PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI /

DO NOT RESUSCITATE (DNR)

RM 22 K
Diisi oleh Kepala Ruang keperawatan

NAMA LENGKAP PASIEN ( diisi nama lengkap pasien ). NO.RM (diisi Nomer rekam medis pasien )

PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI

Yang bertanda tangan di bawah ini , saya Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, nama lengkap
(nama lengkap dokter DPJP) dengan ini menginstruksikan tenaga medis yang berada
di lingkungan unit kerja RSU Lirboyo , untuk TIDAK melakukan RJP/CPR bila henti nafas atau
henti jantung terjadi, namun usaha suportif sebelum henti nafas atau henti jantung yang meliputi
pembukaan jalan nafas secara non-invasif, pemberian oksigen, mengontrol pendarahan,
memposisikan pasien dengan nyaman,pemberian obat anti nyeri tetap dilakukan terhadap pasien:

Nama : .( diisi nama lengkap pasien )..

No. RM : (diisi nomer rekam medis pasien )

Umur : .....(diisi umur pasien )..

Jenis Kelamin : L/P *)

Alamat : ( diisi alamat lengkap pasien).

Saya Dokter Penanggung Jawab Pelayanan menyatakan bahwa keputusan DNR di atas diambil
setelah pasien diberi penjelasan dan Informed Consent yang diperoleh dari *) :

a. Pasien sendiri

b. Wali yang sah atas pasien ( termasuk yang ditunjuk pengadilan)

c. Anggota keluarga pasien

Kediri , (diisi tanggal bulan tahun jam saat pernyataan).

Saksi

Keperawatan Keluarga Pasien / Wali **) DPJP

(tanda tangan perawat jaga) (tanda tangan keluargapasien ) (tanda tangan keluarga pasien) (tanda tangan DPJP)

( ..(nama terang perawat jaga) ( (nama terang keluarga pasien)..) ( ..(nama terang keluarga pasien)..) ( ..(nama terang DPJP)..)

*) Lingkari salah satu

**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi , maka wali atau seseorang
yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut