PROTOKOL

KEMOTERAPI
ONKOLOGI
GINEKOLOGI

JULI
2012

DAFTAR ISI

Daftar Isi

Persyaratan Kemoterapi

Protokol Kemoterapi Cyclophosphamide Cisplatin (CP)

Protokol Kemoterapi Epirubicin Carboplatin (EP)

Protokol Kemoterapi Doxorubicin Carboplatin

Protokol Kemoterapi Docetaxel - Liposome Doxorubicin

Protokol Kemoterapi MMC Bleomycin (MB)

Protokol Kemoterapi PVB (Cisplatin-Vinblastin-Bleomycin)

10

Protokol Kemoterapi Docetaxel Oxaliplatin

11

Protokol Kemoterapi Docetaxel Carboplatin

12

Protokol Kemoterapi Paclitaxel Carboplatin

13

Protokol Kemoterapi Gemzitabin

14

Protokol Kemoterapi Docetaxel Gemzitabin

15

Protokol Kemoterapi Oxaliplatin Gemzitabin

16

Protokol Kemoterapi Cisplatin Ifosfamide

17

Protokol Kemoterapi Oxaliplatin Ifosfamide

18

Protokol Kemoterapi Bleomycin, Etoposide, Carboplatin (BEP)

19

Protokol Kemoterapi Tunggal (PTG)

20

Protokol Kemoterapi Methotrexate Etoposide (ME)

21

Protokol Kemoterapi VAC

22

Protokol Kemoterapi EMACO

23

Protokol Kemoterapi Docetaxel (kemoradiasi)/weekly

25

Follow Up Pasca Kemoterapi

26

PERSYARATAN KEMOTERAPI
1. Sudah di ACC oleh DPJP
2. Keadaan umum baik (Skor ECOG 0- 2 atau Karnofsky 50-100 )

ECOG 0 = Karnofsky 100; 90100

ECOG 1 = Karnofsky 8090; 7080

ECOG 2 = Karnofsky 6070; 5060

SKOR ECOG/WHO/ZUBROD
0
1

3
4
5

Asimptomatik (Dapat melakukan aktivitas sepenuhnya).

Asymptomatic. (Fully active, able to carry on all predisease activities without
restriction).
Simptomatik (Terbatas dalam beraktivitas, tetapi dapat melakukan pekerjaan
ringan)
Symptomatic but completely ambulatory. (Restricted in physically strenuous
activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature.
For example, lighthousework, office work).
Simptomatik, (Dapat melakukan aktivitas untuk kebutuhan pribadi)
Symptomatic, < 50% in bed during the day. (Ambulatory and capable of all self
care but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of
waking hours).
Simptomatik, (Membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas pribadi)
Symptomatic, > 50% in bed, but not bedbound. (Capable of only limited selfcare,confined to bed or chair 50% or more of waking hours).
Tidak dapat melakukan aktivitas (hanya di tempat tidur)
Bedbound. (Completely disabled. Cannot carry on any self-care. Totally confined
to bed or chair).
Meninggal
Death

KRITERIA KARNOFSKY (%)

Mampu melakukan aktivitas normal dan
bekerja; tidak membutuhkan penanganan
khusus
(Able to carry on normal activity and to

Normal tidak ada keluhan;

100 complaints; no evidence of
disease).
90

(no

Mampu melakukan aktivitas

2

normal; (Able to carry on normal

activity; minor signs or symptoms
of disease).
80

Melakukan aktivitas normal dgn

bantuan (Normal activity with
effort; some signs or symptoms of
disease.)

70

Tidak dapat melakukan aktivitas

normal. Dapat memenuhi
kebutuhan pribadi (Cares for self;
unable to carry on normal activity
or to do active work).

60

Memerlukan bantuan untuk

memenuhi kebutuhan pribadi
(Requires occasional assistance,
but is able to care for most of his
personal needs).

50

Memerlukan asisten dan perawatan

medis (Requires considerable
assistance and frequent medical
care).

40

Membutuhkan perawatan khusus

(Disabled; requires special care
and assistance).

30

Sangat tidak mampu (Severely

disabled; hospital admission is
indicated although death not
imminent.

20

Memerlukan terapi aktif suportif

(Very sick; hospital admission
necessary; active supportive
treatment necessary).

