PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri, Kode Pos:
57672

SURAT KUASA
Nomor : 024 /595
Nama
NIP
Jabatan
Alamat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

: dr. Agus Budi Setyanto
: 19711227200604 1014
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
: Jalan. A. Yani Nomor 44 Wonogiri
Memberikan Kuasa Kepada :

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Muhammad abdul gofur

: 198701102011011007
: Perawat
: Puskesmas Tirtomoyo II

Untuk menandatangani surat-surat dan pajak kendaraan Dinas milik Pemerintah

Kabupaten Wonogiri, yang mestinya mendapat TNK dan plat Nomornya serta STNK Ulang.
Adapun identitas kendaraan sebagai berikut :
No Nomor Polisi

Merk/Tipe

Jenis Model

Nomor Rangka

Nomor Mesin

1.

AD-9938-MG

YAMAHA
RXK 135

SPM/ Sepeda
Motor

MH33KA0156K807282

3KA781418

AD-9943-MG

HONDA
SPM/ Sepeda
KARISMa/NF Motor
125 D

MH1JB22185K467205

JB22E1469569

Demikian surat kuasa ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Wonogiri, Tanggal 10-9-2012

Yang diberi Kuasa

Muhammad Abdul Gofur

NIP:198701102011011007

Yang Memberi Kuasa

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonogiri

Dr.Agus Budi Setyanto

NIP:197112272006041014

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri,
Kode Pos: 57672

SURAT REKOMENDASI
NO :
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: dr.H.Suwardi,MM

Nip

: 196505022001121006

Jabatan

: Kepala UPT.Puskesmas Tirtomoyo II

Instansi

: UPT.Puskesmas Tirtomoyo II

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada;

Nama
Jabatan

: Rinawati,Amd.Keb.
: bidan.

Alamat rumah
: Tulakaan,Rt 01/ 03 ,Sukoharjo,Tirtomoyo,Wonogir
.
Untuk memperpanjang Surat izin kerja Bidan

Demikian surat rekomendasi ini Kami buat agar dapat di pergunakan seperlunya.

Tirtomoyo, 06 April 2016

Yang membuat pernyataan

dr.H.Suwardi,MM.
NIP.196505022001121006

\\

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri,
Kode Pos: 57672

SURAT KETERANAGAN
NOMOR : 800 /296/04/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: dr.H,Suwardi,MM
: 196505022001121006
: Pembina/IV/a
: Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Dengan ini Kami menerangkan bahwa:

Nama
Tempat / Tanggal lahir
Pendidikan
Agama
Alamat
Rt.01/0Wiroko,Tirtomoyo,Wonogiri

: Fajar eka widiastuti ,AMK

: Wonogiri,02 Maret 1986
: D III Keperawatan
: Islam
: Taman wetan

Terhitung sejak tanggal 01 januari 2008 melaksanakan tugas sebagai tenaga

wiyata bakti di UPT Puskesmas Tirtomoyo II
Demikian Surat keterangan ini di buat agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Titomoyo 25 April 2016

Mengetahui
Kepala Upt Puskesmas Tirtomoyo II

dr.H.Suwardi,MM
NIP.196505022001121006