BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Medication Theraphy Management (MTM) dalam praktek farmasi,

menurut Core Elements of an MTM Service Model Version 2.0 bertujuan
untuk meningkatkan kolaborasi antara apoteker, dokter, dan profesional
kesehatan lainnya, menambah komunikasi antara pasien dengan tenaga
kesehatan (tim), dan mengoptimalkan penggunaan obat pada pasien.
Layanan MTM tergantung pada kolaborasi antara apoteker dengan dokter
dan tenaga kesehatan profesional lainnya untuk mengoptimalkan
penggunaan obat yang sesuai dengan evidence based guidelines.
MTM berfokus pada pasien yang lebih mencakup penilaian dan
evaluasi dari rejimen terapi pengobatan lengkap pasien dari pada
berfokus pada produk obat pasien. Penggunaan obat merupakan masalah
yang signifikan pada masyarakat, kasus menunjukkan bahwa lebih dari
1,5 juta terjadi efek samping penggunaan obat setiap tahunnya di
Amerika, dan data akuntansi dibutuhkan lebih dari $ 177 miliar dalam hal
morbiditas dan kematian karena penggunaan obat yang tidak rasional.
MTM dapat membantu mencegah terjadinya morbiditas dan
kematian. MTM digunakan untuk mengurangi kesalahan dalam
pengobatan, meningkatkan kemampuan pelayanan kesehatan, dan
mengedukasi pasien untuk mengambil peran dalam pengobatan
penyakitnya. Menurut Medicare Prescription Drug, Improvement, and
Modernization Act of 2003 bahwa layanan MTM akan meningkatkan
pemahaman pasien dari penggunaan obat yang tepat, meningkatkan
kepatuhan terhadap pengobatan terapi, dan meningkatkan deteksi
kejadian efek samping obat.
Pelayanan MTM harus mempertimbangkan potensial obat terkait
jumlah obat yang digunakan, penyakit tertentu pada suatu wilayah, atau
rencana pengobatan. Meskipun pengobatan pasien tiap individu
bervariasi, namun layanan pratik MTM masih dapat digunakan untuk
meningkatkan efektifiats suatu pengbatan. Apoteker harus dapat
melakukan pelayanan MTM dalam praktiknya untuk meningkatkan hasil
terapi pengobatan.Pasien yang membutuhkan pelayanan MTM dapat
diketahui langsung oleh apoteker, dokter atau kesehatan lainnya melalui
diagnosa penyakitnya dan terapi pengobatan. Pasien rentan terhadap
masalah terkait obat-obatan selama perawatan, seperti ketika perubahan
pengobatan, perubahan dokter, atau saat pergantian ansuransi
kesehatan.
Pelayanan MTM harus disampaikan secara pribadi oleh seorang
apoteker. MTM diperlukan oleh pasien yang menerima terapi pengobatan
jangka panjang (tahunan) dan terapi obat tambahan sesuai dengan
kebutuhan pasien, maka diperlukan pemantauan oleh apoteker untuk
mengatasi masalah yang mungkin terjadi pada obat-obatan. Interaksi
pribadi dengan kontak langsung antara tenaga kesehatan profesional
dengan pasien lebih optimal untuk praktik MTM. Interaksi face-to-face
mengoptimalkan kemampuan apoteker untuk mengamati tanda-tanda
masalah kesehatan pasien (misalnya, reaksi efek samping obat, tidak
bertenanga/letih ,alopecia, gejala ekstrapiramidal, sakit kuning,
disorientasi) dan dapat meningkatkan hubungan antara pasien dan
apoteker. Apoteker dituntut untuk melakukan pemantauan sehingga dapat
mendeteksi masalah yang terkait obat, dengan demikian dapat
mengurangi obat yang digunakan, kunjungan pasien gawat darurat, dan
rawat inap. Kontak langsung dengan pasien diperlukan dalam praktik
MTM, namun tidak bisa selalu dilakukan sehingga dapat juga dilakukan
melalui kominikasi seluler. Pelayanan MTM ini dimaksudkan untuk
mendukung pembentukan dan pemeliharaan hubungan antara pasien
dengan apoteker.
Model pelayanan MTM dalam praktik farmasi termasuk dalam lima
elemen inti yaitu Medication therapy review (MTR) adalah proses
pengumpulan informasi spesifik pasien dan menilai terapi obat untuk
mengidentifikasi masalah yang berhubungan dengan obat-obatan,
bertugas untuk mengembangkan daftar masalah penggunaan obat, dan
membuat rencana untuk mengatasinya. Personal medication record (PMR)
adalah catatan pengobatan pasien (resep dan obat-obatan non resep,
herbal produk, dan suplemen diet lainnya). Medication-related action plan
(MAP) adalah dokumen pasien yang berisi daftar tindakan bagi pasien.
Intervention and/orreferral Apoteker menyediakan layanan konsultasi dan
mengintervensi untuk mengatasi masalah yang berhubungan dengan
obat-obatan. Documentation and follow-up : Pelayanan MTM
didokumentasikan secara konsisten, dan menjadwalkan kunjungan tindak
lanjut MTM berdasarkan pada kebutuhan yang berhubungan dengan obat
dan pasien.