10

Fatal ,sangat progresif (Moribund;

fatal processes progressing rapidly.

Meninggal (Dead)

work; no special care needed).

Tidak mampu bekerja; Mampu

melakukan pekerjaan untuk kebutuhan
pribadi.
(Unable to work; able to
live at home and care for most personal
needs; varying amount of assistance
needed).

Tidak mampu untuk melakukan

kebutuhan pribadi.
(Unable to care for self; requires
equivalent of institutional or hospital
care; disease may be progressing rapidly.

Perbandingan antara ECOG dan Karnofsky

ECOG 0 = Karnofsky 100; 90100

ECOG 1 = Karnofsky 8090; 7080

ECOG 2 = Karnofsky 6070; 5060

ECOG 3 = Karnofsky 4050; 3040

ECOG 4 = Karnofsky 2030;1020

3. Persyaratan laboratorium
Hemoglobin

: > 10 gr%

Leukosit

: > 3500 mg/dl

Trombosit

: > 150.000

Fungsi Ginjal

: Ureum dan Creatinin normal, CCT > 65

Fungsi Hati

: SGOT dan SGPT normal.

Bila hasil laboratorium tidak normal kemoterapi dapat diberikan

dengan sliding dose

PROTOKOL KEMOTERAPI CYCLOPHOSPHAMIDE CISPLATIN (CP)

Tanggal
Nama
Seri ke

Jam ke

Contoh
BB: 48.5 kg.
TB: 145 cm.
LP: 1.38 m2

:
:
: .

Cairan

Obat

00.00

Glucose 5%

Habis dalam 2 jam

02.00

Nacl 500 ml

02.10

Cyclophosphamide 800 mg
(600 mg x LP)

Habis dalam 2 jam + Ranitidin 50 mg (IV

bolus)
Melalui slang infus 10 menit

03.30

Ondansetron 1 ampul

Masukkan dalam sisa Nacl

03.50

Ondansetron 2 ampul

Masukkan dalam Glucose 500 cc dan habiskan

dalam waktu 20 jam (infus dipasang dalam
slang three way)

4.00

Nacl 500 ml

Habis dalam 2 jam

Masukkan dalam botol infus
IV

Cisplatin 35 mg (1/2x50mg xLP)

Oradexon 5 mg.
6.00

Nacl 500 ml
Cisplatin 35 mg (1/2 x 50mgxLP)

Habis dalam 2 jam

Masukkan dalam botol infus

8.00

Nacl 500 ml

Habis dalam 2 jam + Ranitidin 50 mg (IV bolus)

10.00

Glucose 500 ml
Oradexon 5 mg.

Habis dalam 2 jam

IV

12.00

Nacl 500 ml

Habis dalam 2 jam

Catatan :
- Bila urine < 100 ml/jam beri Furosemide 1 amp. IV

Mengetahui
Perawat penanggung jawab
(

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K))

PROTOKOL KEMOTERAPI EPIRUBICIN CARBOPLATIN (EP)

Tanggal
Nama
Seri
Jam ke

Contoh
TB : 157 cm
BB : 55 kg.
LP : 1.54 m2

: ..
: .
:
Cairan

Obat

00.00

Glucose 5%

Habis dalam 2 jam

02.00

NaCl 500 ml

Habis dalam 2 jam

03.00

Epirubicin 170 mg.

(110 mg x LP)

Dalam slang infus selama 5 menit

(tiap kemasan 10 mg.ditambahkan 5 ml
aquadest steril; 50 mg ditambahkan 25 ml
aquadest steril; jadi konsentrasi 2 mg/ml)

03.30

Ondansetron 1 ampul

Masukkan dalam sisa Nacl

03.45

Ondansetron 2 ampul

Masukkan dalam Glucose 500 cc dan habiskan

dalam waktu 16 jam (infus dipasang dalam slang
three way)

4.00

Habis dalam 2 jam

Masukkan dalam botol infus

8.00

NaCl 500 ml
Carboplatin 250 mg.
(1/2 x 400mg x LP)
Nacl 500 ml
Carboplatin 250 mg
(1/2 x 400mg x LP)
NaCl 500 ml

