Program Kerja

Komite Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi

RSUD SCHOLOO KEYEN TAHUN 2016

RSUD SCHOLOO KEYEN

Alamat : Kampung Keyen Jln. Teminabuan Ayamaru Kab. Sorong Selatan
Alamat E-mail : rsudscholookeyen@yahoo.com
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RSUD SCHOLOO KEYEN

KETERANGAN TANDA TANGGAL

NAMA
TANGAN
DR. Victor Lamerkabel Pembuat Dokumen

Dr.Pardamean, SpPK Authorized Person

dr. Felix Plt Direktur RSUD Scholoo

Keyen
Duwit,M.sc,MPH,SpPD
 DAFTAR ISI

HALAMAN DOKUMEN................................................................................

DAFTAR ISI................................................................................................

BAB IPENDAHULUAN.................................................................................

BAB II LATAR BELAKANG...........................................................................

BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS............................................

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN....................................

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN..................................................

BAB VI SASARAN .....................................................................................

BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN...............................................

BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA..........

BAB IX PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

 BAB I

PENDAHULUAN

Pengendalian infeksi di rumah sakit bertujuan melindungi pasien,

keluarga/pengunjung dan petugas/staf dari kejangkitan infeksi untuk
mencapaicost efektif, angka infeksi yang rendah serta kewaspadaan KLB.
Keselamatan pasien merupakan tolak ukur dalam standar akreditasi nasional
maupun internasional. Tim pengendalian infeksi berperan penting dalam
menunjang pelaksanaan dalam pencapaian standar tersebut.

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayan kesehatan yang

kompleks, padat pakar dan modal. kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
rumah salit menyangkut berbagai tingkatan maupun jenis didiplin. agar rumah
sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, rumah sakit harus
memiliki sumberdaya , manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. unruk menjaga da meningkatkan mutu, rumah
sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu semua
tingkatan. dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan keperawatan perlu suatu
program yang terencana dan berkesinambungan sebagai pedoman bagi
pelayanan keperawatan dalam mengevaluasi dan membuat rencana tindak
lanjut sehingga peningkkatan mutu pelayan tercapai sepeti yang telah
diharapkan. ssalah datunya program adalah program pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI)
 BAB II

LATAR BELAKANG

Program yang mudah diterapkan dan menunjang pencapaian standar

harus disusun berdasarkan kondisi serta sumber daya rumah sakit. Mengacu
pada definisi dalam standar akreditasi rumah sakit tersebut, program yang
disusun harus meliputi cakupan kegiatan paling sedikit memuat pengaturan
tentang pengunaan antibiotika, ketentuan sterilisai, pengunaan desinfektan dsb.
Setiap tahun program dibuat mengacu pada perkembangan metode pencegahan
dan pengendalian infeksi secara global, sehingga kebijakan dan prosedur akan
selalu mengalami perubahan, perbaikan dan pengembangan untuk efektivitas,
efisiensi penerapan dan hasil akhir suatu program kerja.

Program yang dijalankan di RSUD ScholooKeyen Kabupaten Sorong

Selatan telah mencakup beberapa kegiatan dalam standar meskipun masih
belum sempurna. Beberapa kekurangan tersebut secara berkesinambungan
dilakukan perbaikan dan pengembangan, baik dalam hal kebijakan, prosedur
maupun dalam penerapan.

Program yang disusun untuk tahun2016 meliputi kegiatan rutin yang

sudah berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan
atau bersifat pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan
dengan pengendalian infeksi.
 BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung
melalui setiap aktivitas yang berpotensi atau beresiko penyebaran infeksi
diantara pasien oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah
sakit.

2. Tujuan Khusus
a. Cuci tangan menjadi budaya yang nyata dari setiap petugas kesehatan
dan pengunjung di RSUD Scholoo Keyen.
b. Menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial di RS.
 BAB IV

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan dalam program kerja tahun 2016 meliputi :

1. Edukasi staf ( etika batuk, hand hygiene, penggunaan APD)

2. Audit kepatuhan pelaksanaan cuci tangan dan penggunaan APD
3. Edukasi staf lama
4. Edukasi staf baru
5. Edukasi pengujung
6. Edukasi pasien
7. Melaksanakan surveilans
8. Melakukan investigasi outbrek
9. Membuat Infection Control Risk Assesment (ICRA)
10.Monitoring sterilisasi di Rumah Sakit
11.Monitoring manajemen laundry dan linen.
12.Monitoring peralatan yang kadaluarsa, peralatan yang direuse.
13.Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
14.Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah.
15.Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
16.monitoring serta Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
17.Monitoring penggunaan ruang isolasi
18.Monitoring kepatuhan Hand Hygiene
19.Monitoring kegiatan IPCN
20.Monitoring kegiatan pelayanan gizi
21.Monitoring kegiatan pemeliharaan Rumah Sakit
22.Diklat
 BAB V

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Edukasi dan Pelatihan Staf

Berbagai bentuk pelaksanaan edukasi atau pelatihan staf akan dilakukan
untuk meningkatkan pemahaman staf pada semua tingkatan dirumah
sakit. Pelaksanaan kegiatan dapat berupa kuliah, diskusi
peragaan/demonstrasi dalam bentuk kelas atau dapat juga diskusi
langsung dilapangan saat kunjungan harian/mingguan/bulanan. Materi
edukasi atau pelatihan adalah yang berkaitan erat dengan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi. Pelaksanaan dibagi dalam 4
kategori yaitu staf baru, staf lama, pasien dan pengunjung.
a. Staf baru :
Materi yang diberikan berupa orientasi umum pengendalian infeksi.
Staf baru tidak dibedakan perawat atau staf lain, materi yang diberikan
sama.
b. Staf lama :
Dalam kaitan penigkatan pemahaman pengendalian infeksi akan
dilakukan inventarisasi staf yang telah menjalani edukasi, sehingga
dapat diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan edukasi.
Partisipasi kegiatan edukasi setiap staf akan diusulkan untuk masuk
dalam penilaian kinerja oleh Bagian Umum. Materi yang direncanakan
adalah
- Standard /additional precautions
- Methicillin resistant staphylococcus Aureus/bakteri multi resisten
(MRSA)
- Manajemen penyakit infeksi
- Manajemen pajanan darah dan cairan tubuh
- Penanganan sampah infeksius/non infeksius.
- Penanganan specimen
- Surveilans infeksi nosokomial
- Keamanan makanan di Rumah Sakit
- Agen penyebab infeksi
- Pencegahan penularan penyakit TB di Rumah Sakit.
c. Pasien
Edukasi pada pasien akan diberikan secara langsung dan melalui
leaflet mengenai :
- Pencegahan penyebaran penyakit infeksi di Rumah Sakit
- MRSA
- Pengelolaan penyakit infeksi di Rumah Sakit
 - Kebersihan tangan
d. Pengunjung
- Handwashing / cuci tangan
- MRSA
- Pencegahan penyebaran penyakit infeksi di Rumah Sakit.
Tindak lanjut :
- Peningkatan motivasi staf dengan pemberian sertifikat, atau
memasukkan kehadiran / partisipasi dalam kegiatan edukasi
pengendalian infeksi sebagai penilaian prestasi kerja.
- Peningkatan peran aktif manajemen untuk pemahaman PPI
sehingga dapat menjadi narasumber dan pembina staf di
lingkungannya.
- Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf Rumah sakit sehingga
mempunyai persepsi dan pemahaman yang sama untuk
pengendalian infeksi.
- Edukasi dan pelatihan untuk peningkatan keterampilan
ataupunpengetahuan tim pengendalian infeksi diperoleh dengan :
Mengikuti workshop/kursus dalam dan atau luar negeri yang
berkaitan dengan pengendalian infeksi
Mengikuti seminar seminar yang terkait pengendalian infeksi
Fasilitas internet untuk mengetahui perkembangan terbaru dari
infection control.

2. Peninjauan, Perbaikan Dan Pengembangan SOP

Peninjauan, perbaikan dan pengembangan kebijakan/SOP dilakukan
sesuai dengan kebutuhan minimal setiap 3 tahun sekali atau bila ada
referensi/ perkembangan baru yang sudah dibakukan untuk segera
diterapkan. Pada tahun 2011 telah dilakukan penyesuaian kebijakan/SOP
yang telah ada, dan tahun 2012 ini akan dilakukan penyusunan
kebijakan/SOP baru yang belum ada seperti menajemen kejadian luar
biasa (KLB), investigasi KLB, kebijakan pembangunan dan renovasi
rumah sakit dalam aspek pengendalian infeksi.
Tindak lanjut:
- Implementasi kebijakan dan SOP akan dilakukan melalui koordinasi
dan sinkronisasi pimpinan dan pelaksanaan.
- Pelaksanaan SOP harus jelas dan semua pihak mempunyai persepsi
sama maka akan dilakukan sosialisasi pada seluruh tingkatan staf.

3. Audit Penerapan Sop Dan Evaluasi

Penyususnan jadwal audit dan perangkat evaluasi untuk setiap bagian
terutama yang berkaitan dengan pengendalian infeksi dilakukan supaya
mendapat gambaran secara menyeluruh.
Tindak lanjut :
 - Audit penerapan SOP akan dilakukan oleh masing masing
penanggung jawab atau kepala bagian/departemen berkoordinasi
dengan tim pengendalian infeksi sehingga dapat berjalan sesuai
harapan mengatasi kendala waktu dan tenaga.

4. Pelaksanaan surveilen
Data infeksi nosokomial merupakan salah satu indikator klinik rumah Sakit
sehingga surveilans harus dilakukan dengan benar supaya mendapatkan
data yang akurat yang menggambarkan keadaan sesungguhnya. Data
yang akurat akan membantu mengidentifikasi permasalahan yang perlu
diatasi untuk mendapatkan mutu pelayanan pasien yang optimal. Data
akan dikoleksi setiap bulan sesuai dengan yang telah di tetapkan dan
telah diinformasuikan kepada pihak yang terkait.
Data infeksi nosokomial tahun 2012 yang akan dikumpulkan adalah
surgical site infection (ILO) dan infeksi yang berkaitandengan pemakaian
alat invasif (ILI, VAP, HAP dan ISK). Khusus untuk VAP, IADP dan ISK akan
dilakukan di ICU. Tindak lanjut :
- Sosialisasi kriteria VAP, BSI dan ISK akan dilakukan untuk
menyamakan persepsi.
- Perbaikan sistem pengumpulan data dan koordinasi pelaksanaan
surveilans
- Penyususnan kebijakan penangannan KLB setiap penyakit infeksi
yang berpotensi akan dilakukan.

5. Pemantauan Pola Kuman dan Sensitifitas Terhadap Antibiotika

Data hasil pemeriksaan mikrobiologi meliputi antara lain jenis kuman,
sensitifitas dan resistensi terhadap antibiotika serta pengguanaan
antibiotika di kumpulkan berdasarkan kerjasama antara tim pengendalian
infeksi, laboratorium mikrobiologi dan farmasi setiap[ bulan dan akan di
olah serta dilaporkan setiap 6 bulan dan secara keseluruhan berupa data
tahunan pada akhir tahun dalam rapat komite.
Informasi pola kuman dan sensitifitas tersebut juga
dilaporkan/disampaikan setiap 3 bulan pada CEO dan klinis.
Tindak lanjut :
- Peningkatan peran pimpinan/manajemen RS untuk mengaktifkan
tim kecil penyusunan draft pedoman penggunaan antibiotika
dioptimalkan.
- Penambahan staf penginput data hasil laboratorium mikrobiologi.

