U
dengan hipertensi
Posted on January 9, 2012
ASUHAN KEPERAWATAN
MAKALAH
Disusun oleh:
SITI NURJANAH
RISMA NOVALIA
RINA FADILAH
2011
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmaanirrahim,
Puji syukur kehadirat allah SWT. Atas karunia dan nikmatnya sehingga makalah yang berjudul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.U DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULAR: HIPERTENSI DI RUANG MELATI YARSI dapat diselesaikan.
Makalah ini ditujukan untuk memenuhi salah satu tugas kelompok praktek kerja lapangan pada
program keahlian ilmu keperawatan.
1. Bapak Eddi supriadi, SIP., SKM., M.Mkes., selaku ketua yayasan SMK BHAKTI
KENCANA Ciawi;
2. Drs. Dadang Somantri, selaku kepala sekolah SMK BHAKTI KENCANA Ciawi;
6. Ibu Mimin Mintarsih, AMK., selaku kepala ruangan melati YARSI Tasikmalaya;
Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini, oleh karena
itu, kritik dan saran kami harapkan demi perbaikan selanjutnya.
Akhirnya kami berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi semua pihak yang
memerlukannya.
Penyusun,
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN.
1. Latar Belakang..
2. Ruang Lingkup
3. Tujuan Penulisan.
4. Metode Penulisan
5. Sistematika Penulisan..
1. Pengertian
3. Klasifikasi
4. Etiologi
5. Patofisiologi.
6. Factor predisposisi
7. Pemeriksaan penunjang
8. Penatalaksanaan
13. Implementasi
14. Evaluasi
1. Pengakajian..
2. Pemeriksaan fisik.
3. Pola aktivitas.
4. Pemeriksaan penunjang
5. Analisa data
6. Diagnose keperawatan.
7. Perencanaan..
8. Implementasi
9. Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
1. Kesimpulan.
2. Saran
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
1. A. Latar Belakang
Stroke, hipertensi dan penyakit jantung meliputi lebih dari sepertiga penyebab kematian, dimana
stroke menjadi penyebab kematian terbanyak 15,4%, kedua hipertensi 6,8%, penyakit jantung
iskemik 5,1%, dan penyakit jantung 4,6% (Hasil Riskesdas 2007). Data Riskesdas 2007 juga
disebutkan prevalensi hipertensi di Indonesia berkisar 30% dengan insiden komplikasi penyakit
kardiovaskular lebih banyak pada perempuan (52%) dibandingkan laki-laki (48%).
Berdasarkan laar belakang dan data tersebut si atas, penulis berpendapat bahwa hipertensi masih
memerlukan berbagai penanganan secara konprehensif dan keikutsertaan klien dan keluarga
sangat membantu dalam upaya memperoleh derajat kesehatan yang optimal. Untuk itu, penulis
ingin mengetahui dan memahami lebih lanjut tentang penanganan/asuhan terhadap klien dengan
hipertensi yang tersusun sebagai karya tulis/makalah dengan judul Asuhan keperawatan
pada klien Ny. U dengan gangguan sistem kardiovaskular : hipertensi di Ruangan Melati
YARSI Daerah Kabupaten Tasikmalaya.
1. C. Tujuan Penulisan
2. 1. Tujuan umum
Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan terhadap klien dengan gangguan sistem
kardiovaskular : hipertensi, secara komprehensipf meliputi aspek biopsikososio spiritual
1. 2. Tujuan khusus
Melalui pendekatan proses keperawatan aspek biopsikososio spiritual diharapkan siswa mampu:
3. Mampu membuat rencana tindakan dan rasional dalam praktek nyata sesuai dengan
masalah yang diprioritaskan.
4. Mampu melaksanakan tindakan dalam praktek nyata sesuai dengan masalah yang telah
diprioritaskan.
5. Mampu menilai dan mengevaluasi hasil dari tindakan yang telah dilaksanakan pada klien
hipertensi.
7. Mampu membahas kesenjangan yang terjadi antara teori yang diperoleh dengan studi
kasus/ penerapan di lapangan.
1. D. Metode Penulisan
Metode yang digunakan adalah melalui pendekatan studi kasus, yaitu metode yang memberikan
gambaran terhadap suatu kejadian atau keadaan yang sedang berlangsung melalui proses
keperawatan. Adapun teknik-teknik yang digunakan untuk memperoleh data dan informasi
dengan cara:
1. Wawancara
Penulis mengadakan wawancara dengan klien, keluarga, dan petugas kesehatan lain untuk
mendapatkan data subjektif dari klien.
