Anamnesis Psikiatri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama:

Sejak kapan :

Lokasi:

Durasi / Frekuensi:

Karakteristik :

Progresi :

Skala Nyeri

Yang memperparah :

Yang mengurangi :

Usaha yang dilakukan :

Obat yang diminum saat ini :

Keluhan tambahan lainnya :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit yang terkait kondisi saat ini : kejang, demam, batuk, riwayat epilepsi, riwayat
kecelakaan, riwayat darah tinggi, kenciing manis

Riwayat Penyakit Keluarga :

Adakah yang menderita sakit jiwa seperti pasien ?

Riwayat Pribadi yang relevan :

Alkohol, Narkotika, orientasi seksual, Alergi obat, Masalah kehidupan yang terberat dihadapi

Riwayat Sosial ekonomi :

Riwayat Antenatal :
Riawayat Anak – Anak :
Riwayat Pubertas dan Remaja :
Riwayat Dewasa :
Riwayat Pernikahan :
Riwayat Pekerjaan :
Riwayat Sosial Agama
Riwayat Hukum

Pemeriksaan Fisik
Gambaran Umum
Postur tubuh
Penampilan
Prilaku dan aktifitas
Sikap terhadap pemeriksa
Kontak Fisik

Mood dan Afek

Serasi / tidak
Mood :
Afek :
Ekspresi emosional

Bicara : kuantitasnya : berlebihan / cukup

Kwalitasnya : kurang, baik, sopan, fasih

Gangguan Presepsi :
Halusinasi  Audio / visual / Keduanya
Ilusi 

Pikiran :
Bentuk Pikiran
Realistik / non realistik
Arus Pikiran
Flight Of Idea,
Isi Pikiran
Waham

Sensorium
Kesiagaan dan kesadaran
Orientasi waktu, tempat dan Orang

Daya Ingat :
Segera
Jauh
Masa Lalu

Kosentrasi dan perhatian

Kemampuan visospasial

Pikiran Abstrak
Tilikan