Formulir C

Nama Kader : Samsul Hadi

Nomor Kader (Kode KC-NOKA JKN- : 2406-0001814988881
KIS
NamaKADER
Divre===> Co: (0901- : Divisi Regional XI
Nama KC : KC Selong
Nama Desa :

NIK/Nomor Induk
No Nama Nomor Kartu JKN-KIS/Nokapst
Kependudukan

1 2 3 4

muhammad heru
383 0001860806002 5203072011080001
sanjaya

491 ZAIN KURNIAWAN 0001860806002 5203070303860007

549 nining hartini 0001860806002 5203176012960001

162 MAEMUNAH 0001271522968 5203074307830002

311 MUHAMAD ROZALI 0001271522968 5203072601780001

331 ZALIA SADIDA SARWA 0001271522968 5203075502090001

 F

Nomor Kartu Peserta/

Keterangan status Jumlah bulan
Jumlah iuran Virtual Account (untuk
Alamat peserta bulan September menunggak
menunggak calon peserta baru)
2016 (Ketstatuspst) (Statuspst)
diisi Kantor Cabang

U n it
e r
ad
i is i
D rt
Kep 5 n
es e
is i K
i
6 7 8 9
aa II, NUSA
DAYAN MASJID
TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, MAJIDI
D
DAYAN MASJID II, NUSA
TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, MAJIDI
DAYAN MASJID II, NUSA
TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, MAJIDI
PANCOR SANGGENG, NUSA
TENGGARA BARAT, LOMBOK 997.510
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA
PANCOR SANGGENG, NUSA
TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA
PANCOR SANGGENG, NUSA
TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA
 FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PESERTA PBPU, BP & CALON PESERTA)

Jenis kelamin Pendidikan terakhir Rata-rata

Status Bekerja
kepala keluarga Kepala Keluarga pengeluaran
Usia 0. Tidak bekerja Nomor telepon/HP
0 = Wanita 0. Tdk tamat SMU rumah tangga per
1. Bekerja
1 = Laki-laki 1. Tamat SMU bulan (Rp)

10 11 12 13 14 15
 Sosialisasi
0 = Tidak Permasalahan dalam kunjungan
1 = Ya
Alasan menunggak
Tidak langsung 1 = Lupa
Bayar iuran ke Kader
2 = Tidak mampu
(jika PPOB)
3 = Belum punya uang
0 = Tidak
4 = Malas Ada
1 = Ya
Langsung 5 = Pindah status Peserta 0 = Tdk
Poster Leaflet Stiker 6=Lainnya 1 = Ada

16 17 18 19 20 21 22
salahan dalam kunjungan Kunjungan Sosialisasi kelompok

Penerimaan Keluhan
1 = Pelayanan di KC
2 = Pelayanan di faskes
Apa masalahnya?
3 = Obat
1 = pindah alamat
4 = Iuran
2 = meninggal Tanggal Tanggal
5 = Iur biaya Tanda tangan Tanda tangan
3 = alamat tidak tttt/bb/hh tttt/bb/hh
6 = Lainnya
ditemukan
4 = lainnya

23 24 25 26 27 28
Formulir C

Nama Kader : Samsul Hadi

Nomor Kader : 2406-0001814988881
(Kode KC-NOKA
Nama Divre : Divisi Regional XI
Nama KC : KC Selong
Nama Desa :

Keterangan
status
peserta
Nomor Kartu JKN- NIK/Nomor Induk bulan
No Nama Alamat
KIS/Nokapst Kependudukan September
2016
(Ketstatusps
t)

1 2 3 4 5 6
KAMPUNG BARU KOMPLEK
RUMAH SEHAT, NUSA
NOPAN SAHRONI 0001267086835 5203071011860010 TENGGARA BARAT,
LOMBOK TIMUR, SELONG,
1 KAMPUNGMAJIDI
BARU KOMPLEK
RUMAH SEHAT, NUSA
ZUHAIRI 0001267086835 5203074909900003 TENGGARA BARAT,
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI
komplek rumah sehat
LUTFI
0001451307609 5203180302790001 kamp. baru kel.majidi kec.
FERISWANDY
selong

komplek rumah sehat

SYAHRINA FITRI
0001451307609 5203185609100001 kamp. baru kel.majidi kec.
MAWADDATI
selong
2
komplek rumah sehat
ANNISA
0001451307609 5203184610050001 kamp. baru kel.majidi kec.
PUSPARINJANI
selong

komplek rumah sehat

BAIQ MULIATI
0001451307609 5203186602760001 kamp. baru kel. majidi kec.
MAHNEP
selong

KOMPLEK RUMAH SEHAT

NOVIDA AMRINA
0001271580614 5203074911000019 KAMPUNG BARU KEL MAJIDI
ROSADA
KEC. SELONG
3
KOMPLEK RUMAH SEHAT
Hamdun 0001271580614 5203074911000019 KAMPUNG BARU KEL MAJIDI
KEC. SELONG

KAMPUNG BARU RUMAH

SEHAT, NUSA TENGGARA
siti munawarah 0001441788884 5203075804900005
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, MAJIDI

KAMPUNG BARU RUMAH

MUHAMMAD SEHAT, NUSA TENGGARA
4 0001441788884 5203071208900010
RUSNAN BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, MAJIDI
4

KP.BARU RUMAH SEHAT

RIZKI PRATAMA 0001441788884 5203072509140001 KEL.MAJIDI SELONG
LOMBOK TIMUR

kp. baru rumah sehat kel.

5 ahmad azzan 0001264398513 5203070511120001
majidi

KAMPUNG BARU RUMAH

SEHAT, NUSA TENGGARA
6 panji ali akbar 0001849627607 5203071310120006
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, MAJIDI

JLN. PEJANGGIK LAUQ

MUHAMAD MASJID, NUSA TENGGARA
7 0001477383243 5203073112780129
SUKRON BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

KAMPUNG RUMAH SEHAT,

M. IRSANDI NUSA TENGGARA BARAT,
0001477383243 5203073110010001
RAHMAN LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

KAMPUNG RUMAH SEHAT,

NUSA TENGGARA BARAT,
REHANAH 0001477383243 5203075012720008
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

KAMP. RUMAH SEHAT, NUSA

TENGGARA BARAT,
ZAINUL HASANEN 0001840069528 5203073112830202
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI
8
KAMP. RUMAH SEHAT, NUSA
ENDRI TENGGARA BARAT,
0001840069528 5203115003940004
FITRIANINGSIH LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

lingkungan trumah sehat

9 JAhRAH 0001832966605 5203077012520002 kel. majidi kec. selong kab.
lombok timur

KOMPLEK RUMAH SEHAT

HASAN SALIM
10 0001273627541 5203073112420104 KAMPUNG BARU KEL.
HAYAZA
MAJIDI KEC. SELONG

KOMPLEK RUMAH SEHAT,

NUSA TENGGARA BARAT,
m. lutfi faizan 0001450621991 5203072209100002
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

KOMPLEK RUMAH SEHAT,

SITI SALWA NUSA TENGGARA BARAT,
11 0001450621991 5203076408010005
SA'IDAH LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

KOMPLEK RUMAH SEHAT,

NUSA TENGGARA BARAT,
NASIRUDIN 0001450621991 5203070112780006
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

KRS. KAMPUNG BARU,

NUSA TENGGARA BARAT,
MINARNI SWASTI 0001446059248 5203077112720145
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

12
 KRS. KAMPUNG BARU,
NUSA TENGGARA BARAT,
12 RIDWAN 0001446059248 5203073112700186
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

KOMPLEK RUMAH SEHAT,

NUSA TENGGARA BARAT,
MARYAM 0001446059248 5203074107480333
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

dayan masjid ii kel. majidi

haeniah 0001796943789 5203074107600982 kec. selong kab. lombok
timur

dayan masjid ii kel. majidi

zaidul haer 0001796943789 5203073006850005 kec. selong kab. lombok
timur

dayan masjid ii kel. majidi

13 muh.saltut 0001796943789 5203070808920005 kec. selong kab. lombok
timur

dayan masjid ii kel. majidi

muh.darmawan 0001796943789 5203070704960007 kec. selong kab. lombok
timur

dayan masjid ii kel. majidi

mujiburahman 0001796943789 5203072601890002 kec. selong kab. lombok
timur

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
yulianti zubaedah 0001389186459 5203076008970002
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

SULASTRI TENGGARA BARAT,
0001389186459 5203075805000002
ANUGRAH SAFITRI LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

M. MISWAR HABIB TENGGARA BARAT,
14 0001389186459 5203070105100003
ABDILLAH LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

SITI LAELATUL TENGGARA BARAT,
0001389186459 5203075908930007
HUSNAENI LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
MISKIAH 0001389186459 5203075112740001
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
AN NADIR 0001479065984 5203070611020004
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

BAIQ INDAH TENGGARA BARAT,
0001479065984 5203074811960003
PRATIWI LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

15
 DAYAN MASJID II, NUSA
TENGGARA BARAT,
LALU AZWIR 0001479065984 5203073009650001
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI
15
DAYAN MASJID II, NUSA
TENGGARA BARAT,
NURHIDAYATI 0001479065984 5203076111800003
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
IYASS SALAFI 0001479065984 5203071807090007
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
TAMIM ADDARI 0001479065984 5203071611040002
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
ULFATURAHMI 0001833416976 5203074106020005
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

ahmad zainul TENGGARA BARAT,
0001833416976 5203071512900005
mujtahid LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
16 zuriatun soleha 0001833416976 5203074605000006
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJID

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
faizah 0001833416976 5203074107780881
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
MURNIADI 0001833416976 5203070107690648
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