12.00

Glucose 500 ml

Habis dalam 4 jam

16.00

Nacl 500 ml

Habis dalam 4 jam

20.00

Glucose 500 ml

Habis dalam 4 jam

6.00

Habis dalam 2 jam

Masukkan dalam botol infus
Habis dalam 4 jam

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

PROTOKOL KEMOTERAPI DOXORUBICIN CARBOPLATIN

Tanggal
Nama
Seri ke

Jam ke

: ..
: ..
:

Cairan

Obat

00.00

Glucose 5%
Paloxi 1 vial IV

Habis dalam 2 jam

02.00

Doxorubicin 60 mg.
(45 mg x LP)

Masukkan dalam Nacl 100 ml

02.30

Nacl 0,9% 500 ml

Habis dalam 2 jam

04.30

Nacl 500 ml
Carboplatin 450 mg
(400 mg x LP)

Habis dalam 2 jam

Masukkan dalam botol infus

06.30

Nacl 500 ml

Habis dalam 2 jam

Catatan :
- Pasang dauer katheter
- Bila urine < 100 ml/jam beri Furosemid 1 amp. IV

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

PROTOKOL KEMOETRAPI DOCETAXEL + LIPOSOME DOXORUBICIN

3 WEEKLY
Jam ke
08.00

10.00
11.00
13.00
16.00

Keterangan
Nacl 0,9%
500 ml habis dalam 2 jam
Inj.Paloxi
0.25 mg
Inj.Oradexon
20 mg
Docetaxel 120 mg (75 mg x LP) dalam Nacl 250 mg habis dalam 1 jam
Nacl 0,9% 500 ml habis dalam 2 jam
Dextrose 5% 250 ml + Liposome Doxorubicin 80 mg (60 mg x LP), habis
dalam 3 jam.
Observasi pernafasan, DD, N, tiap 15 menit 1 jam pertama
Inj.Paloxi 0.25 mg; Nacl 0.9% 250 ml dalam 1 jam

Catatan:
Sebelum memulai pemberian Docetaxel + Caelyx minta statement kondisi
kesehatan jantung
Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

PROTOKOL KEMOTERAPI MMC BLEOMYCIN (MB)

Contoh
Tanggal
:
BB
: 54 kg.
Nama
:
TB
: 151 cm.
Seri
:
LP
: 1.48
Jam ke
0
2

Uraian

Keterangan

a. Pasang Nacl 0,9% 500 ml

a. Pasang Dextrose 5% 500 ml
b. Mitomycin-C 15 mg. dalam 10 ml. Aqua
(10 mg x LP)
c. Bleomycin 15 mg. diencerkan dengan 5 ml Nacl.
d. Ondansetron 1 amp. (8 mg).
e. Kalmethason 20 mg.

Habis dalam 2 jam

Habis dalam 2 jam
Suntikkan dalam slang infus
3 menit
Melalui slang infus
Melalui slang infus 10 menit
Melalui slang infus

Catatan:
Bleomycin disuntikan (IV) lagi pada minggu 2 dan ke 3
Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

PROTOKOL KEMOTERAPI PVB (Cisplatin-Vinblastin-Bleomycin)

Tanggal
Nama
Seri

Jam ke

:
:
: ..

Uraian

Keterangan

a. Pasang Nacl

Habis 2 jam

a. Pasang Dextrose 5%
b. Vinblastine 3 mg
c. Bleomycin diencerkan dengan
5 ml. Nacl, kemudian
disuntikkan
15 mg ( 1 vial)

Habis 2 jam
Melalui slang infus selama 1 menit
Melalui slang infus
(diulang setiap minggu)

3.50

Melalui slang infus 10 menit

Paloxi 1 amp (0.25 mg)

Habis dalam 2 jam

Masukkan dalam botol infus

a. Nacl 500 ml
6

b. Cisplatin 30 mg (1/2 x 50 mg X
LP)

a. Nacl 500 ml
b. Cisplatin 30 mg (1/2 x 50 mg X

10
12

LP)

a. Dextrose 5%
a. Dextrose 5%

Habis dalam 2 jam

Masukkan dalam botol infus
Habis 2 jam
Habis 2 jam
Melalui slang infus selama 1 menit

Vinblastine 3 mg.

