Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK DOKTER

dr. M YUSUF JUNAEDI


SIP : 441/75/DIKES/2016
Jalan Undru, Lingk. Pesanggrahan RT02/01, Kel. Kuang, Kec. Taliwang, Kab. Sumbawa
Barat

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien :
Nama
: ....................................................................................................................
Umur/jenis kelamin : .......... thn/bln (L/P)
Pekerjaan
: ....................................................................................................................
Alamat
: ....................................................................................................................
Diberikan istirahat SAKIT selama ........... ( ................... ) hari.
Terhitung mulai tanggal .................................... S/D tanggal ..................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Taliwang, ....................20....
Dokter Pemeriksa ; .............

(.............................................)

PRAKTEK DOKTER
dr. M YUSUF JUNAEDI
SIP : 441/75/DIKES/2016
Jalan Undru, Lingk. Pesanggrahan RT02/01, Kel. Kuang, Kec. Taliwang, Kab. Sumbawa
Barat

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien :
Nama
: ....................................................................................................................
Umur/jenis kelamin : .......... thn/bln (L/P)
Pekerjaan
: ....................................................................................................................
Alamat
: ....................................................................................................................
Diberikan istirahat SAKIT selama ........... ( ................... ) hari.
Terhitung mulai tanggal .................................... S/D tanggal ..................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.
Taliwang, ....................20....
Dokter Pemeriksa ; .............

(.............................................)

Anda mungkin juga menyukai