6. Penerapan penggunaan antibiotika yang rasional

Penyususnan pedoman penggunaan antibiotika dilakukan oleh tim PPRA
(Program Pengendalian Resistensi Antimikroba) yang telah dibentuk untuk
 dijadikan landasan yang dipertimbangkan oleh masingh-masing
departemen terkait. Pembentukan kelompok kerja penyakit infeksi yang
terdiri dari dokter spesialis mikrobiologi klinik, farmakologi klinik, penyakit
dalam, anak, kebidanan dan bedah untuk membantu pemantauan
penggunaan antibiotika dan penyusunan kebijakan serta prosedur
penanganan penyakit infeksi.
Kelompok kerja ini dapat mendiskusikan bersama kasus-kasus infeksi yang
komplek untuk membantu penatalaksanaan pasien tersebut.
Tindak lanjut :
- Penyusunan draft pedoman antibiotika profilaksis oleh tim kecil
- Peningkatan peran pimpinan/manajemen RS untuk mengaktifkan
tim kecil penyusunan draft pedoman penggunaan antibiotika di
optimalkan.

7. Kunjungan harian di bangsal dan instalasi lain

Jadwal kunjungan disusun meliputi seluruh bagian yang terkait dengan
program pengendalian infeksi. Kunjungan dilakukan untuk memantau
efektifitas dan efisiensi penerapan kebijakan/SOP.
Tindak lanjut :
- Penyusunan jadwal dilakukan untuk dapat terlaksana pemantauan
yang teratur.
- Koordinasi segala piihak harus dilakukan untuk peningkatan
pelayanan pasien.

8. Pertemuan berkala (komite dan tim Linknurse)

Pertemuan komite akan diselenggarakan setiap 3 bulan dan pertemuan
tim pengendalian infeksi dilaksanalkan setiap bulan. Bila ada hal-hal yang
memerlukan penyelesaian segera atau mempengaruhi kegiatan program
pengendalianm infeksi maka dapat dilakukan rapat/pertemuan diluar yang
terjadwal.
Tindak lanjut :
- Sosialisasi peran anggota komite dalam pengendalian infeksi
Rumah Sakit
- Peningkatan peran pimpinan atau manajemen RS untuk
mengaktifklan anggota komite untuk melaksanakan tugas sesuai
tanggung jawabnya.
- Koordinasi tempat dengan bagian tata usaha dalam pengaturan
jadwal pertemuan.
 BAB VI

SASARAN

Sasaran :
1. Sasaran Audience
a. Seluruh karyawan
b. Direksi
c. Pasien
d. pengunjung
2. Sasaran Indicator
Menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial :
a. Angka surgical site infection (ILO) 2%.
b. Angka pneumonia karena ventilator 10 klasus per1000 hari
pemakaian ventilator (NNIS benchmark 5,1%).
c. Angka pneumonia karena dirawat di Rumah sakit 10 kasus per 1000
hari perawatan pasien dengan tirah baring (NNIS benchmark 5,1%)
d. Angka infusion aliran darah primer (IADP) 10 kasus per 1000 hari
pemakaian central vena line (NNIS benchmark 3,2%).
e. Angka infeksi saluran kemih karena cateter (ISK) 10 kasus per 1000
hari pemakaian catheter urine (NNIS benchmark 3%).
 BAB VII

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Tahun 2016

Januari Februari Mare April Mei Juni Juli agustus septembe Oktober november Desember
r
t
Edukasi, pelatihan staf tentang PPI(hand
hygiene,penggunaan APD, Etika batuk)
Audit kepatuhan penerapan SPO cuci
tangan dan APD
Audit kelengkapan prasarana dan sarana
PPI
Edukasi petugas lama
Edukasi petugas baru
Edukasi pasien
Edukasi pengunjung
Melaksanakan surveilans
Pemantauan pola kuman, sensitivitas terhadap
antibiotik
Penerapan penggunaan antibiotika secara
rasional
Monitoring pengendalian lingkungan rumah
sakit
Monitoring CSSD
Monitoring Linen/Binatu/Kamar Jahit
Monitoring gizi
Monitoring kantin/kafetaria
Monitoring kamar jenazah
Monitoring peralatan single use-reuse
Monitoring farmasi
Monitoring sampah infeksius dan komponen
darah
Monitoring pembuangan benda tajam
Monitoring penggunaan ruang isolasi
 Monitoring kegiatan surveilains harian di
ruangan
Monitoring kesehatan karyawan
Monitoring rekonstruksi/ perbaikan
bangunan
monitoring ruang intensif
Monitoring Kamar Operasi
Monitoring pelaksanaan
kebersihan/dekontaminasi Ambulans
Rapat komite PPI
Rapat Tim PPI
Peninjauan, perbaikan dan pengembangan
SPO/pedoman
Pembuatan laporan internal
Triwulan
Tahunan
Pembuatan laporan eksternal:
laporan ke kem. Kesehatan, DINKES Kab
Sorsel.
Rapat tinjauan manajemen
Tindak lanjut rekomendasi
Laporan tindak lanjut
keterangan