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

10

PROTOKOL KEMOTERAPI DOCETAXEL - OXALIPLATIN

Tanggal
Nama
Seri
Jam ke
00.00
02.00
04.00
05.00
07.00

:
:
:
Keterangan
Nacl 0.9% 500 ml + Oradexon 20 mg , 250 ml/jam
Paloxi 1 IV + Ranitidin 1 amp
Docetaxel 100 mg (75 mg x LP) dalam Nacl 0,9% 250 ml (ECOSOL) habis
dalam 2 jam
Nacl 250 ml + Neurobion 5000, 250 ml/jam
Dextrose 5% 250 ml + Oxaliplatine 150 mg (100 mg x LP) habis dalam 2
jam
Nacl 0.9% 100 ml habis 15 menit

Jenis Docetaxel a.l. adalah Taxotere

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

11

PROTOKOL KEMOTERAPI DOCETAXEL - CARBOPLATIN

Tanggal
Nama
Seri
Jam ke
00.00
02.00
04.00
10.00
12.00
14.00
16.00

: .
: .
: ..
Keterangan
NaCl 0.9% 500 ml, 250 ml/jam
NaCl 0.9% 500 ml 250 ml/jam
Paloxi 0.25 mg
Oradexon inj 20 mg
Docetaxel 120 mg (75 mg x LP) dalam NaCl 0,9% 500 ml (ECOSOL) /6
jam
NaCl 0.9% 500 ml, 250 ml/jam
NaCl 0.9% 500 ml + Neurobion 5000 , 250 ml/jam
600 mg Carboplatin (400 mg x LP) dalam 500 ml NaCl 0.9% /2 jam
NaCl 0.9% 500 ml/2 jam
Leukokine

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

12

PROTOKOL KEMOTERAPI CARBOPLATIN-PACLITAXEL

Tanggal
Nama
Seri
Jam ke

: .
: .
:
Cairan

00.00-00.30

NaCl 0,9 % 100 ml

00.30-01.30

NaCl 0.9% 250 ml

01.30-02.00

NaCl 0,9 % 100 ml

02.00-05.00

NaCl 0,9% 250 ml

05.00-05.30

NaCl 0,9% 100 ml

Kemoterapi

Obat

Kalmethason 20 mg
Ondasetron 8 mg IV
Carboplatin . mg
(300 mg x LP)
Neurobion 5000 1 amp
Paclitaxel . mg
(175 mg x LP)

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

13

PROTOKOL KEMOTERAPI GEMZITABIN

Tanggal
Nama
Seri
Jam ke

: .
: .
:
Cairan

Kemoterapi

Obat

Hari I
00.00-02.00

Asering + Neurobion 5000 1 amp

02.00-03.30

NaCl 0,9 %

03.30-04.00

NaCl 0,9 % 100 ml

Oradexon 20 mg
Paloxi 1 (IV)
Gemzitabin 1600 mg
(1000 mg x LP)
-

Hari VIII
00.00-02.00

Asering + Neurobion 5000 1 amp

02.00-03.30

NaCl 0,9 %

03.30-04.00

NaCl 0,9% 100 ml

Oradexon 20 mg
Paloxi 1 (IV)
Gemzitabin 1600 mg
(1000 mg x LP)
-

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

14

PROTOKOL KEMOTERAPI DOCETAXEL - GEMZITABIN

Tanggal
Nama
Seri
Jam ke

: ..
: ..
: ..
Cairan

Kemoterapi

Obat

Hari I
00.00-02.00

NaCl 0,9% 500 ml

02.00-03.00

NaCl 0,9% 250 ml

03.00-05.00

NaCl 0,9% 500 ml

05.00- 06.30

NaCl 0,9% 250 ml

06.30- 07.00

Dexamethason 20 mg
Paloxi 0.25 mg (IV)

Docetaxel . mg (75 m x
LP) habis dalam 1 jam
-

Drip
Dexamethason 15 mg
Neurobion 5000 1 amp

Gemzitabin mg
(1000 mg x LP)
-

Drip

Hari VIII
00.00-02.00

NaCl 0,9% 500 ml

02.00-03.30

NaCl 0,9% 250 ml

03.30-04.00

NaCl 0,9% 100 ml

Dexamathason 20 mg
Paloxi 0.25 mg (IV)
Neurobion 5000 1 amp

Gemzitabin mg
(1000 mg x LP)

Drip

Jenis Docetaxel a.l. adalah Taxotere

Jenis Gemzitabine a.l. adalah Gemzar
Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

15

PROTOKOL KEMOTERAPI OXALIPLATIN - GEMZITABIN

Tanggal
Nama
Seri

: ..
: ..
: ..

