Batasan Karakteristik Masalah Keperawatan

Dispneu, Penurunan suara

nafas Orthopneu Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

Kesulitan berbicara
Ketidakefektfan bersihan jalan
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada napas (00031)Definisi :
Ketidakmampuan untuk
Mata melebar membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan
Produksi sputum untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama

nafas
Penurunan tekanan Ketidakefektifan Pola Napas
inspirasi/ekspirasi (00032)Definisi : Pertukaran
Penurunan pertukaran udara per udara inspirasi dan/atau ekspirasi
menit tidak adekuat.
Menggunakan otot pernafasan
tambahan
Nasal flaring
Dyspnea
Orthopnea
Perubahan penyimpangan dada
Nafas pendek
Assumption of 3-point position
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
Peningkatan diameter anterior-
posterior
Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
Timing rasio
Penurunan kapasitas vital

kenaikan suhu tubuh diatas

rentang normal serangan atau
konvulsi (kejang) kulit kemerahan
pertambahan RR
Hipertermia (00007)Definisi :
takikardi suhu tubuh naik diatas rentang
normal
saat disentuh tangan terasa hangat

Gangguan penglihatan Gangguan Pertukaran Gas

Penurunan CO2 Takikardi (00030)Definisi : Kelebihan atau
Hiperkapnia kekurangan dalam oksigenasi
dan atau pengeluaran
Keletihan karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli
somnolen

Iritabilitas

Hypoxia

kebingungan

Dyspnoe

nasal faring

AGD Normal

sianosis

warna kulit abnormal (pucat,

kehitaman)

Hipoksemia

hiperkarbia
 sakit kepala ketika bangun

frekuensi dan kedalaman nafas

abnormal

Berat badan 20 % atau lebih di

bawah ideal
Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan
cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler mulai Ketidakseimbangan Nutrisi
rapuh Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Diare dan atau steatorrhea (00002)Definisi : Intake nutrisi
Kehilangan rambut yang cukup tidak cukup untuk keperluan
banyak (rontok) metabolisme tubuh.
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi

Kelemahan Kekurangan Volume Cairan

Haus (00027)Definisi : Penurunan
 Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun cairan intravaskuler, interstisial,
Perubahan status mental dan/atau intrasellular. Ini
Konsentrasi urine meningkat mengarah ke dehidrasi,
Temperatur tubuh meningkat kehilangan cairan dengan
Hematokrit meninggi pengeluaran sodium
Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding
output
Tekanan darah berubah, tekanan
arteri pulmonalis berubah, peningkatan
CVP
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural
effusion
Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
Suara jantung SIII Kelebihan Volume Cairan
Reflek hepatojugular positif (00026)Definisi : Retensi cairan
Oliguria, azotemia isotomik meningkat
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Laporan secara verbal atau non Nyeri (00132)Definisi :
verbal Fakta dari observasi Sensori yang tidak menyenangkan
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
dan pengalaman emosional yang
Gerakan melindungi
muncul secara aktual atau potensial
Tingkah laku berhati-hati kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan
Muka topeng (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit (penurunan persepsi

waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-

jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis,

perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot

(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan
durasi kurang dari 6 bulan.

Prosedur Infasif Resiko Infeksi (0004)Definisi :

Ketidakcukupan pengetahuan untuk Peningkatan resiko masuknya
menghindari paparan patogen organisme patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan

Ruptur membran amnion

Agen farmasi (imunosupresan)

Malnutrisi
 Peningkatan paparan lingkungan
patogen

Imonusupresi

Ketidakadekuatan imum buatan

Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer

(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)

Penyakit kronik

Kerusakan Integritas Kulit

Gangguan pada bagian tubuh (00046)Definisi : Perubahan pada
Kerusakan lapisa kulit (dermis) epidermis dan dermis
Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Tidak ada nadi
Perubahan fungsi motorik
Perubahan karakteristik kulit
(warna, elastisitas, kuku, sensasi, suhu)
Waktu pengisian kapiler >3 detik
Warna tidak kembali saat tungkai
diturunkan
Kelambaan penyembuhan luka Ketidakefektifan perfusi jaringan
Penurunan nadi perifer (00204)Definisi:
Edema penurunan sirkulasi dara ke
Nyeri ekstremitas perifer yang dapat menggangu
Warna kulit pucat saat elevasi kesehatan
Spasme arteri koronaria Resiko Penurunan Perfusi
Kurang pengetahuan tetnatng Jaringan Jantung (00200)Definisi:
faktor risiko yang dapat diubah (mis, risiko penurunan sirkulasi jantung
merekok, gaya hidup monoton, (coroner)
obesitas)
Diabetes melitus
 Riwayat penyakit arteri koroner
pada keluarga
Hipertensi
Hipovolemia
Hipoksia

