INSUFISIENSI VENA KRONIK

A. Definisi
Chronic venous insufficiency (CVI) pada tungkai bawah yaitu kelainan
dengan hipertensi vena, yang disebabkan oleh perubahan abnormal pada struktur dan
fungsi vena; baik vena tepi dan atau system vena dalam termasuk varises serta
komplikasinya. 1,2
Chronic venous insufficiency adalah kondisi dimana pembuluh darah tidak
dapat memompa oksigen dengan cukup (poor blood) kembali ke jantung yang
ditandai dengan nyeri dan pembengkakan pada tungkai. CVI paling sering disebabkan
oleh perubahan primer pada dinding vena serta katup-katupnya (valve incompetence)
dan perubahan sekunder disebabkan oleh thrombus sebelumnya dan kemudian
mengakibatkan reflux, obstruksi atau keduanya. Kelainan kongenital jarang
menyebebkan CVI. Varises tungkai adalah yang paling banyak ditemukan.

B. Epidemiologi
Chronic venous insufficiency lebih banyak terjadi pada negara-negara barat
atau negara industry, yang kemungkinan besar disebabkan oleh gaya hidup dan
aktivitas penduduknya. Lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, prevalensinya
juga akan meningkat seiring dengan pertambahan usia dengan prevalensi: Pria muda
sebanyak 10% berbanding wanita muda sebanyak 30%, Pria berusia lebih dari 50
tahun sebanyak 20% berbanding wanita berusia lebih dari 50 tahun sebanyak 50%. 3

C. Etiologi
Etiologi dari insufisiensi vena kronis dapat dibagi 3 yaitu, kongenital, primer dan
sekunder.
Penyebab insufisiensi vena kronis yang kongenital adalah pada kelainan
dimana katup yang seharusnya terbentuk di suatu segmen ternyata tidak
terbentuk sama sekali (aplasia, avalvulia), atau pembentukannya tidak
sempurna (displasia), berbagai malformasi vena, dan kelainan lainnya yang
baru diketahui setelah penderitanya berumur
Penyebab insufisiensi vena kronis yang primer adalah kelemahan intrinsik dari
dinding katup, yaitu terjadi lembaran atau daun katup yang terlalu panjang
(elongasi) atau daun katup menyebabkan dinding vena menjadi terlalu lentur
tanpa sebab-sebab yang diketahui. Keadaan daun katup yang panjang
melambai (floppy, rebundant) sehingga penutupan tidak sempurna (daun-daun
 katup tidak dapat terkatup sempurna) yang mengakibatkan terjadinya katup
tidak dapat menahan aliran balik, sehingga aliran retrograd atau refluks.
Keadaan tersebut dapat diatasi hanya dengan melakukan perbaikan katup
(valve repair) dengan operasi untuk mengembalikan katup menjadi berfungsi
baik kembali
Penyebab insufisiensi vena kronis sekunder (insufisiensi vena sekunder)
disebabkan oleh keadaan patologik yang didapat (acquired), yaitu akibat
adanya penyumbatan trombosis vena dalam yang menimbulkan gangguan
kronis pada katup vena dalam. Pada keadaan dimana terjadi komplikasi
sumbatan trombus beberapa bulan atau tahun paska kejadian trombosis vena
dalam, maka keadaan tersebut disebut sindroma post-trombotic. Pada
sindroma tersebut terjadi pembentukan jaringan parut akibat inflamasi,
trombosis kronis dan rekanalisasi yang akan menimbulkan fibrosis, dan juga
akan menimbulkan pemendekan daun katup (pengerutan daun katup),
perforasi kecil-kecil (perforasi mikro), dan adhesi katup, sehingga akhirnya
akan menimbulkan penyempitan lumen. Kerusakan yang terjadi pada daun
katup telah sangat parah tidak memungkinkan upaya perbaikan. Kejadian
insufisiensi vena kronis yang primer, dan yang sekunder (akibat trombosis
vena dalam, dan komplikasi post-trombotic), dapat terjadi pada satu penderita
yang sama.