Jam ke

Cairan

Kemoterapi

Obat

Hari I
00.00-02.00

Asering

02.00-03.30

Glucose 250 ml

03.30-05.30

Asering + Neurobion 5000 1 amp

05.30- 07.00

Nacl

07.00- 07.30

Nacl 100 ml

Zantadin 2 amp IV
Oradexon 20 mg
Paloxi 0.25 mg (IV)

Oxaliplatin 150 mg
(100 mg x LP)
-

Oradexon 15 mg

Gemzitabin 1400 mg
(1000 mg x LP)
-

Hari VIII
00.00-02.00

Asering + Neurobion 5000 1 amp

02.00-03.30

Nacl

03.30-04.00

Nacl 100 ml

Oradexon 20 mg
Paloxi 0.25 mg (IV)
Gemzitabin 1400 mg
(1000 mg x LP)
-

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

16

PROTOKOL KEMOTERAPI CISPLATIN + IFOSPHAMIDE

Tanggal
Nama
Seri
Jam ke
00.00
02.00
04.00
06.00
10.00
34.00
15.00

: ..
: ..
: ...
Uraian
NaCl 0,9% 500 ml
NaCl 0,9% 500 ml + Platosin .mg (50
mg x LP)
NaCl 0,9% 500 ml
NaCl 0,9% 500 ml + Mesna .mg
(20%)
NaCl 0,9% 1000 ml + Ifosphamide
gr (2 gr x LP)
NaCl 0,9% 500 ml + Mesna mg
(50%)
NaCl 0,9% 500 ml
Leukokine SC

Keterangan
Habis dalam 2 jam
Habis dalam 2 jam
Habis dalam 2 jam
Ondasetron 8 mg IV
Threeway Mesna mg (100%)
Habis dalam 5 jam

Jenis Ifosphamide a.l. adalah Holoxan

Jenis Mesna a.l. adalah Uromitexan
Catatan :
- Pasang dauer katheter
- Bila urine < 100 ml/jam beri Furosemide 1 amp. IV
Mesna 1
Mesna + Ifosphamide
Mesna 3

20% ( 4 jam)
100% (24 jam)
50% ( 5 jam)

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K

17

PROTOKOL KEMOTERAPI OXALIPLATIN + IFOSPHAMIDE

Tanggal
Nama
Seri
Jam ke
00.00
01.00
03.00
05.00
29.00
41.00

: ..
: ..
: ...
Keterangan
Nacl 0.9% 250 ml + Oradexon 10 mg habis 1 jam, bolus Paloxi
Dextrose 5% 250 ml + Oxaliplatin 150 mg (100 mg x LP) habis dalam 2 jam

Nacl 0.9% 500 ml + Uromitexan 800 mg habis dalam 2 jam

Paralel I 4 gr. Ifosfamide dalam 1000 ml Nacl (3 gr x LP)
II 4 gr Uromitexan 1000 ml Nacl ----- habis dalam 24 jam
2 gr Uromitexan dalam 1000 ml habis dalam 12 jam
Bilas Nacl 250 ml 0.9% habis dalam 30 menit
Bolus Paloxi IV
Neulastim SC

Catatan :
-

Pasang dauer katether

Bila urine < 100 ml/jam beri Furosemid 1 amp. IV

Mesna 1
Mesna + Ifosphamide
Mesna 3

20% ( 4 jam)
100% (24 jam)
50% ( 5 jam)

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

18

PROTOKOL KEMOTERAPI BLEOMYCIN, ETOPOSIDE, CARBOPLATIN

(BEP)
Tanggal
: .
Nama pasien : .
Seri
: .
Hari ke
I

II

III

Infus
NaCl 0,9% 500 cc
2 jam
Dextrose 5%. 250 cc
(bilas)
NaCl 0,9% 500 cc
2 jam
Dextrose 5% 250 cc
(bilas 1 jam)
NaCl 0,9% 500 cc
30 menit

