Lembar Diagnosa Keperawatan Fix

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
RSUD KABUPATEN CIAMIS

NAMA :
:
UMUR :
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kekurangan
Volume
Cairan
Berhubungan
dengan
Kehilangan
volume
cairan
secara
aktif
Kegagalan
mekanisme
regulasi
Ditandai
dengan
DS :
DO :
Kelemahan
Haus
Penurunan
turgor kulit/
lidah
Membran
mukosa
kering
kulit kering
penurunan
tekanan
darah,
penurunan
tekanan nadi
Perubahan
status
mental
Konsentrasi
urin
meningkat
Temperatur
tubuh
meningkat
Hematokrit
meningkat
Kehilangan
berat badan
seketika
NO RM
Tanggal
RUANG
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

(Nursing Outcome)
Jam
INTERVENSI KEPERAWATAN
(Nursing Interventions Classification)
Manajemen cairan
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
KESEIMBAN
Pertahankan catatan intake dan output
GAN
yang akurat
CAIRAN
Pasang urin kateter jika diperlukan

Setelah dilakukan tindakan
Monitor status hidrasi ( kelembaban

keperawatan selama ..........x 24 jam,
membran mukosa, nadi adekuat,
diharapakan kekurangan volume
tekanan darah ortostatik ), jika
cairan klien teratasi
diperlukan
Kriteria hasil:
Monitor tanda-tanda vital
Tekanan darah dalam batas yang
Monitor hasil lab yang sesuai dengan
diharapkan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
Rata-rata tekanan arteri dalam batas
urin )
Monitor status hemodinamik termasuk
yang diharapkan
Tekanan vena sentral dalam batas yang CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign
diharapkan
Monitor indikasi retensi / kelebihan
Nadi perifer teraba jelas
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
Tidak ada hipotensi
vena leher, asites)
Intake dan output 24 jam seimbang
Monitor berat pasien sebelum dan

Berat badan stabil
setelah dialisis
Hidrasi kulit
Kaji lokasi dan luas edema

Membrane mukosa lembab
Monitor masukan makanan / cairan dan

Elektrolit serum dalam batas normal
hitung intake kalori harian
Hematokrit dalam batas normal
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
HIDRASI
Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
diharapakan kekurangan volume cairan
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
teratasi dengan kriteria hasil
output
Hidrasi :
Dorong keluarga untuk membantu
Turgor kulit elastis
pasien makan
Membrane mukosa lembab
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Intake cairan adekuat
Batasi masukan cairan pada keadaan
Output cairan adekuat
hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
STATUS NUTRISI : INTAKE CAIRAN
130 mEq/L
Monitor respon pasien terhadap terapi
DAN MAKANAN
elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
diharapakan kekurangan volume
Atur kemungkinan tranfusi

cairan teratasi dengan kriteria hasil :
Persiapan untuk tranfusi
Makanan peroral adekuat
HIPOVOLEMIA MANAGEMENT (Manajemen
Pemberian cairan
Hipovolemi)
intravena adekuat
Monitor status cairan termasuk intake
Pemberian cairan melalui
dan ourput cairan
gastric tube adekuat
Pelihara IV line
Intake nutrisi parenteral
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
adekuat
Monitor tanda vital
Intake cairan peroral
Monitor responpasien terhadap
adekuat
penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake
oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
Shock management : Cairan

Monitor tanda tanda dehidrasi
Monitor status sirkulasi: Tekanan darah
Monitor tekanan darah systol tidak
kurang dari 90 mmHg

Monitor input dan out put
Monitor tanda-tanda awal sok hipovlemik
Kaji tingkat kekurangan oksigen

Posisikan pasien untuk perfusi optimal
Berikan jalan masuk cairan melalui IV
Berikan cairan IV seperti kristaloid,
isotonik atau koloid
Berikan cairan hangat melalui IV
Berikan oksigen
Monitor hb dan ht
Monitor hasil laboratorium

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kelelahan
berhubungan
NO RM
RUANG
JAM
(Nursing Outcome)
Konsentrasi
:
:
ENERGI MANAGEMENT (Manajemen
Energi)
dengan
Psikologis
Ansietas
Depresi
Stress
Fisiologis
Anemia
Status penyakit
Peningkatan
kelelahan fisik
Mal nutrisi
Kondisi fisik buruk
Kehamilan
Depripasi tidur
Lingkungan
Kelembaban
Cahaya
Kebisingan
Suhu
Situasional
Peristiwa hidup
negative
Pekerjaan
Ditandai dengan :
DS :
DO :
Ketidakmampuan
mengembalikan
energi setelah
tidur
Kekurangan
energi
Lelah
Lesu tanpa gairah
Meningkatnya
keluhan fisik
Konsentrasi
melemah
Penampilan
menurun
Libido menurun
Mengantuk
Mengatakan tidak
mampu
mempertahankan
rutinitas yang
biasanya

diharapakan kelelahan teratasi
dengan kriteria hasil
Konsentrasi :
Mempertahankan konsentrasi
Mempertahankan focus
Respon penglihatan baik
Respon pendengaran baik
Respon rangsang taktil baik
Respon terhadap bahasa baik
Respon komunikasi timbal balik
baik
Menggambar lingkaran dengan
baik
Menggambar segitiga dengan
baik
Menggambar segilima dengan
baik
Endurance (Stamina)
dengan Kriteria hasil:
Endurance (Stamina)
Performa seperti rutinitas biasa
Aktivitas adekuat
Kekuatan otot adekuat
Pola makan teratur
Tenaga kembali pulih setelah
istirahat
HB dalam batas normal
Hematocrit dalam batas normal
Gula darah dalam batas normal
Elektrolit dalam batas normal
Energy Conservation
(pemeliharaan energy)
dengan Kriteria hasil:
Energy Conservation:
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat adekuat
Dapat menggunakan beberapa
cara untuk mengembalikan
energy
Mengenali kelemahan energy
Dapat mengatur penggunaan
energy dalam aktivitas
Dapat mengubah gaya hidup
dalam pemeliharaan energy
Dapat mempertahankan asupan
nutrisi
Kaji kemampuan klien dalam

beraktivitas
Rencanakan aktivitas saat klien
mempunyai energi cukup
Berikan periode istirahat selama
aktivitas
Catat respon kardiopulmonal setelah
melakukan aktivitas
Monitor intake nutrisi untuk
memastikan kecukupan sumber energi
Bantu klien memenuhi kebutuhan
perawatan diri
Monitor TTV sebelum, selama dan
sesudah melakukan aktivitas
Tentukan batasan fisik pasien
Tentukan persepsi pasien/orang
terdekat tentang penyebab lelah
Verbalisasi perasaan tentang
keterbatasan (bantu atau gali
perasaan pasien)
Tentukan penyebab kelelahan(mis.
Perawatan, nyeri dan pengobatan)
Tentuka apa dan berapa banyak
aktifitas yang dibutuhkan untuk
membangun kesabaran
Amati pemberian nutrisi untuk
membuktikan sumber energi yang
adekuat
Konsultasi dengan ahli diet tentang
cara untuk meningkatkan pemberian
asupam berenergi tinggi
Amati pasien untuk bukti keterbatasan
fisik dan kelelahan emosional
Amati respon pernafasan, jantung
untuk aktifitas (mis. Takikardia,
gangguan irama jantung, dispnea,
diaforesis, pucat, tekanan
hemodinamis, rentang pernafasan)
Amati pola tidur pasien dan jam tidur
Amati lokasi dan tempat
ketidaknyamanan/nyeri selama
beraktifitas
Kurangi ketidaknyaman fisik yang bisa
dikaitkan dengan fungsi kognitif dan
pengamatan dalam/pengaturan
aktifitas
Nutritioan Status (Status Nutrisi)

dengan Kriteria hasil
Nutrition Status:
Asupan Nutrisi adekuat
Asupan makanan adekuat
Asupan cairan adekuat
Energy adekuat
Berat badan dalam batas normal
Hematocrit dalam batas normal
Kekuatan otot adekuat

