Hipoglikemia

HIPOGLIKEMIA PADA BAYI DAN ANAK

Hipoglikemia lebih sering terjadi pada bayi baru lahir dibandingkan anak yang lebih besar.
Kadar glukosa darah yang normal terjadi karena adanya keseimbangan antara penyediaan
glukosa dalam darah dengan pemakaiannya oleh tubuh. Bila terjadi gangguan pada
keseimbangan ini, maka dapat terjadi hipoglikemia atau sebaliknya hiperglikemia.
Hipoglikemia merupakan keadaan yang berbahaya karena glukosa merupakan kebutuhan
pokok otak. Secara klinis hipoglikemia dibedakan menjadi simtomatik (dengan gejala) dan
asimtomatik (tanpa gejala). Risiko kerusakan otak lebih tinggi pada hipoglikemia
simptomatik daripada hipoglikemia asimptomatik.

HOMEOSTASIS GLUKOSA

Kadar glukosa darah bergantung pada berbagai macam proses dinamik, yang pada prinsipnya
merupakan keseimbangan antara asupan dan utilisasi glukosa darah oleh tubuh.

Kadar glukosa darah = glukosa yang masuk dalam darah glukosa yang keluar dari darah

Masukan gula bergantung pada asupan gula dari makanan, persediaan glikogen, efisiensi
mobilisasi glikogen, dan proses glukoneogenesis. Keluaran bergantung pada simpanan gula
(diatur oleh insulin) atau metabolism energy.

Untuk mendapatkan kadar gula darah yang stabil diperlukan keseimbangan antara masukan
dan keluaran. Masukan dan keluaran normal glukosa pada anak yaitu:

Bayi premature sebesar 5-6 mg/kg/menit

Bayi aterm sebesar 3-5 mg/kg/menit, dan

Anak sebesar 2-3 mg/kg/menit

DEFINISI

Hipoglikemia adalah kadar glukosa plasma yang kurang dari 44 mg/dL pada bayi atau anak
anak, dengan atau tanpa gejala. Untuk neonatus aterm berusia kurang dari 72 jam dipakai
batas kadar glukosa plasma 35 mg/dL. Sedangkan untuk neonatus premature dan KMK
(Kecil Masa Kehamilan) yang berusia kurang dari 1 minggu disebut mengalami hipoglikemia
bila kadar glukosa plasma kurang dari 25 mg/dL.

(catatan: kadar glukosa plasma kurang lebih 15% lebih tinggi dari kadar glukosa darah. Darah
kapiler dan arteri menunjukkan kadar gula sekitar 10% lebih tinggi daripada kadar dalam
plasma)

PRINSIP DASAR

Kadar glukosa darah pada keadaan puasa merupakan hasil dari proses glukoneogenesis dan
glikogenolisis oleh system endokrin normal. Hormone pertumbuhan (growth hormone
 GH), kortisol, glucagon, dan epinephrine yang disebut counter regulatory hormone
mempuunyai sifat meningkatkan glukosa darah, sedangkan insulin menurukan gula darah.
Sembilan puluh persen glukosa digunakan oleh SSP (organ lain yang mutlak membutuhkan
glukosa adalah sel darah merah, adrenal, dan medulla ginjal)

Terdapat beberapa adaptasi terhadap kehidupan di luar uterus dan homeostasis glukosa.
Dalam keadaan normal kadar glukosa darah bayi lebih rendah daripada anak. Kadar glukosa
darah janin sebesar 70% kadar glukosa darah ibu. Pada waktu bayi lahir masukan glukosa
dari ibu berhenti secara mendadak sehingga homeostasis pasca lahir dipertahankan dengan
peningkatan glucagon 3-5 kali lipat, kadar insulin menurun dan tidak segera meningkat
setelah makan, peningkatan katekolamin, peningkatan GH, peningkatan FFA (Free Fatty
Acid) dan badan keton, terjadi maturasi enzim glukoneogenik dan pelepasan glukosa darah
dari simpanan glikogen (biasanya cukup untuk bayi normal bisa bertahan puasa selama 4
jam)

HIPOGLIKEMIA MENURUT USIA

Hipoglikemia dapat dibagi menurut usia, yaitu hipoglikemia pada neonatus dan hipoglikemia
pada balita atau anak yang lebih besar.

Hipoglikemia pada neonatus

Bersifat sementara dan biasanya terjadi pada bayi baru lahir, misalnya karena masukan
glukosa yang kurang (starvasi, kelaparan), hipotermia, syok,dan pada bayi dari ibu diabetes.

Bersifat menetap atau berulang yang dapat terjadi akibat defisiensi hormone,
hiperinsulinisme, serta kelainan metabolisme karbohidrat dan asam amino.

Hipoglikemia pada balita atau anak yang lebih besar

Pada balita atau anak yang lebih besar, hipoglikemia dapat terjadi akibat starvasi terutama
bila cadangan glikogen rendah, prediabetes,obat-obatan misalnya insulin pada pasien diabetes
mellitus tipe 1, penyakit sistemik berat dan pada gangguan endokrin atau metabolism.

