Lampiran 3

LEMBAR OBSERVASI DAN WAWANCARA TINGKAT KECEMASAN HAMILTON

RATING SCALE FOR ANXIETY (HRS-A) PASIEN SKIZOFRENIA
DI RUANG REHABILITASI RSJ PROVINSI NTB

NAMA :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

PENDIDIKAN :

Petunjuk pengisian :
Peneliti mengisi daftar pertanyaan di bawah ini secara jujur
menurut kondisi pasien dengan memberi tanda () pada kolom
yang telah disediakan, sesuai dengan kriteria penilaian :
Nilai 0 : tidak ada gejala/keluhan
Nilai 1 : ringan (satu gejala dari pilihan yang ada)
Nilai 2 : sedang (separuh dari gejala yang ada)
Nilai 3 : berat (lebih dari separuh gejala yang ada)
Nilai 4 : sangat berat (semua gejala ada) (Hawari, 2013).

No Nilai/skor
Gejala kecemasan
. 0 1 2 3 4
1. Perasaan cemas
a. Apakah bapak/ibu merasa
cemas dengan pengalamannya
yang pernah terjadi di masa
lalu?
b. Apakah bapak/ibu mempunyai
firasak buruk akibat dari
masa lalunya?
c. Apakah bapak/ibu merasa
takut pada pikiran sendiri
tentang hal-hal yang pernah
terjadi dalam hidupnya?
d. Apakah pengalaman masa lalu
membuat bapak/ibu merasa
mudah tersinggung terhadap
perkataan orang lain?
2. Ketegangan
a. Apakah bapak/ibu merasa
tegang setiap kali mengingat
masa lalunya?
b. Apakah bapak/ibu tidak bisa
 istirahat dengan tenang
setiap kali memikirkan masa
lalunya?
c. Apakah bapak/ibu mudah
terkejut setelah menjalani
perawatan di RSJ ini?
d. Apakah bapak/ibu mudah
menangis bila mengingat masa
lalunya?
e. Apakah tiap kali mengingat
kehidupan yang terjadi di
masa lalu membuat kedua
tangan atau kaki bapak/ibu
gemetar atau bergetar?
f. Pasien terlihat gelisah*
3. Ketakutan
a. Apakah selama ini bapak/ibu
takut kalau tidur pada saat
mati lampu?
b. Apakah selama ini bapak/ibu
takut bertemu dengan orang
yang baru dikenal?
c. Apakah pengalaman di masa
lalu membuat bapak/ibu takut
pada kerumunan orang banyak?
d. Apakah pengalaman di masa
lalu membuat bapak/ibu
merasa takut kalau ditinggal
sendiri?
4. Gangguan tidur
a. Apakah ingatan tentang
kejadian masa lalu membuat
bapak/ibu sering terbangun
malam hari?
b. Apakah ingatan tentang masa
lalu membuat bapak/ibu tidur
tidak nyenyak?
c. Apakah bapak/ibu sering
mimpi buruk tentang masa
lalunya?
d. Apakah bapak/ibu sering
bermimpi hal yang menakutkan
tentang masa lalunya?
5. Gangguan kecerdasan
a. Apakah pengalaman di masa
lalu membuat bapak/ibu sulit
 untuk berkonsentrasi dari
yang biasanya?
b. Apakah daya ingat bapak/ibu
menurun setelah mengalami
penyakit ini dan dirawat di
RSJ?
6. Perasaan depresi (murung)
a. Setelah menjalani perawatan
di RSJ ini apakah bapak/ibu
masih mempunyai keinginan/
minat?
b. Apakah hobi bapak/ibu di
masa lalu berkurang setelah
menjalani perawatan di RSJ
ini?
c. Apakah ingatan tentang masa
lalu membuat bapak/ibu
merasa sedih?
d. Apakah bapak/ibu sering
bangun dini hari?
7. Gejala somatik/fisik (otot)
a. Apakah dulu sampai sekarang
bapak/ibu sering merasakan
sakit pada ototnya?
b. Otot kaku*
c. Terdapat gigi gemerutuk*
d. Suara tidak stabil*
8. Gejala somatik/fisik (sensorik)
a. Apakah bapak/ibu merasa
telinganya berdenging tiap
kali mengingat masa lalunya?
b. Muka merah atau pucat*
c. Apakah bapak/ibu sering
merasa lemas dan mudah
capek?
d. Apakah bapak/ibu pernah
merasakan sakit seperti
tercekik atau perasaan
ditusuk-tusuk pada anggota
tubuhnya setelah menjalani
perawatan disini?
9. Gejala jantung dan pembuluh
darah
a. Apakah setiap kali mengingat
masa lalu membuat jantung
bapak/ibu terasa berdenyut
 lebih cepat/keras?
b. Apakah bapak/ibu merasa
berdebar-debar setiap kali
mengingat masa lalunya?
c. Apakah pada saat mengingat
kejadian di masa lalu
membuat dada bapak/ibu
terasa sakit?
d. Apakah bapak/ibu pernah
merasa lemas seperti mau
pingsan selama dirawat di
RSJ ini?
e. Denyut nadi pasien teraba
lebih cepat*
10 Gejala pernapasan
. a. Apakah pengalaman di masa
lalu membuat bapak/ibu
merasa tertekan?
b. Apakah ingatan tentang
pengalaman masa lalu membuat
bapak/ibu merasa tercekik?
c. Pasien sering menarik napas*
d. Terlihat nafas pendek/sesak
nafas*
11 Gejala gastrointestinal
. (pencernaan)
a. Apakah tiap kali mengingat
masa lalu membuat bapak/ibu
sulit menelan pada saat
makan?
b. Pada saat sebelum dan
sesudah makan apakah
bapak/ibu biasa merasa sakit
di bagian perut?
c. Apakah bapak/ibu pernah
merasa mual atau muntah tiap
kali makan?
d. Apakah berat badan bapak/ibu
berkurang dari sebelum dan
setelah menjalani pengobatan
di RSJ Provinsi NTB?
12 a. Dari sebelum bapak/ibu
. menjalani perawatan di RSJ
sampai saat sekarang ini,
apakah bapak/ibu sering
buang air kecil/kencing?
 b. Sebelum bapak/ibu dirawat di
RSJ ini sampai sekarang, ada
tidak keluhan bapak/ibu
tidak mampu menahan air
kencing?
c. Semenjak dirawat di RSJ ini,
apakah bapak pernah merasa
tidak mampu ereksi?
13 Gejala autonom
. a. Mulut tampak kering*
b. Mudah berkeringat*
c. Apakah bapak/ibu sering
merasa pusing bila mengingat
kejadian yang pernah terjadi
sebelum bapak/ibu dirawat
disini?
d. Apakah kepala bapak/ibu
sering terasa sakit karena
memikirkan hal di masa lalu?
14 Tingkah laku (sikap) pada
. wawancara
a. Gelisah*
b. Tidak tenang*
c. Muka tegang*
d. Nafas pendek dan cepat*
e. Muka merah*
f. Jari gemetar

Total Nilai/Skor

Ket : * = observasi
Penilaian hasil dengan menjumlahkan nilai skor item 1 sampai
dengan 14 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Skor <14 = tidak ada kecemasan
b. Skor 14 sampai dengan 20 = kecemasan ringan
c. Skor 21 sampai dengan 27 = kecemasan sedang
d. Skor 28 sampai dengan 41 = kecemasan berat
e. Skor 42 sampai dengan 56 = kecemasan berat sekali
(Hawari, 2013)