Kemoterapi
Etoposide 100 mg (drip)

NaCl 0,9% 500 cc

2 jam
Dextrose 5%. 250 cc
(bilas)
NaCl 0,9 % 500 cc
30 menit

Etoposide 100 mg (drip)

Paloxi 0.25 mg (drip)

Bleomycin 15 mg (drip)
diencerkan dengan 5 ml NaCl,
kemudian disuntikkan 15 mg
(1 vial)
Etoposide 100 mg (drip)

Paloxi 0.25 mg (drip)

NaCl 0,9% 500 cc

2 jam
Dextrose 5% 250 cc
(bilas)
NaCl 0,9% 500 cc
30 menit

Paloxi 0.25 mg (drip)

Carboplatin . mg (drip)
(400 mg x LP)
Bleomycin 15 mg (drip)
diencerkan dengan 5 ml NaCl,
kemudian disuntikkan 15 mg
(1 vial)

Bleomycin 15 mg
diencerkan dengan 5 ml NaCl,
kemudian disuntikkan 15 mg
(1 vial)

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

19

Penyakit Trofoblas Ganas

Kemoterapi tunggal
Nama obat
(singkatan)

Dosis Rute
mg/m2

Hari

Frekuensi

Keterangan

Methotrexate

20-25

iv

1-5

Setiap hari
selama 5 hari

dimasukkan dalam
Nacl 0,9% 500 cc infus 2 jam

Actinomycin-D 0.5
(DMC)

iv

1-5

Setiap hari
selama 5 hari

diencerkan dengan 10 cc Nacl

masukkan IV

Folinic acid

Oral

setiap hari
selama 5 hari

Minum 2 x 1 selama 5 hari

15

1-5

Keterangan :
Diulang setiap 3 minggu

PROTOKOL KEMOTERAPI Methotrexate Etoposide (ME)

Jam

Uraian

Keterangan

00.00

a. Pasang Nacl 0.9% 100 cc

b. Paloxi 250 mg. (diberikan pada hari ke I)
c. Oradexon 5 mg.

00.15

Methotrexate 20 mg.

diencerkan dalam 10 cc Nacl

00.25

Etoposide 100 mg.

dimasukkan dalam sisa Nacl

Nacl 0,9% 100 cc

habis dalam waktu

Keterangan :
1. Sebelum dan sesudah dan cek TD, Nadi, Napas
2. Pemberian diberikan 5 hari berturut-turut
3. Dipesan kontrol 1 minggu kontrol ke dokter
4. Pemberian ini diulang setiap 3 minggu
5. Kalau ada keluhan cepat lapor dokter
Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K))

20

Penyakit Trofoblas Ganas

Kemoterapi tunggal
Nama obat
(singkatan)

Dosis Rute

Hari

Frekuensi

Keterangan

Methotrexate 20-25 iv

1-5

Setiap hari
selama 5 hari

diencerkan 10 cc dalam
Nacl 0,9%

Etoposide

1-5

Setiap hari
Selama 5 hari

diencerkan 200 cc dalam

Nacl 0,9% infus + drif

100

iv

Keterangan :
Diulang setiap 3 minggu

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

21

PROTOKOL KEMOTERAPI VAC

Vincristine : 1.5 mg/m2; Doxorubicin: 45 mg/m2; Cyclophosphamide : 600
mg/m2
Jam ke
0

Pukul

Uraian

Keterangan

Glocose 5%

Habis dalam 2 jam

1.50

Paloxi 0.25 mg

a. Nacl 500 ml

1 ampul

Melalui slang infus 10 menit

Habis dalam 2 jam

b. Vincrisctine 2 mg
Melalui slang infus 10 menit
(diulang setiap minggu)
4

a. Nacl 500 ml

Habis dalam 2 jam

b. Doxorubicin 70 mg
(45 mg x LP)

Dalam slang infus 5 menit

(tiap kemasan 10 mg. Ditambahkan 5 ml
aquadest steril; 50 mg ditambahkan 25 ml
aquadest steril; jadi konsentrai 2 mg/ml)

c. Cyclophosphamide 1000 mg.