1. Studi Dokumentasi
Data-data yang dudapatkan dari rekam medis klien di ruangan, seperti catatan keperawatan,
catatan dokter, dan tim kesehatan lain.
1. Studi Kepustakaan
Untuk mendapatkan literatur dan tinjauan teoritis, baik mengenai konsep dasar penyakit maupun
konsep asuhan keperawatan.
1. Observasi
Melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung pada klien dan mengamati langsung
perubahan-perubahan yang terjadi untuk memperoleh data serat mencatat hal-hal penting
termasuk pemeriksaan fisik
Inspeksi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara melihat apakah terdapat luka,
ada tidaknya hematom, dan lain-lain.
Palpasi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara meraba, yaitu apakah ada masa
atau tidak.
Perkusi adalah pemeiksaan fisik dilakukan dengan cara mengetuk dengan menggunakan
reflek hammer.
1. E. Sistematika Penulisan
Penulis membangi penulisan makalah ini dalam 5 Bab, yang terdiri dari:
Bab I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang masalah, tujuan penulisan, metode
penulisan, dan teknik pengumpulan data, serta sistematika penulisan.
Bab II : Tinjauan teoritis, yang terdiri dari konsep dasar yang terdiri dari definisi, anatomi
dan fisiologi, etiologi, manifestasi klinik, patofisiologi, penatalaksanaan medis, dan konsep dasar
asuhan keperawatan.
Bab III : Tinjauan kasus, yang terdiri dari 5 tahapan proses keperawatan mulai dari
pengakajian, dignosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
Bab IV : Pembahasan, yaitu berisi tentang kesenjanagn dari hasil yang didapatkan di
lapangan dengan teori yang ada, meliputi pengakajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi.
Bab V : Penutup, berisi kesimpulan dan saran penulis terhadap hasil asuhan keperawatan
pada klien Ny. U dengan gangguansistem kardiovaskular : hipertensi.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
1. A. Definisi
Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan
diastolic 120 mmHg (Sharon, L.Rogen, 1996).
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHG dan tekanan darah
diastolic lebih dari 90 mmHG (Luckman Sorensen,1996).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg
atau lebih dan tekanan darah diastolic 90 mmHg ataulebih. (Barbara Hearrison 1997)
Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 104 mmHg, hipertensi
sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan
diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan diastolic
karena dianggap lebih serius dari peningkatan sistolik ( Smith Tom, 1995 ).
Berdasarkan definisi di atas, penulis dapat menyimpulkan bahwa hipertensi adalah suatu keadaan
dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih atau tekanan darah
diastolik 90 mmHg atau lebih.
2. 1. Anatomi
1. Jantung
Berukuran sekitar satu kepalan tangan dan terletak didalam dada, batas kanannya terdapat pada
sternum kanan dan apeksnya pada ruang intercostalis kelima kiri pada linea midclavicular.
Hubungan jantung adalah:
Atas- : pembuluh darah besar
Bawah- : diafragma
Setiap sisi : paru-
Belakang : aorta desendens, oesophagus, columna vertebralis
1. Arteri
Adalah tabung yang dilalui darah yang dialirkan pada jaringan dan organ. Arteri terdiri dari
lapisan dalam: lapisan yang licin, lapisan tengah jaringan elastin/otot: aorta dan cabang-
cabangnya besar memiliki laposan tengah yang terdiri dari jaringan elastin (untuk
menghantarkan darah untuk organ), arteri yang lebih kecil memiliki lapisan tengah otot
(mengatur jumlah darah yang disampaikan pada suatu organ).
Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa cara:
Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap
detiknya
Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat
mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu darah
pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit daripada
biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan. Inilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana
dinding arterinya telah menebal dan kaku karena arteriosklerosis. Dengan cara yang
sama, tekanan darah juga meningkat pada saat terjadi vasokonstriksi, yaitu jika arteri
kecil (arteriola) untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan saraf atau
hormon di dalam darah.
Sebaliknya, jika:
Jika tekanan darah meningkat, ginjal akan menambah pengeluaran garam dan air, yang
akan menyebabkan berkurangnya volume darah dan mengembalikan tekanan darah ke
normal.
Jika tekanan darah menurun, ginjal akan mengurangi pembuangan garam dan air,
sehingga volume darah bertambah dan tekanan darah kembali ke normal.
Ginjal juga bisa meningkatkan tekanan darah dengan menghasilkan enzim yang disebut
renin, yang memicu pembentukan hormon angiotensin, yang selanjutnya akan memicu
pelepasan hormon aldosteron.