BAIQ SYAPRINI TENGGARA BARAT,
0001295972998 5203075804710002
WATI LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI
17
DAYAN MASJID II, NUSA
TENGGARA BARAT,
ZAED HAYAZA 0001295972998 5203070611650001
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

FEBI SABRIYAN TENGGARA BARAT,
0001280097404 5203070902090002
SURYADI LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI
18
DAYAN MASJID II, NUSA
TENGGARA BARAT,
ASRIYAH 0001280097404 5203076908800004
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
NUR ZAKIAH 0001441664627 5203076004840003
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI
19
19
DAYAN MASJID II, NUSA
TENGGARA BARAT,
M. FIKRI 0001441664627 5203071509800004
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

lingkungan dayan masjid ii

mardiatul husna 0001321621582 5203076601740001
kel. majidi kec. selong

20

septian anugrah lingkungan dayan masjid ii

0001321621582 5203072109080001
afandhy azim kel. majidi kec. selong

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
MAZIN MA'DAN 0001475504032 5203070604860001
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI
21
DAYAN MASJID II, NUSA
TENGGARA BARAT,
JIHAN MA'DAN 0001475504032 5203070604860001
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI
LINGKUNGAN DAYAN
MASJID II PANCOR, NUSA
HAEDAR AKBAR
0001304160917 5203071003080004 TENGGARA BARAT,
HABIBI.MS
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI
22
LINGKUNGAN DAYAN
MASJID II PANCOR, NUSA
SULKIYAH 0001304160917 5203075507810007 TENGGARA BARAT,
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
23 ZAHRIA NABHAN 0001387638966 5203074107890815
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
24 JAKARIA 0001851350916 5203070910680001
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

dayan masjid ii kel. majidi

25 ramadhan 0001381132833 5203073012710009
kec. selong

LINGKUNGAN DAYAN
MASJID II, NUSA TENGGARA
26 NUR LAILI HAYAZA 0001447467985 5203074106580003
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
27 FAIDAH 0001304194926 5203075003710004
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

dayan masjid ii kel. majidi

28 ELI ELMIATI 0001830911141 5203077112900116 kec. selong kab. lombok
timur

DAYAN MASJID II, NUSA

muhammad heru TENGGARA BARAT,
0001860806002 5203072011080001
sanjaya LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

29
 DAYAN MASJID II, NUSA
TENGGARA BARAT,
29 ZAIN KURNIAWAN 0001860806002 5203070303860007
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI

DAYAN MASJID II, NUSA

TENGGARA BARAT,
nining hartini 0001860806002 5203176012960001
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI
 FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PESERTA P

Nomor Kartu
Pendidikan
Peserta/
Jenis terakhir
Virtual Status
Jumlah kelamin Kepala
Jumlah Account Bekerja
bulan kepala Keluarga Nomor
iuran (untuk calon Usia 0. Tidak
menunggak keluarga 0. Tdk tamat telepon/HP
menunggak peserta bekerja
(Statuspst) 0 = Wanita SMU
baru) 1. Bekerja
1 = Laki-laki 1. Tamat
diisi Kantor
SMU
Cabang

7 8 9 10 11 12 13 14

53.500 1 42 0 1

37 1 0

38

21
3.834.500

15

36

665.500 2

28

1.040.000
1.040.000

28.000

334.500

1 3 0 0 81918253452

1.328.000

29 1 1
665.500 1

24 1 0

334.500

631.000

8 0 0

1.252.000 30

1 30 1 0

35

35 1 1

1.012.000
1.012.000

1.660.000

1865.090

1.991.000
1.991.000

1.667.600

1.918.500

665.500

665.500
665.500

1.918.500

1.281.000

665.000

631.000

960.000

334.000

385.000

960.000

334.000

1.060.000
1.060.000
MPOK (PESERTA PBPU, BP & CALON PESERTA)

Sosialisasi
Alasan Permasalahan dalam
0 = Tidak
menunggak kunjungan
1 = Ya
Tidak langsung 1 = Lupa
2 = Tidak
Rata-rata Bayar iuran
mampu
pengeluaran ke Kader
3 = Belum
rumah (jika PPOB) Ada
punya uang
tangga per Langsung 0 = Tidak 0 = Tdk
4 = Malas
bulan (Rp) Poster Leaflet Stiker 1 = Ya 1 = Ada
5 = Pindah
status
Peserta
6=Lainnya

15 16 17 18 19 20 21 22

1 1 1 1 3 0 0
1.000.000 1 1 1 1 3 0 0

1.000.000 1 1 1 1 3 0 0

ALAMAT TIDAK DITEMUKAN

MENINGGAL

1.500.000 1 1 1 1 3 0 0
Permasalahan dalam Penerimaan Kunjungan Sosialisasi kelompok
kunjungan Keluhan
Apa
1=
masalahnya
Pelayanan di
?
KC
1 = pindah
2=
alamat
Pelayanan di Tanggal Tanda Tanggal Tanda
2=
faskes tttt/bb/hh tangan tttt/bb/hh tangan
meninggal
3 = Obat
3 = alamat
4 = Iuran
tidak
5 = Iur biaya
ditemukan
6 = Lainnya
4 = lainnya
23 24 25 26 27 28

2 12/2/2016
 0 2 12/2/2016

0 2 12/2/2016

0 3 12/2/2016
Formulir C

Nama Kader : Samsul Hadi

Nomor Kader : 2406-0001814988881
(Kode KC-NOKA
Nama Divre : Divisi Regional XI
Nama KC : KC Selong
Nama Desa :

Nomor Kartu JKN- NIK/Nomor Induk

No Nama
KIS/Nokapst Kependudukan
Alamat
 Nomor Kartu JKN- NIK/Nomor Induk
No Nama
KIS/Nokapst Kependudukan
Alamat

1 2 3 4 5
lingk. muhajirin kel. pancor kec.
rafisa azahra islam 0001430021676 5203074512130002
selong
1
lingk. muhajirin kel. pancor kec.
ahmad syafwan 0001430021676 5203072512790003
selong

LINGKUNGAN MUHAJIRIN, NUSA

AULIANA APRIA
1447376681 5203074804930004 TENGGARA BARAT, LOMBOK
NINSA
TIMUR, SELONG, PANCOR
2
2
LINGKUNGAN MUHAJIRIN, NUSA
NURUL AINI 1447376681 5203077112750269 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

lingkungan muhajirin kel. pancor

abdurrozak 0001872544419 5203070704960006
kec. selong kab. lombok timur
3
muhammad lingkungan muhajirin kel. pancor
0001872544419 5203072606920006
ainuddin abdul kec. selong kab. lombok timur

LINGKUNGAN MUHAJIRIN, NUSA

FAZA PAUZAN AZIMA 1300857028 5203070306130001 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR
4
LINGKUNGAN MUHAJIRIN, NUSA
MARIA HULPA 0001300857028 5203077112870171 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

LINGKUNGAN MUHAJIRIN
PANCOR, NUSA TENGGARA
AHMAD SARIP ALI 0001479407365 5203070101010007
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

LINGKUNGAN MUHAJIRIN
PANCOR, NUSA TENGGARA
SALMAH 0001479407365 5203077112720048
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR
5
5
LINGKUNGAN MUHAJIRIN
PANCOR, NUSA TENGGARA
MUH. SAID RAMDUN 0001479407365 5203071802950002
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

LINGKUNGAN MUHAJIRIN
PANCOR, NUSA TENGGARA
MUHAMMAD ALI 0001479407365 5203073112430041
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

LINGKUNGAN MUHAJIRIN, NUSA

M.NABIL PUTRA 0001387146969 5203072308100001 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

lingkungan muhajirin kelurahan

haifa aqila 0001387146969 5203075305130003
pancor

6
LINGKUNGAN MUHAJIRIN, NUSA
SUMIATI 0001387146969 5203075101900006 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

LINGKUNGAN MUHAJIRIN, NUSA

MUHAMMAD ZUHRI 1387146969 5203071103820002 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR
 PANCOR MUHAJIRIN, NUSA
LUK LUK IL MAKNUN 0001282398377 5203075208810002 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR
7
PANCOR MUHAJIRIN, NUSA
ABDULLAH 0001282398377 5203070608810005 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

LINGKUNGAN MUHAJIRIN, NUSA

MUHAMMAD
0001873781493 5203072002920003 TENGGARA BARAT, LOMBOK
ZAENAL ABIDIN
TIMUR, SELONG, PANCOR
8
LINGKUNGAN MUHAJIRIN, NUSA
eli meiyanti 0001873781493 5203076905000004 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

MUHAJIRIN, NUSA TENGGARA

SRI IDAWATI 0001287864595 5203075707790002 BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR
9
9

MUHAJIRIN KEL. PANCOR KEC.

IRI AZMI 0001287864595 5203073112700405
SELONG

pancor muhajirin desa

muh. irwan 0001422811877 5203072912700002
pancor kec. selong

10

pancor muhajirin desa

merwani 0001422811877 5203074107700980
pancor kec. selong

JLN. DEWI SARTIKA LINGK.