Penyebab hipoglikemia

Berdasarkan patofisiologinya, maka hipoglikemia dapat disebabkan oleh masukan glukosa

dari makanan yang kurang (starvasi) , penurunan masukan glukosa dari simpanan glikogen,
penurunan masukan glukosa karena gangguan glukoneogenesis dan glikoneogenesis,
pengeluaran berlebihan ke dalam simpanan (pada hiperinsulinisme) dan pengeluaran yang
meningkat karena kebutuhan meningkat.

Masukan gula dari makanan yang kurang (starvasi)

Keadaan ini dapat timbul akibat keterlambatan pemberian makanan pada bayi baru lahir
(pemberian ASIpertama meningkatkan kadar gula darah sebesar 18-27 mg/dL); pemberian
makanan yang tidak adekuat, misalnya diberikan 30 mL dekstrose 5% (yang hanya
mengandung 6 Kal) sebagai pengganti susu, sedangkan 30 mL susu mengandung 24 kal; dan
muntah berulang.
 Penurunan masukan gula dari simpanan glikogen

Keadaan ini dapat terjadi pada IUGR, starvasi pada ibu hamil, prematuruitas, salah satu bayi
kembar (yang kecil) pada periode neonatal. Anak yang lebih besar usianya dengan cadangan
glikogen yang jelek akan mengalami hipoglikemia karena starvasi terutama bila disertai
gangguan glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari sumber nonkarbohidarat).

Penurunan masukan gula karena gangguan glukoneogenesis dan glikogenolisis

Keadaan ini dapat terjadi pada Glycogen Storage Disease, galaktosemia, intoleransi fructose,
defisiensi GH (hipopituitarisme) dan insufisiensi adrenokortikal (primer atau sekunder)

Pengeluaran berlebihan ke dalam simpanan (pada hiperinsulinemi)

Pada keadaan ini terjadi pengeluaran glukosa yang berlebihan dari cairan ekstraseluler karena
insulin mengubah glukosa ke dalam bentuk simpanannya yaitu lemak dan glikogen.
Hiperinsulinisme juga menurunkan masukan gula ke dalam cairan ekstraseluler dengan
menghambat glikogenolisis dan glukoneogenesis.

Penyebab hiperinsulinisme antara lain adalah (i) bayi dari ibu yang diabetes. Ibu yang
hiperglikemia menyebabkann janin juga mengalami hiperglikemia sehingga terjadi
hyperplasia sel beta prankeas dan meningkatkan kadar insulin. Setelah lahir, kadar insulin
masih tetap tinggi sehingga timbul hipolikemia. (ii). Pemberian glukosa iv yang berlebihan
pada ibu hamil. (iii) nesidioblastosis, adenoma pancreas. (iv) sindroma Beckwith-
Wiedemann. (v) obat obatan

Pengeluaran yang meningkat karena kebutuhan energy meningkat

Penyebab pengeluaran gula yang meningkat antara lain sepsis, syok, asfiksia, hipotermia,
respiratory distress syndrome, polisitemia/hiperviskositas dan panas.

GEJALA KLINIS

Gejala klinis sangat bervariasi dan bergantung pada usia pasien. Pada neonates gejala klinis
dapat berupa tremor, sianosis, hipotermia, kejang, apneu atau pernafasan tidak teratur, letargi
atau apatis, berkeringat, takipnea atau takikardia dan tidak mau minum. Sedangkan pada
balita dan anak yang lebih besar gejalanya dapat berupa kejang, letargi, pucat, berkeringat
dingin, takikardia, hipotermia, lemah, gangguan bicara dan koma.

DIAGNOSIS

Secara klinis diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gabungan dari adanya

hipoglikemia, kadar glukosa plasma yang rendah (kurang dari 45 mg/dL atau 25 mg/dL
tergantung usia), dan respon klinik yang positif terhadap pemberian gula. Adapun alur
diagnosis hipoglikemia dapat dilihat pada algoritme. (gambar 8.1)

TATA LAKSANA

Pada neonatus yang berisiko tinggi, gula darah harus diukur setiap 2 jam dengan dekstrostik
selama 12 jam pertama, selanjutnya setiap 6 jam sampai 48 jam. Kalau dekstrostik
menunjukkan nilai yang rendah, maka pemeriksaan kadar glukosa darah kuantitatif harus
dilakukan. Pada kejadian hipoglikemia, segera lakukan perbaikan terhadap factor factor yang
mungkin memperburuk keadaan seperti suhu lingkungan dan oksigenasi. Berikut ini
dijelaskan tata laksana hipoglikemia baik yang dengan gejala maupun tanpa gejala
(asimtomatik).

TATA LAKSANA HIPOGLIKEMIA PADA NEONATUS YANG TIDAK MENUNJUKKAN

GEJALA (ASIMPTOMATIK)

Hasil pemeriksaan glukosa darah yang rendah harus segera diterapi dengan memberikan
minum glukosa 10% yang kemudian diikuti susu formula pada 2-3 jam berikutnya. Lakukan
pemantauan glukosa darah setiap 30-60 menit sampai stabil normoglikemia, kemudian setiap
kali akan minum (3 jam). Bila kadar gula setelah pemberian glukosa per oral tetap < 45
mg/dL atau timbul gejala (simtomatik), maka glukosa intravena harus diberikan.

