Divisi Regional

REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang

JEMBER

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

0189U0470616Y000003

Puskesmas/Dokter Keluarga

dr. ANGGIND GRANDIKA ANDROMEDA

Kode :

0189U047

KAB. JEMBER

Kode :

0189

Kabupaten/Kota
Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Jantung

Di RSU

: DR SOEBANDI JEMBER, RSD

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

: sale efendi

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0001868363087

Status :

Diagnosa

: Congestive heart failure

Telah diberikan

68

Tahun
2

02-Apr-1948

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 06 June 2016

dr. Anggind Grandika

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: sale efendi

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)