Masa tromboplastikn parsial

Aterosklerosis aorik
Fibrilasi atrium
Tumor otak
Stenosis karotid Resiko ketidakefektifan perfusi
Trauma kepala jaringan otak (00201)Definisi:
Hiperkolesterolemia beresiko mengalami penurunan
Hipertensi sirkulasi jaringan otak yang dapat
Terapi trombolitik mengganggu kesehatan
Aritmia
Bradikardi
Perubahan EKG
Palpitasi
Takikardi
Penurunan CVP
Edema Penurunan jurah jantung
Keletihan (00029)Definisi:
Kulit lembab ketidakadekuatan dara yang
Dispnea dipompa oleh jantung untuk
Pengisian kapiler memanjang memenuhi kebuthan metabolic
Ortopnea tubuh
Ansietas
Gelisah

melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan. Respon
abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas Perubahan EKG
yang menunjukkan aritmia atau iskemia
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Postur tubuh yang tidak stabil
selama melakukan kegiatan rutin harian
Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik kasar
Intoleran Aktivitas
(00092)Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas sehari
hari.
Hambatan Mobilitas Fisik
(00085)Definisi : Keterbatasan
dalam kebebasan untuk
pergerakan fisik tertentu pada
 Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik halus
Tidak ada koordinasi atau
pergerakan yang tersentak-sentak
Keterbatasan ROM
Kesulitan berbalik (belok)
Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek
Usaha yang kuat untuk perubahan
gerak (peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan ketidakmampuan bagian tubuh atau satu atau lebih
aktivitas) ekstremitas
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan tremor

Eksternal Resiko Jatuh (00155)Definsi :

Mode transpor atau cara Dalam risiko cedera sebagai hasil
perpindahan dari interaksi kondisi lingkungan
Manusia atau penyedia pelayanan dengan respon adaptif indifidu
kesehatan (contoh : agen nosokomial) dan sumber pertahanan
Pola kepegawaian : kognitif,
afektif, dan faktor psikomotor
Fisik (contoh : rancangan struktur
dan arahan masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe
makanan)
Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat, agen
farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan
pengawet, kosmetik, celupan (zat warna
kain))
Internal

Psikolgik (orientasi afektif)

 Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan
faktor pembekuan, trombositopeni,
sickle cell, thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
Hipotensi Hipovolemia
Hipoksia
Infeksi Resiko Syok (00205)Defisini:
beresiko terhadap
Sepsis ketidakcukupan aliran darah ke
jaringan tubuh, yang dapat
Sindrom respon inflamasi sistemik mengakibatkan disfungsi seluler
yang mengancam jiwa
Gangguan gastroentestinal (ulkus
lambung, polip, varises) Gangguan
fungsi hati (sirosis, hepatis)
Koagulopati inheren (mis.
Trombositopenia/gangguan pembekuan
darah)
Trauma Resiko Perdarahan
(00206)Definisi: beresiko
Efek samping terapi (mis., mengalami penurunan volume
pembedahan, pemberian obat, kemoterapi) darah yang dapat mengganggu
kesehatan
Fluktuasi kognisi Fluktuasi Konfusi Akut (00128)Definisi:
tingkat kesadaran Fluktuasi awitan mendadak gangguguan
aktivitas psikomotor kesadaran, perhatian, kognisi,
Halusinasi dan presepsi yang reversible dan
terjadi dalam periode waktu
Peningkatakn agitasi singkat
 Peningkatan kegelisaan

Salah presepsi

Keenggangan terhadap
makanan Sensasi muntah
Peningkatan salivasi Mual (00134)Definisi: sensasi
Peningkatan menelan seperti gelombang di belakang
tenggorok, epigastrium, atau
Melaporkan mual abdomen yang bersifat subjektif
dan tidak menyenagkan yang
Rasa asam didalam mulut dapat menyebabkan doronngan
atau keinginan untuk muntah
Tidak ada haluaran urin
Distensi kandung kemih Menetes
Disuria

Berkemih sedikit

Residu rine
Retensi Urine (00023)Defisini:
Sering berkemih pengosongan kandung kemih
tidak komplet
Nyeri abdomen
Anoreksi Nyeri tekan abdomen
Darah merah pada feses

Penurunan volume feses

Distensi abdomen

Rasa rektal penuh

Feses keras dan berbentuk

Bising usus hiperaktif/hipoaktif Konstipasi (00011)Definisi:

penuruna pada frekuensi normal
Mual defekasi yang diserai oleh
kesulitan atau pengeluaran tidak
Muntah lengkap feses dan pengeluaran
feses yang keras, kering
 Disuria (sakit saa BAK)
Sering berkemih Inkoninensia
(tidak mampu menahan BAK)
Nokturia (sering BAK pada malam hari)
Gangguan eliminasi urin
Retensi (00016)Definsi; disfungsi pada
eliminasi urine
Nyeri abdomen Sedikitnya Diare (00013)Definisi: pasase
tiga kali defekasi per hari Bising feses yang lunak dan tidak
usus hiperaktif berbentuk
Distensi volume cairan\
Diare Disfungsi endokrin
Gangguan mekanisme regulasi (mis.,
diabetes)
Resiko Ketidakseimbangan
Muntah Elektrolit (00195)Definisi:
beresiko mengalami perubahan
Disfunsi ginjal kadar elektrolit serum yang
dapat menggangu kesehatan