Ginjal merupakan organ penting dalam mengendalikan tekanan darah; karena itu berbagai
penyakit dan kelainan pda ginjal bisa menyebabkan terjadinya tekanan darah tinggi.
Misalnya penyempitan arteri yang menuju ke salah satu ginjal (stenosis arteri renalis) bisa
menyebabkan hipertensi.
Peradangan dan cedera pada salah satu atau kedua ginjal juga bisa menyebabkan naiknya
tekanan darah.
1. Arteriol
Adalah pembuluh darah dengan dinding otot polos yang relatif tebal. Otot dinding arteriol dapat
berkontraksi. Kontraksi menyebabkan kontriksi diameter pembuluh darah. Bila kontriksi bersifat
lokal, suplai darah pada jaringan/organ berkurang. Bila terdapat kontriksi umum, tekanan darah
akan meningkat
Pembuluh darah utama adalah pembuluh berdinding tipis yang berjalan langsung dari arteriol ke
venul. Kapiler adalah jaringan pembuluh darah kecil yang membuka pembuluh darah utama.
1. Sinusoid
Terdapat limpa, hepar, sumsum tulang dan kelenjar endokrin. Sinusoid tiga sampai empat kali
lebih besar dari pada kapiler dan sebagian dilapisi dengan sel sistem retikulo-endotelial. Pada
tempat adanya sinusoid, darah mengalami kontak langsung dengan sel-sel dan pertukaran tidak
terjadi melalui ruang jaringan
Venul adalah vena kecil yang dibentuk gabungan kapiler. Vena dibentuk oleh gabungan venul.
Vena memiliki tiga dinding yang tidak berbatasan secara sempurna satu sama lain.
1. 2. Fisiologi
Jantung mempunyai fungsi sebagai pemompa darah yang mengandung oksigen dalam sistem
arteri, yang dibawa ke sel dan seluruh tubuh untuk mengumpulkan darah deoksigenasi (darah
yang kadar oksigennya kurang) dari sistem vena yang dikirim ke dalam paru-paru untuk
reoksigenasi (Black, 1997)
Kategori
Systole (mmHg) Dan/atau Diastole(mmHg)
Normal
<120 dan <80
Prehipertensi
120-139 Atau 80-89
Hipertensi tahap 1
140-159 Atau 90-99
Hipertensi tahap 2
>=160 Atau >=100
Hipertensi sistol
terisolasi >=140 Atau <90
Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala. Bila demikian, gejala
baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak atau jantung. Gejala lain yang
sering ditemukan adalah sakit kepala, epitaksis, marah, telinga berdengung, rasa berat ditengkuk,
sulit tidur, mata berkunang-kunang dan pusing.
Selain itu manifestasi klinik pada penderita hipertensi adalah sebagia berikut:
Sakit kepala
Epistaksis
Pusing / migrain
Sukar tidur
Muka pucat
Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena
terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif, yang memerlukan
penanganan segera.
1. D. Etiologi
Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi sebagai
respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer.
o Genetik: Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atautransport Na.
o Stress Lingkungan.
Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterisklerosis pada orang tua serta pelabaran pembuluh darah
Jika penyebabnya diketahui, maka disebut hipertensi sekunder. Pada sekitar 5-10% penderita
hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada sekitar 1-2%, penyebabnya adalah kelainan
hormonal atau pemakaian obat tertentu (misalnya pil KB).
Penyebab hipertensi lainnya yang jarang adalah feokromositoma, yaitu tumor pada kelenjar
adrenal yang menghasilkan hormon epinefrin (adrenalin) atau norepinefrin (noradrenalin).
Kegemukan (obesitas), gaya hidup yang tidak aktif (malas berolah raga), stres, alkohol atau
garam dalam makanan; bisa memicu terjadinya hipertensi pada orang-orang memiliki kepekaan
yang diturunkan. Stres cenderung menyebabkan kenaikan tekanan darah untuk sementara waktu,
jika stres telah berlalu, maka tekanan darah biasanya akan kembali normal.
1. Penyakit Ginjal
o Pielonefritis
o Glomerulonefritis
o Tumor-tumor ginjal
2. Kelainan Hormonal
o Hiperaldosteronisme
o Sindroma Cushing
o Feokromositoma
3. Obat-obatan
o Pil KB
o Kortikosteroid
o Siklosporin
o Eritropoietin
o Kokain
o Penyalahgunaan alkohol
4. Penyebab Lainnya
o Koartasio aorta
Usia, jenis kelmin, RAS, riwayat TIA dan stroke, penyakit jantung koroner, fibrilasi
atrium, heterozygote atau homozygote untuk homositinuria.