rencana pelaksanaan
 BAB VIII

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

1. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap tahun sekali pada bulan
desember. Evaluasi meliputi struktur, proses dan hasil kegiatan, serta
dilengkapi hasil rekomendasi dan tindak lanjutnya.

2. Pelaporan kegiatan
Hasil pengolahan dan analisa data mutu, di tuangkan dalam bentuk
laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada direksi setiap tiga bulan
sekali dalam rapat evaluasi triwulan. Sedangkan hasil kegiatan
pencegahan pengendalian infeksi dilaporkan kepada dirtektur setiap tiga
bulan sekali dalam bentuk laporankejadian infeksi di RS dengan analisa
dan rekomendasi.
Evaluasi tahunan dilakukan guna merangkum hasil pencapaian
mutu serta keselamatan pasien di semua instalasi dan unit kerja selama
setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan
kepada Direksi pada rapat Direksi. Pelaporan juga dilakukan secara
eksternal kepada kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi Papua
barat dan Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong Selatan.
Rapat evaluasi triwulan dan tahunan akan menghasilkan
rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit
kerja. Rekomendasi yang di hasilkan merupakan cara atau sarana untuk
melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya
komite PPI akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan
melaporkan kembali kepada direksi.
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan

Dalam melaksanakan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
menggunakan formulir pencatatan.
a. Form surveilans A
b. Form harian B
c. Form harian C
d. Form harian D
e. Form laporan bulanan Infeksi Nosokomial
f. Form laporan bulanan infeksi nosokomial/RL6
g. Form pencatatan Indikator Healthcare Assosiated Infection (HAIs)
h. Form audit cuci tangan
i. Form monitoring pengelolaan air limbah

2. Pelaporan Hasil Kegiatan

N Jenis laporan Waktu Sumber data Tujuan laporan

o pelaporan
Laporan bulanan Bulanan Form pencatan Komite PPI
kejadian infeksi
Laporan Setiap ada Form laporan Komite PPI
insidentil kejadian luar kejadian luar
biasa biasa
Laporan triwulan 3 bulanan - Form PDCA Direktur RS
- Laporan
bulanan
- Laporan validasi
dan
Benchmarking
- Laporan
kejadian
infeksi
4. Laporan tahunan Tahunan - Form PDCA - Direktur RS
- Laporan - Dewan
bulanan pengawas
- Laporan validasi - Kemen. Kes
- Din. Kes Prov
dan
papua barat
Benchmarking
- Laporan dan Dinkes
kejadian kab.Sorong
infeksi Selatan
 5. Laporan tindak Tahunan Laporan - Direktur RS
- Dewan
lanjut tahunan
pengawas
a. Laporan harian A Setiap hari Ruang rawat - IPCLN
inap
b. Laporan harian B Setiap hari R. rawat inap - IPCLN
c. Laporan harian C Setiap hari R. rawat inap - IPCLN
d. Laporan bulanan Setiap bulan R. rawat inap - IPCLN
e. Laporan bulanan Setiap bulan Tim PPI - Komite PPI
infeksi
nosokomial
f. Laporan triwulan Setiap tiga bulan Komite PPI - Direktur
g. Laporan tahunan Setiap tahun Komite PPI - Direktur
- Kementerian
sekali
kesehatan
- Dinas kesehatan
provinsi.
3. Evaluasi Program
Evaluasi program dibuat dalam bentuk pelaporan setiap tahun yang
diserahkan kepada direktur RSUD Scholoo Keyen