RISKA WAHYUNIATI

POMR
201610401011036

Nama : Tn. AZ
Usia : 25 tahun
Alamat : Desa Tempurejo RT 17 RW 05 Kec. Wates Kab. Kediri
Pekerjaan : Kurir pengiriman barang

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Laki-laki, 25 th Laki-laki, 25 th 1. Anemia 1.1 Thalasemia - HDT - MRS - keluhan pasien - Menjelaskan
- Pusing hemolitik 1.2 Anemia - Coombs - Inf. RL - vital sign penyakit yang
Anamnesis - Badan lemas sideroblastik test 20 tpm - Hb diderita
KU : pusing - Sesak napas didapat kepada pasien
RPS: - Mual 1.3 AIHA dan keluarga
- Pasien datang dengan - Muntah - Menjelaskan
keluhan pusing sejak 1 - Nafsu makan rencana
minggu SMRS dan pusing menurun pemeriksaan,
.
terasa semakin parah sejak Pmx fisik: terapi, dan
4 hari - Anemis pemeriksaan
- Pusing dirasakan saat - Ikterik penunjang
pasien lelah dan membaik - Jaundice yang akan
dengan istirahat - Splenomegali dilakukan
- Badan terasa lemas sejak 1 - Nyeri tekan - Menjelaskan
minggu SMRS. Lemas epigastrium, prognosis
berkurang dengan istirahat hipokondrium penyakit
- Nafas terasa berat sejak 3 D&S
hari SMRS, sesak timbul LAB:
saat bekerja, hilang dengan - RBC
istirahat 1.920.000/mm3
- Meriang setiap pulang (N)
bekerja sejak 3 hari SMRS - HB 4,7 g/dl
 dan badan terasa sumer - HCT 14,7
tetapi tidak diukur dengan (turun)
temperatur - MCV 76 fl
- Pasien mengatakan badan (mikrositik)
mulai kuning sejak 5 hari - MCH 24,4 fl
MRS (hipokrom)
- Nyeri perut terutama - MCHC 31,9 fl
dibagian ulu hati, kanan - PLT
atas, dan kiri atas sejak 3 415.000/mm3
hari SMRS. Waktu muncul (trombositosis)
tidak tentu - WBC
- Mual (+), waktu muncul 15.300/mm3
tidak tentu (leukositosis)
- Muntah (-) - NEU 66,4 %
- BAB (+) lancar, BAB (N)
hitam (-), BAK (+) lancar - LYM 21,3%
- Nafsu makan menurun (N)
RPD : - MON 7,8%
- Sering pusing dan sesak (N)
sejak SMP bila kelelahan - EOS 3,5% (N)
tetapi tidak parah. - BAS 1,0% (N)
- Riwayat pemakaian obat-
obatan tertentu disangkal
RPK :
Tidak ada keluarga yang
mengalami keluhan serupa
RSos :
- Merokok (+)
- Alkohol (-)

Pem.Fisik :
Keadaan Umum :
KU : Tampak lemah
GCS 456
TD 120/80 mmHg
N 88 x/mnt
RR 22 x/mnt
T 37,6 C
Kepala/leher :
a(+/+) i(+/+) c(-/-)
d(-/-), tampak pucat,
pembesaran KGB (-)
Deviasi trakea ()
Peningkatan JVP ()
Tonsil Faring : hiperemi (-)
Lidah tifoid : (-)
Thorax :
Simetris
Pulmo
I: Normochest ,retraksi
dinding dada (-)
P: Gerak dada simetris
P: Sn Sn
Sn Sn

A: Ves +/+, rh -/-, wh -/-

Cor :
I : Iktus cordis (-)
P : IC tidak kuat angkat
P : batas jantung kanan SL
ICS 4 dextra, batas jantung
kiri linea aksilaris anterior
ICS 5 sinistra, pinggang
jantung PSL ICS 3 sinistra
A : S1 S2 tunggal murmur (-)
gallop (-)
Abdomen :
I : Bentuk datar
A : BU N
P : timpani, traube spase terisi
P : nyeri tekan regio
epigastrik, hipokondrium
D&S
Hepar : hepatomegali (-)
Lien : scuffner 3
(splenomegali +)
Ginjal : ttb
Extremitas :
Akral hangat,
edema tungkai -|-
Pucat (+)
Jaundice (+)

LAB:
RBC 1.920.000/mm3
HB 4,7 g/dl
HCT 14,7
MCV 76 fl
MCH 24,4 fl
MCHC 31,9 fl
PLT 415.000/mm3
WBC 15.300/mm3
NEU 66,4 %
LYM 21,3%
MON 7,8%
EOS 3,5%
BAS 1,0%
LED 70%