ACHMAD CHOZIN JORONG, NUSA TENGGARA
1293392439 5203073112530173
ISMAIL BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR
11
JLN. DEWI SARTIKA LINGK.
JORONG, NUSA TENGGARA
BAIQ SRI BAIN 0001293392439 5203076707630004
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

JL. DEWI SARTIKA NO.11

RONY PRATAMA PANCOR, NUSA TENGGARA
0001830907326 5203071201870005
PUTRA BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR
12
12
JL. DEWI SARTIKA NO.11
PANCOR, NUSA TENGGARA
afifah ma'dan 0001830907326 5203076007910003
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

dayan masjid kel. pancor kec.

saipun nasri 0001433809866 5203071906800005
selong

13

dayan masjid kel. pancor kec.

hamdiah 0001433809866 5203077112500301
selong

dayan masjid, desa pancor, kec.

tuti suryani 0001798706439 5203076601680001
selong, kab. lotim, ntb

dayan masjid, desa pancor, kec.

abd. rahman hidayat 0001798706439 5203071208000005
selong, kab. lotim, ntb

14
14

dayan masjid, desa pancor, kec.

abd. hanan 0001798706439 5203072512630004
selong, kab. lotim, ntb

dayan masjid, desa pancor, kec.

cahya aeni 0001798706439 5203076303030003
selong, kab. lotim, ntb

LINGKUNGAN DAYAN MASJID,

NUSA TENGGARA BARAT,
DIDI HAMDANI M 0001309654563 5203071201850003
LOMBOK TIMUR, SELONG,
PANCOR
15
LINGKUNGAN DAYAN MASJID,
NUSA TENGGARA BARAT,
rohmiyatun 0001309654563 5203076509880003
LOMBOK TIMUR, SELONG,
PANCOR

DAYAN MASJID, NUSA

MUTI URRAHMAN
0001429479123 5203073112710086 TENGGARA BARAT, LOMBOK
AL-KHATIB
TIMUR, SELONG, PANCOR
16
DAYAN MASJID, NUSA
CILAELA 1429479123 5203075909760001 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR
 dasayn masjid kelurahan pancor
husen al khatib 1431819472 5203070712760001
kec. selong

17

PATMAH DAHMAN dasayn masjid kelurahan pancor

0001431819472 5203077112530122
MA'DAN kec. selong

DAYAN MASJID, NUSA

ACHMAD WAHYU K.R 0001309649916 5203072208020006 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR
18
DAYAN MASJID, NUSA
SAMI'UN 1309649916 5203073112550080 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

DAYAN MASJID, NUSA

HASANUDIN 1445459308 5203072804800001 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR
19
DAYAN MASJID, NUSA
RAISIN HAMDI 0001445459308 5203071006710001 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR
 LAUQ MASJID, NUSA TENGGARA
AGISNA ZAQIATUL
1327395273 5203076309110002 BARAT, LOMBOK TIMUR,
FITRI
SELONG, PANCOR
20
LAUQ MASJID, NUSA TENGGARA
SAMSUL HADI 0001327395273 5203072909790001 BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

LAUQ MASJID, NUSA TENGGARA

M. ANDRI 1479160394 5203070402940004 BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

PANCOR, NUSA TENGGARA

MASKUR 0001479160394 5203070107690534 BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR
21
LAUQ MASJID, NUSA TENGGARA
SAL SABILA 0001479160394 5203075709080001 BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

LAUQ MASJID, NUSA TENGGARA

SAHRIYAH 0001479160394 5203074507720002 BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR
 LAUQ MASJID, NUSA TENGGARA
AQ. MUFRIHUN 0001278384715 5203072405550001 BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR
22
LAUQ MASJID, NUSA TENGGARA
IQ. SOLEHA 0001278384715 5203075907600002 BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

LAUQ MASJID, NUSA TENGGARA

23 SAIPUL ANWAR 0001440868307 5203071010830007 BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

PANCOR LAUQ MASJID, NUSA

MUHAMMAD RAFFI
1293169015 5203072007090002 TENGGARA BARAT, LOMBOK
AL IKHLAS
TIMUR, SELONG, PANCOR

PANCOR LAUQ MASJID, NUSA

24 SITI ASRIAH 0001293169015 5203075109870003 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

PANCOR LAUQ MASJID, NUSA

HERI JOHARI 0001293169015 5203071011740001 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR
 FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PESERTA

Nomor Kartu
Pendidikan
Peserta/
terakhir
Virtual Status
Keterangan status Jenis kelamin Kepala
Jumlah bulan Jumlah Account Bekerja
peserta bulan kepala keluarga Keluarga
menunggak iuran (untuk calon Usia 0. Tidak
September 2016 0 = Wanita 0. Tdk tamat
(Statuspst) menunggak peserta bekerja
(Ketstatuspst) 1 = Laki-laki SMU
baru) 1. Bekerja
1. Tamat
diisi Kantor
SMU
Cabang
 Nomor Kartu
Pendidikan
Peserta/
terakhir
Virtual Status
Keterangan status Jenis kelamin Kepala
Jumlah bulan Jumlah Account Bekerja
peserta bulan kepala keluarga Keluarga
menunggak iuran (untuk calon Usia 0. Tidak
September 2016 0 = Wanita 0. Tdk tamat
(Statuspst) menunggak peserta bekerja
(Ketstatuspst) 1 = Laki-laki SMU
baru) 1. Bekerja
1. Tamat
diisi Kantor
SMU
Cabang

6 7 8 9 10 11 12 13
663.500
38 0 0

663.500
1 38 0 0

665.500

1 27 1 0
665.500

45 1 0

79000
1 1

'79000

665.500

1 3 0 0

665.500

54 0 0

1.332.580

18 0

1.332.580

49 0 0
1.332.580

22 0 0

1.332.580

1 59 0 1

Lunas

Lunas

Lunas

20

Lunas

1 34 1 1
 lunas

1 45 0 0

lunas

1 48 0 0

1.336.660

1 67 0 0

1.336.660

46 1 1

665.500

1 42 0 1
 665.500

1 10

1245.200

1 58 1

1.245.200

54 1

1.351.500

1.351.500

0 62 0

1.877.500

1 45 1
1.877.500

1 42 1

1.878.690

1 37 1 1

1.878.690

1 38 1 0

1.334.620

1 48 0 0

1.334.620

1 20 1 0
1.334.620

1 56 1 1

1.334.620

1 18 1 1

1.447.500

1 35 1 1

1.447.500

1 29 1 0

2.277.500

1 45 1 1

2.277.500

1 59 1 1
1.877.500

1 39 1 1

1.877.500

1 61 1 0

665.500

1 3 1 0

665.500

1 52 1 1

1.877.500

1 53 1 0

1.877.500

1 35 1 1
665.500
1 5 1 0

665.500
1 33 1 1

3.750.500

3.750.500

1 45 1 1

3.750.500

3.750.500
665.500

1 67 0 0

53.500

1 34 1 1

1.864.500

1 18 1 0

1.864.500

1 42 1 0

1.864.500

1 53 1 0
PESERTA PBPU, BP & CALON PESERTA)

Sosialisasi
Permasalahan dalam
0 = Tidak
kunjungan
1 = Ya

Tidak langsung
Alasan
menunggak
1 = Lupa
Apa
2 = Tidak
Rata-rata Bayar iuran masalahnya
mampu
pengeluaran ke Kader ?
Nomor 3 = Belum
rumah (jika PPOB) 1 = pindah
telepon/HP punya uang
tangga per 0 = Tidak Ada alamat
4 = Malas
bulan (Rp) Langsung 1 = Ya 0 = Tdk 2=
5 = Pindah
1 = Ada meninggal
status
3 = alamat
Peserta
tidak
6=Lainnya
ditemukan
4 = lainnya
 Alasan
menunggak
1 = Lupa
Apa
2 = Tidak
Rata-rata Bayar iuran masalahnya
mampu
pengeluaran ke Kader ?
Nomor 3 = Belum
rumah (jika PPOB) 1 = pindah
telepon/HP punya uang
tangga per 0 = Tidak Ada alamat
4 = Malas
bulan (Rp) Langsung 1 = Ya 0 = Tdk 2=
Poster Leaflet Stiker 5 = Pindah
1 = Ada meninggal
status
3 = alamat
Peserta
tidak
6=Lainnya
ditemukan
4 = lainnya

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

500000 1 1 1 1 2 0

500000 1 1 1 1 2 0

2000000 1 1 1 1 1
 2000000 1 1 1 1 1 1 1

1.500.000 1 1 1 1 1 0

1.500.000 1 1 1 1 1 0

081997798824 1.500.000 1 1 1 1 3 0

081997798824 1.500.000 1 1 1 1 3 0

1 1 0 1

2.000.000 1 1 1 1 3 0
 2.000.000 1 1 1 1 3 0

8199788701 2.000.000 1 1 1 1 3 0

85934680195 1.500.000 1 1 1 1 1 0
1.000.000 1 1 1 3 0

1.000.000 1 1 1 3 0

1.500.000 1 1 1 1 0

1.500.000 1 1 1 1 3 0

1.500.000 1 1 1 1 3 1
1.500.000 3 1

1.000.000 1 1 1 1 3 1 1

1.000.000 1 1 1 1 3 1 1

MMENINGGAL 2014

1.000.000 1 1 1 1 3 1 1

1.500.000 1 1 1 1 3 1 1
 1.500.000 1 1 1 1 3 1 1

81997777986 1.500.000 1 1 1 1 3 0

1 1 1 3 0

81997763520 1.500.000 1 1 1 3 0

1 1 1 3 0
 1 1 1 3 0

1 1 1 3 0

8175736302 1.500.000 1 1 1 1 3 0

1 1 1 1 3 0

2.000.000 1 1 1 1 3 1 1

2.000.000 1 1 1 1 3 1 1
81917421142 2.000.000 1 1 1 1 3 0

2.000.000 1 1 1 1 3 0

750.000 1 1 1 1 2 0

81918291014 750.000 1 1 1 1 2 0

1 1 1 1 3 1 1

1.500.000 1 1 1 1 3 1 1
 1000.000 1 1 1 1 3 0

85934782116 1 1 1 1 3 0

82236408468 1000.000 1 1 1 1 3 0
85339940777 500.000 1 1 1 1 3 0

MENINGGAL

1.500.000 1 1 1 1 3 0

2.000.000 1 1 1 1 3 0

2.000.000 1 1 1 1 3 0

2.000.000 1 1 1 1 3 0
 Kunjungan Sosialisasi kelompok

Penerimaan
Keluhan
1 = Pelayanan
di KC
2 = Pelayanan
di faskes
3 = Obat Tanggal Tanda Tanggal Tanda
4 = Iuran tttt/bb/hh tangan tttt/bb/hh tangan
5 = Iur biaya
6 = Lainnya
 Penerimaan
Keluhan
1 = Pelayanan
di KC
2 = Pelayanan
di faskes
3 = Obat Tanggal Tanda Tanggal Tanda
4 = Iuran tttt/bb/hh tangan tttt/bb/hh tangan
5 = Iur biaya
6 = Lainnya