1.2 Tujuan
1. Mengetahui definisi dari Medication Theraphy Management
(MTM).
2. Mengetahui lima elemen inti dari Medication Theraphy
Management (MTM).
3. Mengetahui kerangka kerja pelayanan Medication Theraphy
Management (MTM).

1.3 Manfaat
Penerapa Medication Theraphy Management (MTM) dalam
pelayanan kesehatan dapat mengoptimalkan penggunaan obat/terapi
pada pasien, menggurangi kemungkinan terjadinya efek samping yang
merugikan pada pasien, dan menguragi jumlah obat. Manfaat bagi tenaga
kesehatan terjalinnya kolaborasi antara apoteker, dokter, perawat, dan
tenaga kesehatan lainnya sehingga dapat meningkatkan keamanan terapi
bagi pasien. Apoteker dengan penerapan MTM dalam pelayanan
kefarmasiaan dapat meningkatkan hubungan antara pasien dengan
apoteker dengan cara komunikasi secara langsung face tu face dan
penerapan lima elemen inti prektik MTM dalam farmasi.

Pilot areas named for community pharmacy urgent medication

referral scheme
These sites will now run a five-week pilot of the initiative, described
by the RPS which called for such a move in its urgent and emergency
care campaign as fantastic news for patients and pharmacists.
The pilots will inform an analysis of the effect of a
pharmacist with non-medical prescribing and enhanced
clinical capability on emergency departments work-flow
and productivity, according to HEE.
Nonadherent: MPR kurang dari 50% sebagian patuh: MPR 50% -79%
Penganut: MPR 80% -120% Kelebihan memenuhi: MPR lebih dari 120%
Dihitung menggunakan obat dengan hari pasokan tertinggi pada hari
ketika beberapa resep diisi untuk menghindari penghitungan ganda hari
Kategori yang saling eksklusif dan ditugaskan terapi dengan jumlah
terbesar hari disediakan selama tahun
Penelitian ini menilai hasil dari program kompensasi baru untuk
apotek masyarakat menawarkan layanan MTM untuk pasien dengan HIV /
AIDS yang terdaftar dalam medis selama periode 3year. Secara
keseluruhan, hasil evaluasi awal kami (data tahun 2005 saja, dan
termasuk 53,3% Medicare dualeligibles), 10 yang berkelanjutan dalam
kelompok pasien yang terus menerima perawatan di apotek percontohan
melalui medis dari 1 Januari,
2005, sampai dengan 31 Desember 2007.
Sebuah persentase yang lebih besar dari pasien farmasi
percontohan patuh terhadap rejimen pengobatan ART mereka
dibandingkan dengan pasien yang menggunakan apotek nonpilot, dengan
perbedaan yang lebih besar dari 20 persen setiap tahun. Setelah
mengontrol umur, jenis kelamin, dan etnis, kemungkinan kepatuhan
pasien percontohan farmasi lebih dari dua kali dengan pasien farmasi
nonpilot. Fakta bahwa proporsi pasien yang sebagian patuh atau
nonadherent tetap cukup konstan pada kedua kelompok merepotkan
karena pasien ini beresiko mengembangkan resistensi ART yang bisa
mengurangi pilihan terapi longerterm mereka. Seperti pada tahun 2005,
persentase yang lebih kecil dari pasien yang menggunakan apotek
percontohan harus mengisi kelebihan dibandingkan pasien yang
menggunakan apotek lainnya selama tahun 2006 dan 2007. Sebuah
ekspektasi yang wajar adalah bahwa persentase lebih besar dari pasien
