Anda di halaman 1dari 2

UPTD

: ..................................................
PUSKESMAS PONED CIREUNGHAS

Nama
Umur

: ..................... L /

P
No. RM
: ..................................................
Dokter yang memeriksa

Jl. Raya Cireunghas KM. 1O Desa Cipurut Kec. Cireunghas

: ........................

Telp ( 0266 ) 230397

Email : puskesmas cireunghas@yahoo.co.id


Alergi : Ya /
Tidak ...................................................................................................................................................................................
...............

1. Pemeriksaan Umum
Kehamilan
: ...........................................................................................................
Persalinan
:
Normal
Sungsang
VE
Forseps
SC
Saat Lahir
: ...........................................................................................................
Fisik Bayi
: BB ......... gram, PB ........ cm, Lingkar Kepala ........ cm,
LD ....... cm
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Alasan dirawat
:
Orang Tua
Nama Ibu
: ....................................... ...............
Pekerjaan
:
Nama Ayah
: ......................................................
Pekerjaan
:
Tanggal
: ....... / ....... / ....... Pukul : ..............
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Dokter yang memeriksa
:

Umur : ............ tahun


Umur : ............ tahun

Lain lain
Meco
: ...............................................................................................................
Miksi
: ...............................................................................................................
Induksi
: ..............................................................................................
................

CATATAN PERAWATAN BAYI BARU LAHIR

2. Pemeriksaan Fisik
Warna

Merah Muda

Pucat

Terengah-rengah

Kebiruan

Kuning

Lain-lain
Pernafasan

Tidak bernafas

Menahan Nafas

Grunting

Pernapasan cepat

Retraksi Subkostal
Aktifitas

Aktif

Tidak Aktif

Lemas

Lain-lain
Kulit

Ruam

Perifer

Dingin

Menangis

Kuat

Suhu

: ................. C ,

Hemangioma

Millia

Lemah

Lemah

lain

Kelainan Kongenital :

Tidak

Pernafasan : ................. x / menit


Ya

........................................................

Lain-

Trauma Kelahiran

Tidak

Ya

........................................................

3. Pemberian Obat - Obatan


N
o

Jenis Obat

Ya

Tidak

Tanggal /
Pukul

Nama Petugas

Ttd

Anda mungkin juga menyukai