Lampiran 3.

Lembar Wawancara
KUESIONER DEMOGRAFI
PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TERHADAP KEPATUHAN
PEMBATASAN CAIRAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG
MENJALANI HEMODIALISA DI RSUD BALARAJA TAHUN 2016
Petunjuk pengisian kuesioner :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan-pertanyaan dalam
kuesioner ini.
2. Pilihlah jawaban yang sesuai menurut anda dengan cara member tanda ceklist
() pada kotak pilihan/ kolom yang tersedia.
3. Bila ada yang kurang di mengerti Bapak/ Ibu dapat di pertanyakan pada
peneliti.
Kode responden
Diisi oleh peneliti

1. Umur :

tahun

2. Jenis kelamin :

( ) Laki Laki

3. Pendidikan :

4. Pekerjaan :

( ) Perempuan

( ) Tidak tamat SD

( ) SLTA

( ) SD

( ) Perguruan Tinggi

( ) SLTP

( ) Lain-lain

( ) Bekerja

( ) Tidak bekerja

5. Status perkawinan :
( ) Kawin ( ) Tidak kawin

) Janda/duda

6. Lama menjalani terapi hemodialisa :

Bulan

7. Frekuensi HD/ minggu:

( ) 3x

( ) 2x

8. Berat badan sebelum Hemodialisa:

Kg

9. Berat badan setelah Hemodialisa :

Kg

10. Suku bangsa:

( ) Batak ( ) Jawa ( ) Melayu
( ) Minang ( ) Tionghoa ( ) Lain-lain, sebutkan

KUESIONER PENGETAHUAN TENTANG PEMBATASAN CAIRAN

PADA PSIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI
HEMODIALISA DI RSUD BALARAJA TAHUN 2016
N
O
1

PERTANYAAN
Bagaimanakah aturan yang digunakan untuk menentukan banyaknya
cairan yang harus diminum pasien gagal ginjal kronik ?

a. Sebanyak air seni + 500 cc

d. Sebanyak 1500 ml

b. Sebanyak air keringat + 500 cc

e. Sebanyak 2000 ml

c. Sebanyak 2500 ml
Peningkatan berat badan yang berlebihan dapat mengakibatkan kecuali ?
a. Bengkak
d. Edema
b. Sesak napas
e. Nafas terasa ringan
c. Tekanan darah meningkat
Kenapa makanan yang banyak mengandung garam tidak boleh di
konsumsi pasien gagal ginjal kronik?
a. Menimbulkan rasa haus
d. Menimbulkan energi
b. Menimbulkan pusing
e. Menimbulkan rasa lelah
c. Menimbulkan rasa ngantuk
Rasa makanan apa yang dapat menimbulkan rasa haus?
a. Pahit
d. Sepet
b. Asam
e. Manis
c. Asin
Kenapa buah belimbing harus dibatasi oleh pasien gagal ginjal kronik?
a. Karena asam
d. karena sangat manis
b. Karena kandungannya banyak air
e. Karena Mahal
c. Karena mengandung vit c
Apakah yang dirasakan oleh pasien gagal ginjal kronik jika terlalu
banyak cairan di dalam tubuh?
a. Badan terasa segar
d. Nafsu makan meningkat
b. Nafas terasa sesak
e. Nafas terasa ringan
c. Badan terasa ringan
Apakah yang terkandung dalam air kelapa?
a. Natrium/ garam
d. lemak
b. Kalium
e. gula
c. Vitamin
Manakah minuman dibawah ini yang mengandung kalium?

10

11

12

13

14

15

16

a. Air kelapa
d. Air putih
b. Air sirup
e. Susu soda
c. Air tebu
Alternative pengganti air untuk mengurangi rasa haus dengan cara?
a. Minum air dingin
d. Menghisap potongan es
b. Minum air hangat
e. Minum teh manis
c. Minum air syrup
Berapakah kenaikan berat badan yang dapat ditoleransi pada saat akan
dilakukan cuci darah berikutnya?
a. 1-2 %
d. 2-3 %
b. 1-3 %
e. 3-4%
c. 4-5 %
Kenapa agar-agar disarankan untuk dimakan?
a. Mengandung sumber energy d. mengandung protein
b. Mengandung sedikit air
e. mengandung natrium
c. Mengandung vitamin
Dengan cara apakah pasien gagal ginjal kronik mengurangi kadar
kalium dalam buah ?
a. Direndam air es
d. disiram air panas
b. Disimpan di kulkas
e. dicuci saja
c. Direbus
Apakah yang akan terjadi jika pasien gagal ginjal kronik mengalami
kekurangan cairan?
a. Badan menjadi kurus
d. badan panas
b. Terjadi kekurangan cairan (dehidrasi) e. badan terasa lemas
c. Akan terasa haus
Dibawah ini adalah makanan yang tidak berkuah?
a. Sup
d. Soto ayam
b. Mie rebus
e. Agar-agar
c. Kuah sayur
Hemodialisa dapat membuang ?
a. Cairan yang berlebih
d. Banyak energi
b. Biaya
e. Biaya dan energi
c. Banyak waktu
Sesak nafas dapat terjadi pada pasien gagal ginjal kronik jika pasien
tidak melakukan ?
a. Kompres hangat
d. Donor darah
b. Oprasi
e. kompres dingin
c. Hemodialisa

17

18

19

20

21

22

23

24

Pada pasien gagal ginjal kronik sebaiknya menyediakan tempat air

minum yang berukuran ?
a. Kecil
d. Sangat Besar
b. Sedang
e. Sangat kecil
c. Besar
Membilas mulut dengan air tanpa menelannya adalah salah satu cara
untuk menghilangkan?
a. Rasa pedas
d. Rasa manis
b. Rasa asin
e. Rasa Haus
c. Rasa pahit
Makanan yang banyak mengandung protein adalah kecuali ?
a. Daging
d. Udang
b. Telur
e. Agar-agar
c. Ikan
Dibawah ini jenis buah apakah yang tidak mengandung banyak cairan?
a. Semangka
d. Pepaya
b. Jeruk
e. Nangka
c. Melon
Dibawah ini makanan apakah yang tidak harus dibatasi?
a. Sumber karbohidrat
d. sumber energi
b. Protein hewani
e. buah buahan tinggi kalium
c. Sayuran tinggi kalium
Melakukan perawatan mulut adalah salah satu cara untuk ?
a. Menghilangkan rasa lapar
d. menghilangkan rasa ngantuk
b. Menghilangkan rasa haus
e. menghilangkan sariawan
c. Menghilangkan rasa cape
Aturan yang digunakan untuk mengatasi kelebihan cairan adalah jumlah
urin yang dikeluarkan + 500 cc. cara untuk mengalokasikan waktu
minumnya dibagai dalam berapa jam?
a. 24 jam
d. 5 jam
b. 23 jam
e. 10 jam
c. 22 jam
Cara mengetahui berapa banyak asupan cairan yang diminum dalam
satu hari adalah ?
a. Mencatat makana yang dimakan
b. Mencatat sayuran yang dimakan
c. Mencatat buah yang dimakan
d. Mencatat air yang diminum

e. Mencatat lemak yang masuk

25

Makanan yang harus di batasi adalah kecuali ?

a. Daging
d. udang
b. Telur
e. Agar-agar
c. Ikan