
Retraksi Subkostal
Aktifitas
Aktif
Tidak Aktif
Lemas
Lain-lain
Kulit
Ruam
Perifer
Dingin
Menangis
Kuat
Suhu
: ................. C ,
Hemangioma
Millia
Lemah
Lemah
lain
Kelainan Kongenital :
Tidak
........................................................
Lain-
Trauma Kelahiran
Tidak
Ya
........................................................
Jenis Obat
Ya
Tidak
Tanggal /
Pukul
Nama Petugas
Ttd