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
pola makan bayi
berhubungan
dengan
abnormalitas
anatomic
keterlambatan
neurologis
Gangguan
neurologis
Hipersensitivitas
oral
Prematuritas
Status puasa
yang lama
Ditandai dengan
DS :
DO :
Ketidakmampua
n untuk
mengoordinasi,
mengisap,
menelan, dan
bernapas
Ketidakmampua
n untuk memulai
mengisap yang
efektif
ketidak
mampuan untuk
mempertahanka
n mengisap yang
efektif
NO RM
RUANG
JAM
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
Breastfeeding
Establishment : infant
(usaha menyusui bayi
yang baru lahir)
Maternal status:
antepartum
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
diharapakan
ketidakefektifan pola
makan bayi teratasi dengan
kriteria hasil:
Maternal status:
antepartum
Adanya ikatan emosi
antara ibu dan bayi
Perubahan berat badan
Status kognitif adekuat
Tekanan darah dalam
batas normal
Heart rate dalam batas
normal
Pernapasan dalam
batas normal
Suhu dalam batas
normal
Hb dalam batas normal
Tidak ada udim
Tidak ada keluhan
kepala pusing
Tidak ada keluhan
:
Susu botol

keperawatan
selama ..........x 24 jam,
diharapakan ketidak
efektifan pola makan bayi
teratasi dengan kriteria
hasil:
Breastfeeding
Establishment : infant
(usaha menyusui bayi yang
baru lahir)
Dapat menggenggam
areola dengan wajar
Dapat meletakan lidah
dan menghisap dengan
benar
Terdengat bayi
meneguk/menelan
Perawatan payudara
minimal 5-10 menit
Dapat menyusui 8 kali
per hari
Pengeluaran urin
perhari dalam batas
normal sesuai usia
Berat badan bertambah
sesuai usia
Ada kepuasan bayi
setelah menyusu
Kaji kemampuan keluarga untuk mendukung

laktasi/ rencana menyusui dan mengatasi
perubahan gaya hidup.
Kaji keinginan dan motivasi ibu untuk
meneruskan proses menyusui.
Konfirmasikan kesiapan untuk transisi pada
payudara setelah diskontinuitas (misalnya,
stabilitas bayi ketika di luar inkubator,
koordinasi bayi menyangkut menghisap/
menelan/ bernafas, keinginan ibu untuk
mencoba).
Pertimbangkan lembar pantau menyusui untuk
memfasilitasi pengkajian : dokumentasi status
bayi, kebutuhan oksigen, posisi, waktu saat
menyusui, total waktu menyusui, berat badan
harian, berat BAB.
Tentukan sumber air yang digunakan untuk
mengencerkan formula yang terkonsentrasi
atau dalam bentuk bubuk;
Tentukan kandungan fluor dari air yang
digunakan untuk mengencerkan formula bubuk
atau konsentrat dan rujuk pada suplemen fluor,
jika diindikasikan;
Pantau berat badan bayi, sesuai dengan
kebutuhan.
Bantuan Menyusui
Diskusikn dengan orang tua perkiran usaha dan
lama waktu mereka akan melakukan proses

menyusui
Sediakan kesempatan kontak awal ibu/ bayi
untuk menyusu dalam 2 hari setelah kelahiran
Bantu orang tua dalam mengidentifikasi
munculnya tanda-tanda pada bayi sebagai
kesempatan untuk praktek menyusui
Monitor kemampuan menghisap bayi
Anjurkan ibu untuk meminta bantuan dengan
usaha awal kepada perawat, memenuhi 8
sampai 10 menyusu dalam 24 jam
Observasi bayi untuk menentukan posisi,
pengecapan yang dapat didengar, dan poa
menghisap/ mengecap
Monitor kemampuan mulut bayi untuk tetap
pada putting dengan tepat (contoh: ketrampilan
latch on/ mengunci)
Instruksikan ibu untuk memonitor hisapan bayi
Anjurkan kenyamanan dan privasi pada usaha
awal menyusui
Anjurkan ibu untuk menyusui dengan dua
payudara setiap kali menyusui
Anjurkan ibu untuk membiarkan bayi menyusu
selama yang diinginkan
Instruksikan ibu pada posisi yang sesuai
Instuksikan teknik yang sesuai untuk
menghentikan hisapan
Monitor integritas kulit putting
Instruksikan pada perawatan putting, termasuk
bagaimana cara mencegah putting sakit
Diskusikan penggunaan pompa payudara, jika
bayi tidak mampu untuk mulai menyusu
Monitor peningkatan pemenuhan payudara
sebagai respon terhadap perawatan dan atau
muntah
Tidak ada keluhan nyeri
perut
Tidak ada perdarahan
pervagina
Tidak ada keluhan nyeri
ulu hati
Breastfeeding
maintenance
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
diharapakan
kriteria hasil:
Breastfeeding maintenance
Bayi tumbuh dalam
batas normal
Bayi berkembang
dalam batas normal
Dapat mencairkan dan
menghangatkan susu
dengan baik
Dapat menyimpan dan
memberikan susu.
Adanya kesadaran ibu
bahwa menyusui harus
diberikan selama masa
bayi
Keluarga mendukung
dalam pemberian asi
Mengetahui
keuntungan meberikan
asi
Hidration
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
kriteria hasil
Hidrasi :
Turgor kulit dalam batas
normal
Membrane mukosa
lembab
Pengeluaran urin
normal
Pengetahuan tentang
hidrasi
Tidak ada rasa haus
Tidak ada diare
Nutritional Status: food