yang patuh di apotek percontohan akan menghasilkan hasil klinis
membaik mengingat penelitian yang memiliki melaporkan
asosiasi ditingkatkan kepatuhan dengan viral load berkurang. 58
Ada beberapa perbedaan kecil dalam persentase laki-laki dan
campuran ras / etnis pilot dibandingkan apotek nonpilot pada tahun 2006
dan 2007, dengan apotek percontohan memiliki lebih sedikit laki-laki,
lebih sedikit pasien nonLatino Putih, dan lebih Latino
pasien dari apotek nonpilot, meskipun perbedaan terbesar adalah
kurang dari 10 persen. Oleh karena itu, dalam kohort penelitian ini, profil
demografi pasien HIV / AIDS yang menerima obat di apotek percontohan
pada umumnya sama dengan pasien HIV / AIDS yang menerima obat di
apotek nonpilot di California. Pada tahun 2005 dan 2007, persentase lebih
besar pilot farmasi dibandingkan dengan pasien farmasi nonpilot
digunakan berbasis PI rejimen pengobatan ART, meskipun pada tahun
2006 perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Setiap tahun,
persentase pasien hanya menggunakan strategi pengobatan ART tunggal
lebih besar untuk pasien percontohan farmasi, dan lebih sedikit pasien
percontohan farmasi berada di rejimen kontraindikasi. Yang tersisa pada
satu jenis strategi rejimen pengobatan penting karena mengekspos pasien
untuk lebih obat-obatan dan kelas obat meningkatkan kemungkinan
mengembangkan resistensi ART. Temuan ini menunjukkan bahwa obat ART
sedang dikelola lebih berhasil pada pasien percontohan farmasi, memberi
mereka pilihan pengobatan lebih masa depan. Bertentangan dengan
hipotesis kami, 2 hasil (tingkat infeksi oportunistik dan total biaya tahunan
per pasien) tidak secara signifikan lebih rendah pada pasien percontohan
apotek. Proporsi pasien mengalami infeksi oportunistik (sekitar sepertiga)
adalah serupa antara 2 kelompok setiap tahun meskipun memiliki
proporsi yang lebih besar dari pasien yang patuh dan pasien pada rejimen
berbasis PI di percontohan dibandingkan apotek nonpilot. Meskipun alasan
untuk temuan ini tidak dapat ditentukan dari data kami, itu bisa menjadi
kurangnya waktu tindak lanjut yang memadai untuk mengembangkan
infeksi oportunistik yang biasanya diamati pada pasien dengan penyakit
lanjut. Meskipun total biaya tahunan per pasien adalah serupa pada
masing-masing kelompok setiap tahun (misalnya, sekitar $ 39.000 pada
tahun 2007), campuran pengeluaran berbeda. biaya pengobatan non-ART
yang lumayan besar pada kelompok percontohan apotek setiap tahun,
sementara pengeluaran untuk
layanan rawat inap secara signifikan lebih rendah bagi pilot
dibandingkan pasien nonpilot. non-ART lebih tinggi penggunaan obat
terdiri penggunaan lebih besar dari agen gastrointestinal (misalnya,
antiemetik dan agen antivertigo), analgesik, dan obat-obatan psikoterapi.
Besarnya terbesar dari perbedaan yang diamati untuk analgesik, yang
rata-rata pengeluaran per pasien percontohan farmasi lebih dari dua kali
lipat dari pasien farmasi nonpilot masing-masing selama 3 tahun.
Analgesik yang sering digunakan untuk mengobati nyeri neuropati perifer,
komplikasi neurologis umum yang terkait dengan infeksi HIV. Antiemetik
