BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 3 Desember 2015 telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Fajar Gemilang Ramadani

Dengan judul/topic : Depresi berat dengan gejala psikotik

Nama Pendamping : dr. Siti Rahmaniah

Nama Wahana : RSUD Ansari Saleh Banjarmasin

No No
Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan
. .

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

(dr. Siti Rahmaniah)

Catatan: Halaman portofolio ini sebaiknya disalin sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus
merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.
Borang Portofolio

Nama Presentan : dr. Fajar Gemilang Ramadani

Nama Wahana : RSUD Ansari Saleh, Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Topik : Kasus Bedah
Tanggal (kasus) : 21 Desember 2015
Nama Pasien : Tn. SK
Tanggal Presentasi : Januari 2016 Nama Pembimbing : dr. Siti Rahmaniah
Tempat Presentasi : RSUD Ansari Saleh Banjarmasin
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa lansia Bumil
Deskripsi : Seorang laki-laki 18 tahun dengn keluhan sering menangis, gelisah, tidak bisa tidur, mendengar bisikan

sejak 1 bulan yang lalu

Tujuan : Mengetahui diagnosis pasien dengan gangguan jiwa dan melakukan tatalaksana secara cepat dan tepat.
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos
Data pasien Nama : Tn. SK Nomor Registrasi :
Nama Klinik : Poli Kandungan RS Ansari Saleh Telp : Terdaftar Sejak : 21 Desember 2015
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Seorang laki-laki 18 tahun dengn keluhan sering menangis, gelisah, tidak bisa tidur,

mendengar bisikan sejak 1 bulan yang lalu

2. Riwayat Penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
3. Riwayat kebiasaan dan psikososial: pasien tinggal di pesantren Al-Falah, hubungan dengan kawan-kawan di pesantren

baik, walaupun pasien pernah berkelahi di pesantren

4. Riwayat pekerjaan: pasien sekolah di pesantren Al-Falah
RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan :
Alloanamnesis : 21 Desember 2015, Pukul 10.45 WITA (dengan ibu kandung pasien)
Autoanamnesis : 21 Desember 2015, Pukul 11.15 WITA (dengan pasien)
Keluhan Utama : Menurut ibu pasien, pasien sering menangis sendiri
 Keluhan Tambahan : Gelisah, curiga terhadap orang lain

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien diantar oleh ibu pasien ke poli Jiwa RS. Ansari Saleh dengan keluhan pasien gelisah, susah makan, susah tidur sejak 4
hari SMRS.
Pasien juga sering marah-marah tanpa sebab yang jelas dan sering berdiam di dalam kamar. Pasien seperti mendengar bisikan
yang selalu
mengejek dirinya karena sering berbicara sendiri. Pasien terkadang sulit diajak berbicara karena terlalu sensitif terkadang pasien
ingin
mengamuk. Pasien tidak mau bergaul dengan orang lain.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

a. Riwayat Psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya yang mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit.
b. Riwayat Gangguan Medik
Pasien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 tahun yang lalu, namun dari hasil pemeriksaan tidak didapatkan kelainan
organ.
c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien pernah menggunakan atau menyalahgunakan obat-obat terlarang (zenit dan dextro) dan minum-minuman beralkohol
selama 6 tahun (sejak usia 17 tahun). Pasien menelan lebih dari 10 butir obat-obatan terlarang, namun pasien tidak
menyebutkan apa nama minuman yang beralkohol.

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

 Kesadaran : komposmentis
TTV : TD: 140/100 mmHg, Nadi : 88x/menit (kuat,reguler,cukup), RR: 20x/menit, suhu: 36,5C,

Status Generalis
Kepala : normocephal
Mata : refleks cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : normonasi, epistaksis (-/-), sekret (-/-)
Leher : JVP (-), pembesaran KGB (-/-), pembesaran tiroid (-/-)
Mulut : mukosa basah (+), somatitis (-), caries dentis (-), tonsil T 1-T1, faring hiperemis (-)

Pemeriksaan Penunjang :
1. Darah lengkap :
Leukositosis : 9800
Hb : 10,4
Platelet : 242.000

2. USG Obstetri
- Uteri : endometrial line tidak menentu, tidak tampak GS, OUI menutup. Tampak lesi amorf di adnexa sinistra ukuran 5,1 x
5,3 x 6,64 cm. Lesi tidak tegas, hipervaskuler (+). Tampak cairan bebas di cavum douglas.
 Kesan : sesuai KET

Hasil Pembelajaran
1. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada KET
2. Diagnosis KET
3. Tatalaksana KET
1. Subjektif : Pada anamnesa didapatkan keluhan berupa perdarahan pervaginam, nyeri perut, dan pasien
sedang hamil muda (15 16 minggu). Kehamilan ektopik tengganggu (KET) memiliki trias gejala
klasik, yaitu nyeri perut, amenore, dan perdaraham pervaginam.

