LAPORAN KASUS

CKD

Pembimbing
dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa
Intan Soraya
030.05.118

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta
Periode 12 November 2012 19 Januari 2013

Lembar Pengesahan

Nama

: Intan Soraya

NIM

: 030.05.118

Universitas

: Universitas Trisakti

Fakultas

: Kedokteran

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan

: Ilmu Penyakit Dalam

Periode Kepaniteraan Klinik

: 12 November 2012 19 Januari 2013

Judul Laporan Kasus

: CKD

TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Penguji

dr.Syaifun Niam,Sp.PD

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

Nama mahasiswa : Intan Soraya

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Dx: CKD stage V, HT stage III, DM tipe 2

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien

: Tn.E S U

Umur

: 47 Tahun

Alamat

: Tegal Sari Barat no.125 RT/RW 006/11

Masuk RS

No RM

: 198894

Ruang

: Yudistira

Status

: Umum

: 07 Desember 2012

DATA DASAR
I.

SUBYEKTIF
Anamnesa
Keluhan utama

: sesak napas 30menit SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Lokasi

: Di bagian dada kanan dan kiri

Onset dan kronologis :

Riwayat Sesak napas dirasakan sejak 30menit sebelum
masuk RS. Dimana
sebelumnya pasien menjalani rawat inap di
RS.Elisabeth selama 3 hari dengan keluhan sesak nafas. Pasien
mengeluh Batuk berdahak dirasakan 1bulan yang lalu.
Gejala sesak napas dirasakan sedikit demi sedikit dan
semakin hari semakin berat. Pasien merasa sangat sesak selama satu
minggu sebelum masuk rumah sakit.
Kualitas
mengganggu

Sesak napas dan Batuk berdahak dirasakan

aktivitas sehari - hari.

Kuantitas

terus menerus

Sesak napas dan Batuk berdahak dirasakan

sepanjang hari.

Faktor yang memperberat

: Aktivitas dan berbaring

Faktor yang memperingan

duduk.
Gejala Penyerta
terasa sakit,
terasa lemas

: Istirahat dalam keadaan setengah

: Pasien juga mengeluhkan perut sebelah kiri

sulit kencing , dan badan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi,
diabetes mellitus.
Pasien mengatakan Pernah mendapat pengobatan
FDC tahun 2005, 2007, 2010 dan telah dinyatakan sembuh tetapi pasien
masih merokok.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak pernah ada yang
mengalami batuk
seperti yang ia derita.
Riwayat Psikososial
Pasien seorang supir angkot, dan tinggal bersama keluarga.
Pasien
mengatakan disekitar tempat tinggal pasien tidak ada yang
mengalami batuk terusmenerus seperti yang ia derita saat ini.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis

Kondisi umum : Tampak sakit sedang

Tanda vital : TD : 190/100

Suhu

: 36

Nadi: 100 x/menit

RR : 24x/menit

Kepala

Mata

: Normocephali
: Sklera ikterik ( - / - )
Konjungtiva anemis ( - / -)

Thorax

Dada bagian belakang :

Inspeksi Bentuk dada bagian belakang normal
Bentuk skapula simetris
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan
Palpasi
kuat bagian

Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus lebih

paru kanan.

Perkusi Pada dada kiri bagian belakang terdengar redup setinggi

thorakal VI.

Pada punggung kanan terdengar Sonor.

Batas paru kanan pada thorakal X
Peranjakan diafragma setinggi 5cm pada punggung kanan.
Auskultasi Terdengar bunyi rhonki basah kasar pada kedua
lapangan paru
Dada bagian depan

Inspeksi Tidak tampak deviasi trakhea.

Tidak terlihat adanya spider navi.
Pernafasan terlihat ireguler.
Palpasi Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
(supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila
).
Stem fremitus lebih kuat pada paru kanan.
Gerakan nafas pada paru kanan lebih kuat dibandingkan
pada paru kiri.
Perkusi

Nyeri ketuk (-).

Perkusi sonor.
Auskultasi Terdengar bunyi rhonki basah kasar pada kedua
lapangan paru
suara pernafasan menurun

Cardiovaskular :
Inspeksi Tidak terlihat pulsasi epigastrium.

Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS V pada lateral

midcalvicula sinnistra.
Perkusi
midclavicula

Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral

sinistra.
Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra
Batas kanan tidak dapat dinilai

Auskultasi Bunyi jantung I dan II terdengar ireguler dan

cepat, tidak
didapatkan adanya murmur
ataupun gallop.