24 25 26 27 28

4 10/29/2016

4 10/29/2016

4 10/29/2016
4 10/29/2016

4 10/29/2016

4 10/29/2016

4 10/29/2016

4 10/29/2016

4 10/29/2016 10/29/2016

4 10/29/2016
4 10/29/2016

4 10/29/2016

10/29/2016

10/29/2016

10/29/2016

4 10/29/2016
 10/31/2016

10/31/2016

4 10/31/2016

4 10/31/2016

2 10/31/2016
2 10/31/2016

2 10/31/2016

2 10/31/2016

2 10/31/2016

2 10/31/2016
2 10/31/2016

4 11/1/2016

4 11/1/2016

4 11/1/2016

4 11/1/2016
4 11/1/2016

4 11/1/2016

2 11/1/2016

2 11/1/2016

4 11/1/2016

4 11/1/2016
4 11/1/2016

4 11/1/2016

5 11/1/2016

5 11/1/2016

4 11/1/2016

4 11/1/2016
4 11/2/2016

4 11/2/2016

5 11/2/2016
4 11/2/2016

4 11/2/2016

4 11/2/2016

4 11/2/2016

4 11/2/2016
Formulir C

Nama Kader : Samsul Hadi

Nomor Kader (Kode KC- : 2406-0001814988881
NOKA JKN-KIS KADER
Nama Divre : Divisi Regional XI
Nama KC : KC Selong
Nama Desa : SEKARTEJA

Nomor Kartu JKN- NIK/Nomor Induk

No Nama Alamat
KIS/Nokapst Kependudukan

1 2 3 4 5
PANCOR SANGGENG, NUSA
NURUL HAMDI 0001424370464 5203072101880010 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA

PANCOR SANGGENG, NUSA

HAQQI PRATAMA PUTRA 0001424370464 5203071712090003 TENGGARA BARAT, LOMBOK
1
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA

PANCOR SANGGENG, NUSA

ZAKIAH 0001424370464 5203074701880003 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA

PANCOR SANGGENG, NUSA

amanah 0001861095227 5203071104800005 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA

PANCOR SANGGENG, NUSA

2 hinnaytus solihah 0001861095227 5203075001940003 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA

PANCOR SANGGENG, NUSA

amsiah 0001861095227 5203073112590096 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA

PANCOR SANGGENG, NUSA

MAEMUNAH 0001271522968 5203074307830002 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA

PANCOR SANGGENG, NUSA

3 MUHAMAD ROZALI 0001271522968 5203072601780001 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA

PANCOR SANGGENG, NUSA

ZALIA SADIDA SARWA 0001271522968 5203075502090001 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA

PANCOR SANGGENG, NUSA

ROHARIANI 0001836443711 5203044403920005 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA
4
4
PANCOR SANGGENG, NUSA
IBRAHIM 0001836443711 5203071408890004 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA

PANCOR SANGGENG, NUSA

5 SYARAPUDDIN 0001262990766 5203072007840006 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA

PANCOR SANGGENG, NUSA

TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA
USMAN 1338336562

PANCOR SANGGENG, NUSA

6 NAZWATUN NISA' 0001338336562 5203074505090002 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA

PANCOR SANGGENG, NUSA

ERNA RIANI 0001338336562 5203074403860007 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA
 FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK

Nomor Kartu
Keterangan Pendidikan
Peserta/
status Jenis kelamin terakhir
Virtual
peserta bulan Jumlah bulan kepala Kepala
Jumlah iuran Account
September menunggak keluarga Usia Keluarga
menunggak (untuk calon
2016 (Statuspst) 0 = Wanita 0. Tdk tamat
peserta baru)
(Ketstatuspst 1 = Laki-laki SMU
diisi Kantor
) 1. Tamat SMU
Cabang

6 7 8 9 10 11 12

1.864.000
38 0

1
3 0

27 1

63 1

1.334.110 1 28

48

43 0

997.510 1 56 0

18 1

44 0

667.030 1
 667.030 1

50 0

334.000 1 32 0

46

1.297.900

1 30 0

7
H ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PESERTA PBPU, BP & CALON PESERTA)

Sosialisasi
0 = Tidak
1 = Ya
Tidak langsung

Status Rata-rata
Bekerja pengeluaran
Nomor
0. Tidak rumah
telepon/HP
bekerja tangga per Langsung
1. Bekerja bulan (Rp) Poster Leaflet Stiker

13 14 15 16 17 18 19

500000 1 1 1 1
0

1.500.000 1 1 1 1
1

82339620956

1 1.000.000 1 1 1 1

1.000.000 1 1 1 1
 1.000.000 1 1 1 1

0 500.000 1 1 1 1

0 85934552008 2000.000 1 1 1 1
 Permasalahan dalam
Kunjungan
kunjungan
Alasan Penerimaan
menunggak Keluhan
1 = Lupa 1=
Apa
2 = Tidak Pelayanan di
Bayar iuran masalahnya?
mampu KC
ke Kader (jika 1 = pindah
3 = Belum 2=
PPOB) alamat
punya uang Ada Pelayanan di
0 = Tidak 2= Tanggal
4 = Malas 0 = Tdk faskes Tanda tangan
1 = Ya meninggal tttt/bb/hh
5 = Pindah 1 = Ada 3 = Obat
3 = alamat
status 4 = Iuran
tidak
Peserta 5 = Iur biaya
ditemukan
6=Lainnya 6 = Lainnya
4 = lainnya

20 21 22 23 24 25 26

3 0 1 4 4 11/3/2016

3 0 1 3 4 11/3/2016

3 0 1 4 4 11/3/2016

3 0 0 4 11/3/2016
3 0 0 4 11/3/2016

2 0 0 5 11/4/2016

3 0 0 4 11/4/2016
 Sosialisasi kelompok

Tanggal
Tanda tangan
tttt/bb/hh

27 28
Formulir C

Nama Kader : Samsul Hadi

Nomor Kader (Kode KC-NOKA : 2406-0001814988881
JKN-KIS KADER ===> Co: (0901-
Nama Divre : Divisi Regional XI
Nama KC : KC Selong
Nama Desa :

Nomor Kartu JKN- NIK/Nomor Induk

No Nama Alamat
KIS/Nokapst Kependudukan

JL TGKH ZAINUDIN ABD

SENANDUNG NACITA MAJID, NUSA TENGGARA
0001484507564 5203076403940004
MUTIA BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

JL TGKH ZAINUDIN ABD

1 MAJID, NUSA TENGGARA
HJ.MUKARROMAH 0001484507564 5203077112670270
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

jl.tgkh zainudin abd majid

aditya rahisa ,utia 0001484507564 5203076512000006 kel.pancor kec. selong kab.
lombok timur

LINGKUNGAN SERUNI,
NUSA TENGGARA BARAT,
reinheart fadillah 1791322132 5203070707100002
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SELONG

LINGKUNGAN SERUNI,
NUSA TENGGARA BARAT,
bq.artita isparini 0001791322132 5203075215211815
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SELONG

LINGKUNGAN SERUNI,
NUSA TENGGARA BARAT,
2 kenneth fadillah 0001791322132 5203070707100003
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SELONG

LINGKUNGAN SERUNI,
ADE RAHMAT SANDI NUSA TENGGARA BARAT,
0001791322132 5203071201830010
MUTIA LOMBOK TIMUR, SELONG,
SELONG

LINGKUNGAN SERUNI,
NUSA TENGGARA BARAT,
regita cahayani 0001791322132 5203074904020002
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SELONG
 JLN. GAJAH MADA LINGK.
BERMI, NUSA TENGGARA
H ABD RAHMAN 0001475503841 5203070606600005
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR
3
JLN. GAJAH MADA LINGK.
BERMI, NUSA TENGGARA
buchori rahman 0001475503841 5203070104000006
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, PANCOR

JL. GAJAH MADA

4 ASYIATURROYI 0001261547109 5203077112310010 LILNGKUNGAN BERMI
PANCOR LOTIM

BTN LENDANG BEDURIK

NO. 39, NUSA TENGGARA
MARDIANA 0001861100774 5203075703650003
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, SEKARTEJA

BTN LENDANG BEDURIK

NO. 39, NUSA TENGGARA
5 ANNISA ZAHARA 0001861100774 5203076001020006
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, SEKARTEJA

BTN LENDANG BEDURIK

NO. 39, NUSA TENGGARA
HIRLAN 0001849104819 5203071703610002
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, SEKARTEJA

btn baiduri 48 a kel.