and fluid intake (Status
Nutrisi: asupan
makanan dan cairan)
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
kriteria hasil
Status Nutrisi:
Dapat makan lewat
mulut
Makanan masuk lewat
NGT
pemompaan
Informasikan ibu untuk memilih pompa yang
tersedia, jika dibutuhkan untuk
mempertahankan laktasi
Instruksikan bagaimana mengendalikan
kebuntuan payudara dengan mengosongkan
tepat waktu melalui perawatan dan
pemompaan
Insruksikan penyimpanan dan pemanasan ASI
Sediakan makanan tambahan hanya saat
diperlukan
Instruksikan ibu bagaimana cara
menyendawakan bayi baru lahir
Instruksikan ibu pada karakteristik normal dari
BAB
Monitor kemunduran refleks
Instruksikan ibu pada diet seimbang yang baik
selama laktasi
Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi cairan dan
memuaskan rasa haus
Anjurkan ibu untuk menghindari rokok dan pil
kontrasepsi sampai laktasi berjalan dengan baik
Instruksikan ibu tentang pertumbuhan bayi
Anjurkan penggunaan bra yang nyaman,
berbahan katun, dan mendukung perawatan
Instruksikan untuk menghindari penggunaan
pads perawatan yang dilapisi plastik
Anjurkan ibu untuk kontak dengan praktisi
kesehatan sebelum melakukan pengobatan
apapun selama menyusui
Anjurkan ibu untuk menghindari penggunaan
pil kontrasepsi saat menyusui
Diskusikan metode alternative tentang
kontrasepsi
Anjurkan ibu untuk menghindari sigaret saat
menyusui
Identifikasi sistem dukungan ibu untuk
mempertahankan laktasi
Anjurkan sering beristirahat
Anjurkan melanjutkan laktasi saat kembali
bekerja atau sekolah
Sediakan materi tertulis untuk menguatkan
petunjuk yang diberikan saat dirumah
Rujuk orang tua ke kelas-kelas atau kelompok
dukungan yang sesuai untuk menyusui
Rujuk ibu ke konsultan laktasi, sesuai keperluan
Manajemen Cairan
Timbang berat badan dan monitor ke
cenderungannya.
Timbang popok
Pertahankan keakuratan catatan intake dan
output
Pasang kateter bila perlu
Monitor status hidrasi (kelembaban membrane
mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
Monitor vital sign
Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan
cairan (krakles, edema perifer, distensi vena
leher, asites, edema pulmo)
Berikan cairan intravena
Monitor status nutrisi
Berikan intake oral selama 24 jam
Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala
kelebihan cairan
Perawatan Kanguru
Tindakan :
Diskusikan reaksi orang tua terhadap bayi lahir
Dapat minum lewat

mulut
Cairan masuk lewat
infus
prematur
Tentukan bayangan orang tua memiliki bayi
prematur
Tentukan dan monitor tingkat kepercayaan diri
orang tua dalam merawat bayi
Anjurkan pasien untuk memulai perawatan bayi
Jelaskan tentang perawatan kanguru dan
keuntungannya bagi orang tua
Tentukan apakah status fisiologi bayi sesuai
petunjuk untuk ikut serta dalam perawatan
kanguru
Persiapkan lingkungan tenang, pribadi, dan
bebas sampah
Sediakan orang tua dengan kursi yang bisa
untuk berbaring dan berayun
Pakaikan baju yang nyaman dan terbuka bagian
depan pada orang tua
Instruksikan orang tua bagaiman cara
memindahkan bayi dari inkubator, tempat tidur
hangat, atau ayunan dan bagaimana mengelola
peralatan dan selang, sesuai keperluan
Posisikan bayi pada posisi terlentang diatas
dada orang tua
Bungkus pakaian orang tua atau tempatkan
selimut diatas bayi untuk mempertahankan
posisi dan suhu bayi
Anjurkan orang tua untuk fokus pada bayi, dari
pada peralatan dan seting teknologi tinggi
Anjurkan orang tua untuk menepuk-nepuk bayi
dengan lembut pada posisi terlentang, sesuai
keperluan
Anjurkan orang tua untuk mengayun-ayun bayi
dengan lembut pada posisi terlentang, sesuai
keperluan
Anjurkan stimulasi suara pada bayi, sesuai
keperluan
Kuatkan kontak mata dengan bayi, sesuai
keperluan
Dukung orang tua dalam perawatan dan
pemeliharaan bayi sendiri
Anjurkan orang tua untuk memegang bayi
dengan seluruh tangan
Anjurkan orang tua untuk mengenali tandatanda perilaku bayi
Tunjukkan perubahan status bayi pada orang
tua
Instruksikan orang tua untuk menurunkan
aktivitas saat bayi menunjukkan gejala-gejala
overstimulasi, distress, atau pengingkaran
Anjurkan orang tua untuk membiarkan bayi
tidur selama perawatan kanguru
Anjurkan untuk menyusui selama perawatan
kanguru, sesuai keperluan
Anjurkan orang tua untuk memberikan
perawatan kanguru dari 20 menit sampai 2 jam
sekali waktu pada dasar yang konsisten, sesuai
keperluan
Anjurkan ibu post partum untuk merubah posisi
dan berdiri setiap 90 menit untuk menghindari
penyakit trombolitik
Monitor reaksi emosional orang tua terhadap
perawatan kanguru
Monitor status fisiologis bayi (contoh: warna,
suhu, nadi, dan apnea), dan penghentian
perawatan kanguru jika bayi menjadi
terkompromi secara fisologis atau teragitasi
Konseling Laktasi
Tindakan :
Tentukan pengetahuan dasar tentang menyusui
Edukasi orang tua tentang pemberian makan
pada bayi untuk mengambil keputusan

Sediakan informasi tentang keuntungan dan
kerugian menyusui
Koreksi kesalahpahaman, misinformasi, dan
ketidaktepatan tentang menyusui
Tentukan keinginan ibu dan motivasi untuk
menyusui
Beri dukungan atas keputusan ibu
Beri orang tua materi pendidikan yang
direkomendasikan, sesuai kebutuhan
Rujuk orang tua pada kelas-kelas atau
kelompok menyusui
Evaluasi pengertian ibu tentang tanda-tanda
bayi ingin menyusu (contoh: rooting,
menghisap, dan terjaga)
Tentukan frekuensi menyusu berhubungan
dengan kebutuhan bayi
Monitor ketrampilan ibu dalam mengunci bayi
pada putting
Evaluasi pola menghisap dan mengecap bayi
Demonstrasikan pelatihan menghisap, sesuai
keperluan
Instruksikan teknik-teknik relaksasi, termasuk
masase payudara
Anjurkan cara peningkatan istirahat, termasuk
pengalihan tugas-tugas rumah tangga dan cara
meminta bantuan
Instruksikan tetap mencatat lama dan frekuensi
sesi perawatan
Instruksikan tentang pola BAK dan BAB pada
bayi, sesuai keperluan
Instruksikan ibu tentang pertumbuhan bayi
untuk mengidentifikasi pola menyusui yang
normal pada bayi
Evaluasi keadequatan pengosongan payudara
dengan menyusui
Evalusi kualitas dan penggunaan bantuan
dalam menyusui
Anjurkan ibu untuk menyusui dengan dua
payudara setiap kali menyusui
Tentukan kesesuaian dalam penggunaan
pompa payudara
Sediakan rumusan informasi untuk masalahmasalah ringan temporer
Demonstrasikan masase payudara dan
diskusikan keuntungannya untuk meningkatkan
suplay air susu
Instruksikan orang tua bagaimana
membedakan antara ketidakcukupan suplay
susu yang dirasa dan yang aktual
Anjurkan untuk pompa payudara jika suplay
susu rendah
Monitor integritas kulit putting
Rekomendasikan perawatan putting
Monitor kemampuan untuk mengatasi masalah
payudara buntu dengan tepat
Evaluasi pengertian tentang saluran susu
tersumbat dan mastitis
Instruksikan ibu pentingnya memonitor tingkat
hemoglobin/hematokrit dan fungsi tiroid saat
proses menyusui
Instruksikan jika menemui gejala masalah
untuk melaporkan kepada praktisi petugas
kesehatan
Tunjukkan alat-alat yang tersedia untuk
membantu menyusui yang diikuti bedah
payudara, seperti pompa payudara, bungkusan
penghangat, dan perlengkapan perawatan
Instruksikan bagaimana menyusui kembali,
sesuai keperluan
Anjurkan melanjutkan menyusui setelah
kembali bekerja atau sekolah
Diskusikan tanda-tanda kesiapan untuk