sering digunakan untuk mengobati mual, efek samping yang mungkin
terjadi dengan obat ART. Dengan demikian, pasien percontohan farmasi
tampaknya menerima obat non-ART lebih untuk mengurangi sering terjadi
efek samping dari HIV dan pengobatannya. Temuan ini konsisten dengan
penurunan toksisitas terkait obat dilaporkan untuk pasien HIV yang
menerima layanan MTM di clinic.9 perawatan primer demikian, peran
apoteker di proaktif mengelola reaksi obat yang merugikan dapat
meningkatkan biaya pengobatan tetapi meningkatkan kepatuhan dan
jangka panjang hasil pasien. Termasuk jumlah tambahan yang dibayarkan
oleh California DHCS (rata-rata sekitar $ 1.000 per percontohan farmasi
studi pasien per tahun karena $ 9,50 per pembayaran resep untuk
layanan MTM) akan meningkatkan biaya total untuk pasien percontohan
oleh kurang dari 3%. Dari catatan, Legislatif California membuat
perubahan pada program percontohan efektif 1 Juli 2008, mensyaratkan
bahwa DHCS California membayar $ 9,50 hanya untuk resep ART, tidak
untuk semua resep ditiadakan, seperti yang dilakukan dari tahun 2005
sampai 2007. Di bawah tahun pertama skema pembayaran baru (1 Juli
2008, hingga 30 Juni 2009), jumlah total yang DHCS dibayarkan kepada
apotek percontohan (untuk semua pasien, bukan hanya pasien dalam
penelitian ini) adalah sekitar 40% dari yang dibayarkan pada tahun fiskal
sebelumnya ( $ 1.012.852 vs $ 2.607.313, masing-masing). Menerapkan
pengurangan ini dengan rata-rata jumlah tambahan per pasien dibayar
per pasien studi di pasien 2007 untuk layanan MTM (berdasarkan semua
resep) akan menghasilkan pembayaran rata-rata estimasi $ 400 per
pasien, yang akan menambah sekitar 1% terhadap total biaya pasien
percontohan farmasi. Pemeriksaan data di tahun-tahun berikutnya akan
diperlukan untuk menentukan apakah biaya total tetap sama di masing-
masing kelompok. Selain itu, jika temuan kami bahwa pasien percontohan
masih terus dipertahankan berhasil pada satu (atau lebih sedikit) rejimen
pengobatan setiap tahun meluas selama bertahun-tahun, maka biaya
obat ART pada kelompok percontohan longitudinal mungkin tetap relatif
stabil dari waktu ke waktu, sedangkan farmasi nonpilot kelompok biaya
pengobatan ART akan diharapkan meningkat karena apotek nonpilot
pasien memanfaatkan lebih Seni, Seni baru, dan lebih rejimen
penyelamatan intensif. Meskipun studi ini membentang periode 3 tahun,
yang paling manfaat jangka panjang dari pasien menjadi lebih patuh pada
rejimen ART gabungan yang tepat dan memanfaatkan lebih obat non-ART
akan membutuhkan lagi tindak lanjut dan masih harus studied.12 Terlepas
dari apakah biaya offset terjadi, nilai penuh menyadari dari sumber daya
yang ditujukan untuk pilot pasien apotek akhirnya harus dinilai
berdasarkan kehidupan tahun qualityadjusted (QALYs) yang diperoleh dari
waktu ke waktu. Sejak HIV sekarang dianggap sebagai penyakit kronis
yang dapat diobati selama beberapa dekade, hasil luar data klaim medis,
seperti pemeliharaan kerja, hari sakit lebih sedikit, peningkatan
produktivitas, dan kualitas hidup pasien harus secara eksplisit
dipertimbangkan dan diukur.