1. G. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laborat
1. i. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel
terhadap volume cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor
resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.
1. H. Penatalaksanaan
o Aktivitas
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan
denganbatasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan,
jogging,bersepeda atau berenang.
o Penatalaksanaan Farmakologis
Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian
atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
Golongan obat obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi sepertigolongan diuretic,
golongan betabloker, golongan antagonis kalsium,golongan penghambat konversi rennin
angitensin.
2. 1. Proses keperawatan
Proses keperawatan adalah dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini
disebut sebagai suatu pendekatan problem solving yang memerlukan ilmu, tehnik dan
keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan pasien baik sebagai
individu, keluarga maupun mayarakat (Nursalam, 2001). Iyer et all (1996) mengemukakan dalam
proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu: pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber, untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).
1) Biodata
Mencakup identitas klien, meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, alamat, no.
medrek, Dx medis, tanggal masuk, dan tanggal pengkajian.
2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan Utama
Pada kasus hipertensi, ditemukan keluhan utama adanya pusing yang hebat.
Pada kasus hipertensi, ditemukan adanya rasa pusing. Keluhan dirasakan semakin berat bila
melakukan aktivitas yang berat.
Pada kasus hipertensi ditemukan adanya pusing yang tak tertahankan di seluruh bagian kepala
S = savety; yaitu intensitas dari keluhan utama, apakah sampai mengganggu aktivitas atau
tidak, seperti bargantug pada derajat beratnya.
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun secara tidak
sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan darah
tinggi (padahal sesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari
hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita
hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal.
Saat dikaji pasien hipertensi biasanya didapat riwayat penyakit jantung koroner, merokok,
penyalahgunaan obat, tingkat stress yang tinggi, dan gaya hidup yang kurang beraktivitas.
Riwayat penyakit kronis/generative keluarga yang ada hubungannya dengan adanya penyakit
jantung, stroke, dan lain-lain.
e) Aspek psikologis
Pada aspek psikologis, ditemukan adanya tingkat stress yang tinggi pada klien, emosi yang labil.
f) Aspek Sosial
Pada aspek social tidak ditemukan hubungan ketergantungan karena klien masih bisa melakukan
aktifitasnya namun agak sedikit terganggu.
g) Aspek spiritual
Pada aspek ini, ditemukan adanya keterbatasan melakukan aktivitas keagamaan.
1. 2. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kaji tingkat kesadaran ( GCS ) kehilangan sensasi, susunan saraf dikaji (Nevrus I-XII )
gangguan penlihatan, gangguan ingatan
Kesadaran bisa compos mentis sampai mengalami penurunan keadaran kehilangan sensasi,
susunan saraf dikaji (I-XII) gangguan penglihatan, gangguan ingatan, tonus otot menurun dan
kehilangan reflek tonus, BB biasanya mengalami penurunan, tanda-tanda vital biasanya melebihi
batas normal.
Respon membuka:
Spontan 4
Menurut perintah 6
Respon verbal:
Orientasi baik 5
NILAI:
15 : Compos mentis
12-14 : Somnolen
8-11 : Soporus
3-7 : Coma
Pada kasus hipertensi, terdapat gangguan penglihatan seperti penglihatan menurun, buta total,
kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan monokuler), penglihatan ganda, (diplopia)/gangguan
yang lain. Ukuran reaksi pupil tidak sama, kesulitan untuk melihat objek, warna dan wajah yang
pernah dikenali dengan baik.
1. System penciuman
1. System pernafasan
Adanya batuk atau hambatan jalan nafas, suara nafas tredengar ronki ( aspirasi sekresi)
1. System kardiovaskular
Nadi, frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung atau kondisi jantung),
perubahan EKG, adanya penyakit jantung miocard infark, rematik atau penyakit jantung
vaskuler.
1. System pencernaan
1. System urinaria
1. System persarafan
1. System musculoskeletal
Kaji kekuatan dan gangguan tonus otot, pada klien hipertensi didapat klien merasa kesulitan
untuk melakuakn aktvitas karena kelemahan, kesemuatan atau kebas.
1. System integument
1. J. Analisa data
No.
