FORMAT PENGKAJIAN

APLIKASI MODEL ADAPTASI ROY

Tanggal Pengkajian : 19 April 2017

Tanggal Masuk RS : 30 Maret 2017
Jam : 09.00
No. Rekam Medis : 1-80-63-42
Diagnosa Masuk : susp. Infeksius endocaritis
A. Identitas
1. Identitas klien
a. Nama Anak : Nn M
b. Tempat/Tanggal Lahir : 6 Mei 2000
c. Jenis Kelamin :P
d. Umur : 16 thn
e. Alamat : Jogja
f. Agama : Islam
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama Ayah / Ibu : Ny A
b. Pekerjaan Orang Tua : Pegawai UGM
c. Alamat : Jogja
d. Suku : Jawa
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMP
g. Hubungan dengan Klien : Anak

B. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Ibu klien mengatakan bahwa An M demam naik turun dan sesak selama kurang
lebih 3 bulan sebelum dibawa ke RS. Klien di bawa ke RS cardio Lukito dan
sempat dirawat selama beberapa hari. Karena tidak ada perubahan, klien di rujuk
ke RS sardjito dengan diagnosa medis Susp. Infeksius endocarditis.
b. Keluhan saat ini
Ibu klien mengatakan bahwa klien masih demam nanik turun.

C. Riwayat Penyakit
1. Riwayat penyakit sekarang
3 bulan sebelum masuk RS, klien mengeluh sesak nafas, demam naik turun yang
semakin memberat di sertai dengan mual dan pucat. pasien di bawa ke RS dan di
kelola sebagai demam berdarah, mondok selama 3 hari. Pasien tampak pucat dan
muntah.
2. Riwayat penyakit dahulu
Saat klien umur 2 tahun, klien sering dikeluhkan demam dan batuk pilek. Pada
waktu itu ibu klien membawa anaknya ke praktek dokter umum dan didiagnosa
 jantung bocor. Akan tetapi ibu klien tidak melakukan pemeriksaan lanjut ke RS
Karena klien tidak panas lagi.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung di sangkal
4. Riwayat kehamilan dan persalinan
3300 (BBL), PB (lupa), proses persalinannya normal.

PENGKAJIAN TAHAP I PENG

No MODE
Behaviour
1 PHYSIOLOGICAL Focal C
a. Oxygen & Circulation - Keadaan Umum : baik, CM - Bakteri -
- Tanda-tanda Vital (TTV) : masuk ke
HR: 98 x/menit
TD : 180/60 mmHg dalam aliran
-
Suhu :36,8 darah,
RR : 22 x/menit
kemudian
SpO2 : 98%
- Suara Nafas : sonor vesikuler + N masuk ke
- Ronkhi :- jantung dan
- Wheezing : -
melekat
- Bentuk dada : Simetris
- Pergerakan dinding dada : simetris pada katup
- Tarikan dinding dada : - jantung
- Warna kulit sianosis : -
- Akral hangat yang tidak
- Nadi teraba kuat normal,
- CRT : >2 detik atau
- Suara jantung : S1 tunggal, S2 split tak
merusak
konsisten, bising sistolik gr 4/6 regio SIC
jaringan
3 lps
jantung.
b. Fluid & Electrolyte - Turgor kulit : baik
- Edema : -
- Mukosa Lembab
- Mata tidak cekung
- Intake cairan : 1.750
- Output cairan : 1.450

c. Elimination - Terpasang Kateter :-

- Warna Urine : kuning jernih
- Frekuensi BAK : 3-4x/hari
- Tidak ada gangguan selama BAK/BAB

d. Nutrition - BB : 40 kg
- TB : 153
- Konjungtiva : tidak anemis
- Frekuensi makan : 3 kali sehari
- Porsi makan : porsi yang disediakan RS
dihabiskan
- Nafsu makan : baik
- Ibu mengatakan anak mau makan dan
tidak mengalami hambatan dalam makan