MIND MAP
Antiretroviral Therapy Adherence, Medication Use, and Health
Care Costs During 3 Years of a Community Pharmacy Medication
Therapy Management Program for Medi-Cal Beneficiaries with
HIV/AIDS

Kegagalan terapi
pemilihan keberlangsung
rejimen obat baru an hidup
terbatas pasien
KEPATUHAN
Rejimen terapi
Viral road ART Resistensi
obat
Dua studi kecil melaporkan hasil positif
yang terkait dengan layanan MTM oleh
apoteker kepada
California pasien HIV,khusus
Departemen mengalami
penurunan
Layanansignifikan pada
Kesehatan viral load
(DHCS)
dan MediCal
peningkatan kepatuhan
(Program minum
Medicaid
obat dibandingkan dengan mereka
California) menyediakan
yang tidak mendapatkan
program layanan
layanan MTM oleh MTM.
apoteker kepada masyarakat
penelitian kohort memeriksa MediCal farmasi dan data klaim medis (20052007) untuk pasien dengan HIV
/ AIDS yang dilayani oleh apotek pilot dibandingkan lainnya (nonpilot) apotek. Sampel penelitian terdiri
dari 2.234 pasien.

layanan MTM yang dilaporkan sendiri oleh apoteker, dengan masing-

masing apotek percontohan menawarkan layanan di luar konseling
standar, seperti evaluasi kemampuan pasien untuk mematuhi obat,
konsultasi untuk mengidentifikasi dan mengelola obat yang
menimbulkan efek merugikandanmenyesuaikan rejimen obat sesuai
dengan gaya hidup pasien atau kebutuhan obat. , layanan pengingat isi
ulang,.
menemukan bahwa pasien farmasi komunitas percontohan lebih mungkin untuk menjadi
patuh terhadap obat ART (56,3% vs 38,1 %, P <0,001) menggunakan protease inhibitor berbasis
ART regimen obat (63,8% vs 54,8%, P <0,001
, p asien percontohan farmasi lebih mungkin dibandingkan pasien apotek nonpilot untuk tetap pada satu
jenis rejimen ART (misalnya, 2007: 71,7% vs 49,1%, masingmasing, P <0,001) dan kurang cenderung
memiliki kelebihan mengisi (misalnya, 2007: 12,9% vs 35,5%, masingmasing, P <0,001) dan
menggunakan rejimen kontraindikasi (misalnya, 2007: 8,9% vs 12,2%, masingmasing, P = 0,027).
Total biaya kesehatan per pasien tidak berbeda secara signifikan dalam setiap tahun (misalnya, 2007: $
38.983 [$ 1.023] vs $ 38.856 [$ 633] , masingmasing, P = 0,915).

Pembayaran dari program DHCS MediCal untuk layanan MTM adalah sekitar $ 1.000 per pasien
percontohan apotek per tahun.

Jumlah hari di mana pasien mengunjungi apotek untuk mengisi resep ART
atau resep
MPR = jumlah hari pasokan ART untuk tahun 365,25 hari nonadherent:
MPR kurang dari 50% sebagian patuh: MPR 50% -79% Penganut: MPR 80%
-120% Kelebihan mengisi: MPR lebih dari 120% Dihitung menggunakan
obat dengan hari pasokan tertinggi pada hari ketika beberapa resep diisi
untuk menghindari penghitungan ganda dari hari
Kategori yang saling eksklusif dan ditugaskan terapi dengan jumlah
terbesar hari disediakan selama tahun Hanya 1 NRTI Beberapa NRTI
NRTI + NNRTI NRTI + PI, dengan atau tanpa NNRTI
Sejumlah strategi rejimen pengobatan ART : Jumlah ART rejimen strategi
= strategi rejimen strategi Regimen: setiap mengisi resep
dikategorikan sebagai ART tunggal, beberapa ART, NNRTI, atau strategi
rejimen PI strategi Regimen dihitung hanya sekali: (misalnya, jika pasien
beralih dari ART tunggal untuk NNRTI dan kembali untuk ART, sejumlah
strategi rejimen = 2)
jumlah klaim yang dibayarkan untuk semua resep obat
. Reverse transcriptase inhibitor (RTI): Golongan obat anti-HIV pertama. Obat golonganini
menghalang penciptaan DNA virus dari RNA dengan membuat sel tiruan yang mengganggu
proses ini. Sebagian besar adalah analog nukleosida (NRTI); tenofovir adalah analog
nukleotida.