Data focus Etiologi Masalah
1. DS: Peningkatan
Medulla tekanan darah
Riwayat
hipertensi Saraf simpatis
Perpirasi
DO:
Kenaikan TD
2. DS: Intoleransi
Peningkatan CO aktivitas
Kelemahan
Peningkatan afterload
Letih
Frekuensi jantung meningkat
Nafas pendek
Kelelahan
Gaya hidup
monoton
DO: Tachipnea
Perubahan irama
jantung
Takipnea
Perubahan
keterjagaan
Afek
Orientasi
Proses piker
4. DS: Potensial
Ginjal/rennin perubahan perfusi
Gangguan ginjal jaringan
(infeksi/obstruksi atau Angiotention I
riwayat penyakit gnjal
sebelumnnya) Angiotension II
DO: Aldosteron
Gangguan pola
eliminasi Retersi Na dan H2O
Intravascular
1. K. Diagnosa keperawatan
1. L. Perencanaan
1. Diagnosa Keperawatan 1. :
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi iskemia
miokard.
Kriteria Hasil : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah /
beban kerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapatditerima,
memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam rentangnormal pasien.
Intervensi :
o Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang tepat.
Diagnosa Keperawatan 2. :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan O2.
Tujuan : Aktivitas pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil :Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan /
diperlukan,melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
Intervensi :
o Batasi aktivitas.
o Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti kompres es, posisi
nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari konstipasi.
Diagnosa keperawatan 4. :
Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan
sirkulasi.
Tujuan : Sirkulasi tubuh tidak terganggu.
Kriteria Hasil : Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti ditunjukkan
dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, nilai-nilai
laboratorium dalam batas normal.
Intervensi :
o Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk dengan pemantau
tekanan arteri jika tersedia.
Implementasi adalah pelaksanaan dari aapa yang sudah direncanakan dari setiap diagnose yang
muncul.
1. N. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan, proses yang continue yang penting untuk
menjamin kualitas dan ketetapan perawatan yang diberikan dan dilakukan dengan meninjau
respon pasien untuk menentukan keaktifan rencana perawatan dan memenuhi kebutuhan pasien.
BAB III
TINJAUAN KASUS
1. A. Pengkajian
2. a. Identitas klien
Nama : Ny. U
Umur : 60 tahun
Agama : islam
Nama : Tn. E
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
1. c. Keluhan utama
Pada tanggal 07 April 2011 jam 11.00 WIB klien sedang beraktivitas seperti biasa, beberapa saat
kemudian klien merasakan sakit kepala, pada saat yang bersamaan klien sedang flu. Kemudian
sakit kepala yang dirasakan semakin berat setelah klien mandi dengan mengguanakan air dingin.
Kemudia pada tanggal 08 April 2011 jam 08.30 WIB oleh keluarga klien dibawa ke UGD YARSI
Tasikmalaya dan dirawat di Ruang melati jam 09.00 WIB, pada saat dikaji jam 10.00 WIB
keluarga klien mengatakan pada malam harinya klien tidak bias tidur karena sakit kepala yang
dirasakannya, ditambah juga klien merasa sakit perut. Selama dirawat klien agak terbatas
memenuhi ADL sehingga untuk memenuhinya dibantu sebagian oleh keluarga.
Keluarga klien mengatakan di keluarga hanay klien yang mempunyai riwayat hipertensi, dan di
keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit kronis lainnya, seperti TBC, DM, asma dan
lain-lain.
1. g. Aspek psikologis
keluarga klien mengatakan klien mudah panic dan gelisah jika mendengar sesuatu yang
mengejutkan dan setelah itu tekanan darahnya akan naik.
1. h. Aspek social
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti anaknya bergantian menjaganya selama di
Rumah Sakit. Hubungan klien dengan lingkungan juga sangat baik, terbukti banyak yang
menjenguknya,
1. i. Aspek spiritual
Klien dan keluarga beragama islam menurut keluarga selama sehatnya klien rajin beribadah,
begitu juga selama dirawat di rumah sakit.
1. B. Pemeriksaan fisik
2. a. Pemeriksaan umum
Nilai GCS : 15
Respon membuka :4
Respon motorik :6
Repon verbal :5
TD : 180/100 mmHg
R : 25x/menit
N : 85x/menit
S : 36oC
1. b. System pengindraan
1) Sistem penglihatan
Inspeksi : bentuk mata dan bola mata simetris, reflek pupil klien baik, saat ada rangsangan
cahaya miosis, konjungtiva tak anemis, sclera tidak ikterik, gerakan bola mata baik.
Palpasi : tidak terdapat lesi atau oedema, tidak dirasakan nyeri tekan.
2) System pendengaran
Bentuk dan letak simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran cukup baik karena klien
mampu mengerjakan apa saja yang diperintahkan.