Abdomen :
Inspeksi Perut datar, tidak terdapat striae, dan tidak
terdapat tandatanda peradangan dan hernia pada
umbilical.
Auskultasi Bising usus + ( normal ), tidak terdengar bruit
maupun friction
rub.
Palpasi pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri
tekan
superfisial dan viseral negatif, hepar,
ginjal dan lien tidak teraba.
Perkusi Didapatkan bunyi timpani pada keempat kuadran
abdomen
Traube space
Batas hepar atas pada ICS V
Liver span 7 cm
Tidak ditemukan adanya ascites

Ekstremitas
Akral hangat pada keempat ekstremitas dan
tidak terdapat oedema
pada kedua ekstremitas bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan

7 Des 2012

Hemoglobin

8,1

Hematokrit

25,8 %

Trombosit

320.000

Leukosit
HBsAg

9.620
(-) negatif

Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan
GDS
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
Kolesterol total
Trigliserid
SGOT
SGPT
Total Protein
Albumin
Tanggal Pemeriksaan
Ureum
Kreatinin
Calcium
Kalium
Natrium

7 Des 2012
234
191,3
15,02
8,42
186
136
10,7
6,1
7,48
2,94
9 Des 2012
203,9
18,11
1,23
5,3
133

Nilai normal
70 115 mg/dl
18 55 mg/dl
0,9 1,3 mg/dl
2,3 6,1 mg/dl
< 200 mg /dl
50 200 mg/dl
<37 U/L
<41 U/L
6,6 8,8 g/dl
3,5 5,2 g/dl
Nilai normal
18 55 mg/dl
0,9 1,3 mg/dl
1,12 1,32 mmol/L
3,5- 5,2 mmol/L
134-147 mmol/L

HASIL RONTGEN Foto Thorax

Cardiomegally
Suspek KP lama aktif disertai atelektasis dan multiple tuberculoma
Adanya metastasis paru belum dapat disingkirkan
Efusi pleura duplex, kiri lebih banyak

Hasil USG Abdomen

Cholelithiasis multiple disertai cholecystitis kronis
Proses kronis difus kedua ginjal dengan ukuran cenderung mengecil
Efusi pleura kiri minimal

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem :
1. Dispneu dan Batuk kronis
Ass : PPOK, TBC paru, Efusi Pleura, Edem paru
IpDx : Rontgen Paru AP, BTA, Spirometri, Pungsi pleura
IpTx :
Oksigen O2 3L/mnt
Salbutamol 3 x 5 mg
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Ranitidin 3 x 1 amp
Nebul : ventolin dan flixotide / 4jam kalau sesak
IpMx : TTV, hasil laboratorium
IpEx : kurangi merokok, teratur minum obat FDC
2. Retensio urine dan nyeri pinggang kiri belakang
Ass: batu ginjal, gagal ginjal, hipertrofi prostat
IpDx: USG abdomen, tes faal ginjal, urin rutin, cek lab lengkap
IpTx :
Pasang DC
IpMx : ekskresi urin, urin rutin
IpEx : menjelaskan terapi pada pasien dan keluarga

3. Hiperglikemia
Ass : E/ DM tipe 2 atau TGT (toleransi glukosa terganggu)
Komplikasi: Retinopati, Nefropati, Neuropati, Cardiomiopati,
Cerebrovaskular
IpDx:
GD 1&2, HbA1C, TTGO
Funduskopi
Ureum, creatinin
Urin rutin
Rontgen thorax, USG abdomen, ECG, EMG
Reflex patologis
IpTx : olahRaga, diet, obat anti diabetik, insulin
IpMx : GDS
IpEx : modif gaya hidup
4. CKD stage V / sindrom uremia
Ass : Peningkatan Ureum Creatinin, Sesak, Oedem ekstremitas,
Asites, Hipertensi, Infeksi, Hiperkalemia, Hipoalbumin, Anemia,
Overhidrasi
IpDx : ureum creatinin, urin rutin, USG abdomen, USG ginjal (akut,
kronik)
IpTx :
Diet protein : - belum HD 0,6-0,8 gr / KgBB
- sudah HD 1 gr / KgB
Infus Kidmin 12 tpm
Furosemide 2 x 2 amp
Aminoral 3 x 2 mg
Asam folat 3 x 1
Bic nat 2 x 1
Tensivask 1 x 10mg
Micardis 1 x 1
Gliquidone 1 x 1
CaCO3 3 x 500mg
Sodime 1 x 1 gr
IpMx : TTV , Ureum - Creatinin
IpEx : konsul Hemodialisa, Diet rendah protein, rendah kalium,
rendah garam,
kurangi minum
5. Hiperurisemia
Ass : produksi meningkat atau ekskresi menurun
Komplikasi : batu ginjal , GOUT
IpDx : fungsi ginjal dan periksa ureum, creatinin
IpTx :
Allopurinol jika fungsi ginjal terganggu
Probenesid jika fungsi ginjal normal
IpMx : asam urat
IpEx : diet rendah purin