D. Patofisiologi
Vena mempunyai daun katup untuk mencegah darah mengalir mundur
(retrograde atau refluks aliran). Pompa vena otot tungkai mengembalikan darah ke
jantung (mekanisme pompa otot betis) melawan efek gravitasi. Jika pembuluh darah
menjadi varises, katup vena tidak berfungsi lagi (inkompetensi katup). 1,3
Patologi vena terjadi jika tekanan vena meningkat dan kembalinya darah
terganggu melalui beberapa mekanisme. Hal ini dapat terjadi akibat inkompetensi
katup vena dalam aksial atau superfisial, atau kombinasi keduanya. Faktor ini dapat
dieksaserbasi oleh disfungsi pompa otot pada ekstremitas bawah; mekanisme ini dapat
menyebabkan hipertensi vena khususnya saat berdiri atau berjalan. Hipertensi vena
yang berlanjut dapat menyebabkan perubahan pada kulit hiperpigmentasi, fibrosis
jaringan subkutan, dan akhirnya dapat terjadi ulkus. 3
Kegagalan katup vena dalam dapat menyebabkan volume darah dipompa ke
luar ekstremitas, dan diisi kembali oleh aliran darah arteri dan aliran vena retrograde
 patologis. Tekanan vena segera setelah ambulasi dapat sedikit meningkat atau normal,
tetapi vena terisi kembali dengan cepat disertai terjadi peningkatan tekanan vena
tanpa kontraksi otot. Disfungsi atau inkompetensi katup system vena superfisial juga
menyebabkan aliran retrograde darah dan peningkatan tekanan hidrostatik. 3
Kegagalan katup dapat primer akibat kelemahan dinding pembuluh darah atau
daun katup yang sudah ada, sekunder terhadap cedera langsung, flebitis superfisial,
atau distensi vena berlebihan akibat efek hormonal atau tekanan yang tinggi. 3
Kegagalan katup vena yang berlokasi di saphenofemoral junction dan
saphenopopliteal junction, menyebabkan tekanan tinggi pada vena superfisial,
sehingga terjadi dilatasi vena dan varises yang menyebar dari proximal junction ke
ekstremitas bawah. Inkompetensi katup perforator juga dapat menyebabkan darah
mengalir dari vena dalam balik ke belakang ke sistem superfisial dan bersama
transmisi tekanan tinggi yang ditimbulkan oleh pompa otot betis, menyebabkan
dilatasi vena berlebihan dan kegagalan sekunder katup vena superfisial. 3
Obstruksi aliran vena tampaknya mempunyai peranan bermakna dalam
patogenesis CVI. Pompa otot dapat menyebabkan aliran vena dari ekstremitas distal
menjadi tidak efektif, seperti yang sering terjadi pada refluks atau obstruksi berat.
Disfungsi pompa otot tampaknya merupakan mekanisme utama terjadi inkompetensi
vena superfisial dan komplikasinya, seperti ulkus vena. 3
Perubahan hemodinamik vena besar ekstremitas bawah dapat ditransmisikan
ke dalam mikrosirkulasi dan menyebabkan terjadinya mikroangiopati vena, meliputi
pemanjangan, dilatasi, dan berkelak- keloknya kapiler, penebalan membran basalis
dengan peningkatan serat kolagen dan elastin, kerusakan endotel dengan pelebaran
ruang interendotel, serta peningkatan edema perikapiler dengan pembentukan halo.
Kelainan kapiler dengan peningkatan permeabilitas dan tekanan vena yang tinggi
menyebabkan akumulasi cairan, makromolekul,dan ekstravasasi sel darah merah ke
ruang interstisial. Selain itu, fragmentasi dan destruksi mikrolimfatik juga dapat
mengganggu drainase dari ekstremitas, dan disfungsi saraf lokal dapat menyebabkan
perubahan mekanisme regulasi. 3
Varises dibedakan dari vena retikuler (vena biru) dan telangiektasia (spider
veins) yang juga melibatkan insufisiensi katup, dari ukuran dan lokasi pembuluh
darah yang terkena. 2

E. Tanda Gejala
Gejala insufisiensi vena kronik dapat meliputi : 1,3,4
Bengkak di kaki atau pergelangan kaki
Kaki terasa berat atau pegal, panas dan gatal
 Nyeri saat berjalan yang berhenti saat istirahat
Perubahan warna kulit
Varises
Ulkus kaki

Kelainan fisik:

Tanda-tanda fisik yang paling sering ditemukan pada insufisiensi vena adalah
pitting edema atau pembengkakan pada kaki yang jika ditekan oleh jari akan
membekas seperti bentuk jari yang menekan dan lama kembalinya, terutama
pergelangan kaki; edema system limfatik; perubahan warna kulit., hiperpigmentasi,
dermatitis venosa, selulitis kronis, atrophie blanche, serta ulserasi.

Ulserasi yang tidak kunjung sembuh. Ini dapat disebabkan oleh insufisiensi
vena superficial ataupun profunda, insufisiensi arteri, gangguan rematologis, kanker,
atau penyebab lainnya yang lebih jarang.