261 l.zulliardi zindar 0001798742845 5203072007900007 sekarteja kec. selong kab.
lombok timur

embung basari desa

UMIasih 0001429786552 5203075610740003
kembang sari kec. selong

embung basari desa

azlina azwaliza 0001429786552 5203076810040004
kembang sari kec. selong

EMBUNGBASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
haryati 0001859651109 5203075708740002
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI
7
EMBUNGBASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
usma nova elmira 0001859651109 5203076706090001
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

embung basari kel.

anistra juanita andini 0001819963888 5203075105100007 kembang sari kec./ selong
kab. lombok timur

embung basari kel.

eva aspiana 0001819963888 5203074503000002 kembang sari kec./ selong
kab. lombok timur
8
embung basari kel.
nasrul hamdi 0001819963888 5203071007810004 kembang sari kec./ selong
kab. lombok timur
8

embung basari kel.

sri sopiani 0001819963888 5203074202770003 kembang sari kec./ selong
kab. lombok timur

embung basari kel.

m. nizam maulana 0001303143557 5203072412130002
kembang sari kec. selong

9
LINGKUNGAN BANJAR
KEMUNING, NUSA
ROHYATUL AINI 0001303143557 5203074407940004 TENGGARA BARAT,
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SELONG

EMBUNGBASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
ERYK TRIYONO 0001835655129 5203073011920003
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

EMBUNGBASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
10 RAEHUL JANNAH 0001835655129 5203077112630088
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

EMBUNGBASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
SLAMET HARIYONO 0001835655129 5203071706570004
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

EMBUNGBASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
11 SUBUHIAH 0001307509367 5203077112620095
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

EMBUNG BASARI, NUSA

TENGGARA BARAT,
ZAMRUL HAPIZ MAJDI 0001817695495 5203070410980004
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI
12
EMBUNG BASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
MASYHURI 0001817695495 5203077112740148
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

EMBUNG BASARI, NUSA

TENGGARA BARAT,
BQ. SUPADMI 0001273077876 5203076212660002
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

EMBUNG BASARI, NUSA

TENGGARA BARAT,
13 SUDIRMAN 0001273077876 5203073112630113
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

EMBUNG BASARI, NUSA

TENGGARA BARAT,
RISNA AYU FEBRIANI 0001273077876 5203074202980005
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

EMBUNGBASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
MUHAMAD TORIq akrom 0001380776455 5203071405060010
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI
14
EMBUNGBASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
SUHERMAN 0001380776455 5203071003800003
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI
 BERMIS I, NUSA TENGGARA
RUSNIAH 0001427380547 5203077112750211 BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, KEMBANG SARI
15
EMBUNGBASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
H.KAMALUDIN 0001427380547 5203073112640307
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

mbungbasari kel. kembang

nurul hasmi 0001323934378 5203014706940004
sari kec. selong

16
MBUNG BASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
ABDUL QUDUS 0001323934378 5203071706940005
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

EMBUNGBASARI, NUSA
RAHMAN SABIQ TENGGARA BARAT,
0001303177555 5203071402130002
ASSIDDIQI LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI
17
EMBUNGBASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
ZAENUL FAHMI 0001303177555 5203073112790294
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

MBUNG BASARI, NUSA

TENGGARA BARAT,
HARIYANTO 1825891457 5203070906790003
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

MBUNG BASARI, NUSA

TENGGARA BARAT,
NELY HERFIANA 0001825891457 5203074510810003
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI
18
MBUNG BASARI, NUSA
GHINA ATHAYA TENGGARA BARAT,
0001825891457 5203077004110002
SALSABILA LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

MBUNG BASARI, NUSA

TENGGARA BARAT,
HANA' TIGGA RAFANI 0001825891457 5203076804090002
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

EMBUNG BASARI, NUSA

MUHAMAD SURURUDIN TENGGARA BARAT,
0001304948788 5203071004780004
AMRULLAH LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI
19
EMBUNG BASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
ZUHRO'UL ADNI 0001304948788 5203075708810007
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

EMBUNG BASARI, NUSA

TENGGARA BARAT,
20 M. IKHWAN 0001325815569 5203071709800003
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

EMBUNGBASARI, NUSA
TENGGARA BARAT,
JAREHUL ADNIN 0001824171862 5203074107980457
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI
 SEKARTEJA, NUSA
WAWAN LISTA TENGGARA BARAT,
0001824171862 5203073112920103
DARMAWAN LOMBOK TIMUR, SELONG,
SEKARTEJA

LINGKUNGAN
EMBUNGBASARI, NUSA
galih aprian azzahiri 0001273072432 5203071804140002 TENGGARA BARAT,
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI
LINGKUNGAN
EMBUNGBASARI, NUSA
M. YUSIN 0001273072432 5203073012760026 TENGGARA BARAT,
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI
21
LINGKUNGAN
EMBUNGBASARI, NUSA
YUNI ARI FERADINA 0001273072432 5203074306980004 TENGGARA BARAT,
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI
LINGKUNGAN
EMBUNGBASARI, NUSA
ZANNUR AIN 0001273072432 5203074805770003 TENGGARA BARAT,
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

embungbasari kel.
muh. azis hilmi 0001312363989 5203070701910007
kembang sari kec. selong

22

embungbasari kel.
laila sofiati mahmudah 0001312363989 5203076703970004
kembang sari kec. selong

EMBUNG BASARI, NUSA

TENGGARA BARAT,
23 ELIANA 0001262247704 5203075708740005
LOMBOK TIMUR, SELONG,
KEMBANG SARI

SAWING KEL. MAJIDI, NUSA

TENGGARA BARAT,
Setah 0001389836744 5203074107600683
LOMBOK TIMUR, SELONG,
MAJIDI
24
LINGKUNGAN BATU BELEK
BARAT, NUSA TENGGARA
M.MUZAYIN RAMLI 0001389836744 5203073103960003
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

batu belek barat, desa

muhamad saleh 0001310698045 5203070302850005
rakam kecamatan selong

25

batu belek barat, desa

yuswadatul hasanah 0001310698045 5203077112860327
rakam kecamatan selong

batu belek barat kel. rakam

KHOMSAN ALI FIKRI 0001272709001 5203072807820002
kec. selong

26

batu belek barat kel. rakam

dewi sriayu 0001272709001 5203075001930005
kec. selong
 LINGKUNGAN BATU BELEK
BARAT
MIMI AULIA 0001476930161 5203078703080003 DS RAKAM
KEC SELONG
KAB LOMBOK TIMUR
LINGKUNGAN BATU BELEK
BARAT
NURHAYATI 0001476930161 5203074505970004 DS RAKAM
KEC SELONG
KAB LOMBOK TIMUR

LINGKUNGAN BATU BELEK

BARAT, NUSA TENGGARA
27 MASHUN 0001476930161 5203075705670003
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

LINGKUNGAN BATU BELEK

BARAT, NUSA TENGGARA
BURHAN 0001476930161 5203073112670177
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

LINGKUNGAN BATU BELEK

BARAT, NUSA TENGGARA
MUNAWIR SAZALI 0001476930161 5203073112870066
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

BATU BELEK BARAT, NUSA

TENGGARA BARAT,
28 TEMAH 0001832441771 5203077112400008
LOMBOK TIMUR, SELONG,
RAKAM

BATU BELEK BARAT RAKAM

29 ZUHRONI 0001274104899 5203075208770003
SELONG

LINGKUNGAN BATU BELEK

BARAT KEL. RAKAM KEC.
30 AQ.FAOZAN 0001811489084 5203071204510002
SELONG KAB. LOMBOK
TIMUR

lingkungan batu belek

31 uswatun hasanah 0001874246051 5203084904950003 barat kel. rakam kec.
selong kab. lombok timur

LINGKUNGAN BATU BELEK

BARAT, NUSA TENGGARA
MAKMULUDDIN 0001866978472 5203072707680002
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

LINGKUNGAN BATU BELEK

BARAT, NUSA TENGGARA
32 MUTMAINNAH 0001866978472 5203075808800006
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

LINGKUNGAN BATU BELEK

NURMALIZA ADE BARAT, NUSA TENGGARA
0001866978472 5203074503970007
MARTIAZ BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

BATU BELEK BARAT, NUSA

TENGGARA BARAT,
HJ.FATIMAH 0001276403591 5203077112540189
LOMBOK TIMUR, SELONG,
RAKAM
33

batu blek barat kel. rakam

MUKMIN 0001276403591 5203073112580275
kec. selong
 LINGKUNGAN BATU BELEK
BARAT, NUSA TENGGARA
MUHDAN 0001292675196 5203070205720003
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM
34
LINGKUNGAN BATU BELEK
BARAT, NUSA TENGGARA
ROHANAH 0001292675196 5203076012770001
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

lingkungan batu belek

35 zaitun hayati 0001390459015 5203094505880009 barat desa rakam
kecamatan selong

batu belek barat kel. rakam

36 masdah 0001312914205 5203073112600121
kec. selong

LINGKUNGAN BATU BELEK

BARAT, NUSA TENGGARA
AYU RATNA DEWI 0001451134934 5203074402910007
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM
37
LINGKUNGAN BATU BELEK
BARAT, NUSA TENGGARA
HASANUL BAHRI 0001451134934 5203070601740002
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

LINGKUNGAN BATU BELEK

BARAT, NUSA TENGGARA
MARZUKI 0001442359912 5203073112500104
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM
38
LINGKUNGAN BATU BELEK
BARAT, NUSA TENGGARA
HUDRIAH 0001442359912 5203077112550092
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

BATU BELEK BARAT KEL.