3) System penciuman
Bentuk dan letak simetris, klien di tes dengan mengguanakan alcohol dan kopi disertai dengan
tulisan alcohol dan kopi, klien dapat menunjuk dengan tepat bau yang dirasakan.
4) System pengecapan
Keadaan lidah sedikit kotor, klien dites dengan menggunakan garam dan gula disertai tulisan
garam dan gula, klien dapat menunjuk dengan tepat apa yang dirasakan.
5) System integument
Gastisitas/turgor kulit baik walaupun saat di tarik kulit klien kembali ke semuala +/- 3-5 detik
karena proses penuaan, tidak ada lesi, warna kulit putih,tidak ada masa, tampilan umum kulit
bersih, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata.
6) System pencernaan
Bentuk mulut simetris, gigi tidak utuh beberapa sudah tanggal, jumlah gigi sudah tanggal, jumlah
gigi susu dan gigi taring 4, geraham premolar 2, gerakan motor 12, jumlah gigi 26, mukosa bibir
kering, reflek menelan ada, auskultasi pada bising usus 10x/menit.
7) System pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak tampak polip, tidak aa pernafasan cuping hidung, retraksi dada
negative, tidak ada nyeri tekan pada adda, tidak ada benjolan pada dada, terdengar suara sonor
pada dada sebelah kiri dan kanan, tidak ada wheezing.
8) System kardiovaskuler
Tachicardi, cyanotic negative pada akral bibir klien, tidak terdapat peningakatan vena juularis,
tidak ada bunyi tambahan.
9) System perkemihan
Eliminasi urine tidak sering, ketok CVA tidak dirasaka nyeri, tidak ada nyeri pada aderah supra
pubis, blas tidak teraba keras dan saat di palpasi tidak terasa nyeri.
N3 (okulomotorius) : normal (bila terkena cahaya miosis dan midriasis bila tidak terkena
cahaya)
N11 (accesorius) : kedua bahu masih mampu mengatasi tahanan dengan cukup baik.
Tidak ada kelumpuhan pada ekstermitas, kekuatan otot penuh, tidak ada nyeri dan tidak ada luka.
1. C. Kebiasaan sehari-hari
ADL(Activity Daily
No. Sebelum Masuk RS Di RS
Living)
Nutrisi
1. 3x/hari Kalori
1. Makan
Nasi dan lauk-pauk (sayur, ikan, Diet rendah garam
Frekuensi tempe, dll) 1.500 kall/hari
1. Minum
Frekuensi
Jumlah
Eliminasi
2. 1-2 x/hari 1 x/hari
1. BAB
Lembek Lembek
Frekuensi
1
/2 -1 cc/kg berat badan/jam Tidak tentu
Konsistensi
900 1.000 ml/hari 900 1.000
1. BAK ml/hari
Jernih
Frekuensi Jernih
Tidak
Jumlah urine Ya
output
Warna
Terpasang kateter
Istirahat Tidur
3. 21.00 05.00 WIB 21.00 05.00 WIB
Waktu Tidur :
Malam 12.00 13.00 WIB 11.30 13.30 WIB
Masalah tidur
Personal Hygiene
4. 2x sehari 2x sehari
1. Mandi
Ya Ya
Frekuensi
Sendiri Sendiri
Penggunaan
Sabun 2x sehari Tidak
Cara Ya Tidak
Penggunaan pasta Ya
gigi
Sendiri
Cara melakukan
Tidak tentu Tidak tentu
1. Pemeliharaan
Rambut sendiri
Frekuensi
Penggunaan
shampoo
Cara melakukan
1. Pemeliharaan
Kuku
Frekuensi
Cara melakukan
Aktivitas
5. Klien mengatakan mulai Klien melakukan
beraktivitas pada jam 05.30 aktivitasnya
16.30 WIB sebagai Petani Sendiri
1. D. Pemeriksaan penunjang
2. a. Laboratorium 08-04-2011
Ht = 30 % (40 48 %)
1. b. Terapi 08-04-2011
Clorotiazid 21
Ctm 31
Antasida doen 31
Pct 31
B1 31
1. E. Analisa data
DS: Peningkatan TD
1. Medulla
Keluarga klien
mengatakan klien Saraf simpatis
mempunyai riwayat
hipertensi Ganglia simpatis
TD klien Kontriksi
meningkat
Peningkatan tekanan darah
DS: Sakit kepala
2. Saraf simpatis
Keluarga klien
mengatakan klien merasa Ach
sakit kepala yang sangat
hebat Saraf pasca ganglion
DO:
Aorepinefrine
Klien meringis
sampai menangis Konriksi
menahan sakit kepala
yang dirasakan Sakit kepala
TD: 170/100
mmHg
TD: 170/100
mmHg insomnia
DS: Nyeri
4. Tidak ada makanan masuk ke abdomenalis
Keluarga klien lambung
mengatakan klien merasa
sakit perut karena klien Tidak ada proses pencernaan
tidak makan apapun dan
hanya minum saja sejak
sakit kepala dirasakan. Peningakatan asam lambung
Terpasang infus
1. G. Perencanaan
Peningakatan Setelah
1. TD dilakukan 1. Pantau TD klien
berhubunagn tindakan
dengan keperawata
penurunan n selama
curah 124 jam
jantung TD klien
dapat
DS: kembali 1. Adanya
normal pucat,
dingin,
Keluarga kulit
klien lembab,
mengatakan dan masa
klien Tupan: pengisian
mempunyai kapiler
riwayat Berpartisipa lambat
hipertensi si dalam mungkin
aktivitas berkaitan
DO: yang dengan
menurunka vasokontrik
TD klien n TD/beban si atau
meningkat kerja mencermin
jantung kan
deskompen
sasi /
1. Amati warna kulit, penurunan
Tupen: kelembaban , suhu, dan CO.