Selain itu juga terlihat adanya distensi vena-vena kaki dan pergelangan kaki,
kadang di fossa poplitea juga. Pembesaran vena diatas pergelangan kaki biasanya
menandakan adanya proses patologis pada vena.

Penyakit in juga akan menurunkan kualitas hidup, karena akan menyebabkan

rasa nyeri, gangguan fungsi fisik, dan gangguan mobilitas. Juga akan menyebabkan
depresi dan isolasi social. Gangguan pada kelas C5 dan C6 CEAP juga berhubungan
dengan gagal jantung.

F. Interpretasi Pemeriksaan
Pemeriksaan penunjang:
1. Duplex Doppler ultrasonography
Jenis prosedur USG yang dilakukan untuk menilai pembuluh darah, aliran darah serta
struktur vena-vena kaki
2. Venogram
Dilakukan dengan menggunakan x-ray dan intavena (IV) pewarna kontras. Ini untuk
memvisualisasikan pembuluh darah. Pewarna kontras menyebabkan pembuluh darah
muncul suram yang memudahkan untuk memvisualisasikan pembuluh darah yang
dievaluasi.
3. Magnetic resonance venography (MRV)
Adalah alat yang paling sensitive dan spesifik untuk mengevaluasi gangguan sistem
superficial dan profunda pada ekstremitas inferior dan pelvis. Dan juga dapat
mendeteksi penyebab nonvaskuler nyeri dan edema pada kaki.
4. Tes fisiologis
Mengukur fungsi vena, dapat dilakukan dengan mengukur Venous Refilling Time
(VRT) atau waktu yang dibutuhkan untuk betis agar dipenuhi dengan darah setelah
pompa otot betis telah mengosongkan pembuluh darah kaki semaksimal mungkin,
normalnya adalah paling tidak 2 menit; Maximum Venous Outflow (MVO) test. Ini
dipakai untuk mendeteksi adanya obstruksi outflow vena dari betis, apapun
penyebabnya. Hasilnya akan mencerminkan kecepatan darah dapat mengalir keluar
dari betis yang kongesti ketika tourniquet dip aha dilepas; Calf Muscle Pump Ejection
Fraction (MPEF) atau kemampuan pompa otot betis untuk mengeluarkan darah dari
betis. Pada pasien normal, dibutuhkan 10-20 kali dorsifleksi atau beridiri dengan jari
kaki untuk mengosongkan vena-vena betis.
5. Uji Trendelenberg
Ini dipakai untuk membedakan kongesti vena distal yang disebabkan oleh refluks
vena superficial dengan kegagalan sistem vena profunda.

G. Diagnosis
CVI terutama didiagnosis dengan pemeriksaan fisik. Akurasi pemeriksaan
fisik dapat ditingkatkan dengan bantuan alat Doppler, sehingga pemeriksa dapat
mendengarkan aliran darah. Namun, pemeriksaan paling akurat dan rinci adalah
dengan venous duplex ultrasound yang dapat memberikan gambaran vena, sehingga
adanya hambatan akibat bekuan darah atau gangguan fungsi vena dapat dideteksi. 5
Pada awalnya pemeriksaan teknik pencitraan dilakukan hanya jika ada
kecurigaan klinis insufisiensi vena dalam, jika terjadi berulang, atau jika melibatkan
sapheno-popliteal junction. Namun, saat ini semua pasien dengan varises harus
diperiksa menggunakan duplex Doppler ultrasound. 6

H. Tatalaksana
Pengobatan insufisiensi vena kronis pada tungkai pada prinsipnya adalah
usaha memperlancar aliran darah vena tungkai, yaitu dengan cara melakukan elevasi
tungkai sesering mungkin, terutama setelah kegiatan berjalan-jalan, dimana elevasi
dilakukan dalam posisi duduk atau berbaring dengan membuat posisi kaki setinggi
dengan jantung. Dengan posisi tersebut aliran darah vena akan menjadi lancar dan
dilatasi vena tungkai yang berkelok-kelok menjadi tampak mengempis dan
melengkuk, pada posisi tersebut secara subjektif penderita akan merasa keluhannya
berkurang dengan cepat. Beberapa penetalaksanaan lain yang dapat dilakukan yaitu:
7,8
a) Kaus kaki kompresi membantu memperbaiki gejala dan keadaan hemodinamik
dengan varises vena dan mengilangkan edema. Kaus kaki dengan tekanan 20-30
mmHg (grade II) memberikan hasil yang maksimal. Pada penelitian didapatkan
sekitar 37-47 % pasien yang menggunakan kaus kaki kompresi selama 1 tahun
setelah menderita DVT mencegah terjadi ulkus pada kaki. Kekurangan
penggunaan kaos kaki adalah harga yang relative mahal, kurangnya pendidikan
pasien, dan kosmetik yang kurang baik