RENA HARIANTI 0001302003786 5203077008130003
RAKAM KEC. SELONG

39
batu belek barat kel. rakam
holidi 0001302003786 5203073112840299 kec. selong, lombok timur,
ntb

LINGKUNGAN BATU BELEK

BARAT, NUSA TENGGARA
RUSDI 0001266013822 5203071003730003
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM
40
LINGKUNGAN BATU BELEK
BARAT, NUSA TENGGARA
AHMAD DIKA WAHYUDI 0001266013822 5203072708090001
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

LINGKUNGAN BATU BELEK

BARAT, NUSA TENGGARA
m. syamsul hidayat 0001837988998 5203070906020011
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

LINGKUNGAN BATU BELEK

BARAT, NUSA TENGGARA
41 SAHIRUDDIN 0001837988998 5203070107540430
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM
41

LINGKUNGAN BATU BELEK

BARAT, NUSA TENGGARA
m. syamsul wathoni 0001837988998 5203070906020012
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

LINGKUNGAN BATU BELEK

BARAT, NUSA TENGGARA
42 PATIMAH 0001292672902 5203077012650017
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, RAKAM

batu belek barat kel. rakam

KHOMSAN ALI FIKRI 0001272709001 5203072807820002
kec. selong

43

batu belek barat kel. rakam

dewi sriayu 0001272709001 5203075001930005
kec. selong
 FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PESERTA

Nomor Kartu
Keterangan Pendidikan
Peserta/
status Jenis terakhir
Virtual Status
peserta Jumlah kelamin Kepala
Jumlah Account Bekerja
bulan bulan kepala Keluarga
iuran (untuk calon Usia 0. Tidak
September menunggak keluarga 0. Tdk tamat
menunggak peserta bekerja
2016 (Statuspst) 0 = Wanita SMU
baru) 1. Bekerja
(Ketstatusps 1 = Laki-laki 1. Tamat
diisi Kantor
t) SMU
Cabang

20 0

1.892.500

0 58 1 1

24 1

0 31 1

0 8 0

1.660.00 0 12 1 0

1 33 1

0 6 0
 1 64
665.500 1 1

1 43

940.000 1 0

1 57

0 56

334.510 0 22 1 0

1 64

2217.620 1 24 1 1

RT 07

0 45 1 1
665.500

0 8 0 0

RT 07

0 35 1 0
667,540

1 8 0 0

RT 08 0

12 0 0

8 0 0
1.328.500

43 1 1
 1.328.500

36 1 1

RT 08

1 26 1 1
665.500

0 24 1 0

RT 11

1 42

997.500

1 36

1 17

RT 10 53.500

1
768.520

RT 07

RT 07

79.000

RT 07

1
665.500

1
 0
1.243.500

RT 07

0
1.877.500

RT 10

1
665.500

RT 10

RT 08

0
2.484.500

1
1.877.500

RT 10

RT 09 334.000

RT 07

1
665.500
 665.500

1
1.328.500

RT 08

RT 08

1
665.500

RT 11 334.500

0
665.500

1
665.500

1
665.500

0
 0

1.600.000

334.000

334.000

615.500

336.500

1.000.590

0
1.560.500

1
 1
665.500

334.000

lunas

0
1.396.000

1
1877.500

0
665.500

1
1.000.360

206.500

1
206.500

334.000

1
665.500

0
ASI KELOMPOK (PESERTA PBPU, BP & CALON PESERTA)

Sosialisasi
0 = Tidak Alasan
1 = Ya menunggak
1 = Lupa
2 = Tidak
Rata-rata
Tidak langsung mampu
pengeluaran
Nomor 3 = Belum
rumah
telepon/HP punya uang
tangga per
4 = Malas
bulan (Rp)
Langsung 5 = Pindah
status
Poster Leaflet Stiker
Peserta
6=Lainnya

2.000.000

1 1 1 1 3

2.500.000

1 1 1 1 3
 1.500.000 1 1 1 1 1

1.000.000 1 1 1 1 1

087763031975 1.500.000 1 1 1 1 4

822236533557 2.000.000 1 1 1 1 1

081918404182 2000.000 1 1 1 1 1

1.000.000 1 1 1 1 1

081918103212 3.000.000 1 1 1 1 1
081918103212 3.000.000 1 1 1 1 1

081997964864 500.000 1 1 1 1 2
 Permasalahan dalam Penerimaan Kunjungan Sosialisasi kelompok
kunjungan Keluhan
1=
Apa Pelayanan di
Bayar iuran
masalahnya KC
ke Kader
? 2=
(jika PPOB)
1 = pindah Pelayanan di
0 = Tidak
Ada alamat faskes
1 = Ya Tanggal Tanda Tanggal Tanda
0 = Tdk 2= 3 = Obat
4 = Iuran tttt/bb/hh tangan tttt/bb/hh tangan
1 = Ada meninggal
3 = alamat 5 = Iur biaya
tidak 6 = Lainnya
ditemukan
4 = lainnya

1 1 2

0 11/6/2016

0 0 4

0 4

0 0 0 2 11/6/2016
0 0 0 2 11/6/2016

0 0 2 11/7/2016

0 0 0 5 11/7/2016

0 0 0 4 11/7/2016

0 0 0 4 11/8/2016

0 0 0 4 11/8/2016

0 0 0 3 11/8/2016
0 0 0 3 11/8/2016

0 0 0 4 11/8/2016
Formulir C

Nama Kader : Samsul Hadi

Nomor Kader (Kode KC- : 2406-0001814988881
NOKA JKN-KIS
NamaKADER
Divre ===> : Divisi Regional XI
Nama KC : KC Selong
Nama Desa :

Nomor Kartu JKN- NIK/Nomor Induk

No Nama Alamat
KIS/Nokapst Kependudukan

1 2 3 4 5

BTN. RSS. A 22 LENDANG

BEDURIK, NUSA TENGGARA
PADLUL HADI 0001848998439 5203073110870001
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, SEKARTEJA
1
btn rss a 22 lendang bedurik
NOVELIA MARISKA 0001848998439 5203074811900003 kel. sekarteja kec. selong
kab. lombok timur

LENDANG BEDURIK, NUSA

NURHAYATI 0001436728408 5203074509820006 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA
2
LENDANG BEDURIK, NUSA
HANIS SASTRA WIDA 0001436728408 5203070112880016 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA

btn rss lendang bedurik,

3 lesti junia lestari 0001818723802 5203075206140002 desa sekarteja, kec. selong,
kab.lotim, ntb

LENDANG BEDURIK, NUSA

zuhratun TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA
0002050620322
4
LENDANG BEDURIK, NUSA
m. iqbal sutoyo TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA
0002050620322
LENDANG BEDURIK, NUSA
PAPUQ.PATINI TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA
5 0001057069563
LENDANG BEDURIK, NUSA
ZAINAL ABIDIN TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA
6 0001305482062
 LENDANG BEDURIK, NUSA
FATMAWATI TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, SEKARTEJA
0001305482062

pancor jorong kel.pancor

nurul muhsan 0001879844128 5203071508060004 kec. selong kab. lombok
timur

pancor jorong kel.pancor

7 suparti 0001879844128 5203077107690003 kec. selong kab. lombok
timur

pancor jorong kel.pancor

irwan 0001879844128 5203073112650409 kec. selong kab. lombok
timur

PANCOR JORONG, NUSA

8 SUNARTO 0001268345913 5203073112450082 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

PANCOR JORONG KEL.

VICKY SOFIANA ULYA 0001306768768 5203076406060010 PANCOR KEC. SELONG
LOMBOK TIMUR

PANCOR JORONG KEL.

9 SUNDUSIAH 0001306768768 5203077112850080 PANCOR KEC. SELONG
LOMBOK TIMUR

PANCOR JORONG KEL.

kamalun badri 0001306768768 5203072306740003 PANCOR KEC. SELONG
LOMBOK TIMUR

LINGKUNGAN JORONG, NUSA

SALMIAH 0001280106358 5203076802740002 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

LINGKUNGAN JORONG, NUSA

MUHAMMAD RAFID
0001280106358 5203071804120002 TENGGARA BARAT, LOMBOK
AKBAR
TIMUR, SELONG, PANCOR

LINGKUNGAN JORONG, NUSA

10 SHOFIYATI FEBRIANA 0001280106358 5203075002020001 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

LINGKUNGAN JORONG, NUSA

HELMI RUDYANTO 0001280106358 5203070409970002 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

LINGKUNGAN JORONG, NUSA

YUSUF HERIANTO 0001280106358 5203071710730002 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

LINGKUNGAN JORONG, NUSA

KHAIRIAH 0001263528268 5203077112690214 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR
11
11
LINGKUNGAN JORONG, NUSA
KHAMILUDDIN 0001263528268 5203073112650303 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

LINGKUNGAN JORONG, NUSA

RUSNIWATI 0001301651302 5203077112820134 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR
12
LINGKUNGAN JORONG, NUSA
IYUS 0001301651302 5203072104800006 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

pancor jorong kel. pancor

zulaiha 0001851915734 5203074107721080 kec. selong kab. lombok
timur

pancor jorong kel. pancor

13 hasan 0001851915734 5203070107660528 kec. selong kab. lombok
timur

pancor jorong kel. pancor

aziz khulaimi hasni 0001851915734 5203070609030002 kec. selong kab. lombok
timur

PANCOR JORONG, NUSA

LAILY HAMIDAH 0001844206784 5203075807850002 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

PANCOR JORONG, NUSA

NAJWA MANZILINA 0001844206784 5203076202100001 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR
14
PANCOR JORONG, NUSA
MUHSIN 0001844206784 5203070202830002 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR

PANCOR JORONG, NUSA

RAZITA MANZILINA 0001844206784 5203076910130003 TENGGARA BARAT, LOMBOK
TIMUR, SELONG, PANCOR
 FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PESERTA

Nomor Kartu
Keterangan Pendidikan
Peserta/
status Jenis terakhir
Virtual Status
peserta Jumlah kelamin Kepala
Jumlah Account Bekerja
bulan bulan kepala Keluarga
iuran (untuk calon Usia 0. Tidak
September menunggak keluarga 0. Tdk tamat
menunggak peserta bekerja
2016 (Statuspst) 0 = Wanita SMU
baru) 1. Bekerja
(Ketstatusps 1 = Laki-laki 1. Tamat
diisi Kantor
t) SMU
Cabang