menyapih
Diskusikan pilihan untuk penyapihan
Diskusikan metode memberi makan alternatif
Instruksikan ibu untuk berkonsultasi dengan
praktisi kesehatan sebelum menjalani
pengobatan selama menyusui, diresepkan atau
tidak
Anjurkan ibu untuk menghindari pil kontrasepsi
saat menyusui
Diskusikan metode alternative kontrasepsi
Anjurkan ibu untuk menghindari sigaret sat
menyusui
Anjurkan majikan untuk menyediakan
kesempatan dan memfasilitasi ibu untuk
memompa dan menyimpan air susu selama
bekerja
Pengajaran : Nutrisi Bayi

Tindakan :
Sediakan orang tua dengan materi tertulis yang
sesuai untuk mengidentifikasi kebutuhan
pengetahuan
Instruksikan orang tua / pemberi perawatan
terhadap bayi 0-3 bulan untuk : Hanya memberi
ASI atau susu formula selama tahun petama
( bukan makanan padat sebelum 4 bulan)
Selalu memegang bayi saat memberi lewat
botol
Jangan pernah menyangga atau memberi lewat
botol saat di tempat tidur
Batasi masukan air sampai oz sampai 1 oz
sekali waktu, 4 oz per hari
Hindari penggunaan sirup madu atau jagung
Biarkan menghisap tak bergizi
Buang sisa susu dan bersihkan botol setiap
setelah menyusui
terhadap bayi 04-6 bulan untuk :
Kenalkan makanan padat tanpa tambaha
garam atau gula
Kenalkan sereal bayi besi terfortifikasi
Kenalkan satu makanan sekali waktu
Hindari pemberian jus atau minuman manis
Berikan makanan hanya dengan sendok
terhadap bayi 7-9 bulan untuk :Kenalkan
makanan dengan jari saat bayi dapat duduk
Kenalkan gelas saat bayi dapat duduk
Beri makan pada bayi bersamaan dengan
waktu makan keluarga
Biarkan bayi mulai makan sendiri dan observasi
agar terhindar dari tercekik
Beri cairan minum setelah makanan padat
Hindari makanan penutup yang bergula dan
mengandung soda
Beri makanan yang bervariasi menurut
piramida makanan
Kenalkan jumlah jus campur yang terbatas
pada sebuah gelas
terhadap bayi 10-12 bulan untuk :
Beri makanan dan snack yang sehat
Mulai untuk menyapih dari botol
Hindari minuman buah dan susu berasa
Mulai memberi makan di meja
Biarkan bayi untuk makan sendiri
menggunakan sendok

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NO RM
RUANG
JAM
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
Respiratori status :
gas exchange
Respiratory
status : ventilation
Vital sign Status
Gangguan
pertukaran gas
berhubungan
dengan
perubahan
membran
alveolar-kapiler
ventilasiperfusi
Ditandai Dengan
DS :
DO :
PH darah arteri
abnormal
Pernafasan
abnormal RR :
.....x/menit
sianosis
Dispnea
sakit kepala saat
bangun
somnolent

keperawatan selama
X24 jam diharapkan status
respiratori normal dengan
Kriteria Hasil sebagai
berikut :
mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
memelihara kebersihan
paru paru dan bebas
dari tanda tanda distres
pernafasan
mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih,tidak ada
sianosis dan
dipsneu,mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
:
:
:
AIRway management
Buka jalan nafas ,gunakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
pasang mayo bila perlu
lakukan fisioterapi dada jika perlu
keluarkan secret dengan batuk atau suction
auskultasi suara nafas catat adanya suara
tambahan
berikan bronkodilator bila perlu
monitor respiratori dan status O2

Respiratory Monitoring
monitor suara nafas
catat pergerakan dada
monitor pola nafas
auskultasi suara nafas
gelisah
takhikardi
warna kulit
mudah.
tanda tanda vital
dengan normal
abnormal

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ikterik
neonatorum
berhubungan
dengan
penurunan berat
badan abnormal
(>7-8% pada bayi
baru lahir yang
menyusu ASI ;
15% pada bayi
cukup bulan)
pola makan tidak

ditetapkan
dengan baik
bayi menunjukan
kesulitan dalam
transisi ke
kehidupan
ekstrauterin
usia neonatus 1-7

hari
feses (meconium)
terlambat keluar
NO RM
RUANG
JAM
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
Breastfeeding
Establishment : Infant
keperawatan
selama.X24jam
diharapkan ikterik
neonatorum teratasi
Breastfeeding
Establishment : Infant
Dapat menggenggam
areola dengan wajar
Dapat meletakan lidah
dan menghisap dengan
benar
Terdengat bayi
meneguk/menelan
Perawatan payudara
minimal 5-10 menit
Dapat menyusui 8 kali
per hari
Pengeluaran urin
perhari dalam batas
normal sesuai usia
sesuai usia
:
:
:
Pendidikan Orang Tua : Bayi
Tentukan pengetahuan orang tua dan kesiapan

dan
kemampuan
untuk
belajar
tentang
perawatan bayi
Monitor kebutuhan pembelajaran keluarga
Sediakan
petunjuk
terantisipasi
perubahan
perkembangan
pertama kehidupan
tentang
selama
tahun
Kaji orang tuan dalam mengartikulasi cara-cara

untuk mengintegrasikan bayi ke dalam sistem
keluarga
Ajarkan orang tua ketrampilan merawat
bayi
bary lahir
Instruksikan pasien pada rumusan persiapan
dan pilihan
Beri orang tua informasi tentang dot
Beri
informasi
tentang
makanan
padat
tambahan pada pola makan selama tahun

pertama
Instruksikan orang tua pada makanan tambahan
floride yang sesuai
Beri informasi tentang pertumbuhan gigi dan
kebersihan mulut selama tahun pertama
Ada kepuasan bayi

setelah menyusu
ditandai dengan
DS :
Breastfeeding
maintenance
DO :
profil darah
abnormal
(hemolysis;
bilirubin serum
total > 2mg/dL;
bilirubin serum
total pada
rentang risiko
tinggi menurut
usia pada
nomogram
spesifik-waktu)
Memar kulit
abnormal
membrane
mukosa kunung
sclera kuning
Bayi tumbuh dalam
tentang
Instruksikan pasien bagaimana mengobati dan

mencegah ruam diapers
Sediakan
petunjuk
terantisipasi
tentang
perubahan pola tidur pada tahun pertama
Demonstrasikan cara-cara dimana orang tua

dapat menstimulasi pertumbuhan
Anjurkan orang tua untuk memegang, memeluk,
memijit, dan menyentuh bayi
Anjurkan orang tua untuk berbicara dan
membaca pada bayi
Anjurkan orang tua untuk menyediakan suara
yang menyenangkan dan stimulasi visual

meningkatkan pertumbuhan
Anjurkan orang tua untuk bermain dengan
Beri contoh mainan atua benda-benda
tersedia di rumah di rumah yang
digunakan sebagai mainan yang aman
Anjurkan orang tua untuk mengikuti kelas-kelas
Dapat mencairkan dan
Dapat menyimpan dan