(600 mg x LP)

Melalui slang infus 10 menit

Glucose 5%

Habis dalam 2 jam

Catatan:
- Bila urine < 100 ml/jam beri Lasix 1 amp. IV

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

22

PROTOKOL KEMOTERAPI EMACO

Tanggal
Nama
Seri
Jam ke

: 22 Juni 2012
: Ny Nurhasanah
:I
Cairan

BB : 47 kg
TB : 157 cm
LP : 1,47
Kemoterapi

Obat

Hari I
00.00 00.15

NaCl 0,9 % 100 ml

00.15- 00.30

Bolus IV

00.30-01.00

NaCl 0,9 % 250 ml

01.00-02.00

NaCl 0,9% 500 ml

02.00-14.00

NaCl 0,9% 1000 ml

Rantin 50 mg IV
Ondasetron 8 mg IV
Actinomycin D 0,5 mg (diencerkan
dengan Nacl 10 cc)
Etoposide 147 mg (100 mg x LP)
habis dalam 30
Methotrexate 147 mg (100 mg x LP)
habis dalam 2 jam
Methotrexate 294 mg (200 mg x LP)
habis dalam 12 jam

Hari II
00.00-00.15

NaCl 0,9 % 100 ml

00.15-00.30

Bolus IV

00.30-01.00

NaCl 0,9% 250 ml

Actinomycin D 0,5 mg (diencerkan

dengan NaCl 10 cc)
Etoposide 147 mg (100 mg x LP)
habis dalam 30

Dexamethason 20 mg
Rantin 50 mg IV
Ondasetron 8 mg IV

Folinic Acid 22 mg (15 mg x LP)

drip (Mulai 12 jam setelah
Methotrexate, 4x interval 12 jam)
Hari III

Folinic Acid 22 mg (15 mg x LP)

drip diencerkan dengan NaCl 50 ml
habis dalam 2 jam)
Folinic Acid 22 mg (15 mg x LP)
drip

Hari IV

Folinic Acid 22 mg (15 mg x LP)

drip

Hari VIII

Bolus IV

00.00-00.20

NaCl 0,9% 100 ml

Vincristine 1,47 mg (1 mg x LP)

diencerkan dengan NaCl 0,9% 10
ml)
Cyclophosphamide 882 mg
(600 mg x LP) habis dalam 20

Hari XV
Kembali ke
siklus awal
23

Mengetahui
Perawat penanggung jawab
(

Trainee /DPJP
(Prof.DR.dr.SpOG(K))

24

PROTOKOL KEMOTERAPI DOCETAXEL

(KEMORADIASI)/WEEKLY
Tanggal
Nama
Seri

:
:
:

25

Jam ke
00.00
00.00
01.00

Keterangan
Kalmethason 15 mg IV
NaCl 0,9% 100 ml diberikan 20 ml dahulu.
Sisa NaCl 0,9% 80 ml tambahkan Docetaxel mg (40 mg x LP) habis dalam
1 jam
NaCl 0,9% 50 ml + Ondasetron 8 mg, habis dalam 30 menit

Jenis Docetaxel a.l. adalah Taxotere

Mengetahui
Perawat penanggung jawab

Trainee /DPJP

(Prof.DR.dr.SpOG(K)

FOLLOW UP PASCA KEMOTERAPI

Monitoring laboratorium dan persiapan kemoterapi
berikutnya :
- Hari 5 pasca kemoterapi, cek DPL (Hb, Leukosit, Hitung
Jenis, Trombosit)
- Hari 12 pasca kemoterapi, cek DPL
26

- Hari 19 pasca kemoterapi, cek lab (DPL, ureum,

creatinin, SGOT,SGPT, Albumin, Na, K, Cl) disertai
pemeriksaan CCT (untuk kemoterapi yang nefrotoksik).
- Hari 21 pemberian kemoterapi selanjutnya.
Pasien SEGERA kontrol apabila mempunyai keluhan :
-

Mual dan muntah berat (tidak dapat makan)

Diare berlebihan (> 6 x)
Demam
Keadaan umum lemah
Hasil pemeriksaan DPL dapat di fax pada hari kerja ke
sekretariat bagian Onkologi Ginekologi disertai nama
DPJP.
Telp Sekretariat Onkologi Ginekologi : 3914806
Fax : 3149066
DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)/atau wakil

27