6 7 8 9 10 11 12 13

1 43 1 1

665.500

20 1 0

33

665.500 2 1 1

11

334.000 2

1 28 1 0
410.000

8 0 0

65

0 0 0

27

1 1
665.500 1
665.500 1
23

1 1

43 0 1

925.000 1

37 0 1

24 1 0

568.000

64 1 1

9 0 0

36

45

36 1 1

23 1 0

1225.000

18 1 0

18 1 0

45 1 1

43 0 1
 37 0 1

666.500

38 0 0

42 1 1

1.278.500

28 1 0

8 0 0
1.328.500 1

30 1 1

12 0 0
SASI KELOMPOK (PESERTA PBPU, BP & CALON PESERTA)

Sosialisasi
0 = Tidak
1 = Ya Alasan
menunggak
1 = Lupa
Tidak langsung 2 = Tidak
Rata-rata
mampu
pengeluaran
Nomor 3 = Belum
rumah
telepon/HP punya uang
tangga per
4 = Malas
bulan (Rp)
Langsung 5 = Pindah
status
Poster Leaflet Stiker
Peserta
6=Lainnya

14 15 16 17 18 19 20

81997793422 2.000.000 1 1 1 1 3

87763036212 500.000 1 1 1 1 2

85337766115 500.000 1 1 1 1 2

0 1 1 1 2

87763378091

81763240299 750.000 1 1 1 1 2
81763240299 750.000 1 1 1 1 2

akan bayar pada tanggal 25 desember 1 1 1 3

akan bayar pada bulan desember 1 1 1 3

82339720078 2000.000 1 1 1 1 3
 1 1 1 1 3
87863042854 2.000.000
 Permasalahan dalam
Kunjungan Sosialisasi kelompok
kunjungan
Penerimaan
Keluhan
1=
Apa Pelayanan di
Bayar iuran
masalahnya KC
ke Kader
? 2=
(jika PPOB)
1 = pindah Pelayanan di
0 = Tidak
Ada alamat faskes
1 = Ya Tanggal Tanda Tanggal Tanda
0 = Tdk 2= 3 = Obat
4 = Iuran tttt/bb/hh tangan tttt/bb/hh tangan
1 = Ada meninggal
3 = alamat 5 = Iur biaya
tidak 6 = Lainnya
ditemukan
4 = lainnya

21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 2 11/28/2016

0 0 0 2 11/28/2016

1 3 11/28/2016

0 0 0 2 11/28/2016

0 0 0 2 11/28/2016

0 0 0 2 11/28/2016
0 0 0 2 11/28/2016

1 1 11/30/2016

0 0 0 2 11/30/2016

0 0 0 2 11/30/2016

0 0 0 2 11/30/2016

1 1 2 11/30/2016
 1 1 2 11/30/2016

1 1 2 11/30/2016

1 1 2 11/30/2016

0 0 0 2
11/30/2016
Formulir C
FORMULIR KUNJUNGAN KE RUMAH ATAU SOSIALISASI KELOMPOK (PES
Nama Kader : Samsul Hadi
Nomor Kader (Kode KC- : 2406-0001814988881
NOKA JKN-KIS KADER
Nama Divre : Divisi Regional XI
Nama KC : KC Selong
Nama Desa : Sanubaya

Nomor Kartu
Keterangan Pendidikan
Peserta/
status Jenis terakhir
Virtual
peserta Jumlah kelamin Kepala
Jumlah Account
Nomor Kartu JKN- NIK/Nomor Induk bulan bulan kepala Keluarga
No Nama Alamat iuran (untuk calon Usia
KIS/Nokapst Kependudukan September menunggak keluarga 0. Tdk tamat
menunggak peserta
2016 (Statuspst) 0 = Wanita SMU
baru)
(Ketstatusps 1 = Laki-laki 1. Tamat
diisi Kantor
t) SMU
Cabang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
ASKI ALWAN 1824266867 5203072905820006
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
38 1

KEBON TALO, NUSA

GHAIDA JASMINE TENGGARA BARAT,
0001824266867 5203076309070002
RAMADHANI LOMBOK TIMUR, SELONG,
SELONG
12 0
1 1
REBAN TEBU, NUSA
RIZKY GHAISAN TENGGARA BARAT,
0001824266867 5203070908120002 8 0
RAMDHANI LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
DESIH 0001824266867 5203075308850005 38 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

LINGKUNGAN REBAN
TEBU, NUSA TENGGARA
ISMA WAHYUNI 1843276869 5203074303720001
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, SANDUBAYA
27 1

2 1.892.500 1
 LINGKUNGAN REBAN
TEBU, NUSA TENGGARA
2 lalu edwin saputra 0001843276869 5203070205060002 1.892.500 1 30 1
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, SANDUBAYA

LINGKUNGAN REBAN
TEBU, NUSA TENGGARA
julian arbi hidayat 0001843276869 5203070607950002 2 0
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
HABIB ZAIN 0001452766893 5203070406120001
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
MARIATUN 0001452766893 5203076001860003
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
3 1.328.000
REBAN TEBU, NUSA
TENGGARA BARAT,
HIZBUL WATHONI 0001452766893 5203070703850002
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
NAZEILA SALSABILA 0001452766893 5203075109100004
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
ROSITA DEWI 0001266234726 5203076608820005
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
18 1

REBAN TEBU SANDUBAYA

NUR ANNISA AZZAHRA 0001266234726 5203075801030004
SELONG LOTIM
8 0

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
MAULIA RAHMAWATI 0001266234726 5203076404050005
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
21 1
4 5.421.500 1
REBAN TEBU, NUSA
AGUS TORO SLAMET TENGGARA BARAT,
0001266234726 5203072807710001
RIADI LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
48 1
4 5.421.500 1

REBAN TEBU KELAYU

FAUZIAH 0001266234726 5203077112650463 43 1
SELONG

AYU RAMADHANI REBAN TEBU SANDUBAYA

0001266234726 5203074708120001 5 0
FADILAH SELONG

lingkungan reban tebu

ahmad muzayyin
0001861689036 5203072009910002 kel.sandubaya kec. selong
assyarofi
kab. lombok timur
5 1263.500
lingkungan reban tebu
nuraini 0001861689036 5202177101910004 kel.sandubaya kec. selong
kab. lombok timur

reban tebu kel. sandubaya

jakronah 0001276334818 5203076701960004
kec. selong
35 1
6 665.500 1
REBAN TEBU, NUSA
TENGGARA BARAT,
IQ. FATONI 0001276334818 5203075312550003
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
68 0

reban tebu kel. sandubaya

dafa rizqi febrian 0001310450725 5203072802140002
kec. selong
7 0
7 1.260.500 1

reban tebu kel. sandubaya

agus suryadi 0001310450725 5203072108740002 38 1
kec. selong

LINGKUNGAN REBAN
TEBU, NUSA TENGGARA
8 MARZUKI 0001445534166 5203073112560069 410.500
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, SANDUBAYA
1 47 0

reban tebu ke. sandubaya

muhammad andika
9 0001844214636 5203072507000007 kec. selong kab. lombok 335.500
julianggi
timur
1 38 0
 reban tebu kel. sandubaya
CICI ARDANIa RAHMA 0001272441958 5203075604090003
kec. selong
35 1

reban tebu kel. sandubaya

AHMAD ALFI NAGIL 0001272441958 5203070905140007
kec. selong
7 0
10 1.239.500 1

reban tebu kel. sandubaya

siti ramlah 0001272441958 5203076811870005 12 0
kec. selong

reban tebu kel. sandubaya

imam hanafi 0001272441958 5203071201810006 36 1
kec. selong

ASEP SUNANDAR REBAN TEBU KEL.

0001325926124 5203070511070002
WAHYU P. SANDUBAYA KEC. SELONG
0
11 665.500 1 2

REBAN TEBU KEL.

paoziah 0001325926124 5203076809860002 1
SANDUBAYA KEC. SELONG

reban tebu kel. sandubaya

fazanil qolbiyan 0001281515578 5203071303120002
kec. selong
2 0

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
12 RAHMAT YUDI AKBAR 0001281515578 5203071206870002 998.500 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
28 1

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
PATIMATUL JANNAH 0001281515578 5203075504900010 30 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
13 KARIYANI 0001262330706 5203075006910006 334.500
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
0 47 0
 REBAN TEBU, NUSA
TENGGARA BARAT,
MISKUDDIN 0001828244248 5203071712800001
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
32 1
14 665.500 1
ORONG PITER, NUSA
TENGGARA BARAT,
RIHANAH 0001828244248 5203064107890503 LOMBOK TIMUR, 27 1
SUKAMULIA, SUKAMULIA
TIMUR

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
HARMAINI 0001326315813 5203077112000032
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
15 665.500
REBAN TEBU, NUSA
TENGGARA BARAT,
MARNI 0001326315813 5203077112650364
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

reban tebu kel. sandubaya

fadila amalia rahmani 0001321605336 5203075303110003
kec. selong
2 0
16 1.292.500 1

reban tebu kel. sandubaya

azizah 0001321605336 5203075812850003 28 1
kec. selong

reban tebu kel. sandubaya

reyan jibril ramadhan 0001819193782 5203071909070003 kec. selong kab. lombok
timur
2 0

reban tebu kel. sandubaya

17 eni kusmayani 0001819193782 5203076704860004 kec. selong kab. lombok 997.500 1 25 1
timur

reban tebu kel. sandubaya

harsa suyadi 0001819193782 5203071302830001 kec. selong kab. lombok 28 1
timur

reban tebu kel. sandubaya

zaitun 0001309733829 5203074707810004 1
18 kec. selong 359,500 1
26
18 359,500 1

Ruba'i 27 1

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
HAYYAN KHOIRI 0001855690299 5203071503150004 2 0
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
19 665.500 1
REBAN TEBU, NUSA
TENGGARA BARAT,
JUNAIDI AKBAR 0001855690299 5203072505890002 29 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
supriadi 0001836372925 5203081004800004 25 0
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
20 665.500 1
REBAN TEBU, NUSA
TENGGARA BARAT,
MASRIAH 0001836372925 5203075004840004 29 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

lingk.reban tebu kel.