masa pengisian.
Keluarga
klien
mengatakan
sakit kepala
yang
dirasakna
klien
berkurang
1. Membantu
untuk
menurunka
n
rangsangan
simpatis;
meningkatk
an
relaksasi.
1. Berikan lingkungan
tenang, nyaman, kurangi
aktivitas/ keributan
lingkungan. Batasi
jumlah pengunjung dan
lamanya tinggal.
1. Pertahankan pembatasan
aktivitas, spt. Istirahat di
tempat tidur/kursi;
jadwal periode istirahat
tanpa gangguan; bantu 1. Menurunka
klien melakukan n stresss
aktivitas perawatan diri dan
sesuai kebutuhan. ketegangan
yang
mempengar
uhi tekanan
1. Lakukan tindakan- darah dan
tindakan yang nyaman perjalanan
seperti pijatan punggung penyakit
dan leher, meninggikan hipertensi
kepla tempat tidur
1. Kolaborasi dalam
pemberian tiazid, mis.
Klorotiazid (diuril);
hidroklorotiazi(esidrix/hi
droDIURIL)
2. Perbandingan dari
tekanan memberikan
gambaran yang lebih
lengkap tentang
keterlibatan/ bidang
masalah vascular
1. Mengurang
i
ketidaknya
manan dan
dapat
menurunka
n
rangsangan
simpatis.
1. Tiazid
mungkin
digunakan
sendiri atau
dicampur
dengan obat
lain untuk
menurunka
n TD pada
pasien
dengan
fungsi
ginjal
relative
normal.
ADL
klien sedikit
terhambat
1. Menurunka
n/
mengontrol
nyeri dan
menurunka
n rangsang
system
saraf
simpatis
Insomnia Setelah
3. berhubungan dilakukan 1. Batasi jumlah
dengan tindakan pengunjung dan lamanya
ketidakmamp keperawata tinggal
uan n selam
mengatasi 124 jam,
nyeri dengan 1. Vasodilatasi
criteria:
DS: 1. Kolaborasi dalam pada
pemberian antihistamin system
saraf
Keluarga Tupan: simpatis
klien
mengatakan Tidak 1. Membacakan aya suci al-
klien tidak mengalami quran sebelum waktu
tidur lagi tidur
semalaman gangguan
dan terus pola 2. Agar klien dapat istirahat 1. Memberika
merasakan aktifitas n
sakit kepala ketenangan
nya. batin pada
klien dan
DO: Tupen: memperkua
t keimanan
TD: klien
170/100 Keluarga sebagai
mmHg klien umat islam.
mengatakan
Mata klien klien tidak
tampak terbangun
cekung lagi pada
malam hari.