Golongan obat anti-HIV pertama adalah nucleoside reverse transcriptase

inhibitor atau NRTI, juga disebut analog nukleosida. Obat golongan ini menghambat
langkah keempat di atas, yaitu perubahan bahan genetik HIV dari bentuk RNA menjadi
bentuk DNA yang dibutuhkan dalam langkah berikut. Obat dalam golongan ini yang
disetujui di AS dan masih dibuat adalah:

3TC (lamivudin)
Abacavir (ABC)
AZT (ZDV, zidovudin)
d4T (stavudin)
ddI (didanosin)
Emtrisitabin (FTC)
Tenofovir (TDF; analog nukleotida)

Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor atau NNRTI menghambat

langkah yang sama dalam siklus hidup HIV, tetapi dengan cara lain. Lima NNRTI
disetujui di AS:

Delavirdin (DLV)
Efavirenz (EFV)
Etravirin (ETV)
Nevirapin (NVP)
Rilpivirin (RPV)

Protease inhibitor (PI) menghambat langkah kesepuluh, dengan bahan virus baru
dipotong sesuai untuk membuat virus baru. Sembilan PI disetujui dan masih dibuat di
AS:

Atazanavir (ATV)
Darunavir (DRV)
Fosamprenavir (FPV)
Indinavir (IDV)
Lopinavir (LPV)
Nelfinavir (NFV)
 Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)

Entry inhibitor mencegah pengikatan dan pemasukan HIV pada sel dengan
menghambat langkah kedua dari siklus hidupnya. Dua obat golongan ini sudah disetujui
di AS:

Enfuvirtid (T-20)
Maraviroc (MVC)

Integrase inhibitor (INI). Obat golongan ini mencegah pemaduan kode genetik HIV
dengan kode genetik sel dengan menghambat langkah kelima dari siklus hidupnya.
Sudah tersedia tiga obat INI:

Dolutegravir (DTG)
Elvitegravir (EGV)
Raltegravir (RGV)

Namun elvitegravir hanya disetujui sebagai kandungan dalam Stribild, pil kombinasi
dengan cobicistat, emtricitabine dan tenofovir.

Bagaimana Obat Ini Dipakai?

Obat ARV umumnya dipakai dalam gabungan dengan tiga atau lebih ARV dari lebih dari
satu golongan. Hal ini disebut sebagai terapi kombinasi, atau ART. ART bekerja jauh
lebih baik daripada hanya satu ARV sendiri. Cara penggunaan obat ini mencegah
munculnya resistansi.

Produsen ARV terus-menerus berupaya untuk membuat obatnya lebih mudah dipakai,
dan sudah menggabung dua atau lebih jenis obat dalam satu pil.

Apa Resistansi terhadap Obat Itu?

Waktu HIV menggandakan diri, sebagian dari bibit HIV baru dapat menjadi sedikit
berbeda dengan aslinya. Jenis berbeda ini disebut mutan. Kebanyakan mutan langsung
mati, tetapi beberapa di antaranya terus menggandakan diri, walaupun kita tetap
memakai ART mutan tersebut ternyata kebal terhadap obat. Jika ini terjadi, obat
tidak bekerja lagi. Hal ini disebut sebagai mengembangkan resistansi terhadap obat
tersebut. Lihat LI 126 untuk informasi lebih lanjut tentang resistansi.

Jika hanya satu jenis ARV dipakai, virus secara mudah mengembangkan resistansi
terhadapnya. Oleh karena itu, penggunaan hanya satu jenis ARV (yang disebut
monoterapi) tidak dianjurkan. Tetapi jika dua jenis obat dipakai, virus mutan harus
unggul terhadap dua obat ini sekaligus. Dan jika tiga jenis obat dipakai, kemungkinan
munculnya mutan yang dapat sekaligus unggul terhadap semuanya sangat kecil.
Penggunaan kombinasi tiga jenis ARV berarti membutuhkan jauh lebih lama untuk
mengembangkan resistansi.