b) Medikamentosa, beberapa jenis obat dapat digunakan untuk mengobati

insufisiensi vena kronis. Diuretik dapat digunakan untuk mengurangi
pembengkakan. Pentoxifylline untuk meningkatkan aliran darah melalui
pembuluh darah, dapat dikombinasikan dengan terapi kompresi untuk membantu
menyembuhkan ulkus kaki. Terapi antikoagulan dapat direkomendasikan untuk
orang-orang yang memiliki masalah belulang dengan pembuluh darah di kaki
c) Sclerotherapy, digunakan pada pasien dengan usia lanjut, Caranya dengan
menginjeksi bahan kimia kedalam pembuluh darah sehingga tidak berfungsi lagi.
Darah kemudian kembali ke jantung melalui vena lain dan tubuh menyerap
pembuluh darah yang terluka
d) Operasi, pembedahan dapat digunakan untuk mengobati chronic venous
insufficiency meliputi :
Ligasi
 Vena yang rusak diikat sehingga darah tidak melewati vena tersebut. Jika
vena atau katup rusak berat, pembuluh darah akan diangkat (vein
stripping)
Surgical repair
Vena atau katup diperbaiki dengan operasi, melalui sayatan terbuka atau
dengan penggunaan kateter
Vein Transplant
Mengganti pembuluh darah yang rusak dengan pembuluh darah sehat dari
bagian tubuh yang lain
Subfascial endoscopic perforator surgery
Prosedur invasive minimal dilakukan dengan endoskopi. Vena perforator
dipotong dan diikat. Hal ini memungkinkan darah mengalir ke pembuluh
darah yang sehat dan meningkatkan penyembuhan ulkus

I. Pencegahan
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko terjadinya CVI yaitu:
1. Hindari jangka waktu yang lama berdiri atau duduk
2. Elevasi kaki untuk mengurangi tekanan dalam pembuluh darah di kaki
3. Berolahraga secara teratur
4. Menurunkan berat badan
5. Stoking kompresi untuk memusatkan tekanan pada kaki dan membantu aliran
darah
6. Antibiotik jika diperlukan untuk mengobati infeksi kulit

J. Prognosis
Prognosis kesembuhan ulkus dan inflamasi cukup bagus tanpa adanya
penyakit penyerta yang mengganggu kesembuhan. Mayoritas pasien tanpa komplikasi
memberikan respon yang baik terhadap pengobatan rawat jalan seperti yang
disebutkan dalam bagian pengobatan. Perubahan permanen meliputi hemosiderosis
dan fibrosis yang terjadi sebelum inisiasi terapi. Kehilangan fungsi katup bersifat
ireversibel. Tidak adanya support kutaneus berkelanjutan dalam jangka panjang dalam
bentuk penutup inelastis atau stocking elastis, dapat memperbu ruk cedera pada kulit
dan jaringan lunak.

DAFTAR PUSTAKA
1. Varicose vein. 2010. Website: http://www.webcitation.org/5r1PRrJul , pada 2
Februari 2017
2. Weiss RA, Weiss MA. Doppler ultrasound findings in reticular veins of the thigh
subdermic lateral venous system and implications for sclerotherapy. J Dermatol
Surg Oncol. 1993
3. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation. 2005
4. Chronic venous insufficiency. 2012. Website:
http://www.summitmedicalgroup.com/library/adult_health/aha_venous_insufficien
cy/ , pada 2 Februari 2017
5. Chronic venous insufficiency. 2012. Website: http://vasculardisease.org/chronic-
venous-insufficiency-cvi/ , pada 2 Februari 2017
6. Blomgren L, Johansson G, Emanuelsson L, Dahlberg-kerman A, Thermaenius P,
Bergqvist D. Late follow-up of a randomized trial of routine duplex imaging
before varicose vein surgery.Br J Surg. 2011
7. Weiss RA, Weiss MA. Doppler ultrasound findings in reticular veins of the thigh
subdermic lateral venous system and implications for sclerotherapy. J Dermatol
Surg Oncol. 1993
8. Karakata, Sumiardi dan Bachsinar B, 1996. Bedah Minor. Jakarta: Hipokrates