Nyeri Setelah
4. abdomenalis klien 1. Kolaborasi dalam
berhubungan diberikan Pemberian antasida dan 1. Merangsan
dengan tidak tindakan antimual g peristaltic
terpenuhinya keperawata usus
kebutuhan n selama sehingga
nutrisi. 124 jam, gerakan
dengan 1. Memberikan ko,pres peristaltikn
DS: criteria: hangat di nagian perut ya kembali
klien normal
Keluarga
klien Tupan:
mengatakan 1. Memenuhi
klien merasa Nutrisi kebutuhan
sakit perut terpenuhu 1. Berikan makanan sesuai nutrisi klien
karena klien sehingga dengan diet yang
tidak makan metabolism disarankan
apapun dan tubuh
hanya kembali
minum saja normal 2. Menirmalkan kadar asam
sejak sakit lambung sehingga dapat
kepala mengurangi kembung
dirasakan. dan mual
Tupen:
DO:
Keluarga
Peristaltik klien
usus mengatakan
12x/menit klien sudah
mau makan
Terpasang kembali
infuse sesuai diet
yang
disarankan
1. H. Implementasi
T = mengakaji TTV,
1. Senin, I
TD:170/100 mmHg
08-04-2011
R = klien kooperatif
07.30 WIB
R = klien kooperatif
R = klien kooperatif
T = mengaji TTV klien
13.00 WIB I
TD: 150/95 mmHg
R = klien kooperatif
R = klien kooperatif
R = klien kooperatif
R = keluarga kooperatif
R = klien kooperatif
P:
I:
A : masalah teratasi
P:
I:
A : masalah teratasi
P:
I:
E : terapi cukup berhasil dan klien pulang
A : masalah teratasi
P:
I:
BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam pemabhasan makalah mengenai asuhan keperawatan pada klien Ny. U dengan
gangguan sisem kardiovaskular: hipertensi di Ruang Melati YARSI Tasikmalaya pada tanggal 8-
9 April 2011 melalui pendekatan studi kasus didapatkan kesenjangan antara teori dan kenyataan
di lapangan, pembahasan dibahas melalui langkah-langkah keperawatan sebagai berikut:
1. A. Pengkajian
Pada waktu pengkajian pada kenyataannya lebih mudah melaksanakan pengkajian secara head
tu-toe daripada melakukan pengkajian per sistem. Pada saat mengakaji riwayat kesehatan klien,
peran keluarga klien lebih dominan daripada klien sendiri, perankeluarga sangatkooperatif dalam
memberikan berbagai informasi yang dibutuhka untuk menegakkan diagnosa, disamping itu
berbagai dukungan penulis dikatakan baik dari perawat ruangan, dokter, maupun petugas
kesehatan yang lainya yang bekerja di Ruang Melati.
1. B. Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan menurut Doenges, 1999 tentang cardiovascular/ hipertensi adalah sebagai
berikut:
Sedangkan beberapa diagnose yang ada di lapangan tetapi tidak terdapat di buku acuan penulis
antara lain:
1. C. Perencanaan
Patokan penulis dalam tahap perencananan adalah sesuai teori Doenges pada tahun 1999.
1. D. Implementasi
Setelah perencanaan penulis mengacu pada tahap implementasi. Pada tahap ini penulis
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah disusun sebelumnya.
1. E. Evaluasi
Dari hasil diagosa didapatkan ternyata ada kesenjangan antara teori dan kenyataan di lapangan,
hal ini dapat dilihat dari perbandingan antara diagnosa teori dan diagnosa yang ada di lapangan.
BAB V
PENUTUP
1. A. Kesimpulan
Dalam pelaksanaan asuhan keperawaan yang penulis laksanakan pada Ny, U dengan gangguan
sistem kardiovaskular : hipertensi di Ruang Melati YARSI Tasikmalaya diperoleh kesimpulan
bahwa dalam proses asuhan keperawatan dengan gangguan sistem kardiovaskular : hipertensi
dibutuhkan suatu koordinasi yang tepat serta menunjang ke arah tercapainya tujuan. Salah satu
koordinasi ini merupakan bentuk kerjasama tim antara perawat, dokter, staf ruangan, demi
peningakatan status kesehatan klien disertai dengan dukungan penuh dari keluarga.
1. B. Saran
Diharapkan klien mau memotivasi dirinya sendiri untuk pola hidup yang menuju ke arah
berulangnya hipertensi, misalnya hinadri konsumsi garam berlebih, hindari stress, jangan
banyak pikiran, dan olah raga teratur. Anjurkan untuk selalu cek status kesehatan ke
tempat pelayanan kesehatan terdekat.
Diharapkan keluarga memberikan support yang positif bagi klien demi peningakat status
kesehatan klien dan diharapkan keluarga ikut waspada terhadap resiko pada keluarga
klien sendiri.
1. Untuk Siswa
Diharapkan siswa dapat lebih mempersiapkan diri baik dari segi teori, skill, amupun
mental dalam menghadapi klien agar dapat memberikan kontribusi yang maksimal bagi
peningkatan status kesehatan klien.
Memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif bagi klien dengan melihat aspek
bio-psiko-sosio-spiritual