Adanya kesadaran ibu
Keluarga mendukung
Mengetahui
keuntungan meberikan
asi
untuk
bayi
yang
dapat
bagi orang tua
Sediakan orang tua dengan materi tertukis yang

sesuai
untuk
pengetahuan
mengidentifikasi
kebutuhan
Umpan balik kemampuan orang tua dalam

melakukan ketrampilan merawat anak yang
telah diajarkan
dalam pemberian asi
terantisipasi
bahwa menyusui harus

diberikan selama masa
bayi
petunjuk
perubahan pola eliminasi pada tahun pertama
Bayi berkembang
memberikan susu.
Sediakan
menghangatkan susu
dengan baik
Diskusikan tentang alternatif bedtime bottle

untuk mencegah nursing bottle caries
batas normal
dalam batas normal
kulit kuning
sampai oranye

keperawatan
selama ..........x 24 jam,
diharapakan ikterik
Neonatorum teratasi
dengan kriteria hasil:
Breastfeeding maintenance
Sediakan orang tua dengan dukungan saat

belajar ketrampilan merawat bayi
Bantu orang tua dalam menginterpretasi tandatanda bayi, tanda-tanda non verbal, menangis,
dan vokalisasi
Bowel Elimination
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
diharapakan ikterik
Neonatorum teratasi
Bowel eliminasi :
Pola eliminasi adekuat
Mengetahui factor risiko

dari lingkungan
Mengetahui faktor risiko
Mengubah gaya hidup
tentang
karakteristik
Tunjukkan reflaks-refleks pada orang tua dan

jelaskan arti orang tua pada perawatan bayi
perut

keperawatan
selama ..........x 24 jam,
diharapakan ikterik
Neonatorum teratasi
Control risiko :
Control risiko
informasi
perilaku bayi baru lahir
Control pergerakan
Suara isi perut adekuat
Sediakan
Diskusikan kemampuan bayi untuk berinteraksi

Kaji
orang
tua
dalam
mengidentifikasi
karakteristik tingkah laku bayi
Tunjukkann kemampuan dan kekuatan bayi pada
orang tua
Jelaskan dan tunjukkan status bayi
Tunjukkan
teknik-teknik
membuat
suasana
tenang
Monitor kemampuan orang tua dalam mengenali
kebutuhan fisiologis bayi
Umpan balik peran perilaku pemberi perawatan
Umpan
balik
orang
tua
dalam
melakukan
perawatan yang baik pada bayi untuk

meningkatkan kepercayaan diri
Sediakan orang tua informasi tentang membuat
lingkungan rumah yang aman bagi bayi
Sediakan
orang
tua
tentang
kebutuhan
keamanan bagi bayi saat di kendaraan bermotor
Instruksikan
orang
tua
bagaimana
mencari
profesional kesehatan
Tentukan panggilan telepon untuk follow up satu
atau dua minggu setelah pertemuan

Sediakan informasi tentang sumber-sumber
masyarakat
untuk menguarangi
risiko
phototherapy neonate
Mengikuti anjuran
control risiko
Menggunakan layanan
kesehatan sesuai
kebutuhan
Mendapatkan imunisasi
Berkomitmen untuk
mengikuti strategi
factor risiko
Amati tanda-tanda penyakit kuning

Cek kadar nilai bilirubin serum
Anjurkan
kepada
keluarga
agar
mendapatkan perawatan fototerapi
bayi
Tutup kedua mata bayi untuk menghindari

tekanan yang berlebihan
yang direkomendasikan
Observasi mata dari edema, drainase dan warna

Tempatkan lampu fototerapi di atas bayi dengan
tinggi yang sesuai
Periksa intensitas cahaya harian
Observasi tanda vital per protokol
Observasi bilirubin serum
Amati tanda-tanda dehidrasi
Anjurkan kepada keluarga untuk terapi cahaya
yang tepat pada saat dirumah

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakefektifa
n termoregulasi
b.d :
Penuaan
Perubahan
suhu
lingkungan
Penyakit
ketidakmatang
an
Trauma
Ditandai
dengan
DS :
DO :
Kulit dingin
Kuku kebiruan
NO RM
RUANG
JAM
:
:
:

(Nursing Outcome)
Termoregulasi (pengaturan suhu)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama....x....diharapkan
termoregulasi
efektif, dengan kriteria hasil :
Termoregulasi (pengaturan suhu)
Temperatur
kulit
sesuai
yang
diharapkan
Temperatur
tubuh
sesuai
yang
diharapkan
Tidak ada sakit kepala
Tidak ada nyeri otot
Tidak ada perubahan warna kulit
Tidak ada tremor dan gemetar
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tidak ada iritas
Adanya keringat ketika panas
Menggigil ketika dingin
Tidak mengantuk
Termoregulasi newborn (pengaturan
suhu bayi baru lahir)
(Nursing Interventions
Classification)
Temperature
(pengaturan suhu)
Regulation
Monitor suhu minimal 2 jam atau

seseuai indikasi
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Ajarkan pada pasien dan keluarga
cara mencegah keletihan akibat
panas
Beritahukan tentang terjadinya

keletihan dan penanganan
kedaruratan yang diperlukan
Diskusikan dengan keluarga atau

pasien pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Perubahan sihu
tubuh diatas
dan dibawah
nilai normal
Kulit
kemerahan
Hipertensi
Penigkatan RR
Menggigil
Pucat
Kejang
CRT lambat
Takikardi
Hangat
jika
disetuh

termoregulasi
efektif, dengan kriteria hasil :
Tidak mengigil
Tidak ada hipotermi
Suhu kulit dalam rentang yang
diharapkan
Nadi dan pernafasan dalam rentang
yang diharapkan
Perubahan warna kulit sudah tidak ada
Melaporkan
tanda
gejala
dini
hipertermia
GD dalam batas normal
Kolaborasi pemberian antipiretik
Temperatur regulation
intraoperative
Monitor termperatur ruangan
Mengukur suhu yang tepat dengan

selimut reflektif/tebal
Pindahkan bayi kedalam ruangan
isolasi yang telah di hangatkan
Tutupi bagian tubuh yang terekspos
Pantau terus temperatur pasien
Pertahankan temperatur tetap
hangat
Tutupi pasien dengan selimut saat
pasien dibawa ke unit anestesi
Selimuti pasien untuk mencegahnya
hilangnya panas tubuh
Dokumentasikan informasi sesuai
dengan kebijakan lembaga
Sesuaikan suhu ruang operasi untuk

efek terapeutik

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
NO RM
RUANG
JAM
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