21 haeriah 0001814508044 5203077112640292 sandubaya kec. selong 665.500 0 31 0
kab. lombok timur ntb

REBAN TEBU KEL.

MUHAINI ASTUTI 0001820599266 5203014508890003 SANDUBAYA KEC. SELONG 25 1
KAB. LOMB0K TIMUR
22 1.260.500 1
REBAN TEBU KEL.
MUH. HILMI 0001820599266 5203072001910006 SANDUBAYA KEC. SELONG 29 1
KAB. LOMB0K TIMUR

SANDUBAYA, NUSA
TENGGARA BARAT,
HADIJAH 0001442937609 5203074107720996 25 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
23 665.500 1
REBAN TEBU -
SANDUBAYA, NUSA
IDIYATUL FITRI 0001442937609 5203075901000006 TENGGARA BARAT, 3 0
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
 reban tebu kel sandubaya
ewit parwita 0001862694077 5203076206910009 2 0
kec selong kab lotim ntb

24 667.500 1

reban tebu kel sandubaya

bq. nurhayati 0001862694077 5203076406760007 25 1
kec selong kab lotim ntb

REBAN TEBU KEL.

HAUDIAH 0001319273392 5203075410680005 23 1
25 SANDUBAYA KEC. SELONG 489.000 1

SAMSUL 25 1

reban tebu sandubayan

moh. saleh 0001421026042 5203073112580259
kec. selong

26 665.500

reban tebu sandubayan

pahriah 0001421026042 5203077112680276
kec. selong

REBAN TEBU, NUSA

NAZILA SEPTIANA TENGGARA BARAT,
0001324479565 5203075309100005 2 0
PUTRI LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
27 665.500 1
REBAN TEBU, NUSA
TENGGARA BARAT,
PAZRIAH 0001324479565 5203077006820007 25 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU SANDUBAYA

SURYADI 0001323994476 5203070101750013 35 1
SELONG

28 1.260.000 1

REBAN TEBU SANDUBAYA

NURUL MUTAYAMI 0001323994476 5203076405860001 30 1
SELONG
 reban tebu kel. sandubaya
nurhasanah 0001301954804 5203076105830005 32 1
kec. selong

29 665.500 1

reban tebu kel. sandubaya

nasaruddin 0001301954804 5203071306650004 33 1
kec. selong

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
YUSMI ZARWATI 0001390295114 5203074107050209 2 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
30 436.000 1
REBAN TEBU, NUSA
TENGGARA BARAT,
MUHAMAD YUSUF 0001390295114 5203070107620762 33 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

ASEP SUNANDAR REBAN TEBU KEL.

0001325926124 5203070511070002 2 0
WAHYU P. SANDUBAYA KEC. SELONG

31 665.500 1

REBAN TEBU KEL.

paoziah 0001325926124 5203076809860002 25 1
SANDUBAYA KEC. SELONG

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
ABD. AZIZ 0001264373741 5203070511090002 3 0
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
32 HARIYATI 0001264373741 5203075012830006 997.000 1 27 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
MAHYUDIN 0001264373741 5203073112850175 33 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBUSANDUBAYA,
NUSA TENGGARA BARAT,
SULASTRI 0001290470163 5203075707650001 2 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
33 665.500 1
33 665.500 1
REBAN TEBUSANDUBAYA,
NUSA TENGGARA BARAT,
RINA MARIANA 0001290470163 5203075601880001 30 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
32 FAHRUL NIZAM 0001324934695 5203071207000007 631.000 1 41 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
DEDI DERMAWAN 0001263262162 5203073006060004 28 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
35 MUSLIHATUN 0001263262162 5203077112740177 998.020 1 3 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
MASTURAH 0001263262162 5203070105600006 25 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

REBAN TEBU SANDUBAYA,

NUSA TENGGARA BARAT,
KURNIA RAGAWATI 0001300280095 5203074512810003 2 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
36 665.500 1
REBAN TEBU SANDUBAYA,
NUSA TENGGARA BARAT,
SILANG JAGAT 0001300280095 5203072412740003 35 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

reban tebu RT 016 RW/-

kelurahan sandubaya
37 ROHAINI 0001256147954 5203025410870001 26 1
kecamatan selong
kabupaten lombok timur

reban tebu kel. sandubaya

38 muhamad achyar 0001278121353 5203070804880006 334.000 1 2 0
kec. selong

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
39 MARZUKI 0001831516547 5203073112650146 32 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
 REBAN TEBU SANDUBAYA
SURYADI 0001323994476 5203070101750013 30 1
SELONG

40 1.260.000 1

REBAN TEBU SANDUBAYA

NURUL MUTAYAMI 0001323994476 5203076405860001 35 1
SELONG

LINGKUNGAN REBAN
TEBU, NUSA TENGGARA
ISMA WAHYUNI 0001843276869 5203074303720001 26 1
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, SANDUBAYA

LINGKUNGAN REBAN
TEBU, NUSA TENGGARA
41 lalu edwin saputra 0001843276869 5203070205060002 1892.500 1 32 0
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, SANDUBAYA

LINGKUNGAN REBAN
TEBU, NUSA TENGGARA
julian arbi hidayat 0001843276869 5203070607950002 2 1
BARAT, LOMBOK TIMUR,
SELONG, SANDUBAYA

REBAN TEBU, NUSA

TENGGARA BARAT,
HAYYAN KHOIRI 0001855690299 5203071503150004 3 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA
42 665.500 1
REBAN TEBU, NUSA
TENGGARA BARAT,
JUNAIDI AKBAR 0001855690299 5203072505890002 30 1
LOMBOK TIMUR, SELONG,
SANDUBAYA

reban tebu kel. sandubaya

reyan jibril ramadhan 0001819193782 5203071909070003 kec. selong kab. lombok 3 0
timur

reban tebu kel. sandubaya

43 eni kusmayani 0001819193782 5203076704860004 kec. selong kab. lombok 997.000 1 27 1
timur
43 997.000 1

reban tebu kel. sandubaya

harsa suyadi 0001819193782 5203071302830001 kec. selong kab. lombok 30 1
timur

reban tebu kel. sandubaya

nurhasanah 0001301954804 5203076105830005 25 1
kec. selong

44 665.500 1

reban tebu kel. sandubaya

nasaruddin 0001301954804 5203071306650004 26 1
kec. selong

reban tebu kel. sandubaya

fadila amalia rahmani 0001321605336 5203075303110003 3 1
kec. selong

45 1.292.500 1

reban tebu kel. sandubaya

azizah 0001321605336 5203075812850003 26 1
kec. selong

lingkungan reban tebu

ahmad muzayyin
0001861689036 5203072009910002 kel.sandubaya kec. selong 2 1
assyarofi
kab. lombok timur
46 1.263.000 1
lingkungan reban tebu
nuraini 0001861689036 5202177101910004 kel.sandubaya kec. selong 26 1
kab. lombok timur
IALISASI KELOMPOK (PESERTA PBPU, BP & CALON PESERTA)

Alasan Penerimaan
Sosialisasi menunggak Keluhan
Permasalahan dalam
0 = Tidak 1 = Lupa 1= Kunjungan
kunjungan
1 = Ya 2 = Tidak Pelayanan di
Status Rata-rata Bayar iuran Apa
mampu masalahnya KC
Bekerja pengeluaran ke Kader
Nomor 3 = Belum ? 2=
0. Tidak rumah Tidak langsung (jika PPOB)
telepon/HP punya uang 1 = pindah Pelayanan di
bekerja tangga per 0 = Tidak
4 = Malas Ada alamat faskes
1. Bekerja bulan (Rp) 1 = Ya Tanggal Tanda
Langsung 5 = Pindah 0 = Tdk 2= 3 = Obat
status 4 = Iuran tttt/bb/hh tangan
Poster Leaflet Stiker 1 = Ada meninggal
Peserta 3 = alamat 5 = Iur biaya
6=Lainnya tidak 6 = Lainnya
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 ditemukan
23 24 25 26
4 = lainnya

1 2000000

0
1 1 1 1 3 0 0 0 2 12/17/2016

1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2
1 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

1
087863302213 3000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

1
 087863302213 3000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

PINDAH

O
1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 1

0
2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 1

1 500000 1 1 1 1 2 0 0 0 2

1 600000 1 1 1 1 2 0 0 0 2
0

0
1500000 1 1 1 1 3 0 0 0

0
1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 1

1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

1 500000 1 1 1 1 2 0 0 0 2
1

0 1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 4

PINDAH

0
1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 4

0 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

0
1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 4
 1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 4

1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 4

1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

1 500000 1 1 1 1 2 0 0 0 2

2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 3

0
0

1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 4

0
1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

MENINGGAL

87863370263 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

2500000 1 1 1 1 3 0 0 0 4

1
1

1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

81997746960 1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

2000000

1 1 1 1 1 3 0 0 0 2

1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 4
 1000000 1 1 1 1 3 0 0 0 4

1 500000 1 1 1 1 2 0 0 0 2

1 2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

81933156123 2500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

0 1500000 1 1 1 1 2 0 0 0 2

1
1

2500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

0 2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

0 2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2
 2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

1500000 1 1 1 1 3 0 0 0 2

1 1 1 1 3 0 0 0 2

1500000

2000000 1 1 1 1 3 0 0 0 2 12/30/2016

1
 Sosialisasi kelompok

Tanggal Tanda
tttt/bb/hh tangan

27 28