2. Objektif
Hasil pemeriksaan jasmani, pemeriksaan darah rutin dan USG mendukung ke arah diagnosis KET. Pada
kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:
Gejala klinis (perdarahan pervaginam, nyeri abdomen, dan hamil muda)
Pemeriksaan fisik (nyeri tekan abdomen regio iliaka sinistra, nyeri goyang portio (+)
Darah rutin (Hb : 10,4)
USG obstetri (tampak lesi amorf di adnexa sinistra ukuran 5,1 x 5,3 x 6,64 cm, cairan bebas di
cavum douglas (+), kesan sesuai KET)
3. Assesment (penalaran klinis) :
Trias gejala klasik KET, yaitu nyeri, amenore, dan perdarahan pervaginam. Hanya sekitar 50% pasien yang memiliki ketiga
gejala tersebut.
Keluhan perdarahan pervginam pada pasien KET terjadi pada 40-50% kasus. Keluhan nyeri perut terjadi pada 75% pasien
Nyeri abdomen biasanya terjadi karena rupturnya kehamilan dan iritasi pada peritoneum.
Faktor resiko terjadinya kehamilan ektopik yaitu, kerusakan tuba (karena infeksi ataupun riwayat operasi abdomen atau
pelvis), riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, merokok, perubahan motilitas tuba (karena merokok ataupun penggunaan
kontrasepsi hormonal, yaitu progesteron dan IUD dengan progesteron), riwayat infertil 2 tahun atau lebih, pasangan seksual
lebih dari satu orang. Pada pasien ini terdapat beberapa faktor resiko yaitu penggunaan kontrasepsi suntik 3 bulan
(progesteron saja) dan riwayat infertil lebih dari 2 tahun.
Pemeriksaan fisik pada pasien dengan kehamilan ektopik sangat bervariasi dan sering tidak terlalu membantu. Masa adneksa
jarang ditemukan pada pemeriksaan fisik. Pasien dengan syok hemoragik akibat ruptur kehamilan ektopik mungkin tidak
mengalami takikardi. Pada pasien ini tanda-tanda hemodinamik dalam batas normal.
Beberapa temuan fisik yang dapat ditemukan untuk memprediksi kehamilan ektopik , yaitu: 1). Adanya tanda peritoneal, 2).
Nyeri goyang portio, 3). Nyeri abdomen atau pelvis unilateral atau bilateral. Pada pasien ini ditemukan nyeri goyang portio
dan nyeri abdomen regio iliaka sinistra.
Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan paling penting untuk mendiagnosis kehamilan diluar kandungan. Visualisasi dari
gestational sac yang berada di intrauterin, dengan atau tanpa aktivitas jantung fetus dapat menyingkirkan diagnosis
kehamilan ektopik (kecuali pada kehamilan heterotopik). Gambaran pasti kehamilan ektopik pada USG adalah gambaran
struktur seperti cincin, tebal, echogenik berada di luar dari uterus dengan gestasional sac berisi fetal pole, yolk sac atau
keduanya. Hemosalping adalah keadaan dimana tuba fallopi terisi oleh darah atau cairan bebas. Pada USG ruptur dari
kehamilan ektopik digambarkan sebagai adanya cairan bebas atau bekuan darah pada cavum douglas atau di dalam ruang
intraperitoneal.

4. Plan
Diagnosis : G2P1A0 Hamil 15 16 minggu + KET

Pengobatan : ada beberapa jenis tata laksana yang dapat dilakukan pada kehamilan ektopik. Pertama tatalaksana medis dengan
metotrexat untuk menghancurkan trofoblas yang sedang berproliferasi. Indikasi dari penggunaan metotrexat adalah pada kehamilan
ektopik yang tidak ruptur, kecil (gestational sac <3,5 cm), dan asimtomatis serta lokasi implantasi cervix, ovarium, intersttial dan
cornu portio. Tata laksana bedah dilakukan apabila pasien memiliki kontraindikasi terhadap tatalaksana medis. Prosedur operasi
dilakukan dengan laparoskopi atau laparotomi bergantung pada kondisi pasien. Pilihan tindakan (salpingotomi atau salpingektomi)
dilakukan berdasarkan letak implantasi, besar kantung gestasi, intak atau tidaknya kehamilan. Tata laksana emergensi dilakukan
ketika kehamilan ektopik dengan perdarahan telah ditegakkan. Pada pasien dengan tanda vital yang tidak stabil juga dilakukan tata
laksana emergensi.

Pendidikan : pada semua kasus kehamilan ektopik atau kehamilan yang tidak diketahui lokasinya harus dikonsultasikan kepada
spesialis obsgyn. Setiap pasien dengan klinis yang tidak stabil harus sudah dikonsultasikan di unit gawat darurat. Kunjungan 1-2
minggu setelah operasi untuk mengetahui adanya komplikasi. Pasien dengan riwayat KET memiliki resiko lebih tinggi untuk
mengalami KET dikemudian hari, sehingga pasien perlu di edukasi apabila hamil lagi harus kontrol ke dokter spesialis obsgyn.

Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis obsgyn