(Nursing Outcome)
Keterlambatan
pertumbuhan
dan
perkembangan
b.d :
Efek
ketunadayaan
fisik
Defisiensi
lingkungan
Pengasuhan
yang tidak
adekuat
Responsivisita
s yang tidak
konsisten
Pengabaian
pengasuh
ganda
ketergantunga
n yang
Child develpment: 1 month, 2 month, 4

month, 6 month, 12 month, 2 years, 3 years, 4
years, midle childhood, adolescence
keterlambatan
tumbang tidak terjadi, dengan kriteria
hasil :
Child develpment: 1 month
Tanda lapar
Tanda ketidaknyamanan
Respon terhadap suara
Respon terhadap wajah
Tersenyum spontan
Mata mengikuti sampai garis tengah
Tanda stimulasi yang berlebih
Menunjukan 5 tahap keadan tidur dan

terjaga
Ekstremitas fleksi
Kepala tegang kadang-kadang
(Nursing Interventions
Classification)
Develpmental enhancement :
adolesence
Membangun hubungan saling

percaya dengan remaja
Berikan penyuluhan dan bimbingan
untuk remaja
Promosikan diet sehat
Fasilitasi identitas sexual
Promosikan menghindari alkohol,
rokok dan obat-obatan
Promosikan keamanan kendaraan
Fasilitasi kemampuan pengambilan
keputuasan
Tingkatkan keterampilan komunikasi
Dorong respon konflik tanpa
kekerasan
Dorong/bantu remaja untuk
mendapatkan tujuannya
Dorong partisipasi dalam sekolah,
extra kulokuler dan kegiatan
kemasyarakatan
terprogram
perpisahan
dari orang
yang dianggap
penting
Ditandai
dengan
DS :
DO :
Gangguan
pertumbuhan
fisik
Penurunan
waktu respon
Terlambat
dalam
melakukan
keterampilan
umum
kelompok usia
Kesulitan
melakukan
keterampilan
umum
kelompok usia
Afek datar
Ketidakmamp
uan
melakukan
aktivitas
perawatan diri
yang sesuai
dengan
usianya
Ketidakmamp
uan
melakukan
aktivitas
pengendalian
diri yang
sesuai dengn
usianya
Lesu/tidak
bersemangat
Reflek moro
Toninake
Crawreflek
Reflek babinski
Reflek menghisap
Reflek palmer
Reflek plantar
Dapat mengangkat kepala, leher dan
dada atasdengan bantuan lengan
bawah ketika dalam posisi terlentang
Dapat
menunjukan
kemampuan
kontrol kepala saat posisi tegak lurus
Refleks buka genggam tangan normal
Menunjukan
perhatin
terhadap
stimulasi pendengaran
Menunjukan
perhatian
terhadap
stimulasi penglihatan
Bayi mampu tersenyum

keterlambatan
hasil:
Dapat mengontrol kepala dengan baik
Mampu berguling dan terlentang
Mampu memegang kepala sendiri
Mampu merebut mainan
Mampu meraih benda
Mampu mengoceh dan berbisik
Dapat mengenali suara orang tuanya
Dapat mengenali sentuhan orang tua
nya
Pola tidur malam hari baik
Develpmental enhancement :
Child
Mampu duduk dengan bantuan
Mampu
diposisikan
berdiri
dan
menahan berat badannya
Mampu
menggenggam
dan
memasukan benda kemulut bayi
Mulai mampu memasukan makanan
sendiri
Mampu berucap (dada baba)
Menunjukan
perhatian
terhadap
mainan
Mampu merespon dengan celotehan
Mampu tersenyum, tertawa, menjerit
dan meniru kata yang disampaikan
Mampu
menengok
ke
arah
suara/panggilan

keterlambatan
hasil
Kemampuan untuk berdiri
Mampu berjalan dengan pegangan
pada benda yang ada disekitarnya
Mampu berusaha untuk melangkah
sendiri
Mampu menunjuk sesuatu dengan jari
Mampu minum dengan cangkir
Mampu makan dengan tangannya
sendiri
Mampu makan dengan sendok
Mampu menggunakan kosakata 1 3
Identifikasi kebutuhan anak dan

adaptasi sesuai yang diperlukan
Pastikan bahasa tubuh sesuai
dengan komunikasi verbal
Bernyanyi dan bermain dengan
anak
Denganrkan dan mendiskusikan
musik
Bantu anak untuk belajar
keterampilan
diri/kemandirian(contoh: makan,
toilet training, menyikat gigi,
mencuci tangan, memakai baju)
Memilih mainan sesuai usia anak
Ajarkan anak bagaiamana untuk
mencari bantuan orang lain
Ajarkan anak untuk mengikuti arah
Fasilitasi bermain peran kegiatan
sehari-hari orang dewasa di dunia
anak
Ajari anak untuk mengenali dan
memanipulasi bentuk
Nutrition therapi (Terapi Nutrisi)
Child develpment: 6 mont

selama....x....diharapkan keterlambatan tumbang
tidak terjadi, dengan kriteria hasil
Rujuk untuk konseling bila

diperlukan
Penuhi kebutuhan gizi yang sesuai

Pantau makanan/cairan dan hitung
asupan kalori harian yang sesuai
Pilih suplemen nutrisi sesuai
kebutuhan
Dorong pasien untuk memilih
makanan lunak jika susah menelan
Dorong asupan makanan tinggi
kalsium sesuai kebutuhan
Dorong asupan makanan/cairan
yang tinggi potasium sesuai
kebutuhan
Berikan perawatan mulut sebelum
makan, bila perlu
Monitoring hasil lab, bila perlu
Kolaborasi dalam perencanaan diet
Beri pasien dan keluarga contoh
tertulis dari diet yang ditentukan
Nutritional Monitoring (monitor

nutrisi)
Timbang BB pasien secara berkala

Monitor penurunan BB
Monitor jenis dan jumlah latihan
yang biasa dilakukan
Monitor respon emosi pasien ketika
ditempatkan dalam situasi yang
melibatkan makanan dan minuman
Monitor interaksi orang tua/anak
selama makan
Monitor turgor kulit
Monitor mual muntah
Monitor albumin, protein total, Hb
dan hematokrit
Monitor kalori dan asupan nutrisi
Monitor tumbuh kembang anak
Monitor level kelemahan dan
kelelahan
Monitor adanya pucat dan
kemerahan
Berikan kesempatan kepada pasien

untuk memilih makanan sesuai diit
Jadwalkan pemberian pengobatan
kata
Mampu melambaikan tangan
Mampu berinteraksi dengan temannya
Child develpment: 2 years

keterlambatan
hasil
Mampu naik turun tangga satu demi
satu langkah
Mampu berjalan mundur
Mampu menendang bola
Mampu melempar bola
Dapat membuat lingkaran dan garis

horizontal dengan crayon
Mampu menumpuk 5 6 balok
Mampu makan sendiri dengan sendok
dan garpu
Dapat mengutarakan keinginan secara
lisan
Mampu berbicara 2 3 kata
Mampu memahami cerita sambil
melihat foto foto
Dapat menunjuk ke beberapa bagian
tubuh
Dapat meniru orang dewasa
Dapat berinteraksi dengan orang
dewasa dalam permainan sederhana