e. Rest/Activity - Aktivitas selama sakit

Ibu klien mengatakan bahwa aktivitas
klien selama di RS adalah berbaring di
tempat tidur, jalan-jalan ke sekitaran
ruang melati 4 dengan menggunakan
kursi roda, kadang-kadang bermain
dengan teman satu kamar di ruangan dan
kadang-kadang main hp.
- Gangguan tidur : sering terbangun malam
dan tidak bisa tidur jika ada suara berisik.
- Jumlah jam tidur : tidak tentu

f. Regulation - SENSE
1) Penglihatan :
Mata simetris
Pergerakan bola mata simetris
Fungsi penglihatan baik
Tidak menggunakan kacamata
Ibu klien mengatakan bahwa klien
tidak memiliki gangguan
 penglihatan
2) Pendengaran
Telinga simetris
Ada Ekskresi/serumen
Fungsi pendengaran baik
Tidak menggunakan alat bantu
dengar
Tidak ada gangguan pendengaran
3) Perkataan
Bicara tidak terkaji, Karena pada
saat pengkajian anak sedang tidur
4) Penghirup/rasa
Fungsi penciuman : tidak terkaji
Fungsi pengecapan : tidak terkaji
Fungsi sensori : tidak terkaji
Keluhan nyeri : tidak terkaji
Ibu klien mengatakan bahwa
anaknya gannguan
Terpasang bracket ortodentic pada
rahang atas, caries email gigi 16
Endokrin
Gangguan system Endokrin : -
Pembesaran kelenjar tiroid : -

2 SELF CONCEPT
a. Physical self - Ibu mengatakan bahwa anaknya sering
mengeluh ketakutan dan cemas terkait
penyakit dan tindakan operasi yang akan
dilakukan padanya.
- Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
sering tiba-tiba menangis dan diam.
Tidak mau komunikasi dengan orang
lain.
- Ibu klien juga mengeluh Cemas dengan
kondisi anaknya, akan tetapi ibu klien
mengatakan selalu percaya bahwa
anaknya pasti sembuh.
- Perilaku anak saat kontak dengan
orang/perawat kooperatif
 b. Personal self - Ketika pengkajian, anak dalam kondisi Tidak memiliki A
tidur sehingga harapan anak tentang pengalaman m
kondisinya tidak terkaji operasi d
- Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
sebelumnya m
selalu mengeluh kapan pulang dari RS.
b
Anak sering mengatakan bagaimana
d
pelajaran di sekolah, ingin belajar, mau
ikut UTS dan sebagainya.
- Ibu klien mengatakan khawatir akan
kondisi anaknya, akan tetapi ibu
meyakini anaknya pasti sembuh.
- Harapan orang tua ingin anaknya sembuh

3 ROLE FUNCTION - Orang terdekat anak adalah orang tuanya.

- Hubungan antara anak dengan orang tua
dan adik-adiknya baik
- Hubungan anak dengan perawat baik.
Anak menunjukkan sikap kooperatif saat
akan dilakukan pemeriksaan TTV dan
injeksi
- Aktifitas anak selama di RS : main Hp,
main dengan teman disebelahnya, jalan-
jalan menggunakan kursi roda
- Interaksi anak dengan orang tua : biasa
saja seperti sebelum sakit

4 INTERDEPENDENCE - Ibu mengatakan bahwa orang tua

membantu kebutuhan anak selama di RS.
Mulai dari menyuapi makan, membantu
klien BAB/BAK ke kamar mandi
menggunakan kursi roda, membantu
menggantikan pakaian dan lain-lain.
- ketergantungan tinggi dengan orang tua
- Orang tua selalu memenuhi kebutuhan
anak
- Orang tua selalu menemani anak
D. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan Lab
Lekosit esterase +2
2) Radiologi
Pemeriksaan tanggal : 29/03/2017
Hasil pemeriksaan : Kardiomegali LVH tanpa bendungan paru, bronkopneumonia
kanan
3) Echocardiogram
Hasil pemeriksaan :
Moderate malalignment VSD
Small Scundum ASD
Pulmonary hypertension
E. Terapi
1) Furosemid IV 20 mg/12 j
2) Valsartan p.o 20 mg/24 j
3) Paracetamol 500 mg/6 j
4) Cefazoline IV 1300 mg/8 j