TATALAKSANA HIPOGLIKEMIA SIMTOMATIK

a. Pada neonates

Berikan glukosa 10% secara intravena sebanyak 2 ml/kg dengan perlahan selama
1 menit. Lanjutkan dengan pemberian infus glukosa 10% dan pertimbangkan juga
pemberian elektrolit. Kebutuhan glukosa diperkirakan sekitar 8-10 mg/kg/menit.
Untuk memberikan glukosa sebanyak 8 mg/kg/menit dibutuhkan dekstrose 10%
dengan kecepatan 110 mL/kg/hari intravena.

Bila kebutuhan glukosa melebihi 12 mg/kg/menit segera lakukan pemeriksaan

kadar gula darah, insulin, kortisol, growth hormone, laktat, TSH dan FT4 unutk
mendeteksi adanya gangguan hormone. Setelah itu diberikan hidrokortison
suksinar 10 mg/kg/hari dengan dosis terbagi-bagi. Bila perlu lakukan konsultasi
endokrinologi.

b. Pada anak

Berikan glukosa 40% sebanyak 1 ml/kg intravena secara perlahan. Ambillah

sampel darah untuk pemeriksaan gula darah, insulin, growth hormone, kortisol,
laktat, serta keton darah dan urine. Selanjutnya diberikan infuse glukosa 5-10%
dalam salin untuk mempertahankan gula darah lebih dari 45 mg/dL dan kurang
dari 120 mg/dL.

Pemberian hidrokortison merupakan indikasi bagi anak anak yang tidak

menunjukkan perbaikan dengan terapi tersebut di atas. Keadaan yang tetap
memburuk menunjukkan adanya gangguan yang serius yaitu kemungkinan telah
terjadi edema otak. Keadaan hipoglikemia yang berlanjut membutuhkan
penanganan khusus yang tergantung dari penyebabnya. Bila keadaan membaik,
dapat dicoba pemberian minuman/makanan per oral.

Perlu diingat bahwa pada anak anak yang mengalami diabetes mellitus tipe 1
(tergantung insulin), hipoglikemia merupakan komplikasi yang sering terjadi.

HIPOGLIKEMIA PADA PASIEN DIABETES

Hipoglikemia merupakan komplikasi akut tersering pada pasien diabetes mellitus
tipe 1. Hal ini dapat terjadi karena usaha kita untuk mencapai nilai kadar glukosa
darah normal. Semakin ketat usaha kita untuk menghendaki normoglikemia,
semakin besar risiko terjadinya hipoglikemia. Insidens hipoglikemia sebagai
komplikasi dapat dikurangi dengan meningkatkan frekuensi pemantauan gula
darah.

Definisi

Batasan hipoglikemia selalu menjadi perdebatan karena masing masing individu

merasakan dampaknya pada tingkat yang berbeda-beda. Yang penting adalah
masing-masing individu perlu mengetahui pada kadar glukosa berapa ia merasa
dampak hipoglikemia. Sebagai kesepakatan, untuk pasien diabetes anak dan
remaja dianjurkan untuk mempertahankan kadar glukosa darah di atas 72 mg/dL.

Gejala klinis

Gejala hipoglikemia dibagi menjadi 2, yaitu neurogenik dan neuroglikopenik.

Gejala neurogenik berupa berkeringat, lapar, rasa bergetar di sekitar mulut,
tremor, takikardia,pucat, berdebar debar dan lemas. Sedangkan gejala
neuroglikpenik berupa lemah, sakit kepala, gangguan penglihatan, bicara tidak
jelas, pusing atau sakit kepala, sulit berkonsentrasi, lelah, mengantuk, mudah
marah, bingung, koma, dan kejang.

HIPERINSULINISME

Diagnosis hiperinsulinisme ditegakkan bila didapatkan keadaan hipoglikemia

yang disertai kadar insulin yang tinggi. Pada keadaan normal penurunan kadar
gula darah disertai dengan penurunan kadar insulin yang sesuai. Kadar insulin >10
uU/mL pada keadaan hipoglikemia adalah abnormal. Bahkan pada beberapa
kasus kadar yang lebih kecil mungkin tidak sesuai dengan keadaan hipoglikemia
yang ada dan menunjukkan adanya sekresi insulin yang otonom.

Banyak pasien yang pada saat bayi dikenal mengalami hipoglikemia idiopatik
ternyata mengalami hiperinsulinisme. Hiperinsulinisme sebagai penyebab
hipoglikemia berat pada umumnya muncul pada bayi baru lahir samapi usia 3
bulan. Seperti telah disebutkan sebelumnya, hiperinsulisme disebabkan oleh
berbagai keadaan yang berbeda. Beberapa yang sering dijumpai akan dibahas
dalam bab ini.

Hiperinsulinisme neonatal transient

Hiperinsulinisme persisten

Nesidioblastosis

Insulinoma