keterlambatan
hasil
Mampu berdiri dengan kaki sendiri
Mampu mengayuh sepeda
Mampu memakai baju sendiri
Mampu mewarnai dan menulis
Dapat meniru gambar lingkaran
Dapat meniru gambar silang
Dapat mengontrol BAB
Dapat mengontrol BAK
Dapat membedakan jenis kelamin
Mampu menyebutkan nama awal
Mampu menyebutkan usianya
Mampu beriteraksi dalam bermain
dengan teman sebayanya
Mampu berimajinasi
Mampu mulai aktif ketika bermain
dengan teman bermainnya
Mampu membuat kalimat dari 3 s/d 4

kata

keterlambatan
hasil
Mampu berjalan, memanjat, berlari
Mampu berjalan naik turun tangga
Mampu melompat-lompat dengan satu
kaki
Brlatih mengayuh roda tiga atau
sepeda
Dapat melempar bola dengan tangan
Mampu membangun menara 10 blok
Mampu menyebut nama pertama dan

terakhir
Dapat menyanyikan lagu
Mampu menjelaskan kegunaan barang
di rumah

selama....x....diharapkan keterlambatan
hasil
Mampu berjalan
Mampu memanjat
Mampu berlari
Mampu melompat
Mampu memakai baju sendiri tanpa
bantuan
Mampu menggambar orang
Mampu meniru gambar segitiga dan

segiempat
Mampu menghitung dengan jari
Mampu menyebutkan sebagian besar
hurup alphabet
Mampu menulis beberapa hurup
Mampu menggunakan kalimat dengan
lima kata
Mampu mengungkapkan keinginan
Mampu berbicara dalam paragraph
pendek
Mampu bermain peran dalam bermain
Child develpment: midle childhood

keterlambatan
hasil
Mampu memperaktekan kebiasaan

hidup sehat
Mampu bermain dalam grup
Mampu memilih teman bermain sesuai
jenis kelamin
Mampu menunjukan kreatifitas
Mampu menunjukan rasa percaya diri
Mampu mengetahui yang salah dan
benar
Mampu mengikuti peraturan
Mamp mengungkapkan ide
Mampu mengerjakan PR
Child develpment : Adolescence

keterlambatan
hasil
Mampu
membiasakan
menjaga
kesehatan yang baik
Mampu menggunakan strategi koping
yang efektif
Dapat menetapkan tujuan akademik
Mampu mentaati peraturan
Mampu mentaati hukum
Mampumenunjukan kapasitas untuk

keintiman
Mampu menjelaskan perkembangan
seksual
Mampu
menjaga
hubungan
baik
dengan rekan jenis kelamin yang sama

RSUD CIAMIS
NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko Trauma b.d :
Faktor resiko
Eksternal
Aksesibilitas
senjata
Mandi dengan air
yang sangat
panas(mis, anak
kecil mandi tanpa
pengawasan)
Kurang peralatan
antislip di kamar
mandi
Anak bermain
dengan objek yang
berbahaya
Tidak ada pintu di
bagian atap
tangga
Internal
Kesulitan
keseimbangan
Kesulitan kongnitif
Kesulitan
emosional
Riwayat trauma
sebelumnya
NO RM
RUANG
JAM
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
Personal
behaviour
:
:
savety Enfironment Management
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
tidak mengalami trauma,
dengan kriteria hasil :
Pasien terbebas dari
trauma
Pasien/keluarga
mampu menjelaskan
metode
untuk
mencegah trauma
Risk Control
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama....x....diharapk
an tidak mengalami
trauma,
dengan
kriteria hasil
Pasien/keluarga
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Identifikai kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kongnif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misal:memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
Membatasi jumlah penggunjung
Berikan penerangan yan cukup
Anjurkan keluarga untuk menemani pasien
Kontrol lingkungna dari kebisingan
Pindahkan baran-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit
Resiko Trauma
Healt education :
Identifikasi faktor internal eksternal yang

dapat meningkatkan motivasi untuk perilaku
sehat
Rumuskan tujuan untuk program pendidikan
kesehatan
Ketidakcukupam
finansial
Kurang pendidikan
tentang
keselamatan atau
keamanan
Kurang
kewaspadaan
keamanan/keselam
atan
Penglihatan yang
buruk
Penglihatan yang
buruk
Penurunan
koordinasi mata
dan tangan
Penurunan
koordinasi otot
Penurunan sensasi
kelemahan
mampu menjelaskan
faktor
resiko
dari
lingkungan
Mampu memodifikasi
gaya
hidup
untuk
mencegah trauma
Setelah dilakukan
tidak mengalami trauma,
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Mampu
mengenali
perubahan
status
kesehatan
Indentifikasi sumber daya yang dibutuhkan

Pertimbangankan aksesibilitas, preferensi
konsumen, dan biaya dalam perencanaan
program
Fall prevention:
Safe Home and

Enviroinmen
Kenali kognitif atau fisik pasien yang mungkin

meningkatkann potensi jatuh di lingkungan
tetrtentu
Identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh
Identifikasi karakter lingkungan yang
meningkatkan potensi jatuh (cth. Lantai yang
licin dan tangga)
Monitor keseimbangan dan tingkat kelelahan
dengan ambulasi
Ajarkan pasien untuk meminimalkan cedera
jatuh
Tempatkan alat-alat yang dijangkau pasien

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
menyusui b.d :
Kelainan pada bayi

Bayi mendapatkan
makanan
tambahan
menggunakan
puting buatan
Diskontinuitas
pemberian asi
Kurangnya
pengetahuan
Kecemasan atau
sikap ibu yang
ambivalen
Kelainan pada
payudara ibu
Pasangan atau
keluarga tidak
mendukung
Reflek menghisap
bayi buruk
Prematuritas
NO RM
RUANG
JAM
:
:
:
TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
(Nursing Outcome)
Breastfeeding
estabilishment infant
Setelah dilakukan
pemberian ASI efektif,
Mencengkram dan
menghisap aerola
dengan cepat
Menghisap dan
menempatkan lidah
bayi dengan benar
Suara menelan bayi
dapat didengar
Minimal enyusui 8 kali
sehari
Kepuasan bayi setelah
menyusui
Kenaikan berat badan
sesuai usia
Breastfeeding assistance
Pantau kemampuan bayi untuk menghisap

Dorong ibu untuk meminta bantuan perawat
pada saat menyusui
Pantau kemampuan bayi untuk memhami
puting
Instruksikan ibu untuk memantau bayi dalam
menghisap
Dorong kenyamanan dan privasi dalam upaya
awal untuk menyusui
Dorong ibu untuk menyusui kedua
payudaranya secara bergantian
Anjurkan ibu pada posisi menyusui yang tepat
Monitor integritas kulit disekitar puting
Lactation counseling
Ajarkan orang tua tentang pemberian ASI

