LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY. AR. DENGAN DX.MEDIS

POST KISTEKTOMI (KISTA OVARIUM) DIRUANG KANDUNGAN
RSUD DR. SUTOMO SURABAYA

Tanggal masuk : 15 Juni 2002 Jam masuk : 09.00 WIB

Ruang/kelas : UPI Kandungan Kamar No : UPI
Pengkajian tanggal : 18 6 - 2002 Jam : 09.00 WIB

1. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. S Nama Suami :
Bpk.Teguh
2. Umur : 34 th Umur : 37 th
3. Suku/ bangsa : Jawa / Indo Suku/ bangsa :Jawa /
Indo
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : URT Pekerjaan :
Peg.Swasta
7. Alamat : Jl.Rungkut Tengah Masjid No.23 F Surabaya
8. Status : Kawin ( Sudah 9 tahun tapi belum memiliki anak )

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Karena perut bawah membesar sejak 3

bulan yang lalu dan tiap haid dirasakan nyeri.
2. Keluhan utama saat ini : ( saat dikaji ) yaitu nyeri luka operasi hari ke I
3. Timbulnya keluhan : ( V ) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat :
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
6. Diagnosa medik : Post Kistektomi hari I
7. Tanggal operasi : 17 Juni 2002 Jam, 10.00

3. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
Menarche : umur 15 tahu , Siklus : 28 hari, teratur
Banyaknya : 1 3 cc tiap kali Lamanya : 4 6 hari
HPHT : 17 05 2002 ,
Keluhan : saat menstrusi dirasakan nyeri.

4
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : P.0 - - - - 0

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis kelamin BB pj
kehamilan

- -

c. Genogram :
d. Type keluarga : Keluarga Inti

Keluarga suami Keluarga isteri

5
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
Melaksanakan KB : Belum pernah
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : -
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
Masalah yang terjadi :

3. RIWAYAT KESEHATAN :
Penyakit yang pernah dialami ibu : Sakit kepala dan batuyk-batuk
ringan
Pengobatan yang didapat : Membeli obat bebas di kios-kios / toko
obat
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : tidak ada

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : Kebersihan lingkungan rumah cukup bersih, got-got dan saluran
airnya lancar.
- Bahaya : Tidak terdapat hal-hal yang membahayakan.

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : ibu agak cemas dengan penyakit
yang diderita ini, apalagi setelah mendengar ada tumor dan dioperasi, Klien
sering menanyakan tentang penyakitnya, klien mengeluh daerah operasi
dirasakan nyeri.
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari
Ya, ibu selalu memikirkan tentan keadaannya sejak ada gejala
pembengkakan pada perut bawahnya dan ibu takut bekerja yang berat-berat.
c. Harapan yang ibu inginkan : Ingin segera sembuh dari penyakitnya
d. Ibu tinggal dengan siapa : suaminya
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Suaminya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Cukup baik
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( v ) ya, ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
Frekwensi makan : ..3. x sehari
Nafsu makan : ( v ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan ......
Jenis makanan rumah : Nasi , ikan , lauk pauk, sayuran
Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : tiadak didapatkan

b. Pola eliminasi :
BAK
- Frekwensi : 5 7 kali
 - Warna : Jernih
- Keluhan saat BAK : tidak ada keluhan
BAB
- Frekwensi : 1 kali
- Warna : kuning coklat
- Bau : khas
- Konsistensi : padat
- Keluhan : tak ada keluhan

c. Pola personal hygiene

Mandi
- Frekwensi : 2 x /hari
- Sabun : ( v ) ya, ( ) tidak
Oral hygiene
- Frekwensi : 2..x /hari
- Waktu : pagi dan sore, menggunakan odol
Cuci rambut
- Frekwensi : 2...x / seminggu, menggunakan shampo

d. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : 8 10 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur :
Keluhan :tak ada keluhan yang berarti

e. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : ADL agak was-was karena ada
benjolan pada perut bawahnya.
Waktu bekerja : Tidak tentu,
Olah raga : ( ) ya, ( x ) tidak
Kegiatan waktu luang : Nonton TV, Istirahat / tidur
Keluhan dalam beraktifitas : Saat haid dirasakan nyeri

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : Tidak
Miniman keras : Tidak
Ketergantungan obat : Tidak

7. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos metis
Tekanan darah : 110 / 70 MmHg Nadi : 72
x/menit
Respirasi : 20 kali / menit Suhu : 36,6 C

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk
Keluhan :
Mata :

7
 Kelopak mata : Tidak terdapat udema.
Gerakan mata : Simetris
Konjungtiva : Tidak terlihat anemia
Sclera mata : Tidak tampak ikterus
Pupil : Normal
Akomodasi :
Lainnya : Tak terdapat kelainan

Hidung :
Reaksi alergi : Tidak ada allergi
Sinus : Normal
Lainnya :

Mulut dan Tenggorokan :

Gigi geligi : Masih utuh ( Belum ada yang tanggal )
Kesulitan menelan : tak ada keluhan
Lainnya : tak ada

Dada dan Axilla

Mammae : membesar ( v ) ya ( ) tidak
Areolla mammae : warna hitam kecoklatan
Papila mammae : Menonjol keluar
Colostrum : Tidak ada

Pernafasan
Jalan nafas : Tidak ada hambatan
Suara nafas . : Apnea
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak
Lainnya sebutkan :

Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 72 x/menit
Irama : Teratur
Kelainan bunyi jantung : Tidak terdengar suara jantung tambahan
Sakit dada : Tak ada keluhan

Abdomen
Mengecil :
Linea dan striae : Tidak terlihat
Luka bekas operasi : ada, sepanjang 13 cm dengan 12 jahitan
Kontraksi Usus : baik ( sudah flatus )
Lainnya sebutkan :

Genitourinary
Perineum : baik, tak ada keluhan
Vesika Urinaria : Urine tambung 500 cc per 5 jam

8
 Lainnyasebutkan :

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
Turgor kulit : baik
Warna kulit : Sawo matang
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada kontraktur
Kesulitan dalam pergerakan : Masih bergerak diatas tempat tidur karena
ada luka operasi hari I

d. Data Penunjang
1) Laboratorium : Hasil Laboratorium tanggal : 17 6 2002
HB = 11 gram%
2) Hasil Operasi : Kistektomi, kista coklat
1) USG kesimpulannya : uterus membesar diffus.
2) Rontgen :-
3) Terapi yang didapat : tanggal 13 5 2002 =

o Alinamin injeksi IV = 3 X 1 Ampul

o Novalgin injeksi IV = 3 X 1 Ampul
o Vit C injeksi IV = 3 X 1 Ampul
o Ampicillin injeksi 4 X 1 Ampul
o Infus RL ; D 5 % = 2 ; 3