Berikan dukungan pada ibu dalam
memberikan ASI
Demonstrasikan pelatihan menghisap yang
sesuai
Ajarkan relaksasi pijat payudara
Kaji pengetahuan ibu dalam pemberian ASI
Kaji kemampuan bayi untuk menyusui dan
Riwayat
pembedahan
payudara
sebelumnya
Riwayat kegagalan
menyusui
Keletihan atau
penyalit maternal
Asupan cairan
yang kurang
Ditandai dengan
DS :
DO:
Ketidakadekuatan
suplai asi
Bayi menggeliat
dan menangis di
payudara ibu
Rewel dan menagis
dalam waktu 1 jam
setelah menyusui
Ketidakmampuan
bayi untuk
menempel pada
payudara ibu
dengan benar
Pengosongan
masing-masing
payudara setiap
kali menyusui yang
tidak sempurna
Menghisap pada
payudara tidak
kontinyu
Puting terus lecet
pada minggu
pertama
Menunjukkan
tanda ketidak
adekuatan asupan
bayi
Breastfeeding
estabilishment
maternal
Setelah dilakukan
Nyaman saat posisi
menyusui
Reflek menelan bayi
baik
Tehnik untuk
mencegah puting nyeri
Menghindari
penggunaan dot pada
bayi
Menghindari
pemberian air pada
bayi
Asupan cairan ibu baik
Memompa payudara
adekuat
Kepuasan pada proses

menyusui
Breastfeeding
maintance
Setelah dilakukan
Pertumbuhan bayi
direntang normal
Kemampuan
mengumpulkan dan
menyimpan ASI secara
aman
Tehnik untuk
mencegah nyeri
payudara
Kesadaran bahwa
menyusui dapat terus
melampaui masa bayi
Dirasakan adanya
dukungan keluarga
untuk menyusui
Dirasakan adanya
dukungan untuk
melanjutkan menyusui
pada saat bekerja
Pengetahuan tentang
manfaat dari menyusui
menghisap secara efektif

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NO RM
RUANG
JAM
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
Resiko
b.d :
Aspirasi Aspiration
Prevention
(Pencegahan
Peningkatan
aspirasi)
tekanan dalam
lambung
Elevasi tubuh
bagian atas
Penurunan tingkat
kesadaran
Peningkatan residu
lambung
Menurunnya fungsi
spingter esofagus
Gangguan
menelan
NGT
Penekanan reflek
batuk dan
gangguan reflek
Penurunan
motilitas
gastrointestinal
Setelah dilakukan
tidak terjadi aspirasi,
Pasien dapat bernafas
dengan mudah
Identifikas pfaktor
resiko
Hindari faktor resiko
Posisikan dudukm
ketika makan dan
minum
Pilih makanan yang
mudah ditelan
Berikan cairan sesuai
kebutuhan
Respiratory Status
(Status Respirasi :
Ventilasi)
Setelah dilakukan
:
:
:
Pencegahan Aspirasi
Monitor tingkatan kesadaran, reflek batuk dan

kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik setelah makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil-kecil
Haluskan obat sebelum pemberian
Naikan kepala 30-45 derajat setelah makan
RR normal
Irama nafas normal
Suara paru perkusi
Tidak menggunakan
otot bantu pernafasan
Tidak ada retraksi
dinding dada
Tidak ada akumulasi
secret
Swallowing status
(Status menelan)
Setelah dilakukan
Pasien mampu
menelan, mengunyah
tanpa aspirasi dan
mampu melakukan
oral hygine
Produksi saliva normal
Tidak ada refluk
gastrik
Kemampuan
mengunyah
Muntah tidak ada
Tidak ada keluhan saat

menelan

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Hipertermia b.d :
anestesia
penurunan
respirasi
dehidrasi
pemajanan
lingkungan yang
panas
penyakitnya
pemakaian
pakaian yang tidak
sesuai dengan
suhu lingkungan
peningkatan laju
metabolisme
medikasi
trauma
aktivitas
berlebihan
Ditandai dengan :
DS :
NO RM
RUANG
JAM
:
:
:
TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
(Nursing Outcome)
Termoregulasi
Setelah dilakukan
termoregulasi normal,
suhu tubuh normal
nadi dan RR dalam
rentang normal
tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing
Fever treatment
monitor suhu sesering mungkin

monitor iwl
monitor warna dan suhu kuit
monitor tekanan darah ,nadi dan RR
monitor penurunan tingkat kesadaran
monitor hasil laboratorium darah lengkap
monitor intake dan output
berikan anti piretik
berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
selimuti pasien dengan kain yang tipis
lakukan tapid sponge
kolaborasi pemberian cairan intravena
kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
tingkatkan sirkulasi udara
berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
monitor suhu minimal tiap dua jam

monitor tanda tanda hipertermi dan hipotermi
tingkatkan intake cairan dan nutrisi
DO :
Konvulsi
kulit kemerahan
peningkatan suhu
tubuh diatas
kisaran normal
kejang
takhikardi
tackhipnea
kulit terasa hangat
tanda tanda vital
abnormal
monitor warna dan suhu kuit

monitor tekanan darah ,nadi dan RR

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
NO RM
RUANG
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
(Nursing Outcome)
Ketidak
seimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh b.d :
nutrition status
nutrition status food
and fluid intake
nutrition status :
nutrient intake
faktor biologis
faktor ekonomis
ketidakmampuan
untuk
mengabsorbsi
nutrient
ketidakmampuan
untuk mencerna
makanan
ketidakmampuan
untuk menelan
makanan
faktor psikologis
Ditandai dengan :
DS :
DO :
kram abdomen
nyeri abdomen
menghindari
weight controle
Setelah dilakukan
ketidakseimbangan nutrisi
dapat diatasi , dengan
kriteria hasil :
adanya peningkatan
berat badan sesuai
tujuan
berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
tidak ada tanda tanda
mal nutrisi
menunjukan
peningkatan fungsi
pengecapan dan
menelan
tidak terjadi
:
:
:
Nutrition management
kaji adanya alergi makanan

kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dbutuhkan
pasien
anjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe
anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vit c
berikan substansi gula
yakinkan diit yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition monitoring
monitor adanya penurunan berat badan
monitor interaksi anak dan orang tua selama
makan
monitor lingkingan selama makan
monitor turgor kulit
monitor mual dan muntah
monitor hasil laboratorium
kolaborasi pemberian terapi jika di
perlukan.....................
makanan
berat badan 20
%atau lebih
dibawah berat
badan ideal
diare
bising usus
hiperaktif
kurang minat pada
makanan
membran mukosa
pucat
sariawan rongga
mulut
mengeluh
gangguan sensasi
rasa
mengeluh
gangguan sensasi
rasa
kelemahan otot
untuk menelan
kelemahan otot
untuk mengunyah
penurunan berat
badan yang berarti
CIAMIS,..................
PERAWAT
(..................................)

Lembar Diagnosa Keperawatan Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Diagnosa Keperawatan Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

RSUD KABUPATEN CIAMIS

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor status hidrasi ( kelembaban

Monitor berat pasien sebelum dan

Kaji lokasi dan luas edema

Monitor masukan makanan / cairan dan

Atur kemungkinan tranfusi

Shock management : Cairan

kurang dari 90 mmHg

Kaji tingkat kekurangan oksigen